痉挛状态(Spasticity)的康复现状-课件.ppt

1、决定的，强直性牵张反射增强运动障碍，牵张反射是对肌0n+肉牵伸而产生的肌肉收缩的反射，由于失去高+级中枢的调控而处于亢进，组成所称的“上运动神经元病损（UMN）”综合征。动，可由痉挛状态，过强脊髓反射,如张力障碍、强直、去大脑、去皮质性强直，帕金森病，僵人综合征引起。n肌肉痉挛：在增加肌肉运动活动时，局部区域肌痉挛伴疼痛。痉挛状 1级：踝阵挛持续时间14秒 2级：踝阵挛持续时间59秒 3级：踝阵挛持续时间1014秒 4级：踝挛阵持续时间15秒是由运动神经元过度活动引起有疑虑n运动神经元和神经元间的背景活动改变可能是更重要的因素。n确切机理认为其作用是从Ia感觉纤维至运动神经元的单突触反射通路上

2、传导易化增强所致。病理生2病理生3病理较高中枢损伤瘫痪脊髓活动重新安排缩短姿态痉挛状态挛缩其他活动立即性结果延迟性结果异常活动模式协同模式屈肌痉挛巴宾斯基征伸肌痉挛增大的皮肤运动反射僵硬摺刀式现象增大的速度依赖性挛缩牵张反射痉挛状态缓慢、费力和不协调活n痉挛状态病人脑卒中（CVD）外伤性脑损伤（TBI）缺氧性脑病脑瘫（CP）多发性硬化（MS）脊髓损伤（SCI）其它复 系统性药物：口服 鞘内注射药物：巴氯芬 麻醉剂与神经松懈注射，神经阻滞 化学性去神经注射，肉毒毒素A注射 神经一矫形法 神经外科治疗需要全面的康复，其目的在于改进病人UMN综合病征时的运动功能。n减轻肌肉过度活动功能,常改进UMN

3、综合征时的运动控制n在内外科干预后，PTs和OTs在症状减少，由此协助病人改进自我照顾，肢体使用，活动,使生活质量提高。r-GABA。结构式为C10H12CLNO2n它是GABA的衍生物，GABA不能通过BBB，经在碳原子接上对位一氯苯簇后即由亲水性而成的亲脂性物质，而得通过BBB起作用。n巴氯芬对GABAB受体有亲合力，在受体突触前与之结合而抑制兴奋性天门冬氨酸谷氨酸的释放与降低单突触性与多突触性反射与/或使神经元内K+外流，产生超极化，使上运动神经元综合征（UMN）引起的骨骼肌痉挛状态缓解。n巴氯芬作用部位为传入至脊髓的神经终末的突触前抑制，以改变中间神经元活动与下降运动神经元活动正常化（

4、见图）系统性药物2障碍或癫痫时应慎用，后者应同时服用抗癫痫性药物；酒精能增加药物抑制作用，三环类抗抑郁剂增加药物作用；本药能增强抗高血压药物作用与钙离子拮抗剂应用可出现直立性低血压。本药可影响反应性，故驾驶员应慎用。妊娠妇女必要时用，初期最好不用。停药要慢避免反跳作用。由苯二氮卓类GABAA受体复合体的。n在脊髓水平对输入增加突触前抑制，减少单突触和多突触的反射传导。n在脊髓损伤和多发性硬化时用于症状缓解，如屈、伸肌痉挛、僵直、疼痛。n治疗剂量540mg/dn潜在副作用：嗜睡、呼吸抑制、成瘾、撤药综合征。O O ONNH3O2NCH=NXH2O硝苯呋2综合征时。n治疗剂量范围75400mg/d

5、，成人开始25mg/d，慢增量至100mg/qid。n可用于脑源性痉挛状态，可作为脊髓痉挛状挛的辅助用药。n潜在副作用：肌无力，特别是力量处于最差时 肝中毒（300mg/d，服用过60天时易发生，要用前，用后定期检查肝功 CNS副作用少，可有昏睡。松得乐（tizan的衍生物，具有对脊髓和超脊髓2肾上腺素能性受体的协同作用。n能防止从脊髓中间神经元（interneuron）的突触后末端释放兴奋性氨基酸，并可易化甘氨酸的抑制作用。n用于症状减轻或解除。在MS与CVD时，抗痉挛状态作用几与巴氯芬和安定作用相等，在肌无力上不如巴氯芬，镇静作用不如安定，心血管作用作用不如可乐宁。对阵挛、疼痛与夜间痉挛作

6、用较好。n潜在副作用，镇静、疲乏、昏睡，直立性低血压，嘴干、头昏，可产生肝中毒，定期测肝功。一环己基簇而成。它调节谷氨酸代谢的数种酶的活动，可以用于某些病人的痉挛状态。n拉莫三嗪（Lamotrigine）：一种抗癫痫药物，能阻滞电压和应用依赖钠通道减少谷氨酸和其他兴奋性氨基酸释放，由此减少某些病人的痉挛状态。n赛庚啶（Cyproheptadine）：5-HT的拮抗剂，可以中和脊髓和超脊髓的五羟色胺能性兴奋性输入，而用于治疗痉挛状态。n大麻甙类样化合物（Cannabinoid-like compounds）：有二种受体CB1和CB2。CB1受体主要存于中枢和周围神经元中，为这种受体（例如dron

7、abinol，康苯吡酮）的协同剂，可用于肌肉痉挛/痉挛状态。n可乐定（clonidine）：一种选择性2-受体协同剂，其抗痉挛状态作用可能由于感觉输入的2-介导的突触前抑制加强所致，低血压是潜在性副作用。几种抗痉挛状态氯芬，脂溶性差，不易通过BBB，经ITB后，CSF中浓度提高，腰段水平4倍于颈段n鞘内注射巴氯芬，使在Ia纤维终末摹拟突触前抑制，巴氯芬是GABAB受体的协同剂，GABA与此受体结合减少钙流至突触前终末而降低递质量的释放。nITB包括病人选择，种植与泵的维持应差，对创伤性治疗疗效差，如神经阻滞等；n对ITB巨丸剂量呈阳性反应（给药试验）；n体积大，腹部可装泵；n一般病后一年才做；

8、n由肾排出，在肾病、妊娠、哺乳、精神不正常者不做人说清n开始：50g（一般注射后0.51小时作用开始，4小时达高峰，持续8小时或更长，Ashworth量表减降12级）。如临床反应不定：24小时后再注射75 g，如临床反应仍不满意再24小时后再注射100 g，如再反应不良，即不宜应用ITBThree examples of implantable drug delivery devices.From left to right:the arrow model 3000,with pump tubing attached;the infusaid,with pump tubing attached

9、 and the SyncroMed model 8611H,with pump tubing attached and a connector piece to intraspinal catheter.剂量为当初试验用巨丸剂量，后由痉挛程度，副作用修正剂量，要个体化。n脑源性痉挛状态可增加5%15%剂量n在种植的后60天，剂量要小，但能起作用。20%药物可夜间输入nITB在脊髓损伤时为221400g/日如此可达24个月失败可发生撤药综合征，可服用丹曲林或巴氯芬n在再灌期间，使足以控制症状，可增加剂量5%20%。在有副作用时剂量可减少10%20%，5%病在长时应用后可成为顽固、难治病人n可行

10、2周假期或鞘内注射芬太尼或与其他药物联合应用慢注射,在急性发作，应减量10%20%n可发生惊厥发作，呼吸抑制意识丧失与昏迷，应立即停药，静注毒扁豆碱对呼吸抑制有帮助，但不是对抗剂药物耐药，脑脊液漏，血肿感染，软组织糜烂，疾病发展，并发内科病n药物超量，药量不足n导管扭曲，脱开,位置改变，阻塞n泵程序化错误，低功能或能源失败利多卡因/丙胺卡因-阿司特拉（EMLA）麻醉n2227号，聚四氟乙烯（teflon）包裹的单极针刺入，先以低输出脉冲电流刺激，至用最小电流1mA仍有肌收缩时：n缓慢注入酚或乙醇25ml，一般数分钟即可见效。度；测定残缺或功能丧失的责任肌肉；鉴别是挛缩还是痉挛；预测对神经松解术

11、或肉毒毒素A注射的效果，设计治疗。解术；n运动神经阻滞。在马蹄内翻足（踝跖屈肌与内翻肌痉挛）可用腘窝部胫神经阻滞。如仅有踝跖屈肌痉挛，则可对去腓肠肌-比目鱼肌复合运动支阻滞。神经松解术3Glenn建议:最大剂量1%利多卡因:0.45ml/kg，0.25%布比卡因1ml/kg如牵张，支具处理，功能性再训练预防挛缩n酚较乙醇更为常用，因乙醇易发生感觉异常 1%7%酚可使轴束与髓鞘中的蛋白失去其自然性 5%酚可使神经严重损伤，引发肌肉萎缩，有一过性感觉丧失 小于1%酚具有可逆性麻醉性质，有效作用时间数周至数月统性吸收：发作、虚脱、心脏失律n注射处常有疼痛烧灼感，对应用抗凝血剂病人要注意出血等n在混合

12、感觉运动神经阻滞时感觉异常可达32%，数日或数周即好可用阿米替林，卡马西平，加马喷丁治疗细菌外毒素。可分为AG7型，C型又分为C1和C2两个亚型；在美国上世纪70年代，BTXA即用于临床，1980年FDA批准上市；我国兰州生物制品研究所研制成功称CBTX-A（1993），1997年已上市；在欧洲有不同效能的BTX，B与F型。子量150000d，经蛋白水解成为活化的双链结构即H与L链，分子量分别为100 000与50 000n开始H链以高亲和力与轴束终末特殊受体结束，随后毒素经由受体介导的内摄作用进入细胞，L链经由锌-依赖SNAP-25（一种实触前膜蛋白）水解作用而阻止囊泡释放Ach。锌-依赖S

13、NAP-25认为是膜在分泌前负担Ach囊泡的融合的。BTX的NS中的Achn1m BTXA后部分肌肉失神经，肌纤维直径变小，部分肌麻痹n7型BTX均可抑制Ach量子释放,但生化与电生理研究其效力与细胞靶物不同nBTX对ACH量子性释放的阻滞作用可达数个月，由于突前蛋白的逆转，轴束末端发芽与同一肌纤维新突触联系，突触Ach传递作用恢复可诱导接头处发芽，D型则不能 A型毒素可由-蜘蛛毒素对抗，B型则仅可轻对抗 A E两型可由干扰SNAP-25（synaptosomeassociated protein）功能而获效 BDF和G型干扰VAMP（synaptobravin突触囊泡膜蛋白）C型由裂解HPC

14、-1（syntaxin另一种突触前膜蛋白）而获效定n每次剂量可达400U或更高，致死量为3000U以下，儿童68U/kg体重n在注射处毒素可向周围扩散（低浓度）影响邻近肌肉功能，故药量宜小，不要太稀释，便于毒素与N-M接头结合。治疗斜颈时可有吞咽肌力弱n作用可持续34个月注射肌肉，可增强注射作用nBTXA注射后可无反应（如原来有反应）要想到对毒素发生抗体可能（25%）要改换类型（BTXF）n故BTXA注射，一次不要超过400U，间隔不要短过于3个月，宜与其他如酚等联合应用萎缩，流感样全身不适n妊娠、喂乳、肌病，重病肌无力，服用氨基糖甙类药，感染，发炎或对药过敏者为禁症n血液病，不合作者，相对禁

15、忌应用神经松解术与注机、双盲、安慰剂治疗39名病人，以EMG作为监测对三块肌肉注射，肱二头肌（4点注射，Botox300U）；腕屈肌（1点，150U）；尺侧肌（1点，75U），仅在最大剂量肱二头肌有肌强力下降nYablon等（1996）开放性研究结果认为在卒中后遗伸肌功能经BTXA注射后有改进，疼痛消除。前者可能没有对责任肌肉注射，且严重病人多，二者因而矛盾；上肢BTXA注射，因而剂量要大，病期不宜过长。性足下垂（双盲、安慰剂对照），在EMG监测下，对比目鱼肌、腓肠肌、胫后肌与指长屈肌进行1000U（英产）注射，3个月后踝伸肌，内翻肌与自动踝背屈Ashworth量表显著性改变。nWilson（

16、1997）对腓肠肌两头注射100UBTXA（美）对步行站立、摆动相时的踝背屈有改进n儿童脑瘫的马蹄内翻足，BTXA，2U/kg注射到腓肠肌内、外侧，较安慰肌使张力下降，操作显著进步常用的方法：延长强直状态肌肉改进功能；移植肌腱重新导向肌肉力量；切除造成畸形的痉挛肌肉的支配神经；松解无功能性肌肉与挛缩关节。神经-骨科干2神经-骨科干预3选择性背根切断术：切断背根输入径路，中断脊髓反射孤，缓解痉挛状态和疼痛 周围神经切除术：用于某些肌肉组的强直状态处理。脊髓神经纤维切断术:从T12到S1外科切开脊髓使成背、腹而部分，中断反射弧 背柱电刺激：背柱硬膜外电刺激能降低张力。摘en的解痉效果。n资料和方法

17、：89例患者连续服药2个月，有效剂量为15mg日150mg日，平均50mg日：其中有3例患者长期大剂量(超过80mg日)服药，已随访4年。n结果：采用改良Ashworth评分平均降低1级的有86例，有效率达966。结论：该药物对不同年龄、性别、损伤部位、损伤程度和损伤时间的患者均有明显的解痉效果，长期服药对肝肾功能无影响。n关键词脊髓损伤痉挛状态Baclofentispasticity effect of Baclofen on spasticity in spinal cord injured patients.Materials and Methods:89 cases were trea

18、ted with Baclofen administration for at least two months,the range of drug dosage was 15 mg to 150mg per day,50mg in average.Three of them have taken the drug(more than 80mg per day)for four years.Results:The spasticity was reduced 1 grade in average in 86 cases,96.6%,according to revised Ashworth S

19、cale.Conclusions:Baclofen has a good antispasticity effect on spasticity in spinal cord injury with different age,sex,age of injury,level or completeness of injury.No side effects have been found to the liver and kidney function after long time of Baclofenadministration.nKey words3 spinal cord injur

20、y;spasticity;Baclofen Retrospective study of effect of Baclofen on spasticity in spinal cord injury LIU Gen-lin,WANG Jia-zongDepartment of Spinal Cord Injury Rehabilitation of China Rehabilitation Research Center,Faculty ofnRehabilitation of the Capital University of MedkicalSciences 100077 Beijing,

21、China巴氯酚，商品名称是郝智(原名脊舒)，化学名为3-(对氯苯)-氨基丁酸，能激活GABAB受体，降低脊髓单突触或多突触的反射电位，是目前最有效、副作用最少的骨骼肌松弛剂。自70年代以来，Baclofen在国外一直被广泛用于脊髓损伤性痉挛患者的治疗。1994年，我科在国内率先将此药应用于脊髓损伤合并痉挛的临床治疗，取得较好效果，现报告如下。脊髓损伤住院患者，总数89例。服药时间均超过2个月。其中男性69例，女性20例：患者年龄17-72岁，平均36岁：受伤时间1月一16年，平均7月：四肢瘫36例，截瘫53例：完全性损伤49例，不全性损伤40例。为特殊，与一般口服药不同，故应在医生指导下进行

22、。n先给予5mg，每日三次，口服。逐步增加剂量，每日增加5mg。增加剂量的间隔时间为37天，至痉挛明显减轻为维持剂量。成人一般剂量为30120mg日，最大剂量用过150mg日。如需停药应逐步减量，减量方法与增加剂量方法相同。法，具体内容如下：0级无肌张力增高；1级肌张力轻度增高，受累部分被动屈伸时，在ROM之末呈现最小的阻力，或出现忽然的卡住和释放。l级肌张力轻度增高，被动屈伸时，在ROM后50的范围内出现忽然的卡住，然后在ROM后50的范围内，始终呈现一定的阻力。2级较明显肌张力增高，但肢体尚易于屈伸；3级明显肌张力增高，被动活动困难；4级肢体屈伸受限。分降低1级或1级以上：n无效：改良As

23、hworth评分无变化。收缩，影响患者的日常生活动作的完成和康复训练的进行，因而是康复治疗中亟待解决的一个主要问题。n痉挛对患者的影响有正反两方面。适度的痉挛可减缓患者肌萎缩的发生，肌肉不萎缩则利于减少压疮的发生；另外痉挛可减少深静脉血栓的形成，有些患者经适当的指导和训练，可利用痉挛完成一些转移动作：对不全瘫患者，则可利用痉挛来增强关节的稳定性及增加肌力以完成步行动作，这是痉挛有利的一面。但痉挛过重则会严重限制关节活动范围，引起疼痛和关节挛缩，严重阻碍患者日常生活动作的完成，如：穿脱衣裤、鞋袜、完成转移动作等。因此，严重的痉挛必须进行治疗处理。药物，通过调整剂量来调节缓解痉挛的程度而又不至于使

24、痉挛的有用部分去除，不影响患者的功能发挥，这是符合康复的观点和要求的。从治疗结果可以看出，使用Baclofen缓解痉挛取得了满意的效果，采用改良Ashworth评定，86名患者平均降低1级，有效率达966，使患者坐位平衡能力、转移能力、站立于衡和步行能力均有不同程度的提高，为确保脊髓损伤患者达到预期的康复目标，起到了很好的作用。骼肌痉挛时可伴有尿道外括约肌痉挛，导致截瘫患者排尿困难。3例尿道外括约肌痉挛的完全性截瘫患者，口服Baclofen后排尿困难减轻，说明Baclofen能缓解尿道外括约肌痉挛。这有利于降低膀胱内压力，解除下尿路梗阻，保护肾功能，预防肾积水的发生”。nBaclofen的有效

25、剂量个体差异很大，最小有效剂量(15mg日)和最大有效剂量(150mg日)相差10倍，因此，用药过程中应注意个体差异，区别对待。Baclofen口服无效的有3例，最大口服剂量为每日140mg，因担心Baclofen的副作用，没有继续增加剂量。据文献报道口服Baclofen无效的病例，改用椎管内放置Baclofen泵，仍然有效（8）。步加重，这是痉挛发病的自然过程”，与Baclofen用药无关。我们曾观察到，有的患者口服Baclofen后痉挛加重，认为Baclofen无效，因此要求减量，但减量后痉挛更加重，说明Baclofen还是有效的，最后，该患者同意继续服药。另外，对利用痉挛以完成步行动作的不全瘫患者，在Baclofen用药过程中山于痉挛缓解，会出现肌力下降的假象，患者会误以为是Baclofen用药所致，医生应给于必要的解释。实际上，这是肌力强化训练的最好时机，因为痉挛的存在会阻碍肌力训练的进行。