nsteacs疾病的诊断与治疗.ppt

1、NSTEACS的诊断和治疗的诊断和治疗中国医科大学一院中国医科大学一院心内科心内科齐国先齐国先急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)定义定义缺血性心脏病缺血性心脏病?稳定型心绞痛稳定型心绞痛?不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(UA)(UA)?非非STST抬高型心梗抬高型心梗(NSTEMI)(NSTEMI)?STST段抬高型心梗段抬高型心梗(STEMI)(STEMI)急性冠脉急性冠脉综合征综合征非非ST段段抬高抬高ACS非非ST段抬高段抬高心肌梗心肌梗死死ST段抬高段抬高心肌梗死心肌梗死不稳不稳定心定心绞痛绞痛稳定稳定型心型心绞痛绞痛ACS ACS 诊断诊断ST段持续抬高的段持续抬高的急性

2、冠脉综合征急性冠脉综合征非非ST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征血管腔血管腔血管完血管完全闭塞全闭塞血管未完血管未完全闭塞全闭塞心电图心电图心肌酶谱心肌酶谱诊断诊断预后严重性预后严重性CK MB 或肌钙蛋白或肌钙蛋白ST段抬高心梗段抬高心梗猝死猝死肌钙蛋白升高或不升高肌钙蛋白升高或不升高不稳定心绞痛，非不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗段抬高心梗进展为进展为ST段抬高心梗段抬高心梗ACSACS疾病谱疾病谱NSTEACS心肌梗死心肌梗死(MI)UANSTEMISTEMI死亡的风险死亡的风险:58%2(6个月)1215%21Thom T,et al.Circulation.2019

3、;113:85-151.2Fox KAA,et al.Heart.2019;90:603-9.NSTEMI危险性并不低于STEMI！Euro Heart Survey Programme ESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in EuroeNSTEMI 出院后死亡率高于STEMIEuro Heart Survey Programme ESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Euroe?诊断?治疗危险性评估处理策略早期评估的主要内容早期评估的主

4、要内容?临床病史临床病史?症状与体征症状与体征?ECGECG?肌钙蛋白水平肌钙蛋白水平?超声心动图超声心动图?急性冠脉综合征风险评分急性冠脉综合征风险评分临床采用的风险评分临床采用的风险评分1.TIMI 风险评分2.GRACE 风险评分3.POURSUIT 风险评分TIMI TIMI 风险评分风险评分1.1.2.2.3.3.年龄年龄 65 65 岁岁;3 3 冠心病的危险因子冠心病的危险因子(糖尿病、高血压、家族史、脂质异常、吸烟糖尿病、高血压、家族史、脂质异常、吸烟)已知患冠心病已知患冠心病(血管造影血管造影50%50%阻塞；阻塞；以前有以前有 PTCA/CABGPTCA/CABG史）史）4

5、.4.5.5.6.6.7.7.入院前入院前7 7天内使用阿司匹林天内使用阿司匹林2424小时内心绞痛发作小时内心绞痛发作 2 2次次ST ST 偏离偏离 0.5mm0.5mm心肌标记物升高心肌标记物升高8.8.低危低危0-20-2分分中危中危3-43-4分分高危高危5-75-7分分Antman EM,et al.JAMA.2000;284:83542.TIMI 评分与预后高危事事件件发发生生率率*(%)中危低危*死亡,MI,急性血运重建TIMI 评分评分（第（第14天）天）Antman EM,et al.JAMA.2000;284:83542.GRACE风险评分病史临床表现年龄心率收缩压肌酐升

6、高心衰心脏停搏标记物升高ST 段改变outcome.org/graceCanada HAACC/AHA2019特征病史UA/NSTEMI的危险分层高风险至少存在以下一个特征确血症状在48小时内加重持续静息性疼痛大于20分中等风险无高风险特征，但至少以下特征之一低风险无高中风险特点，但是要具备下列之一疼痛特点既往有心梗，外周血管，脑血管，CABG，用过aspirin静息性疼痛大于20分目前两周至两个月内发生的已缓解，或可能的静息性心绞痛疼痛大于20分，休息或含硝酸甘油可缓解，夜间心绞痛，近两周新发生的恶化性心绞痛大于CCS3级。临床表现心电图心肌标志物肺水肿，高度怀疑和确大于70岁血相关的MI，

7、S3，罗音，低血压，心动过缓/速，大于75岁。静息时心绞痛伴ST改变多导联的T波改变，病理大于0.5mm,新发或疑似性Q波，ST段小于0.5mm新发的束支阻滞。持续的室速TNT，TNI或CK-MB轻度生高，如TNT大于TNT，TNI或CK-MB生0.01ng/ml但小于高，如TNT大于0.1ng/ml0.1ng/ml正常或无变化正常ACSACS治疗策略治疗策略?阻止疾病进展?阻止心肌缺血发展?恢复并维持心脏血流?STEMISTEMI的治疗目标的治疗目标:?再灌注：溶栓，再灌注：溶栓，PCIPCI?抗血栓形成：抗凝，抗血小板抗血栓形成：抗凝，抗血小板?减少心肌需氧减少心肌需氧:硝酸甘油硝酸甘油,

8、Beta,Beta受体阻滞剂受体阻滞剂再灌注是基石时间就是心肌?UA/NSTEMIUA/NSTEMI的治疗目标的治疗目标:?抗血栓形成：抗凝，抗血小板抗血栓形成：抗凝，抗血小板?减少心肌需氧减少心肌需氧:硝酸甘油硝酸甘油,Beta,Beta受体阻滞剂受体阻滞剂?血管重建血管重建长期二级预防长期二级预防NSTEMINSTEMI的治疗：的治疗：20192019年年ACC/AHAACC/AHA和和ESCESC指南更新的指南更新的内容和依据内容和依据基于危险评估基于危险评估,分层治疗分层治疗症状出现，症状出现，ACSACS诊断诊断危险分层（危险分层（TIMITIMI、GRACEGRACE评分）评分）低

9、危低危低危低危低危低危高危高危高危高危高危高危保守治疗保守治疗保守治疗保守治疗保守治疗保守治疗有创性治疗有创性治疗有创性治疗有创性治疗有创性治疗有创性治疗(PCI/CABG)(PCI/CABG)NSTE ACS患者诊疗流程其他诊断紧急介入难治性心绞痛或ST段改变（2 mm）的再发性心绞痛或抗心绞痛治疗后仍出现T波倒置心衰症状或血液动力学不稳定（发生休克）威及生命的心律失常（VF/VT）确 诊初次评估胸痛特点物理检查CAD 可能性心电图（ST段）抗心绞痛治疗有效常规生化检测，包括肌钙蛋白（发病时及发病后 612h）及其他标志 物（D-d i m e r，BNP）重复或持续监测 ST段计算危险性评

10、分鉴别诊断：超声心动图、CT、MRI、核技术不介入/择期介入可能为ACS早期介入72h肌钙蛋白升高ST段或T波动态改变（有或无症状）糖尿病左心室功能降低（EF35%）肾功能衰竭（肌苷清除率30ml/min）MI 后早期复发心绞痛（后早期复发心绞痛（-A）PCI后6个月内心绞痛CABG后心绞痛无复发性胸痛无心力衰竭症状无最新心电图改变（入院及入院后612h）无肌钙蛋白升高（入院及入院后612h）STEMI：再通早期介入治疗vs保守治疗临床获益odds比值：0.84（95%CI 0.730.97）早期介入治疗vs保守治疗早期介入治疗应用推荐?推荐对于难治性心绞痛+动态ST段偏离，危及生命的心律失常

11、或血液动力学不稳定的患者进行紧急冠脉造影（律失常或血液动力学不稳定的患者进行紧急冠脉造影（-B）?对中危或高危患者，进行早期冠脉造影（对中危或高危患者，进行早期冠脉造影（-A）?对于有肾功能不全的患者，建议行有创策略（2-b）?对于低危患者，不推荐常规进行介入性评估方法（对于低危患者，不推荐常规进行介入性评估方法（-A）?早期保守策略，保守过程中出现了危险性增加的事件，再行有创策略（2-b）?低危患者，出院前应用非介入性方法对可诱导缺血症状进行评估（进行评估（-C）ACC/AHA2019早期治疗策略的选择早期治疗策略的选择首选策略有创治疗患者特征静息性或再发性心绞痛发作，强化药物治疗后低活动耐

12、量；心肌标志物生高；新发或疑似新发的ST段压低；心力衰竭，二尖瓣返流；无创性检查发现高危的表现；血流动力学不稳定持续性室速6个月前PCI既往CABG高危险评分（TIMI，GRACE）左室功能降低（EF小于40%）低危评分无高危特点保守治疗辽宁十家医院辽宁十家医院NSTEACS的临床特点的临床特点影响因素介入治疗组药物治疗组(n=226)(n=674)男性153(67.7%)#380(56.4%)年龄61.110.7#65.910.8危险因素糖尿病43(19.0%)147(21.8%)吸烟112(49.6%)#444(65.9%)高血压130(57.5%)426(63.2%)高血脂53(23.4

13、%)190(28.1%)ECG改变S-T 28(12.4%)152(22.8%)T wave 54(23.4%)126(18.7%)ST and T wave 88(38,4%)283(42.0%)normal 36(15.4%)#56(8.3%)心肌标志物CK-MB2倍8(3.5%)20(3.0%)CK-MB2倍11(4.9%)46(6.8%)TnT 生高32(14.3%)117(17.4%)高明宇高明宇,齐国先齐国先 等等 中国动脉硬化杂志中国动脉硬化杂志 2019,16:149-152#P0.05辽宁十家医院辽宁十家医院NSTEACS的心血管事件的比较的心血管事件的比较重要事件死亡心肌梗

14、死心绞痛心力衰竭再入院住院期间介入组药物组出院90天介入组药物组出院180天介入组药物组1(0.4%)9(1.3%)2(0.9%)#13(2.0%)2(0.9%)#12(1.9%)5(2.2%)14(2.1%)0 4(0.6%)6(2.8%)#31(5.0%)18(8.0%)#156(23.1%)57(23.2%)179(27.5%)41(18.5%)#181(28.3%)11(4.9%)#140(21.1%)6(2.6%)#48(7.4%)7(3.2%)#37(5.8%)9(4.0%)38(5.8%)16(7.2%)170(26.6%)#P0.05高明宇高明宇,齐国先齐国先 等等 中国动脉硬

15、化杂志中国动脉硬化杂志 2019,16:149-152入院48小时内介入与入院48小时后介入组治疗临床特征相关因素入院48小时内入院48小时后(n=112例)（n=114例）NSTEAMI 8（7.1）16（14.6）既往史：心梗病史22（19.6）19（16.7）心衰3（2.7）5（4.4）中风13（11.6）11（9.6）危险因素：糖尿病病史21(18.8)22(19.3)吸烟史53(47.3)59(51.8)高血压病史66(58.9)64(56.1)高脂血症25(22.3)28(24.6)ECG 单纯ST段变化16(14.3)12(10.5)单纯T波变化25(22.3)29(25.4)S

16、T段和T波变化45(40.2）43(37.7)心电图正常18（16.1）18（15.8）CK-MB升高40%非低危否负荷试验（a，B）诊断性冠状动脉造影（，B）（，A）低危（，A）二级预防:继续应用阿司匹林（继续应用阿司匹林（类，类，A级）Beta-blockerACEIStatinsACS行PCI或CABG 建议冠脉造影冠心病冠心病是左主干病变否否是出院CABG单支或双支3支病变或2支合并LAD近端糖尿病或左心功能不全药物药物,PCI或或CABGPCI或或CABG否否抗缺血治疗?心电监护?血氧饱和度90%，吸氧。?受体阻滞剂:所有没有禁忌症的患者,口服为主(1-B).?硝酸酯:紧急处理心绞痛,静脉或口服均可,缓解症状(1-C).?CCB:已经应用上述两种药物，受体阻滞剂禁忌，冠状动脉痉挛(1-B).?没有低血压，左室射血分数没有低血压，左室射血分数40%，应用ACEI或ARB