痛风与高尿酸血症全面版课件.pptx

1、痛风与高尿酸血症痛风与高尿酸血症第1页/共37页高尿酸血症的定义w高尿酸血症：是指37时血清中尿酸含量男性超过416umol/L（）；女性超过357 umol/L（）.w此浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。第2页/共37页高尿酸血症的危害血血 尿尿 酸酸 升升 高高沉积于关节沉积于肾脏刺激血管壁损伤胰腺B细胞痛风性关节炎痛风性肾病尿酸结石动脉粥样硬化关节变形尿毒症加重冠心病高血压诱发或加重糖尿病第3页/共37页高尿酸血症与痛风w5%12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风第4页/共37页中国痛风现状w上世纪70年代前很少见w上世纪80年代开始，

2、患病率逐年增加，90年代直线上升w近几年患病率高-高尿酸血症：男性16.85%18.32%；女性7.88%9.3%-痛风：男性0.83%1.98%；女性0.07%0.72%第5页/共37页痛风的分类标准1 -1968年纽约标准w满足以下2项中任何一项-关节液或组织或痛风石中有尿酸盐结晶（确诊项）-如下4条中任何2条。（敏感性70%，特异性82.7%，阳性预测值70%）w 至少2次以上突然发作的关节肿痛，2周内完全缓解w明确的痛风足史w被观察到有痛风石w秋水仙碱有效：48小时内炎症得到快速缓解第6页/共37页痛风的分类标准2-1977年ACR标准w关节液中有尿酸盐结晶或w用化学方法或偏振光显微镜

3、证实痛风石中含尿酸盐结晶，或w具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项急性关节炎发作1次 单侧跗骨关节受累炎症反应在1天内达高峰 可疑痛风石单关节炎发作 高尿酸血症可见关节发红 不对称关节内肿胀（X线证实第一跖趾关节疼痛或肿胀 无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实）单侧第一跖趾关节受累 关节炎发作时关节液微生物培养阴性 第7页/共37页可见关节发红 不对称关节内肿胀（X线证实禁酒，尤其是啤酒，红酒可适量10 100mg/2d水杨酸盐和苯磺唑酮使苯溴马隆排尿酸减弱5%12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风排尿酸：生薏仁、泽泻、车前子、大腹皮、用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或

4、茯苓皮、地龙、秦艽-不诱发痛风急性发作：抗炎特性有关-关节液或组织或痛风石中有尿酸盐结晶（确诊项）丙磺舒使吲哚美辛、萘普生、青霉素、头孢类、甲氨喋呤、利福平和磺胺药毒性增强高尿酸血症：是指37时血清中尿酸含量男性超过416umol/L（）；5mg tid（起效较NASID药物慢）要求Ccr80ml/min-以降胆固醇增高为主茯苓皮、地龙、秦艽-常规用枸橼酸钾或碳酸氢钠高尿酸血症及痛风的治疗治疗目的1.预防痛风性关节炎的发作2.预防其他相关性疾病如肾功能障碍、泌尿系统结石、心血管疾病及脑血管疾病的发病。第8页/共37页痛风发作的治疗关键-早、快、足w早：选择何种NSAID关系不大，关键是尽早用w

5、快：选用起效快的NSAID药物，如洛索洛芬钠（乐松）（15分钟起效）w足：剂量足，首剂及首日加倍第9页/共37页痛风急性期治疗的药物选择w首选NASID药物w肾功能障碍可选用激素w低剂量秋水仙碱0.5mg tid（起效较NASID药物慢）第10页/共37页痛风缓解期的治疗w目的：预防痛风发作1.避免持续高尿酸2.避免血尿酸快速过度波动w血尿酸目标值：357umol/Lw理想血尿酸值：25ml/min，可用于轻中度肾功能不全者要求Ccr80ml/min肾功能不全禁用水杨酸盐和苯磺唑酮使苯溴马隆排尿酸减弱水杨酸盐使丙磺舒排尿酸减弱丙磺舒使吲哚美辛、萘普生、青霉素、头孢类、甲氨喋呤、利福平和磺胺药毒

6、性增强每日一次分次服用第18页/共37页痛风中晚期 -以使用抑制尿酸合成药为主w中晚期痛风患者w -肾功能多异常w -多有肉眼所见的痛风石形成，多有肾结石w代表药别嘌醇可改善合并心脑血管病晚期痛风患者的血管内皮细胞功能（300mg/天）1个月w但别嘌醇有致死报道：过敏综合征（与剂量无关）；严重不良反应24例（2003 年上海食品药品监督管理局）第19页/共37页别嘌醇从小剂量开始，同时参考肾功能肌酐清除率（ml/min）别嘌醇剂量 0 100mg/3d 10 100mg/2d 20 100mg/d 40 150mg/d 60 200mg/d 80 250mg/d 100 300mg/d 120

7、 350mg/d 140 400mg/dFDA指南：别嘌醇起始100mg/d,逐步增大（最大量800mg/d)第20页/共37页提倡用“一箭双雕”药物 -降尿酸降血压w血管紧张素受体拮抗剂氯沙坦（50mg，qd)-机制：母体结构抑制近曲小管对尿酸重吸收，增高排泄率（高达30%），有剂量依赖性 -优势：不增加尿路结晶（可以增高尿PH值，碱化尿液），轻中度肾功能损害可不调量。w其他的血管紧张素受体拮抗剂无此作用第21页/共37页“一箭双雕”药物 -降尿酸降血压w第三代钙拮抗剂-氨氯地平 明显减少肾移植后用环孢素A诱发的高尿酸血症:逆转环孢素A引起的肾血管收缩，增加肾小球滤过率第22页/共37页“一

8、箭双雕”药物 -降尿酸降血脂w非诺贝特（力平之）-以降低甘油三酯为主 -机制：独特化学结构增加肾排尿酸 -200mg/d治疗3周、160mg/d治疗2月血尿酸分别降19%和23%，最高降46%-不诱发痛风急性发作：抗炎特性有关w其他的贝特类药物无此作用第23页/共37页“一箭双雕”药物 -降尿酸降血脂w阿托伐他汀 -以降胆固醇增高为主 -降尿酸6.4%8.2%-机制：可能减少尿酸生成第24页/共37页痛风中医治疗急性期w清热解毒活血：清瘟败毒饮加减+活血药w清热利湿活血：四妙丸加味+活血药第25页/共37页痛风中医治疗-缓解期w辩证分型治疗w根据现代药理研究用药降低血尿酸：土茯苓、萆薢、晚蚕砂

9、排尿酸：生薏仁、泽泻、车前子、大腹皮、茯苓皮、地龙、秦艽抑制尿酸合成：泽兰、桃仁、当归、地龙溶解尿酸结晶：威灵仙、秦艽第26页/共37页痛风的非药物治疗1w减肥w避免剧烈运动或运动损伤，但要适当运动w限制红肉及高嘌呤饮食（肝、牡蛎及酵母提取物）w禁酒，尤其是啤酒，红酒可适量w停用使血尿酸升高药：噻嗪类利尿剂、环孢素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸、阿司匹林w阿司匹林75150mg/日对血尿酸无明显影响。第27页/共37页痛风的非药物治疗2w发作时休息，抬高患肢和冰敷w禁止按摩及热敷w多饮水2000ml/d -研究证实：24h内喝水5-8杯水的痛风患者比不喝水或仅喝1杯水者发作风险降40%第2

10、8页/共37页痛风的非药物治疗3w碱化尿液 -以尿PH为指导剂量：最佳 -原则上，尿PH越高，尿酸溶解度越大 -尿PH值不应超过，因易碱中毒或引起钙盐或草酸盐结晶沉积于肾，形成钙盐或草酸盐结石。第29页/共37页痛风的非药物治疗4w碱化尿液药物选择 -常规用枸橼酸钾或碳酸氢钠 -心功能不全用乙酰醋胺（，bid，要补钾，磺胺过敏禁用）：有促排尿作用。第30页/共37页痛风的非药物治疗5w高碳水化合物、w适度蛋白及低脂饮食w脱脂奶w植物蛋白w樱桃第31页/共37页代表药别嘌醇可改善合并心脑血管病晚期痛风患者的血管内皮细胞功能（300mg/天）1个月清热利湿活血：四妙丸加味+活血药肌酐清除率（ml/

11、min）别嘌醇剂量其他的贝特类药物无此作用10 100mg/2d体外可抑制环氧化酶的活性。100 300mg/d体外可抑制环氧化酶的活性。阿司匹林75150mg/日对血尿酸无明显影响。120 350mg/dw樱桃：降尿酸-增加肾小球滤过率或降低尿酸重吸收（促排泄）抗炎作用-可抑制活化巨噬细胞产生NO和降低TNF产生；体外可抑制环氧化酶的活性。w脱脂奶：饮脱脂奶3h后，血尿酸降低10%机制：含乳清酸可增加肾脏对尿酸的清除第32页/共37页痛风急性期治疗的药物选择w首选NASID药物w肾功能障碍可选用激素w低剂量秋水仙碱0.5mg tid（起效较NASID药物慢）第33页/共37页心血管危险因素w

12、高血压w糖耐量异常或糖尿病w高脂血症w代谢综合征第34页/共37页排尿酸药物比较 苯溴马隆丙磺舒要求Ccr25ml/min，可用于轻中度肾功能不全者要求Ccr80ml/min肾功能不全禁用水杨酸盐和苯磺唑酮使苯溴马隆排尿酸减弱水杨酸盐使丙磺舒排尿酸减弱丙磺舒使吲哚美辛、萘普生、青霉素、头孢类、甲氨喋呤、利福平和磺胺药毒性增强每日一次分次服用第35页/共37页“一箭双雕”药物 -降尿酸降血脂w阿托伐他汀 -以降胆固醇增高为主 -降尿酸6.4%8.2%-机制：可能减少尿酸生成第36页/共37页痛风中医治疗-缓解期w辩证分型治疗w根据现代药理研究用药降低血尿酸：土茯苓、萆薢、晚蚕砂排尿酸：生薏仁、泽泻、车前子、大腹皮、茯苓皮、地龙、秦艽抑制尿酸合成：泽兰、桃仁、当归、地龙溶解尿酸结晶：威灵仙、秦艽第37页/共37页