DVT的诊断和预防.ppt

1、2001年中华医学会呼吸病学分会：肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南年中华医学会呼吸病学分会：肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识J.中华内科杂志中华内科杂志,2010,49(1);74-81n2008年欧洲心脏协会（年欧洲心脏协会（ESC）nGuidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolismEuropean Heart Journal,2008;29:22762315n 2010英国皇家医学会英国皇家医学会 NICE guidance on re

2、ducing the risk of venous thromboembolism in patients admitted to hospita J R Soc Med,2010;103(6):210 212.n2011美国心脏协会（美国心脏协会（AHA）nManagement of Massive and Submassive Pulmonary Embolism,Iliofemoral Deep Vein Thrombosis,and Chronic Thromboembolic Pulmonary ypertension Circulation,2011;123:1788 1830.n

3、2012年美国胸科医师学院年美国胸科医师学院(ACCP)9thn Antithrombotic and Thrombolytic Therapy:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(9th Edition)Chest.2012;141(2 Suppl):e1S-801Sn2014年欧洲心脏协会（年欧洲心脏协会（ESC）nGuidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolismEurope

4、an Heart Journal,2014 近年国际指南和共识近年国际指南和共识美国医院住院患者质量控制办法说明手册（静脉血栓（美国医院住院患者质量控制办法说明手册（静脉血栓（VTE）预防的说明）预防的说明）美国胸科医师协会（美国胸科医师协会（ACCP）关于预防静脉血栓的指南（）关于预防静脉血栓的指南（2007版）版）英国国家健康与临床优化研究院英国国家健康与临床优化研究院-静脉血栓栓塞预防指南（静脉血栓栓塞预防指南（2007版）版）欧洲静脉论坛静脉血栓栓塞的治疗和预防的国际共识申明（欧洲静脉论坛静脉血栓栓塞的治疗和预防的国际共识申明（2006版）版）澳大利亚国家工作组静脉血栓预防指南（澳大利

5、亚国家工作组静脉血栓预防指南（2006版）版）美国临床肿瘤学会美国临床肿瘤学会 关于癌症患者静脉血栓栓塞防治指南（关于癌症患者静脉血栓栓塞防治指南（2007版）版）国内国内DVT相关指南相关指南 肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（2001，呼吸分会），呼吸分会）急性肺血栓栓塞放射学检查技术方案与诊断共识急性肺血栓栓塞放射学检查技术方案与诊断共识(2012)nICU患者深静脉血栓形成预防指南患者深静脉血栓形成预防指南(2009)n下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识（下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识（2011）n内科住院患者内科住院患者VTE预防中国专家建议

6、（预防中国专家建议（2009内科学会）内科学会）n“二聚体检测二聚体检测”急诊临床应用专家共识（急诊临床应用专家共识（2013）n深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（血管外科深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（血管外科2012，第二版），第二版）n急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识（心脏学会，急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识（心脏学会，2010）n易栓症诊断中国专家共识易栓症诊断中国专家共识(2012年版，血液专科分会年版，血液专科分会)n骨科三个。骨科三个。骨科的一个指南二个共识骨科的一个指南二个共识n 2009年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南-中华

7、医学会骨科学分会中华医学会骨科学分会 n 2012年中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞年中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识症预防的专家共识-中华医学会骨科学分会中华医学会骨科学分会 创创伤骨科学组伤骨科学组n 2013年创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查年创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识与治疗的专家共识-中华医学会骨科学分会中华医学会骨科学分会 创伤创伤骨科学组骨科学组肺栓塞：肺栓塞：PE-pulmonary embolismn 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 PTEn 感染性栓塞感染性栓塞 Septic embolismn 血管内异物栓塞血管内异物栓塞 Intrava

8、scular foreign bodiesn 脂肪栓塞脂肪栓塞 Fat embolismn 空气栓塞空气栓塞 Venous air embolismn 羊水栓塞羊水栓塞 Amniotic fluid embolismn 石棉栓塞石棉栓塞 Talc embolismn 肿瘤栓塞肿瘤栓塞 Tumour embolismn 棉织品栓塞棉织品栓塞 Hotton embolism,n 囊虫栓塞囊虫栓塞 Hdatid embolism,n 碘化油栓塞碘化油栓塞 Iodinated oil embolism,n 金属汞栓塞金属汞栓塞 Metallic mercury embolism n 粘固剂栓塞粘固剂栓

9、塞 Cement(polymethylmethacrylate）nDVT:Deep venous thrombosis 深静脉血栓形成深静脉血栓形成nPTE:Pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症nVTE:Venous thromboembolism 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 VTE=PTE+DVT同一疾病同一疾病,不同发病部位不同发病部位,不同阶段不同表现不同阶段不同表现?从从 DVT-PTE到到 VTE 约约50%近端近端DVT并发并发PTE1 80-90%的的PTE存在存在DVT21.Pesavento R,et al.Minerva Cardi

10、oangiol 1997;45:3693752.Girard P,et al.Chest 1999;116:903908EmbolusMigrationThrombusDVT 与与 PTE密切相关密切相关 原因：来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉原因：来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉 或其分支所致的疾病；或其分支所致的疾病；病生：肺循环和呼吸功能障碍；病生：肺循环和呼吸功能障碍；临床：呼吸困难、临床：呼吸困难、循环衰竭、甚至猝死。循环衰竭、甚至猝死。肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（PTE):临床表现临床表现1.1.肺栓塞与梗塞症候群肺栓塞与梗塞症候群2.2.肺动脉高压与右心功能不全症候群肺动脉高压与右

11、心功能不全症候群3.3.低心排症候群低心排症候群4.4.深静脉血栓症候群深静脉血栓症候群肺动脉栓塞后肺循环血流动力学肺动脉栓塞后肺循环血流动力学机械阻塞对肺动脉压的影响阻塞阻塞20-30%:PAP开始升高开始升高阻塞阻塞30-40%:MPAP 30mmHg MRVP开始升高开始升高阻塞阻塞40-50%:MPAP 40mmHg LREDP升高升高阻塞阻塞50-70%:持续的严重肺动脉高压持续的严重肺动脉高压阻塞阻塞 85%:出现出现“断流断流”征，猝死征，猝死血管床阻塞部位、面积、肺循环储备血管床阻塞部位、面积、肺循环储备,痉挛程度痉挛程度Piazza and Goldhaber,Circula

12、tion.2006;114:e42-e47PTE临床表现特点临床表现特点n 症状多样化、不典型症状多样化、不典型n 多以呼吸系统症状多见多以呼吸系统症状多见n 较小的栓子可无明显临床症状（脂肪栓塞）较小的栓子可无明显临床症状（脂肪栓塞）n 重症：右心功能不全，以晕厥、猝死为首发症状重症：右心功能不全，以晕厥、猝死为首发症状n“肺梗死肺梗死”三联征三联征-有诊断价值有诊断价值n 注意注意-DVT的栓子大小，决定着患者结果！的栓子大小，决定着患者结果！PTE诊断高危人群高危人群可疑病人可疑病人似诊病人似诊病人确定诊断确定诊断5.寻找危险因素寻找危险因素WELLS临床诊断评价评分表临床诊断评价评分表

13、(4高危）高危）指标指标分值分值 DVT症状或体征症状或体征 3PE较其它诊断可能性大较其它诊断可能性大 3心率心率100次次/分分1.54周内制动或接受外科手术周内制动或接受外科手术 1.5既往有既往有DVT或或PE病史病史 1.56月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移 1咯血咯血 1PTE栓子来源栓子来源-DVT-很多找不到！？、很多找不到！？、1.75%1.75%下肢下肢DVT(DVT(髂外髂外 下肢）下肢）-主要主要 2.2.上肢上肢DVT(DVT(锁骨下锁骨下/颈内颈内/上肢）上肢）-上升上升 UEDVTUEDVT占所有占所有DVTDVT约约4 414%14%3.

14、3.右心栓子右心栓子-少见少见 血栓发生部位-下肢v下腔静脉下腔静脉-大，超声查不到大，超声查不到v髂静脉髂静脉-大，超声难查到大，超声难查到v股深静脉股深静脉-大，可查大，可查v股总和股浅静脉股总和股浅静脉可查可查v腘静脉腘静脉-可查可查v胫腓干静脉胫腓干静脉-小，可查小，可查 患肢肿胀患肢肿胀 周径增粗周径增粗 疼痛或压痛疼痛或压痛 浅静脉扩张浅静脉扩张 行走患肢易疲劳或肿胀加重行走患肢易疲劳或肿胀加重 皮肤色素沉着皮肤色素沉着临床表现临床表现下肢下肢深静脉血栓的症状与体征；深静脉血栓的症状与体征；深静脉血栓的体征深静脉血栓的体征 急性、慢性、肢体外急性、慢性、肢体外 n血栓远端肢体或全肢

15、体肿胀n皮肤：正常淤血 青紫色皮温降低;n影响动脉,远端动脉搏动减弱或消失;n小腿肌肉静脉丛血栓,血栓部位压痛 Homans 征:患肢伸直,踝关节背屈时,小腿肌肉深部疼痛。Neuhof 征:按压小腿腓肠肌处,小腿肌肉深部疼痛。nDVT 后综合征（postthrombosis syndrome,PTS);后期血栓机化静脉功能不全浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等.6.血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。血栓造成的影响 静脉瓣损伤静脉瓣损伤静脉功能不全静脉功能不全溃疡溃疡PTEPTE上肢深静脉血栓-UDVT部位：上肢深静脉系统、颈内静脉、头臂干和部位：上肢深静脉系统、颈内静脉、头臂干和上腔静脉。上腔静

16、脉。原发或继发因素导致血栓形成。原发或继发因素导致血栓形成。主要症状上肢肿胀、疼痛、皮肤青紫和浅主要症状上肢肿胀、疼痛、皮肤青紫和浅静脉曲张。静脉曲张。上肢深静脉解剖图颈外静脉颈外静脉颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉上腔静脉上腔静脉头臂静脉头臂静脉腋静脉腋静脉肱静脉肱静脉头静脉头静脉贵要静脉贵要静脉胸小肌胸小肌症症 状状上肢水肿：上肢水肿：80%患肢疼痛：患肢疼痛：30%50%皮肤发红（皮肤发红（Erythema）：15%浅静脉曲张浅静脉曲张UEDVT 较较LEDVT的的PTE发生率低发生率低血栓发生部位-门静脉系统DVT的分期的分期n急性期：指发病后急性期：指发病后 7 天以内；天以内；

17、n亚急性期：指发病第亚急性期：指发病第 8 天天 30 天天；n慢性期：发病慢性期：发病 30 天以后；天以后；n早期：包括急性期和亚急性期。早期：包括急性期和亚急性期。1856年年Virchow提出提出形成形成DVT的三大因素的三大因素 血流滞缓血流滞缓 1静脉壁损伤静脉壁损伤 2血液高凝状态血液高凝状态 3DVT的病因的病因4其他因素！其他因素！危险因素危险因素2001年中华医学会呼吸病学分会：肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南年中华医学会呼吸病学分会：肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南VTE预测因素预测因素Anderson FA Circulation;107(23 Suppl.1):I916.20

18、03VTE预测因素预测因素Anderson FA Circulation;107(23 Suppl.1):I916.2008外科手术病人什么时候发生外科手术病人什么时候发生 血栓的危险性最高血栓的危险性最高每个人都有发生DVT的可能静脉损伤静脉血流停滞血液高凝状态任何原因静脉血栓栓塞症的危险因素均称为年龄与手术时间相结合年龄与手术时间相结合危险度危险度 手术时间手术时间 年年 龄龄低度低度危险危险 4545 4040岁岁中度中度危险危险 4545 4040岁岁 4545 40-60 40-60岁岁 4545 6060岁岁高度高度危险危险 4545 40-60 40-60岁岁 4545 6060

19、岁岁极极 高高 危危 骨科大手术骨科大手术 重度创伤重度创伤 脊髓损伤脊髓损伤 4040岁岁 时间时间4545易栓症易栓症(Thrombophilia)(Thrombophilia)指存在抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等遗传性或指存在抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等遗传性或获得性缺陷，或者存在获得性危险因素而具有高获得性缺陷，或者存在获得性危险因素而具有高血栓栓塞倾向。血栓栓塞倾向。易栓症的血栓栓塞类型主要为静脉血栓栓塞症易栓症的血栓栓塞类型主要为静脉血栓栓塞症(VTE)(VTE)。分类分类(一一)遗传性易栓症遗传性易栓症1抗凝蛋白缺陷：抗凝血酶缺陷症、蛋白C缺陷症、蛋白S缺陷症等。2凝血因子缺陷

20、：活化蛋白C抵抗症(因子V Leiden突变等)、凝血酶G20210A突变、异常纤维蛋白原血症等。3纤溶蛋白缺陷：异常纤溶酶原血症、组织型纤溶酶原激活物(t-PA)缺陷症、纤 溶酶原活化抑制物-1(PAI-1)增多等。4代谢缺陷：高同型半胱氨酸血症(MTHFR突变)等。5凝血因子水平升高：因子、或活性水平升高等。(二二)获得性易栓症获得性易栓症1获得性易栓疾病：抗磷脂综合征、肿瘤性疾病、骨髓增殖性肿瘤、阵发性睡眠 性血红蛋白尿症、肾病综合征、内科疾病(心衰、严重呼 吸疾病等)、炎性肠病等。2获得性易栓因素：手术或创伤、长期制动、高龄、妊娠与产褥期、口服避孕药 与激素替代治疗、肿瘤治疗、获得性抗

21、凝蛋白缺陷等。遗传性易栓症的筛查对象遗传性易栓症的筛查对象发病年龄较轻发病年龄较轻(50(500g/L，为，为PTE患者诊断节点，但患者诊断节点，但手术、外伤、肿瘤和感染等也可增高。手术、外伤、肿瘤和感染等也可增高。老年人老年人(50岁）节点值为岁）节点值为 年龄年龄X10血浆血浆D-dimer 500ug/L，PTE阴性预计值为阴性预计值为95。D-dimer对对PTE具有辅助诊断价值。具有辅助诊断价值。血浆D-二聚体血浆血浆D-二聚体二聚体n D-二聚体对二聚体对PTE-DVT有排除诊断价值，应在临床可能性评有排除诊断价值，应在临床可能性评估后进行。估后进行。n 临床评估属低、中度可能性的

22、疑似临床评估属低、中度可能性的疑似PTE-DVT患者，患者，D-二聚二聚体检查正常，体检查正常，可排除可排除PTE-DVT。n 对可疑大面积对可疑大面积PTE 或临床评估或临床评估PTE-DVT 高度可能患者，无高度可能患者，无需常规进行血浆需常规进行血浆D-二聚体检查，应尽快直接进行确定性检查二聚体检查，应尽快直接进行确定性检查。DVT的确诊方法的确诊方法n加压超声加压超声 n彩色多普勒超声彩色多普勒超声nCT静脉造影（静脉造影（CTV)n放射性核素血管扫描检查放射性核素血管扫描检查 n静脉造影静脉造影 n阻抗体积描记测定阻抗体积描记测定 n 直接征象 n 腔内实质性回声，加压不能完全压瘪n

23、 病变处无血流信号，挤压远侧，血流不增加n 管壁增厚、管腔变细、侧支循环形成n 间接征象n深呼吸或Valsalva试验静脉内径无变化n静脉壁波动消失，静脉瓣固定n急性期主要静脉内径宽于相邻动脉两倍n高频探查静脉内缺乏云雾状流动的血流下肢深静脉超声下肢深静脉超声加压超声加压超声彩色多普勒超声彩色多普勒超声CT静脉造影静脉造影n相应静脉出现放射性充盈缺损相应静脉出现放射性充盈缺损n显影中断与侧支循环形成显影中断与侧支循环形成n延迟显像见肢体远端静脉内有放射性滞留延迟显像见肢体远端静脉内有放射性滞留CT静脉造影静脉造影右锁骨下静脉血栓右锁骨下静脉血栓CT静脉造影静脉造影n 急性DVT造影征象 n 腔

24、内充盈缺损n 管腔完全阻塞n 慢性DVT造影征象 n管腔呈网格状、不规则增厚n较对侧相应血管变细n伴行浅静脉迂曲扩张静脉造影静脉造影静脉造影静脉造影VTE的急诊的急诊-病例报告病例报告n 识别识别-快速诊断快速诊断n Case1“麻将腿”合并肺栓塞一例n 评估评估-危险分层危险分层n Case2 以“猝死”为表现的高危肺栓塞一例n 再评估再评估-预后评估预后评估Case1n 女性，女性，24岁岁n 因因“反复胸闷，加重一周反复胸闷，加重一周”入院入院n 症状：胸闷、气喘、心悸、咳嗽、咳痰症状：胸闷、气喘、心悸、咳嗽、咳痰n 既往史：体健既往史：体健n 个人史：三次流产，近四年每天个人史：三次流

25、产，近四年每天10小时小时“打麻将打麻将”n 体格检查体格检查n 生命体征：生命体征：T 36.5，P 105bpm，R 22bpm，Bp124/63mmHgn 呼吸：呼吸：胸廓正常，叩诊清音，两肺呼吸音粗，未闻与啰音。胸廓正常，叩诊清音，两肺呼吸音粗，未闻与啰音。n 循环：循环：心前区无隆起，心率心前区无隆起，心率80次次/分，律齐分，律齐,P2亢进，无杂音。亢进，无杂音。n 外周：外周：双下肢不肿。双下肢不肿。Case1n 常规检验常规检验n 血常规：血常规：WBC12.6109/L，PLT 128109/Ln 凝血功能：凝血功能：D-Dimer:0.27ug/mln 心功能：心功能：CK

26、-MB：5683 pg/ml NT-proBNP:1649ng/Ln 血气分析：血气分析：PH 7.502，PCO2 26.3mmHg，PO2 50mmHgn 心电图：心电图：III导联导联Q波，波，T波低平波低平n Wells评分：评分：4.5分分 Case1 n 胸部胸部CTA：肺动脉栓塞合并肺动脉高压：肺动脉栓塞合并肺动脉高压 Case1 n 心脏超声：提示肺动脉栓塞心脏超声：提示肺动脉栓塞 重度肺动脉高压重度肺动脉高压:105mmhg Case1 n 行肺动脉血栓切除术行肺动脉血栓切除术n 病理：肺动脉血栓病理：肺动脉血栓 绒毛膜癌绒毛膜癌 Case1 n 诊断思路诊断思路n 危险因素

27、：长期打麻将，流产等危险因素：长期打麻将，流产等n 疑似症状、体征疑似症状、体征n D-Dimer检查增高检查增高n 临床评分：临床评分：Wells评分：评分：4.5分分n 确诊诊断：心脏超声、确诊诊断：心脏超声、CTPAn 寻找病因：绒毛膜癌寻找病因：绒毛膜癌n 问题问题1：肺栓塞的诊断策略：肺栓塞的诊断策略n 问题问题2：肺栓塞的鉴别诊断：肺栓塞的鉴别诊断Case2n 男性，男性，44岁岁n 因因“下肢骨折术后一月余，胸痛十天加重下肢骨折术后一月余，胸痛十天加重1天天”入院入院n 症状：单侧肢体肿胀、咳嗽、咳痰、胸痛症状：单侧肢体肿胀、咳嗽、咳痰、胸痛n 既往史：既往史：38天前左侧胫骨粉

28、碎性骨折，行骨折内固定术天前左侧胫骨粉碎性骨折，行骨折内固定术n 吸烟吸烟10年，平均每日年，平均每日20支支n 体格检查体格检查n 生命体征：生命体征：T 36.8，P99bpm，R 22bpm，Bp 126/80mmHgn 呼吸：呼吸：叩诊清音，双肺呼吸音低，两肺少许湿罗音叩诊清音，双肺呼吸音低，两肺少许湿罗音n 循环：循环：心尖搏动正常，心率心尖搏动正常，心率99次次/分，律齐，未与病理性杂音。分，律齐，未与病理性杂音。n 外周：左外周：左下肢浮肿。下肢浮肿。Case2n 常规检验常规检验n 血常规：血常规：WBC10.6109/L，PLT 117109/Ln 凝血功能：凝血功能：D-D

29、imer:4.42ug/mln 心功能：心功能：肌红蛋白：肌红蛋白：46ug/l cTnT：0.12 ng/ml NT-proBNP：852ng/Ln 血气分析：血气分析：PH 7.542，PCO2 40.2mmHg，PO2 122mmHgn Wells评分：评分：7.5分分 Case2 n 下肢深静脉下肢深静脉B超：左侧股总静脉内血栓漂浮，远端血管血流缓慢淤滞超：左侧股总静脉内血栓漂浮，远端血管血流缓慢淤滞 Case2 n 心脏超声：右房右室稍大，轻度三尖瓣关闭不全。肺动脉心脏超声：右房右室稍大，轻度三尖瓣关闭不全。肺动脉收缩压收缩压36mmHgCase2n 胸部胸部CTA：右上下肺动脉与分

30、支、左下肺动脉分支栓塞。两下肺炎症：右上下肺动脉与分支、左下肺动脉分支栓塞。两下肺炎症，双侧胸腔积液。，双侧胸腔积液。Case2n 危险程度评估：右心功能不全，肺动脉高压危险程度评估：右心功能不全，肺动脉高压Case2n 介入治疗：介入治疗：2.3号入院38天前左下肢胫骨骨折内固定3.3号入院10天前左胸痛左胸痛，阵发性当地医院按胸部感染对症治疗后，胸痛缓解3.12号入院1天前右胸痛右胸痛，性质同前，持续性伴胸闷和少量咯血3.13号号入院当天，入院当天，急诊急诊下肢下肢B超超:左侧股总静脉左侧股总静脉内血栓漂浮内血栓漂浮 34*11mm胸部胸部CTA:右上下肺右上下肺动脉与分支、左下动脉与分支

31、、左下肺动脉分支栓塞肺动脉分支栓塞晚间，下腔滤器置入下腔滤器置入3.14号鼻导管 5L/minpH7.41 PCO2 40.2mmHg PO2 122mmHg肺动脉收缩压肺动脉收缩压36mmHg低分子肝素4000AxaIU,bid治疗过程治疗过程3.17号3.18号溶栓开始溶栓开始，尿激酶20万单位，维持1h3.19号复查凝血功能正常复查凝血功能正常下肢骨折术后40天，刀口愈合良好，予以拆线3.20号低分子肝素4000AxaIU,bid华法林3mg，qd16点3.21号肺动脉收缩压肺动脉收缩压32mmHg3.22号溶栓结束溶栓结束尿激酶20万单位，维持1h血管外科会诊，无血管外科会诊，无手术取

32、栓指征手术取栓指征3.15号INR 1.01INR 1.08INR 1.04INR 1.10INR 0.99INR 1.01治疗过程治疗过程3.23号继续抗凝继续抗凝3.24号复查下肢复查下肢B超超：左侧骨总静脉血栓29.7*11.5mm，左侧胫后静脉与腓静脉局部血栓，右下肢深静脉未见明显血栓3.26号3.28号号转入普通转入普通病房病房3.31号左股静脉血栓左股静脉血栓抽吸和下肢静抽吸和下肢静脉滤器取出术脉滤器取出术4.2号低分子肝素4000AxaIU,bid华法林3mg，qd3.29号放射科会诊：放射科会诊：择期行左股静择期行左股静脉血栓抽吸与脉血栓抽吸与下腔静脉滤器下腔静脉滤器取出术取出

33、术不吸氧pH 7.417 PCO2 43mmHgPO2 70mmHgINR 0.983.27号INR 0.99INR 1.294.1号INR 1.33治疗过程治疗过程4.3号下肢血管下肢血管B超示超示：双侧下肢深静脉与左侧股浅静脉未见明显血栓形成，左侧胫后静左侧胫后静脉与腓静脉局部血栓脉与腓静脉局部血栓形成形成4.7号4.2号华法林4.5mg，qd4.8号出院不吸氧pH 7.429 PCO2 37.5mmHgPO2 73mmHg复查胸部复查胸部CTA示示：右上肺动脉分支可疑充盈缺损，余双侧肺动脉分支血栓较前片已溶解心脏彩超未见明显异常华法林4.5mg，qdINR 1.584.5号INR 2.0

34、8INR 2.26治疗过程治疗过程DVT和和PTE的预防的预防l 一般性预防一般性预防l 药物预防药物预防l 无创机械性预防无创机械性预防l 有创机械性预防有创机械性预防 VTE的预防措施 深静脉血栓的预防深静脉血栓的预防v物理方法物理方法梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（VFP）v药物预防药物预防 低剂量普通肝素低分子肝素（LMWH）磺达肝癸钠维生素K拮抗剂等v腔静脉滤器腔静脉滤器v联合预防联合预防单一药物+VFP或IPC或GCS或IPC+GCSGCS+IPC一般预防一般预防n 戒烟戒烟,控制原发疾病控制原发疾病 n 偏瘫患者避免患侧输液偏瘫患者避免患侧输液n 尽

35、量避免下肢输液尽量避免下肢输液n 尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物n 避免在同一静脉进行多次穿刺避免在同一静脉进行多次穿刺 n 穿刺部位如出现炎症反应立即重新建立静脉通道穿刺部位如出现炎症反应立即重新建立静脉通道 n 尽量减少扎止血带的时间尽量减少扎止血带的时间n 推广普与留置套管针推广普与留置套管针 n 高危人群术后常规抗凝治疗高危人群术后常规抗凝治疗n 尽量避免术后无指征应用止血药尽量避免术后无指征应用止血药预防骨科大手术深静脉血栓形成预防骨科大手术深静脉血栓形成n对接受骨科大手术患者需对接受骨科大手术患者需常规进行常规进行静脉血静脉血栓预防。栓预防

36、。方法：方法：n基本预防、基本预防、n物理预防、物理预防、n药物预防。药物预防。（一）基本预防措施（一）基本预防措施n 1.手术操作手术操作:轻柔、精细，避免静脉内膜损伤轻柔、精细，避免静脉内膜损伤;n 2.规范使用止血带；规范使用止血带；n 3.术后体位术后体位:抬高患肢；抬高患肢；n 4.DVT知识宣教知识宣教:勤翻身、早锻炼勤翻身、早锻炼/下床下床、做呼吸与咳嗽动作；做呼吸与咳嗽动作；n 5.术中和术后术中和术后:适度补液，多饮水适度补液，多饮水;n 6.改善生活方式，如戒烟改善生活方式，如戒烟酒、控制血糖酒、控制血糖血脂等血脂等物理预防物理预防方法方法:n 足底静脉泵足底静脉泵;n 间

37、歇充气加压装置间歇充气加压装置;n 与梯度压力弹力袜与梯度压力弹力袜.n注意事项：注意事项：n 推荐与药物预防联合应用推荐与药物预防联合应用;n 单独使用单独使用:合并凝血合并凝血 异常异常疾病、有高危出血风险者疾病、有高危出血风险者;n 患肢无法或有禁忌者患肢无法或有禁忌者,可在可在对侧肢体实施对侧肢体实施;n 应用前宜筛查禁忌。应用前宜筛查禁忌。禁用物理预防禁用物理预防n 1.充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿;n 2.下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或PTE;n 3.下肢局部情况异常下肢局部情况异常:(加压充气装置和弹力

38、袜加压充气装置和弹力袜)1)皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）2)下肢血管严重动脉硬化下肢血管严重动脉硬化 3)其他缺血性血其他缺血性血 管病管病 4)下肢严重畸形等。下肢严重畸形等。（三）药物预防（三）药物预防1普通肝素普通肝素2低分子肝素低分子肝素3 a 因子抑制剂因子抑制剂（1）间接）间接a 因子抑制剂，如磺达肝癸钠因子抑制剂，如磺达肝癸钠 （2）直接）直接a 因子抑制剂，如利伐沙班，因子抑制剂，如利伐沙班，4维生素维生素 K 拮抗剂拮抗剂对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成 与增加出血风险的利弊。

39、与增加出血风险的利弊。药物预防禁忌证药物预防禁忌证n 绝对禁忌证：绝对禁忌证：近期有活动性出血与凝血近期有活动性出血与凝血障碍；障碍；骨筋膜间室综合征骨筋膜间室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓严重头颅外伤或急性脊髓损伤；损伤；血小板低于血小板低于 20109/L；HIT禁用肝素禁用肝素/低分子肝素低分子肝素孕妇禁用华法林。孕妇禁用华法林。n 相对禁忌证：相对禁忌证：既往颅内出血；既往颅内出血；既往胃肠道出血；既往胃肠道出血；急性颅内损害或肿物急性颅内损害或肿物 pt全膝关节置换全膝关节置换;1.推荐药推荐药 物预防时间最短物预防时间最短 10-35天天.慎重权衡风险与收益慎重权衡风险与收益肺栓塞

40、的分级预防肺栓塞的分级预防n 预防预防VTE发生发生(一级预防一级预防)n防治肺栓塞应该从源头抓起防治肺栓塞应该从源头抓起n 预防预防PTE发生发生(二级预防二级预防)n防止已经形成的防止已经形成的DVT脱落导致脱落导致PTE发生发生n 预防预防VTE复发复发(三级预防三级预防)n防止新的血栓脱落导致再次阻塞肺循环防止新的血栓脱落导致再次阻塞肺循环 n低危患者n内科：无活动障碍无活动障碍,住院时间短住院时间短n外科：手术时间手术时间 10 天(2-4 周)n 预防效果：fondaparinux LMWH 口服华法林 基于危险分层的预防策略基于危险分层的预防策略n 手术患者手术患者VTE危险分层

41、危险分层n 手术操作尽量轻柔、精细手术操作尽量轻柔、精细,避免静脉内膜损伤避免静脉内膜损伤n 规范使用止血带规范使用止血带n 术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍n 鼓励勤翻身、早期锻炼、下床活动、做深呼吸与咳嗽动作鼓励勤翻身、早期锻炼、下床活动、做深呼吸与咳嗽动作n 术中和术后适度补液术中和术后适度补液,多饮水多饮水,避免脱水避免脱水n 下肢被动活动下肢被动活动n 纠正血液高凝状态：改善生活方式纠正血液高凝状态：改善生活方式,如戒烟、酒、控制血糖、如戒烟、酒、控制血糖、血脂等。血脂等。围手术期一般预防围手术期一般预防n Low dose heparinn Adju

42、sted dose heparinn LMWHn Warfarinn Danaparoidn Refludann Dextran,Aspirinn Fondaparinuxn Elastic stockingsn Graduated compression stockings n Sequential compression devicen IPCn Early ambulationn IVC filtern External pneumatic plantar compression device药物预防与机械预防药物预防与机械预防药物预防药物预防n 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂n达比加

43、群达比加群n比伐卢定比伐卢定n 间接间接Xa因子抑制剂因子抑制剂n磺达肝葵钠磺达肝葵钠 n 直接直接Xa因子抑制剂因子抑制剂n利伐沙班利伐沙班n阿哌沙班阿哌沙班n爱多沙班爱多沙班n 肝素肝素n 低分子肝素低分子肝素n磺达肝素磺达肝素n依诺肝素依诺肝素n那屈肝素那屈肝素n亭扎肝素亭扎肝素 n 华法林华法林传统抗凝药物传统抗凝药物新型抗凝药物新型抗凝药物n 阿司匹林阿司匹林n 氯吡格雷氯吡格雷n 双嘧达莫双嘧达莫抗血小板药物抗血小板药物ATIII+Xa+IIa(1:1 ratio)普通肝素普通肝素1930sATIII+Xa静脉间接静脉间接Xa抑制剂抑制剂2002IIa口服直接口服直接凝血酶抑制剂凝

44、血酶抑制剂2004ATIII+Xa+IIa(Xa IIa)低分子量肝素低分子量肝素1980sII,VII,IX,X(Protein C,S)华法林华法林1940sXa口服直接口服直接Xa抑制剂抑制剂2008IIa静脉直接静脉直接凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂1990s30年代普通肝素年代普通肝素低分子肝素低分子肝素n 分子量分子量40006500D,1/2长，长，2-4倍倍UFH，特异，特异性结合性结合AT-，不受血浆蛋白的影响，不受血浆蛋白的影响n 皮下，根据体重调整剂量，不需要实验室监测皮下，根据体重调整剂量，不需要实验室监测n达磺肝素钠：达磺肝素钠：200 IUkg皮下，皮下，QD。单次剂量。

45、单次剂量1.8万万IUn依诺肝素钠：依诺肝素钠：l mgkg皮下，皮下，q12h，单次，单次180 mgn那屈肝素钙：那屈肝素钙：86IUkg皮下，皮下，q12h，单次，单次17100 IUn亭扎肝素钠：亭扎肝素钠：175 IUkg皮下，皮下，QD n 出血危险性小出血危险性小n 疗程疗程5-10天天n可逆性诱发因素可逆性诱发因素（服用雌激素、（服用雌激素、妊娠、临时制动、创伤和手术）导妊娠、临时制动、创伤和手术）导致致PE患者推荐抗凝时程为患者推荐抗凝时程为3个月。个月。n无明显诱发因素的首次无明显诱发因素的首次PE患者患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个个月，

46、月，3个月后评估如无出血风险建议个月后评估如无出血风险建议长期抗凝治疗。长期抗凝治疗。n复发的无诱发因素复发的无诱发因素的的PE患者建议患者建议长期抗凝。长期抗凝。nVTE危险因素长期存在危险因素长期存在的患者应的患者应长期抗凝治疗。如癌症、抗心磷脂长期抗凝治疗。如癌症、抗心磷脂抗体综合征、易栓症等。抗体综合征、易栓症等。ESC Guidelines,European Heart Journal,2008;29:22762315 预防持续时间预防持续时间可逆性因素所致可逆性因素所致PE首发首发首次特发性首次特发性PE癌症患者癌症患者PE抗磷脂抗体阳性或有两个以抗磷脂抗体阳性或有两个以上血栓形成

47、倾向上血栓形成倾向PE复发复发抗凝血酶缺乏、抗凝血酶缺乏、PC/PS缺乏、缺乏、FVleiden和促凝血酶和促凝血酶G20210A突变、同型半胱氨酸血症或因突变、同型半胱氨酸血症或因子子VIII水平高水平高3个月个月612个月个月 长期长期36个月个月12个月个月 长期长期长期长期612个月个月 3个月个月 6个月个月 12个月个月长期抗凝治疗的策略长期抗凝治疗的策略ESC Guidelines,European Heart Journal,2008;29:22762315 机械预防机械预防n无创机械预防无创机械预防n弹力袜弹力袜 Elastic stockingsn梯度压力弹力袜梯度压力弹力

48、袜 Graduated compression stockings(GCS)n连续性充气加压装置连续性充气加压装置 Sequential compression devicen间歇充气加压装置间歇充气加压装置IPCn足底静脉泵足底静脉泵plantar compression devicen有创机械预防有创机械预防nIVC filtern下腔静脉断流术下腔静脉断流术物理预防方法物理预防方法 间断充气加压原理（间断充气加压原理（IPC）血栓泵是通过模拟腿部腓血栓泵是通过模拟腿部腓肠肌泵和足底泵的作用来肠肌泵和足底泵的作用来达到促进血液回流、激活达到促进血液回流、激活凝血酶原来达到预防凝血酶原来达到

49、预防DVTDVT的的目的的。目的的。使血流速度增加使血流速度增加240%240%可增加全身纤维蛋白溶解可增加全身纤维蛋白溶解活性，可能是机械刺激使活性，可能是机械刺激使得内皮细胞释放纤维蛋白得内皮细胞释放纤维蛋白溶酶原所致溶酶原所致 预防措施预防措施-梯度抗血栓压力带梯度抗血栓压力带明确的压力梯度明确的压力梯度1818，1414，8 8，1010，8mmHg8mmHg膝关节活动自如，透气性强膝关节活动自如，透气性强 增加增加138%138%血流速度血流速度 防止血管过度扩张导致血管壁损坏防止血管过度扩张导致血管壁损坏DVTDVT发生率减少发生率减少50%50%需要注意压力梯度需要注意压力梯度1

50、.1.2.2.测量尺寸的重要性测量尺寸的重要性8mm Hg8mm Hg14mm Hg18mm Hg10mm HgPressure Relieving Panel in TEDImportant Important Important物理预防措施物理预防措施(二二)-)-间歇充气压力泵间歇充气压力泵In real life:poor compliance无创机械预防原理无创机械预防原理无创机械预防无创机械预防GCS无创机械预防无创机械预防IPCFilter能阻挡拦截能阻挡拦截3mm的栓子的栓子当栓子大于当栓子大于7.5mm时，症状性时，症状性PE发生发生有创机械预防有创机械预防-下腔静脉滤器下腔