病理生理学：-水电-课件.ppt

1、“水电”代谢紊乱Disorder of Water and Electrolyte Metabolism十万个为什么 为什么摄入太咸的食物很容易口渴？为什么摄入太咸的食物很容易口渴？为什么海水不能喝？为什么海水不能喝？为什么运动过度后会疲乏无力？为什么运动过度后会疲乏无力？为什么为什么“佳得乐佳得乐（Gatorade）”的广告语是的广告语是“解口渴，更解体解口渴，更解体渴渴”？临床案例王某，男，15个月，因腹泻、呕吐4天入院。发病以来，每天腹泻68次，水样便，呕吐4次，不能进食，每日补5%葡萄糖溶液1000ml，尿量减少，腹胀。体检：精神萎靡，体温37.5(肛)(正常36.5-37.7)，脉搏

2、速弱，150次/分，呼吸浅快，55次/分，血压86/50mmHg(11.5/6.67KPa)，皮肤弹性减退，两眼凹陷，前囟下陷，腹胀，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，膝反射迟钝，四肢凉。实验室检查：血清Na+125mmol/L，血清K+3.2mmol/L。正常体液代谢正常体液代谢水钠代谢障碍水钠代谢障碍钾代谢障碍钾代谢障碍 生命对 水 的依赖仅次于氧气血浆血浆组织液组织液细胞内液细胞内液(K+)15细胞外液细胞外液1.体液的容量和分布体液的容量和分布5 40体液：体液：水和溶解其中的电解质，小分子水和溶解其中的电解质，小分子有机物及蛋白质组成有机物及蛋白质组成(体重体重60%）内环境内环境第3间隙液

3、（关节腔，颅腔，胸膜腔，腹膜腔）(Na+)2.体液的电解质成分体液的电解质成分细胞外细胞外:Na+、Cl-、HCO3-、蛋白质蛋白质细胞内细胞内:K+、Mg2+、HPO42-、蛋白质、蛋白质 成年男性：成年男性：60%成年女性：成年女性：50%婴幼儿：婴幼儿：70%体液含量比较体液含量比较肌肉含水：肌肉含水：75-80%脂肪含水：脂肪含水：10-30%女人是水？女人是水？胖子和瘦子：胖子和瘦子：谁的含水量多？谁对缺水的耐受高？谁的含水量多？谁对缺水的耐受高？体液的电解质成分体液的电解质成分3.不同体液间水和电解质的交换血浆和组织间液之间血浆和组织间液之间(血管）血管）除蛋白质（白蛋白，球蛋白，

4、纤维蛋白原）等大分子物质外，水和电解质可自由进行交换组织间液和细胞内液之间（细胞膜）组织间液和细胞内液之间（细胞膜）水、Cl-、HCO3-、O2、CO 和其它小分子物质(肌酐、尿素)自由通过，但蛋白质、Na、K、Ca2+、Mg2+等不能自由通过4.体液渗透压取决于溶质的分子或离子取决于溶质的分子或离子数目数目 血浆渗透压血浆渗透压正常为正常为 280310 mmol/L胶体渗透压胶体渗透压（白蛋白）（白蛋白）仅占血浆仅占血浆总渗透压的总渗透压的0.5%，但白蛋白不能通，但白蛋白不能通过血管过血管晶体渗透压（晶体渗透压（Na+、Cl-、HCO3-）数值接近总渗透压数值接近总渗透压5.水的生理功能

5、促进物质代谢促进物质代谢：一切生化反应进行的一切生化反应进行的场所场所；良好的溶剂；本身也参与反应良好的溶剂；本身也参与反应调节体温调节体温 发汗发汗润滑作用润滑作用结合水的作用结合水的作用 心脏含水心脏含水79%(第三间隙液）第三间隙液）6.水的摄入和排出（水平衡）摄入摄入(ml)排出排出(ml)饮水饮水 10001300食物水食物水 700900代谢水代谢水 300尿量尿量 10001500皮肤蒸发皮肤蒸发 500呼吸蒸发呼吸蒸发 350粪便水粪便水 150 20002500 20002500每日最低尿量每日最低尿量500毫升，小于毫升，小于500为少尿，小于为少尿，小于100为无尿为无尿

6、7.电解质的生理功能电解质的主要功能电解质的主要功能 维持体液的维持体液的渗透压和酸碱平衡渗透压和酸碱平衡 维持神经、肌肉、心肌细胞的维持神经、肌肉、心肌细胞的静息静息 电位电位并参与其并参与其动作电位动作电位的形成的形成 参与新陈代谢参与新陈代谢8.钠平衡 正常成人含钠正常成人含钠40-50mmol/kg 可交换的钠可交换的钠60%（外（外50%内内10%）血清钠浓度血清钠浓度130-150mmol/L 通过食盐摄取，由肾排出通过食盐摄取，由肾排出钠平衡（尿）钠平衡（尿）多吃多排，少吃少排，不吃不排多吃多排，少吃少排，不吃不排9.体液容量及渗透压的调节粗调节粗调节细调节细调节神经调节神经调节

7、体液调节体液调节激素激素ADHALDANP作用作用：反射性引起口渴，主动摄入水：反射性引起口渴，主动摄入水 有效刺激有效刺激：血浆渗透压：血浆渗透压、有效血容量有效血容量 等等(1)口渴口渴中枢（下丘脑）中枢（下丘脑）（2）抗利尿激素 (Antidiuretic Hormone，ADH)作用：作用：由由下丘脑下丘脑分泌，分泌，神经垂体神经垂体释放释放 肾远曲小管和集合管对水的重吸收肾远曲小管和集合管对水的重吸收 使血管收缩，又称使血管收缩，又称“血管加压素血管加压素”渗透压感受器：渗透压感受器：下丘脑视上核下丘脑视上核容量感受器：容量感受器：左心房，胸腔大静脉左心房，胸腔大静脉压力感受器：压力

8、感受器：颈动脉窦，主动脉弓颈动脉窦，主动脉弓有效刺激：血浆渗透压、循环血量，精神紧张、疼痛、创伤 作用：作用：肾远曲小管和集合管肾远曲小管和集合管对对Na+（水）的重吸收水）的重吸收 肾排钠肾排钠，同时，同时 促进排促进排K+（保钠排钾间接保水）保钠排钾间接保水）（3）醛固酮）醛固酮(Aldosterone，ALD)有效刺激：有效刺激：循环血量循环血量，血，血Na+肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin angiotension aldosterone,RAAS）肾素肾素主要是由主要是由近球小体近球小体中的中的近球细胞近球细胞分泌的，它是一种蛋白水解分泌的，它是一种蛋白水解酶，能催化血浆中的

9、血管紧张素原使之生成酶，能催化血浆中的血管紧张素原使之生成血管紧张素血管紧张素（十（十肽）肽）血液和组织中，特别是肺组织中有血液和组织中，特别是肺组织中有血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶，转换酶可，转换酶可使血管紧张素使血管紧张素降解，生成降解，生成血管紧张素血管紧张素（八肽）（八肽）血管紧张素血管紧张素可刺激可刺激肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带合成和分泌合成和分泌醛固酮醛固酮(ald)循环血量循环血量 -肾内入球小动脉的压力肾内入球小动脉的压力 -牵张感受器牵张感受器-肾素肾素入球小动脉的压力入球小动脉的压力,血流量血流量 -肾小球滤过率肾小球滤过率 ，到达致密斑，到达致密斑的的Na+-致

10、密斑感受器致密斑感受器-肾素肾素循环血量循环血量 -肾肾交感神经交感神经兴奋兴奋-肾素肾素调节调节（4）心房钠尿肽(Atrial Natriuretic Polypeptide,ANP)作用作用：减少肾素分泌：减少肾素分泌 对抗血管紧张素缩血管效应对抗血管紧张素缩血管效应 抑制抑制Ald分泌分泌 拮抗拮抗Ald保保钠作用钠作用有效刺激有效刺激：心房扩张、血容量：心房扩张、血容量 血钠增多血钠增多有效循环血量减少有效循环血量减少(充血性心衰、肾病综合征、肝硬化腹水等充血性心衰、肾病综合征、肝硬化腹水等)ANP 近曲小管重吸收钠水近曲小管重吸收钠水 心房的牵张感受器刺激心房的牵张感受器刺激 心房钠

11、尿肽分泌的调节心房钠尿肽分泌的调节（5）小结 细胞外液和渗透浓度的相对稳定细胞外液和渗透浓度的相对稳定是通过神经是通过神经内分泌系统调节：内分泌系统调节：渴感中枢渴感中枢 ADH ALD ANP水钠代谢障碍 水钠代谢障碍类型 1.血容量血容量减少减少 等渗、高渗、低渗性等渗、高渗、低渗性脱水脱水 2.血容量血容量过多过多 等渗性等渗性 水肿水肿 低渗性低渗性 水中毒水中毒 高渗性高渗性 盐中毒盐中毒分类分类：容量和渗透压：容量和渗透压p22 积水积水(hydrops)水肿水肿是是的积聚的积聚 水肿发生于体腔，如水肿发生于体腔，如心包心包积水，积水，胸腔胸腔积水，积水，腹腹腔腔积水，积水，脑脑积

12、水积水全身性全身性(general edema or)局部性水肿局部性水肿(local edema)肾性、肝性、心性、营养不良性（全身）肾性、肝性、心性、营养不良性（全身）淋巴性、炎性、神经血管性（局部）淋巴性、炎性、神经血管性（局部）分类分类3.按发病部位按发病部位皮下水肿皮下水肿、脑水肿脑水肿、肺水肿肺水肿发病机制发病机制一、一、血管血管内外液体交换失平内外液体交换失平衡衡 组织液组织液 (Imbalance of exchange between intra-and extra-vascular fluid excess interstitial fluid)局部静脉压局部静脉压：如肿瘤

13、压迫静脉或静脉血栓形成如肿瘤压迫静脉或静脉血栓形成全身静脉压全身静脉压：如充血性心衰，肝硬化如充血性心衰，肝硬化（动脉充血：（动脉充血：炎性炎性水肿）水肿）2.血浆胶体渗透压(Decreased plasma colloid osmotic pressure)白蛋白合成障碍：如肝硬化，严重营养不良合成障碍：如肝硬化，严重营养不良丢失过多：如肾病综合征丢失过多：如肾病综合征分解代谢分解代谢：如恶性肿瘤、慢性炎症：如恶性肿瘤、慢性炎症 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 如如炎症炎症(感染、创伤感染、创伤)、过敏、过敏性疾病性疾病(蚊虫叮咬、荨麻疹蚊虫叮咬、荨麻疹)。4 4.淋巴回流受阻淋巴回流受阻 (

14、Obstruction of lymphatic flow)如摘除主要淋巴结如摘除主要淋巴结(乳腺癌乳腺癌根治术根治术)或淋巴管阻塞或淋巴管阻塞(丝虫病、丝虫病、恶性肿瘤侵入并堵塞淋巴管恶性肿瘤侵入并堵塞淋巴管)丝虫病的淋巴性水肿丝虫病的淋巴性水肿“橡皮腿橡皮腿”组织液生成组织液生成 回流回流 毛细管压毛细管压 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 血管通透性血管通透性 淋巴回流受阻淋巴回流受阻渗出液渗出液漏出液漏出液根据液体的性质区分水肿的病因根据液体的性质区分水肿的病因如果仅考虑局部？有些腹水的患者往往有几千毫升有些腹水的患者往往有几千毫升积液的水肿积液的水肿血管里能有多少液体？况且流出血管里能有

15、多少液体？况且流出的血浆会使血液浓缩的血浆会使血液浓缩这么多的水从哪来？这么多的水从哪来？二、二、体体内外液体交换失平衡内外液体交换失平衡 钠水潴留钠水潴留(Imbalance of exchange between intra-and extra-body fluid retention of water and sodium)9999.5 肾小管重吸收肾小管重吸收6570 近曲小管吸收近曲小管吸收0.51 滤出液排出滤出液排出(一)肾小球滤过率(GFR)1.广泛肾小球病变广泛肾小球病变（肾小球肾炎）（肾小球肾炎）滤过膜面积滤过膜面积 GFR 2.有效循环血量有效循环血量（肝硬化，充血性心（

16、肝硬化，充血性心衰，肾病）衰，肾病）肾血流量肾血流量 GFR(RAAS)入球小动脉收缩进一步加重肾血流量入球小动脉收缩进一步加重肾血流量 (二)肾小管重吸收钠水1.近近曲小管重吸收钠水曲小管重吸收钠水：(1)心房钠尿肽心房钠尿肽 (ANP)作用：抑制作用：抑制近近曲小管重吸收钠，拮抗曲小管重吸收钠，拮抗 RAAS系系统，利钠、利尿统，利钠、利尿分泌：血容分泌：血容量量 、心房内压力、心房内压力 右心房肌被牵张右心房肌被牵张 ，分泌，分泌ANP 2.远曲小管、集合管重吸收钠水：Ald、ADH：(1)有效循环血量有效循环血量 ADH (2)肾血流量肾血流量 激活激活RAAS Ald(3)激素灭活激

17、素灭活：如肝硬化时，对：如肝硬化时，对Ald灭活灭活降低降低水肿的特点q水肿液的性状：水肿液的性状：漏出液漏出液(transudate)密度密度1.015 蛋白蛋白1.018 蛋白蛋白30 g/L，见于，见于 炎症炎症q水肿的皮肤特点：水肿的皮肤特点：显性水肿显性水肿(frank edema)：凹陷性水肿凹陷性水肿(pitting edema)隐性水肿隐性水肿(recessive edema)：在出现显性水肿之前已有组在出现显性水肿之前已有组织液的增多织液的增多 腹水肝硬化：肝硬化：漏出液漏出液腹膜炎、腹腔结核：腹膜炎、腹腔结核：渗出液渗出液血性腹水：肿瘤等血性腹水：肿瘤等全身性水肿的分布特点

18、全身性水肿的分布特点心性心性：下垂部位，下肢开始：下垂部位，下肢开始肝性肝性：腹水：腹水肾性肾性：眼睑，颜面部（组织疏松）：眼睑，颜面部（组织疏松）心性心性肾性肾性肝性肝性水肿对机体的影响水肿对机体的影响后果后果炎性水肿液体稀释毒素炎性水肿液体稀释毒素 阻碍有害物质入血阻碍有害物质入血 影响细胞营养影响细胞营养 影响器官功能影响器官功能-如脑水肿、肺水肿如脑水肿、肺水肿治疗治疗 去除原因去除原因 限钠水摄入限钠水摄入 利尿利尿利利弊弊 脱水 (Dehydration)概念：概念：体液量减少体液量减少(2%)，并出现一，并出现一系列功能代谢变化的一种病理系列功能代谢变化的一种病理过程过程脱水的类

19、型1.高高渗性脱水渗性脱水 (hypertonic dehydration)2.低低渗性脱水渗性脱水 (hypotonic dehydration)3.等等渗性脱水渗性脱水 (isotonic dehydration)hyper-表示表示“上方上方”,“超过超过”“hyperacid”酸度过多酸度过多 “hyperactive”活动过度活动过度 “hypertension”高血压高血压 hypo-表示表示“以下以下”,“轻度轻度”,“次次”“hypoacid“酸度过少酸度过少 “hypothnic”体力不足体力不足 “hypochlorite”次氯酸盐次氯酸盐 (hypertonic dehy

20、dration)概念概念:失水失水失钠失钠(比例比例)血清血清Na+150 mmol/L血浆渗透压血浆渗透压310 mmol/L原发性脱水原发性脱水原因和机制q水摄入不足：水摄入不足：饮水不足，又不断消耗，或丧失渴感，或吞咽困难饮水不足，又不断消耗，或丧失渴感，或吞咽困难q 水丢失过多，又得不到补充：水丢失过多，又得不到补充：呼吸道丢失，皮肤大量出汗，胃肠道吐泻，呼吸道丢失，皮肤大量出汗，胃肠道吐泻，排尿过多：肾尿崩症排尿过多：肾尿崩症 深度利尿深度利尿综合性因素综合性因素 细胞外渗透压细胞外渗透压细胞内液进入细胞内液进入 细胞外细胞外 细胞内液细胞内液 为主为主基本病理生理变化基本病理生理变

21、化细细胞胞外外液液细细 胞胞内内 液液高渗性脱水病理生理学基础临床表现q口渴口渴（渗透压感受器，口渴中枢）渗透压感受器，口渴中枢）q尿的变化尿的变化:尿量尿量(ADH)q中枢神经系统症状中枢神经系统症状：脑脑细胞脱水细胞脱水q小儿脱水热：小儿脱水热：大量脱水大量脱水皮肤不感蒸发量皮肤不感蒸发量小儿体温调节不完善小儿体温调节不完善体温升高体温升高易发生热惊厥易发生热惊厥高渗性脱水特点细胞外液渗透压升高细胞外液渗透压升高细胞内外液均减少细胞内外液均减少主要脱水部位：细胞内液主要脱水部位：细胞内液高渗性脱水防治原则防治原发病防治原发病补水为主：补水为主：及时补水（等渗葡萄糖）及时补水（等渗葡萄糖）适

22、当补钠适当补钠 适当补钾适当补钾2.低渗性脱水(hypotonic dehydration)概念概念：失钠失钠失水失水(比例比例)血清血清Na+130 mmol/L 血浆渗透压血浆渗透压l0mmol/d 汗液汗液 6.钾平衡的调节钾平衡的调节(Regulation of potassium balance)跨细胞转移跨细胞转移肾调节肾调节局部局部整体整体1.激素：胰岛素（激素：胰岛素（p27），儿茶酚胺），儿茶酚胺b受体受体2.细胞外液的细胞外液的K+浓度浓度3.酸碱平衡酸碱平衡（H+-K+交换）交换）4.剧烈运动等剧烈运动等影响钾在细胞内外转移的因素影响钾在细胞内外转移的因素Na+/K+-A

23、TPase泵漏机制泵漏机制肾小球：滤过（无调控，跟摄入钾无关）肾小球：滤过（无调控，跟摄入钾无关）近曲小管和髓袢：几乎大部分被吸收近曲小管和髓袢：几乎大部分被吸收 （无调控，跟摄入钾无关）（无调控，跟摄入钾无关）远曲小管和集合管：分泌远曲小管和集合管：分泌和重吸收和重吸收 （精细调控）（精细调控）影响肾排钾的因素（三因素）影响肾排钾的因素（三因素）低钾饮食低钾饮食高钾饮食高钾饮食醛固酮醛固酮:Na-K+泵活性泵活性 细胞外液的细胞外液的K+浓度浓度酸碱平衡酸碱平衡:H使使Na-K泵活性泵活性 远曲小管液流速加快远曲小管液流速加快影响远曲小管和集合管的因素影响远曲小管和集合管的因素低钾血症(Hy

24、pokalemia)血清血清 K+5.5mmol/L(一)原因和机制2.排钾减少（最常见）排钾减少（最常见）肾功能不全时少尿肾功能不全时少尿潴钾性利尿剂潴钾性利尿剂:安体舒通等安体舒通等肾上腺皮质不全肾上腺皮质不全:醛固酮醛固酮症症1.入钾过多：入钾过多：输入大量库存血输入大量库存血3.K+从细胞内逸出v 大量溶血，细胞损伤大量溶血，细胞损伤v 高钾性周期性麻痹高钾性周期性麻痹v 组织缺氧，组织缺氧，酸中毒酸中毒v 高血糖合并胰岛素不足高血糖合并胰岛素不足K+H+H+酸中毒酸中毒 K+H+血血K+(二)对机体的影响1.对神经肌肉兴奋性的影响对神经肌肉兴奋性的影响 神经肌肉神经肌肉兴奋性先兴奋性

25、先 后后 与低钾血症有些相反，但更多的是与低与低钾血症有些相反，但更多的是与低钾血症相同钾血症相同血清钾浓度对肌细胞膜兴奋性的影响血清钾浓度对肌细胞膜兴奋性的影响-120-90-60-30030Normal Low K+High K+动作电位（动作电位（Action potential,AP）mv阈电位Et静息电位Em血血K+细胞内外细胞内外 K+差差 静息电位静息电位阈电位阈电位兴奋性兴奋性(重度）重度）静息电位静息电位与阈电位距离与阈电位距离兴奋性兴奋性(轻度）轻度）机制机制(mechanism)静息电位等于或低于阈静息电位等于或低于阈电位使细胞兴奋性降低电位使细胞兴奋性降低的现象的现象2

26、.对心肌的影响对心肌的影响 心肌传导性心肌传导性 心肌自律性心肌自律性 心肌收缩性心肌收缩性 心肌兴奋性先心肌兴奋性先后后轻度 重度血血K+细胞内外细胞内外 K+差差静息电静息电 位位与阈电位距离与阈电位距离兴奋性兴奋性 低于阈电位低于阈电位 兴奋性兴奋性0期期Na+内流内流 0期除极化期除极化传导性传导性膜对膜对K+通通 透性透性 4期期K+外流外流 自动除极化自动除极化 自律性自律性Ca2+内流内流收缩性收缩性3期期K+外流外流,复极加速复极加速 T波高尖波高尖传导性传导性 P-R间期延长间期延长 QRS波增宽波增宽传导阻滞及自律性传导阻滞及自律性 心律失常，心跳骤停心律失常，心跳骤停心电

27、图的变化心电图的变化 3.对酸碱平衡的影响高血钾高血钾酸中毒酸中毒v减少血钾来源减少血钾来源v促进钾移入细胞（胰岛素）促进钾移入细胞（胰岛素）v对抗钾的毒性（钙剂）对抗钾的毒性（钙剂）v排钾排钾NoImage十万个为什么 为什么摄入太咸的食物很容易口渴？为什么摄入太咸的食物很容易口渴？为什么海水不能喝？为什么海水不能喝？为什么运动过度后会疲乏无力？为什么运动过度后会疲乏无力？为什么为什么“佳得乐佳得乐（Gatorade）”的广告语是的广告语是“解口渴，更解体解口渴，更解体渴渴”？王某，男，15个月，因腹泻、呕吐4天入院。发病以来，每天腹泻68次，水样便，呕吐4次，不能进食，每日补5%葡萄糖溶液1000ml，尿量减少，腹胀。体检：精神萎靡，体温37.5(肛)(正常36.5-37.7)，脉搏速弱，150次/分，呼吸浅快，55次/分，血压86/50mmHg(11.5/6.67KPa)，皮肤弹性减退，两眼凹陷，前囟下陷，腹胀，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，膝反射迟钝，四肢凉。实验室检查：血清Na+125mmol/L，血清K+3.2mmol/L。