病理生理学：-肾功能不全-课件.ppt

1、体内代谢产物；体内代谢产物；1.泌尿功能泌尿功能水、电解质和酸碱平衡水、电解质和酸碱平衡肾素、肾素、EPO、1,25(OH)2D3和和前列腺素；前列腺素；胃泌素等胃泌素等2.内分泌内分泌功能功能，25二羟基维生素D3 肾血肾血流量流量肾小球滤过面积肾小球滤过面积肾小球滤过膜通透性肾小球滤过膜通透性肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压肾小球滤过功能障碍肾小球滤过功能障碍肾血流量减少肾血流量减少原尿原尿 有效滤过压有效滤过压 滤过面积滤过面积 原尿原尿 滤过膜通透性滤过膜通透性 蛋白尿蛋白尿钠钾代谢障碍、酸碱紊乱钠钾代谢障碍、酸碱紊乱肾小管功能障碍肾小管功能障碍肾性糖尿、近曲小管性酸中毒等肾性糖尿、近

2、曲小管性酸中毒等低渗尿、等渗尿低渗尿、等渗尿肾脏内分泌功能障碍肾脏内分泌功能障碍肾性高血压肾性高血压通过通过RAAS参与调节循环血量、血压和水、钠代谢参与调节循环血量、血压和水、钠代谢肾性贫血肾性贫血促红细胞生成素促红细胞生成素肾性骨营养不良肾性骨营养不良1，25-二羟二羟 基维生素基维生素D3 促进肠道对钙、磷的吸收，促进成骨作用等促进肠道对钙、磷的吸收，促进成骨作用等 肾脏功能严重障碍，造成肾脏功能严重障碍，造成:v 多种代谢产物、药物及毒性物质蓄积多种代谢产物、药物及毒性物质蓄积v 水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱v 肾脏内分泌功能障碍肾脏内分泌功能障碍 各种各种病因病因

3、肾泌尿障碍肾泌尿障碍内分泌障碍内分泌障碍症状症状体征体征尿的量与质的改变，氮质血症尿的量与质的改变，氮质血症;水、电解质、酸碱平衡紊乱水、电解质、酸碱平衡紊乱;高血压、贫血、肾性骨营养不良高血压、贫血、肾性骨营养不良 各种原因使肾各种原因使肾功能急剧功能急剧 功能功能功能障碍功能障碍水中毒、氮质血症、高钾、代酸水中毒、氮质血症、高钾、代酸（一）（一）肾前性肾前性急性肾衰急性肾衰：1.血容量的不足血容量的不足各种原因所致的大失血、感染、休克等各种原因所致的大失血、感染、休克等2.心输出量减少心输出量减少 如充血性心衰如充血性心衰3.肝性肾病肝性肾病肾肾急剧急剧 所致所致肾脏肾脏本身无器质性本身无

4、器质性病变病变血压血压交感神经交感神经肾血流肾血流（肾小球滤过率）GFR 功能性肾衰功能性肾衰低血压、休克、低血压、休克、心功能不全心功能不全（二）（二）肾肾病变所致病变所致1、肾、肾小球、肾间质、肾血管疾病小球、肾间质、肾血管疾病 急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、肾盂肾炎、肾动脉栓塞肾盂肾炎、肾动脉栓塞2、acute tubular necrosis,肾肾和再灌注损伤（和再灌注损伤（功能功能-器质器质）肾中毒肾中毒 药物药物(抗生素、磺胺类抗生素、磺胺类)；毒物；毒物(重金属、蛇毒、砷、有重金属、蛇毒、砷、有 机毒素等机毒素等)；内源性肾毒物；内源性肾毒物(血红蛋白、

5、肌红蛋白血红蛋白、肌红蛋白)肾小球损伤肾小球损伤肾间质疾患肾间质疾患GFR器质性肾衰器质性肾衰肾小管坏死肾小管坏死 肾实质损害肾实质损害（三）（三）肾后性肾后性急性肾衰急性肾衰 所致（肾盂到尿道口）所致（肾盂到尿道口）尿路结石、盆腔肿瘤、尿路结石、盆腔肿瘤、前列腺肥大、肿瘤等前列腺肥大、肿瘤等尿路阻塞尿路阻塞肾小囊内压增加肾小囊内压增加GFR减少减少长时间肾长时间肾血流少血流少或或尿路阻塞尿路阻塞肾结构受损肾结构受损肾功衰肾功衰1.肾灌注压肾灌注压 GFR2.肾血管收缩肾血管收缩 因素：交感因素：交感-肾上腺髓质系统兴奋；肾上腺髓质系统兴奋；RAAS激活激活 3.肾小血管内皮损伤肿胀：钠泵失活

6、，缺肾小血管内皮损伤肿胀：钠泵失活，缺 血再灌注损伤血再灌注损伤(一一)肾小球因素肾小球因素(二）肾小二）肾小管损害管损害+阻塞阻塞肾小管肾小管各种各种(cast，细胞脱落碎片细胞脱落碎片)ATN基膜基膜 断裂断裂尿液返流尿液返流间质水肿间质水肿囊内压囊内压升高升高GFR下降下降肾小管阻塞肾小管阻塞挤压，挤压，肌坏死肌坏死溶血溶血ATN坏死的小管细胞脱落坏死的小管细胞脱落肌红蛋白管型肌红蛋白管型血红蛋白管型血红蛋白管型磺胺结磺胺结晶晶 肾缺血肾缺血肾小球病变肾小球病变肾小管阻塞肾小管阻塞肾小管原尿返流肾小管原尿返流GFR少尿少尿尿液弥散至间质尿液弥散至间质肾小管阻塞肾小管阻塞毛细血管受压毛细血

7、管受压肾小管阻塞肾小管阻塞GFR肾实质细胞损伤肾实质细胞损伤原尿原尿结构破坏结构破坏原尿回漏原尿回漏肾血流肾血流肾小球病变肾小球病变（一）（一）Oliguria phase 1、的变化的变化 尿量：尿量：少尿或无尿少尿或无尿(500ml/d 或或 1.020 400 350尿钠尿钠(mmol/L)40尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐 40 400ml/d3000ml/d早期：高钾血症、氮质血症、早期：高钾血症、氮质血症、代酸不能立即纠正、仍存在代酸不能立即纠正、仍存在后期：易致脱水、低钾、低钠；后期：易致脱水、低钾、低钠；易感染易感染（三）（三）phase of functional recover

8、y 特点：特点：肾病理损害较轻：尿量不少；氮质血症肾病理损害较轻：尿量不少；氮质血症肾小管功能障碍：低比重尿；尿钠低肾小管功能障碍：低比重尿；尿钠低病程短，预后好，但也可转化为少尿型病程短，预后好，但也可转化为少尿型1.治疗原发病，预防肾衰治疗原发病，预防肾衰 纠正灌流量不足；慎用肾毒药物；利尿纠正灌流量不足；慎用肾毒药物；利尿以解除阻塞；抗感染等以解除阻塞；抗感染等2.积极抢救，综合治疗积极抢救，综合治疗 纠正水电紊乱纠正水电紊乱(纠正代酸；处理高钾纠正代酸；处理高钾)；控；控制氮质血症；透析治疗；抗感染等制氮质血症；透析治疗；抗感染等3.饮食和支持疗法饮食和支持疗法 限制蛋白质摄入量；滴注

9、葡萄糖和必需限制蛋白质摄入量；滴注葡萄糖和必需氨基酸；加强营养氨基酸；加强营养4.对症治疗对症治疗特点特点：起病急骤，病程短，如治疗及时，可完全恢起病急骤，病程短，如治疗及时，可完全恢 复，复，中心发病环节：中心发病环节：临床表现：临床表现：少尿，氮质血症，高钾血症，代谢性酸中毒少尿，氮质血症，高钾血症，代谢性酸中毒 各种病因持续破坏肾单位各种病因持续破坏肾单位功能障碍；功能障碍；功能障碍功能障碍代谢产物蓄积，水电酸碱平衡紊乱，代谢产物蓄积，水电酸碱平衡紊乱，肾肾的一系列临床症状的一系列临床症状 不同于不同于 病程长病程长-数月或数年数月或数年进行性进行性由多尿至少尿由多尿至少尿代谢、功能紊乱

10、更广泛代谢、功能紊乱更广泛 肾脏疾病：肾脏疾病：等等继发性肾病：继发性肾病：、结节性动脉周围炎、结节性动脉周围炎、SLE等等尿路慢性阻塞：前列腺肥大、结石等尿路慢性阻塞：前列腺肥大、结石等肌酸的代谢产物，肌酸的代谢产物，98%存在于肌肉。其大部分是存在于肌肉。其大部分是从肾小球滤过，不被肾小管重吸收从肾小球滤过，不被肾小管重吸收内生肌酐清除率内生肌酐清除率反应肾功能的重要指标反应肾功能的重要指标成人成人 80120ml/min疾病疾病肾功能障碍肾功能障碍肾单位肾单位进行性丧失进行性丧失CRI发展到一定阶段发展到一定阶段,即使原始病因已去除即使原始病因已去除,有功能的有功能的肾单位仍进行性减少肾

11、单位仍进行性减少,病情继续加重病情继续加重机机 制制慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病健存肾单位健存肾单位单个健存单位单个健存单位-代偿性肥大代偿性肥大 肾小球滤过肾小球滤过 肾小管功能肾小管功能 终尿终尿 健存肾单位数健存肾单位数 总总 GFR,尿量尿量 总总 GFR,尿量尿量 慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病 健存肾单位健存肾单位 肾小球肾小球 健存肾单位健存肾单位 硬化硬化 肥大肥大 肾小球毛细管压肾小球毛细管压 过度滤过过度滤过 CRF 2,25(OH)2 D3 排磷排磷 肠吸收肠吸收Ca2+少少 钙盐沉着于钙盐沉着于 心脏心脏 软组织软组织 血管血管 神经神经 皮肤皮肤 甲状旁腺甲状旁腺 肾排磷肾排磷

12、 关节关节 吸收钙吸收钙 酸中毒酸中毒 骨骨 血钙血钙 肾性骨病肾性骨病 CRI大鼠模型：大鼠模型：大量蛋白质摄入大量蛋白质摄入：明显肥大伴囊性变、明显肥大伴囊性变、间质炎症、纤维化，间质炎症、纤维化，集合管明显的增生性变化集合管明显的增生性变化低蛋白低磷饮食，纠正酸中毒：低蛋白低磷饮食，纠正酸中毒：减轻健存肾单位减轻健存肾单位肾小管肾小管-肾间质损害肾间质损害 进而减缓肾损伤的进展进而减缓肾损伤的进展尿量：夜尿、尿量：夜尿、少尿少尿尿比重：尿比重：尿成分：蛋白尿、血尿、管型尿尿成分：蛋白尿、血尿、管型尿血中尿素氮（血中尿素氮（BUN），肌酐（），肌酐（Cr），尿酸），尿酸等非蛋白氮（等非蛋白

13、氮（NPN）含量显著升高）含量显著升高 用用内生肌酐清除率内生肌酐清除率反应肾功能（反应肾功能（GFR）1.代谢障碍：调节能力减退代谢障碍：调节能力减退 低钠血症、高钠血症低钠血症、高钠血症2.代谢障碍：早期正常代谢障碍：早期正常(多尿多尿)；3.4.酸碱紊乱：酸碱紊乱：钙磷代谢钙磷代谢 均由食物供给均由食物供给 Ca顺浓度梯度转移，顺浓度梯度转移，P随随Na转运转运 Ca约约20%由肾排出，由肾排出，80%由粪便排出由粪便排出 P约约70%由肾排出，由肾排出，30%由粪便排出由粪便排出钙磷乘积为一常数钙磷乘积为一常数1 1，25-25-（OHOH）2 2D D3 3 胆固醇代谢的中间产物，可

14、合成维生素胆固醇代谢的中间产物，可合成维生素D3 在肾小管合成，促进小肠对钙的重吸收在肾小管合成，促进小肠对钙的重吸收 血钙降低时促进溶血钙降低时促进溶骨骨PTHPTH甲状旁腺分泌甲状旁腺分泌的甲状旁腺素的甲状旁腺素升高血钙，降低血磷升高血钙，降低血磷大剂量大剂量PTH促进溶骨促进溶骨，增加肾小管对血钙的重吸收，增加肾小管对血钙的重吸收促进促进1，25-（OH）2D3合成合成，促进小肠吸收钙，促进小肠吸收钙1.水钠潴留水钠潴留血容量血容量2.肾素血管紧张素醛固酮系统激活肾素血管紧张素醛固酮系统激活3.肾脏降压物质生成减少肾脏降压物质生成减少(激肽、激肽、PGE2等等)肾脏疾病肾脏疾病排钠水排钠

15、水慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎肾动脉硬化肾动脉硬化肾实质破坏肾实质破坏水钠潴留水钠潴留RAAS系统激活系统激活肾降压物肾降压物质生成质生成心输出量心输出量 成人的骨囊性纤维化、骨软化症、成人的骨囊性纤维化、骨软化症、骨质疏松和儿童的肾性佝偻病骨质疏松和儿童的肾性佝偻病佝偻病佝偻病2 2、维生素、维生素D D3 3 活化障碍活化障碍,肠钙吸收肠钙吸收 3、酸中毒：骨钙溶解、酸中毒：骨钙溶解1、高磷低钙血症与、高磷低钙血症与慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭GFR1,25(OH)2D3生成生成代酸代酸磷排出磷排出骨骼释放骨骼释放钙盐钙盐血磷血磷低血钙低血钙PTH分泌分泌肠钙吸收肠钙吸收溶骨溶骨骨质脱钙骨

16、质脱钙 尿毒症尿毒症（UremiaUremia）急、慢性肾衰时，由于肾功能障碍致急、慢性肾衰时，由于肾功能障碍致代谢产代谢产物物和和内源性毒性物质内源性毒性物质大量蓄积而引起的一系大量蓄积而引起的一系列全身自体中毒症状。是肾衰的终末阶段列全身自体中毒症状。是肾衰的终末阶段 主要来自蛋白质代谢产物主要来自蛋白质代谢产物 小、中、大分子毒素小、中、大分子毒素 代谢物：尿素、胍类，多胺类代谢物：尿素、胍类，多胺类 毒素产生的毒素毒素产生的毒素 正常浓度升高：正常浓度升高：PTHPTH1 1、神经系统、神经系统 为主为主2 2、消化系统、消化系统 最早最突出最早最突出3 3、心血管系统、心血管系统4 4、呼吸系统、呼吸系统 氨味氨味5 5、皮肤症状、皮肤症状 皮肤瘙痒皮肤瘙痒6 6、内分泌系统症状、内分泌系统症状7 7、免疫系统功能障碍、免疫系统功能障碍8 8、物质代谢障碍、物质代谢障碍尿毒症的功能代谢变化尿毒症的功能代谢变化 1、治疗原发病、治疗原发病 2、低盐饮食、降血压、低盐饮食、降血压 3、去除诱因、去除诱因 4、对症治疗、对症治疗 5、透析疗法、肾移植、透析疗法、肾移植