病理生理学凝血与抗凝血平衡紊乱课件.pptx

1、一、正常机体凝血和抗凝血的平衡一、正常机体凝血和抗凝血的平衡二、弥散性血管内凝血（二、弥散性血管内凝血（DIC）*（一）（一）DIC的原因的原因（二）（二）DIC的发生机制的发生机制（三）影响（三）影响DIC发生发展的因素发生发展的因素（四）（四）DIC的功能代谢变化的功能代谢变化（五）（五）DIC的分期和分型的分期和分型（六）（六）DIC防治的病理生理基础防治的病理生理基础本 章 内 容动态平衡动态平衡抗凝血抗凝血凝血凝血出血出血凝血系统凝血系统抗凝系统抗凝系统纤溶系统纤溶系统防止凝血过程的扩大，防止凝血过程的扩大，保证正常的血液循环保证正常的血液循环局部止血局部止血一、正常机体凝血和抗凝血

2、的平衡一、正常机体凝血和抗凝血的平衡凝血系统凝血系统三个阶段：三个阶段：1、凝血因子、凝血因子F激活成激活成Fa （凝血酶原激活物凝血酶原激活物的形成）的形成）2、凝血酶原（、凝血酶原（F）激活成凝血酶（）激活成凝血酶（Fa）（凝血酶凝血酶的形成）的形成）3、纤维蛋白原（、纤维蛋白原（Fbg）转变成纤维蛋白（）转变成纤维蛋白（Fbn）（纤维蛋白纤维蛋白的形成）的形成）凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶稳定的稳定的纤维蛋白纤维蛋白 Ca2+a胶胶原原HKKPK纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体凝血酶原凝血酶原激活物激活物接触激活接触激活酶性激活酶性激活a a PL+Ca2+a a a PL+

3、Ca2+TF a Ca2+aaCa2+传统通路传统通路选择通路选择通路内内源源性性凝凝血血系系统统外外源源性性凝凝血血系系统统抗凝血系统抗凝血系统 细胞抗凝系统细胞抗凝系统 体液抗凝系统体液抗凝系统(起主要作用起主要作用)TFPI（tissue factor pathway inhibitor）丝氨酸蛋白酶抑制物（丝氨酸蛋白酶抑制物（AT-）蛋白蛋白C系统系统肝素肝素（1）血管内皮细胞（）血管内皮细胞（VEC）（2）单核巨噬细胞系统）单核巨噬细胞系统（3）肝脏（肝细胞，）肝脏（肝细胞，kuffer细胞）：细胞）：合成抗凝物质合成抗凝物质AT-，PC，Plg 灭活凝血因子灭活凝血因子a，a，a等

4、等抗凝血酶抗凝血酶（antithrombin,AT-）肝细胞、肝细胞、VEC合成，主要作用：合成，主要作用：与凝血酶结合成复合物，使凝血酶灭活与凝血酶结合成复合物，使凝血酶灭活 灭活凝血因子灭活凝血因子a、a、a和和a 能抑制因子能抑制因子a所致的血小板聚集反应所致的血小板聚集反应、等都是丝氨酸蛋白酶等都是丝氨酸蛋白酶AT-等则可封闭许多凝血因子的等则可封闭许多凝血因子的丝氨酸活性中心丝氨酸活性中心组织因子途径抑制物（组织因子途径抑制物（TFPI）由由VEC产生，主要作用是抑制产生，主要作用是抑制a、a丝氨酸蛋白酶抑制物（丝氨酸蛋白酶抑制物（AT-、HC-、PN-、-AT）羊水栓塞、胎盘早期剥

5、离、死胎滞留、感染流产。生化刺激：激素、细胞因子先高凝后转为低凝1、DIC时凝血功能失常表现为（二）DIC的发生机制AT-等则可封闭许多凝血因子的丝氨酸活性中心按DIC发生速度分型-继发纤溶亢进期慎用抗凝剂转移性癌、肉瘤、白血病等。凝血酶原时间(PT）凝血酶时间(TT）血小板计数（PLT)纤维蛋白原含量(Fg)1、DIC的起始：启动内/外源性凝血途径（3）肝脏（肝细胞，kuffer细胞）：DIC的发生就是凝血系统的异常启动并不断放大合成凝血、抗凝血物质及纤溶物质的平衡发生严重失调。二、弥散性血管内凝血（DIC）*目的：检查X片段的存在外源性激活途径的纤溶酶原激活物增多特征:凝血和/或抗凝血特征

6、:凝血和/或抗凝血RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜）凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶稳定的稳定的纤维蛋白纤维蛋白 Ca2+a胶胶原原HKKPK纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体凝血酶原凝血酶原激活物激活物接触激活接触激活酶性激活酶性激活a a PL+Ca2+a a a PL+Ca2+TF a Ca2+aaCa2+传统通路传统通路选择通路选择通路内内源源性性凝凝血血系系统统外外源源性性凝凝血血系系统统抗凝血酶抗凝血酶（antithrombin,AT-）肝细胞、肝细胞、VEC合成，主要作用：合成，主要作用：与凝血酶结合成复合物，使凝血酶灭活与凝血酶结合成复合物，使凝血酶灭活 灭活凝血因子灭

7、活凝血因子a、a、a和和a 能抑制因子能抑制因子a所致的血小板聚集反应所致的血小板聚集反应、等都是丝氨酸蛋白酶等都是丝氨酸蛋白酶AT-等则可封闭许多凝血因子的等则可封闭许多凝血因子的丝氨酸活性中心丝氨酸活性中心组织因子途径抑制物（组织因子途径抑制物（TFPI）由由VEC产生，主要作用是抑制产生，主要作用是抑制a、a丝氨酸蛋白酶抑制物（丝氨酸蛋白酶抑制物（AT-、HC-、PN-、-AT）肝素肝素 肥大细胞产生，增强肥大细胞产生，增强AT-、HC-活性，促活性，促TFPI释放释放 蛋白质蛋白质C系统（系统（protein C,PC）PC,PS,TM,EPCR,PCI,C4b血栓调节蛋白（血栓调节蛋

8、白（thrombomodulin，TM）促凝血酶由促凝转向抗凝促凝血酶由促凝转向抗凝肝脏合成，以酶原形式存在肝脏合成，以酶原形式存在经凝血酶作用而被有限水解后即具有活性经凝血酶作用而被有限水解后即具有活性活性蛋白活性蛋白C（APC）与蛋白）与蛋白S灭活凝血因子灭活凝血因子a，a抑制抑制a、的活化的活化促促t-PA,u-PA释放，促纤溶释放，促纤溶凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶稳定的稳定的纤维蛋白纤维蛋白 Ca2+a胶胶原原HKKPK纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体凝血酶原凝血酶原激活物激活物接触激活接触激活酶性激活酶性激活a a PL+Ca2+a a a PL+Ca2+TF a Ca

9、2+aaCa2+传统通路传统通路选择通路选择通路内内源源性性凝凝血血系系统统外外源源性性凝凝血血系系统统 肝素肝素 肥大细胞产生，增强肥大细胞产生，增强AT-、HC-活性，促活性，促TFPI释放释放 蛋白质蛋白质C系统（系统（protein C,PC）PC,PS,TM,EPCR,PCI,C4b血栓调节蛋白（血栓调节蛋白（thrombomodulin，TM）促凝血酶由促凝转向抗凝促凝血酶由促凝转向抗凝肝脏合成，以酶原形式存在肝脏合成，以酶原形式存在经凝血酶作用而被有限水解后即具有活性经凝血酶作用而被有限水解后即具有活性活性蛋白活性蛋白C（APC）与蛋白）与蛋白S灭活凝血因子灭活凝血因子a，a抑制

10、抑制a、的活化的活化促促t-PA,u-PA释放，促纤溶释放，促纤溶抑抑制制aa、的活化的活化促促t-PA,u-PAt-PA,u-PA释放释放纤溶系统的组成纤溶系统的组成 纤溶酶原（纤溶酶原（plg）纤溶酶（纤溶酶（pln）纤溶酶原激活物（纤溶酶原激活物（PAs）纤溶酶原激活物抑制物（纤溶酶原激活物抑制物（PAIs）纤维蛋白原（纤维蛋白原（Fbg）纤维蛋白（纤维蛋白（Fbn）纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDP）正常的纤溶过程（两个阶段）正常的纤溶过程（两个阶段）1、纤溶酶原的激活、纤溶酶原的激活2、纤维蛋白的降解、纤维蛋白的降解外激活途径：外激活途径：t-PA,u-PA内激活途径：内激活

11、途径：Ff，K，Faa纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶FbgFDPFbn抑制物抑制物(+)u-PA内皮细胞内皮细胞t-PA(+)前尿激酶前尿激酶(+)纤溶系统的激活纤溶系统的激活纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶纤维蛋白纤维蛋白(原原)FDP凝血酶凝血酶激肽释放酶原激肽释放酶原激肽释放酶激肽释放酶f凝血与抗凝血平衡的调节凝血与抗凝血平衡的调节1、VEC的抗凝作用：的抗凝作用：物理屏障，抑制凝血因子活化聚集物理屏障，抑制凝血因子活化聚集产生、吸附抗凝物质：产生、吸附抗凝物质：TFPI，AT-，TM1、内皮细胞、内皮细胞VEC的调节的调节（双重作用）（双重作用）2、VEC的促凝作用：的促凝作用：产生、吸附凝

12、血物质：产生、吸附凝血物质：TF，a，a，a分泌粘附分子：分泌粘附分子：FN，ICAM-13、VEC对纤溶的作用：对纤溶的作用：促纤溶（促纤溶（t-PA），抑纤溶（），抑纤溶（PAI）4、VEC对血管的作用：对血管的作用：舒张血管，收缩血管舒张血管，收缩血管TFPITM肝素类肝素类 +AT-产生、吸附产生、吸附TFTF，aa，aa，aa；抑纤溶抑纤溶促进血液凝固促进血液凝固阻止血液凝固阻止血液凝固纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物（如（如t-PA）溶解纤维蛋白溶解纤维蛋白纤溶酶纤溶酶血管内皮细胞血管内皮细胞2.血小板的凝血作用血小板的凝血作用血小板血小板血小板血小板血小板血小板血小板血小板glyco

13、protein血管性假血友病因子血管性假血友病因子von Willebrand factor出现带负荷磷脂成分出现带负荷磷脂成分参与凝血过程参与凝血过程激活剂激活剂血小板表面受体血小板表面受体+激活激活GPb/a复合物复合物纤维蛋白原纤维蛋白原进一步活化血小板进一步活化血小板 血小板激活过程血小板激活过程因子激活物因子激活物 凝血酶原激活物凝血酶原激活物胶原、凝血胶原、凝血酶、酶、TXA2、ADP等等GPIb/+vWF+激活剂激活剂G蛋白介导的信蛋白介导的信号转导系统号转导系统血小板激活血小板激活肌浆网肌浆网Ca2+-CaM收缩蛋白收缩蛋白效应效应PKCDGTXA2TXA2凝血酶凝血酶G蛋白蛋

14、白PLC PIP2IP3PLAAPLA2血栓血栓素素A2磷脂酶磷脂酶C磷脂酰肌醇磷脂酰肌醇-4,5-双磷酸双磷酸三磷酸肌醇三磷酸肌醇甘油二酯甘油二酯蛋白蛋白激酶激酶C磷脂酶磷脂酶A2约95的病例有血小板减少，AT-等则可封闭许多凝血因子的丝氨酸活性中心3、常规的止血药无效。a纤维蛋白降解产物（FDP）凝血因子的能力降低，无法灭活内毒素。机械的刺激：压力、张力von Willebrand factorglycoprotein2、常伴有DIC的其它临床表现，如休克等；影响DIC发生发展的因素特征:凝血和/或抗凝血机械的刺激：压力、张力组织损伤、血管内皮损伤大手术（体外循环、器官移植、人工瓣膜置换、

15、门脉高压分流术等）。血液处于高凝状态凝血酶原时间(PT）凝血酶时间(TT）血小板计数（PLT)纤维蛋白原含量(Fg)-纤溶酶原激活物（tPA)特征:凝血和/或抗凝血-DIC恢复期适量补充凝血因子等A、单核-巨噬细胞系统功能受损血栓形成过程血栓形成过程 血小板粘附在内皮下胶原血小板粘附在内皮下胶原血小板不可逆聚集并释放血小板不可逆聚集并释放动态平衡动态平衡抗凝血抗凝血凝血凝血凝血系统凝血系统血小板血小板抗凝血系统抗凝血系统纤溶系统纤溶系统血管内皮细胞血管内皮细胞动态平衡动态平衡抗凝血抗凝血凝血凝血凝血因子异常凝血因子异常抗凝因子异常抗凝因子异常纤溶因子异常纤溶因子异常血细胞异常血细胞异常血管异常

16、血管异常血栓形成倾向血栓形成倾向出血倾向出血倾向升高升高降低降低降低降低升高升高凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱凝血因子凝血因子减少减少抗凝因子抗凝因子增多增多纤溶功能纤溶功能亢进亢进血管壁血管壁结构损伤结构损伤血小板血小板异常异常等等出血倾向出血倾向特征特征:凝血凝血和和/或或抗凝血抗凝血*遗传性减少遗传性减少*获得性减少获得性减少如血友病（如血友病（A、B、C）生成障碍生成障碍 消耗增多消耗增多凝血因子凝血因子减少减少抗凝因子抗凝因子增多增多纤溶功能纤溶功能亢进亢进血管壁血管壁结构损伤结构损伤血小板血小板异常异常等等出血倾向出血倾向临床极少见临床极少见凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝

17、血功能紊乱特征特征:凝血凝血和和/或或抗凝血抗凝血凝血因子凝血因子减少减少抗凝因子抗凝因子增多增多纤溶功能纤溶功能亢进亢进血管壁血管壁结构损伤结构损伤血小板血小板异常异常等等特征特征:凝血凝血和和/或或抗凝血抗凝血出血倾向出血倾向凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱 -纤溶酶原激活物（纤溶酶原激活物（tPA)增多或灭活减少增多或灭活减少-纤溶抑制物减少纤溶抑制物减少*遗传性遗传性 少见少见*获得性获得性凝血因子凝血因子减少减少抗凝因子抗凝因子增多增多纤溶功能纤溶功能亢进亢进血管壁血管壁结构损伤结构损伤血小板血小板异常异常等等特征特征:凝血凝血和和/或或抗凝血抗凝血出血倾向出血倾向凝血与抗凝

18、血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱*获得性损伤获得性损伤*遗传性因素（如遗传性遗传性因素（如遗传性出血性毛细血管扩张症）出血性毛细血管扩张症）VitC缺乏等缺乏等免疫性因素免疫性因素弥漫性血管内凝血的发生机制A、凝血物质的消耗（二）DIC的发生机制von Willebrand factor4、VEC对血管的作用：舒张血管，收缩血管弥漫性血管内凝血的发生机制肥大细胞产生，增强AT-、HC-活性，促TFPI释放凝血因子和血小板生成超过消耗蛋白质C系统（protein C,PC）1、广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；3、诱发动物全身性Shwartzman反应时,第一次注入小剂量内毒素的作用是:动态

19、观察发现血小板持续下降，意义较大。纤维蛋白多聚体(Fbn)glycoprotein a灭活凝血因子a、a、a和a二、弥散性血管内凝血（DIC）*与凝血酶结合成复合物，使凝血酶灭活凝血因子、血小板消耗，继发纤溶产生、吸附TF，a，a，a；凝血因子凝血因子减少减少抗凝因子抗凝因子增多增多纤溶功能纤溶功能亢进亢进血管壁血管壁结构损伤结构损伤血小板血小板异常异常等等特征特征:凝血凝血和和/或或抗凝血抗凝血出血倾向出血倾向凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱血小板减少的原因：血小板减少的原因：血小板功能降低原因：血小板功能降低原因：*生成障碍生成障碍 *破坏或消耗增多破坏或消耗增多*某些病理状态：某

20、些病理状态：如如GPIb/及及GPb/a等缺乏等缺乏*糖蛋白受体功能障碍：糖蛋白受体功能障碍：尿毒症尿毒症凝血因子凝血因子增多增多抗凝因子抗凝因子减少减少纤溶功能纤溶功能降低降低血细胞血细胞增多增多等等血管内皮细胞血管内皮细胞损伤损伤血栓形成倾向血栓形成倾向出血倾向出血倾向凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱特征特征:凝血凝血和和/或或抗凝血抗凝血*遗传性因素遗传性因素*环境因素环境因素 分娩、节食分娩、节食 凝血因子基因改变凝血因子基因改变*获得性增多获得性增多某些病理性因素某些病理性因素 肥胖、糖尿病肥胖、糖尿病凝血因子凝血因子增多增多抗凝因子抗凝因子减少减少纤溶功能纤溶功能降低降低血

21、细胞血细胞增多增多等等血管内皮细胞血管内皮细胞损伤损伤血栓形成倾向血栓形成倾向出血倾向出血倾向凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱特征特征:凝血凝血和和/或或抗凝血抗凝血抗凝血酶抗凝血酶-减少或缺乏减少或缺乏 蛋白蛋白C C和蛋白和蛋白S S缺乏缺乏凝血因子凝血因子增多增多抗凝因子抗凝因子减少减少纤溶功能纤溶功能降低降低血细胞血细胞增多增多等等血管内皮细胞血管内皮细胞损伤损伤血栓形成倾向血栓形成倾向出血倾向出血倾向凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱机械的刺激：压力、张力机械的刺激：压力、张力生化刺激：激素、细胞因子生化刺激：激素、细胞因子免疫因素：内毒素、抗原抗免疫因素：内毒素、抗原

22、抗体复合物等体复合物等特征特征:凝血凝血和和/或或抗凝血抗凝血二、弥散性血管内凝血（二、弥散性血管内凝血（DIC）DIC是指由于某些致病因子的作用，是指由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，使凝血酶增加，进而微循环中使凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血形成广泛的微血栓（高凝状态）；栓（高凝状态）；大量微血栓的形成大量微血栓的形成消耗了大消耗了大量凝血因子和血小板，量凝血因子和血小板，同时同时引起继发性纤维蛋引起继发性纤维蛋白溶解功能增强（低凝状态），白溶解功能增强（低凝状态），使机体止凝血使机体止凝血功能障碍，导致患者出

23、现明显的功能障碍，导致患者出现明显的出血、休克、出血、休克、器官功能障碍器官功能障碍和和溶血性贫血溶血性贫血等临床表现。等临床表现。病因病因凝血因子和血小板激活凝血因子和血小板激活促凝物质入血、凝血酶促凝物质入血、凝血酶微循环内广泛微血栓形成微循环内广泛微血栓形成凝血因子、血小板消耗，继发纤溶凝血因子、血小板消耗，继发纤溶出血出血休克休克器官功能障碍器官功能障碍溶血性贫血溶血性贫血凝血功能凝血功能失常失常DIC的发生就是凝血系统的的发生就是凝血系统的异常启动并不断放大异常启动并不断放大休克：DIC与休克互为因果，形成恶性循环1、DIC的起始：启动内/外源性凝血途径大手术（体外循环、器官移植、人

24、工瓣膜置换、门脉高压分流术等）。与凝血酶结合成复合物，使凝血酶灭活机械的刺激：压力、张力外源性激活途径的纤溶酶原激活物增多*环境因素 分娩、节食物理屏障，抑制凝血因子活化聚集PLT Fg AT-等则可封闭许多凝血因子的丝氨酸活性中心肺-呼吸功能障碍（四）DIC的功能代谢变化多见于慢性或恢复期DIC。特征:凝血和/或抗凝血这种不需酶的作用，而形成纤维蛋白的现象称为副凝试验。特征:凝血和/或抗凝血3、常规的止血药无效。（1）组织损伤（TF）组织损伤、血管内皮损伤AT-等则可封闭许多凝血因子的丝氨酸活性中心（一）（一）DICDIC的病因的病因一、急性感染一、急性感染1.细菌：革兰氏阴性菌（脑膜炎球菌

25、、大肠杆菌、细菌：革兰氏阴性菌（脑膜炎球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌）；绿脓杆菌、变形杆菌）；革兰氏阳性菌（金黄色葡萄球菌、溶血性革兰氏阳性菌（金黄色葡萄球菌、溶血性 链球菌等）。链球菌等）。2.病毒：流行性出血热、急性重症病毒性肝炎等。病毒：流行性出血热、急性重症病毒性肝炎等。3.立克次体：斑疹伤寒。立克次体：斑疹伤寒。4.其它：恶性疟疾、黑热病、重度霉菌病。其它：恶性疟疾、黑热病、重度霉菌病。三、妇产科疾病三、妇产科疾病羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留、感染流产。羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留、感染流产。二、肿瘤二、肿瘤转移性癌、肉瘤、白血病等。转移性癌、肉瘤、白血病等。四、大量组织

26、损伤四、大量组织损伤严重创伤（挤压伤、烧伤、冻伤）严重创伤（挤压伤、烧伤、冻伤）大手术（体外循环、器官移植、人工瓣膜置换、门大手术（体外循环、器官移植、人工瓣膜置换、门脉高压分流术等）。脉高压分流术等）。1、DIC的起始：启动内的起始：启动内/外源性凝血途径外源性凝血途径（1）组织损伤（）组织损伤（TF）（2）VEC损伤损伤（3）血细胞破坏）血细胞破坏（4）促凝物质入血）促凝物质入血（二）（二）DICDIC的发生机制的发生机制（1）组织损伤（）组织损伤（TF）凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶稳定的稳定的纤维蛋白纤维蛋白 Ca2+a胶胶原原HKKPK纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体凝血酶

27、原凝血酶原激活物激活物接触激活接触激活酶性激活酶性激活a a PL+Ca2+a a a PL+Ca2+TF a Ca2+aaCa2+传统通路传统通路选择通路选择通路内内源源性性凝凝血血系系统统外外源源性性凝凝血血系系统统1、DIC的起始：启动内的起始：启动内/外源性凝血途径外源性凝血途径（1）组织损伤（）组织损伤（TF）（2）VEC损伤损伤（3）血细胞破坏）血细胞破坏（4）促凝物质入血）促凝物质入血（二）（二）DICDIC的发生机制的发生机制 内皮细胞受损，既可激活内凝途径，内皮细胞受损，既可激活内凝途径，也可激活也可激活外凝途径外凝途径：1、大量表达、大量表达TF（正常时不表达），启动外源（

28、正常时不表达），启动外源途径；途径；2、+胶原而激活，启动内凝途径；胶原而激活，启动内凝途径；3、pt聚集，凝血过程加速；聚集，凝血过程加速；4、VEC分泌分泌TFPI、AT-、TM减少，抗凝减少，抗凝力量减弱。力量减弱。正常内皮细胞（电镜扫描）正常内皮细胞（电镜扫描）血小板附着受损的内血小板附着受损的内皮细胞表面（单箭头皮细胞表面（单箭头指示）指示）1、DIC的起始：启动内的起始：启动内/外源性凝血途径外源性凝血途径（1）组织损伤（）组织损伤（TF）（2）VEC损伤损伤（3）血细胞破坏）血细胞破坏（4）促凝物质入血）促凝物质入血（二）（二）DICDIC的发生机制的发生机制1、RBC的大量破坏

29、的大量破坏（1）动因：溶血，自身免疫病）动因：溶血，自身免疫病（2）作用：）作用：ADP pt激活，激活，PF2、PF3 磷脂磷脂（为凝血因子提供表面反应场（为凝血因子提供表面反应场 所，浓缩局限凝血因子所，浓缩局限凝血因子a）2、WBC的大量破坏的大量破坏中性粒细胞、单核细胞中性粒细胞、单核细胞TFLPS,IL-1，TNF凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶稳定的稳定的纤维蛋白纤维蛋白 Ca2+a胶胶原原HKKPK纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体凝血酶原凝血酶原激活物激活物接触激活接触激活酶性激活酶性激活a a PL+Ca2+a a a PL+Ca2+TF a Ca2+aaCa2+传统通

30、路传统通路选择通路选择通路内内源源性性凝凝血血系系统统外外源源性性凝凝血血系系统统1、DIC的起始：启动内的起始：启动内/外源性凝血途径外源性凝血途径（1）组织损伤（）组织损伤（TF）（2）VEC损伤损伤（3）血细胞破坏）血细胞破坏（4）促凝物质入血）促凝物质入血（二）（二）DICDIC的发生机制的发生机制急性胰腺炎（胰蛋白酶）急性胰腺炎（胰蛋白酶）羊水栓塞羊水栓塞异常颗粒物质（肿瘤细胞）异常颗粒物质（肿瘤细胞）外源性毒素（蛇毒、蜂毒）外源性毒素（蛇毒、蜂毒）RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜）（六）DIC防治的病理生理基础羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留、感染流产。与凝血酶结合成复合物，使凝

31、血酶灭活（四）DIC的机能代谢变化-AT-等则可封闭许多凝血因子的丝氨酸活性中心AT-等则可封闭许多凝血因子的丝氨酸活性中心（四）DIC的机能代谢变化-可以清除纤溶酶、细菌、病毒和内毒素等PT TT D-二聚体(D-dimmer)是纤溶酶分解纤维蛋白(Fbn)的产物因子激活物 凝血酶原激活物1、内皮细胞VEC的调节（双重作用）建立新的凝血纤溶间的动态平衡产生、吸附TF，a，a，a；这种不需酶的作用，而形成纤维蛋白的现象称为副凝试验。PT TT DIC的发生就是凝血系统的异常启动并不断放大肝脏合成，以酶原形式存在*红细胞被“挤压”出血管外而破裂血细胞破坏血细胞破坏 或激活或激活内凝系统激活内凝系

32、统激活血管内皮血管内皮损伤等损伤等a a组织损伤组织损伤组织因子组织因子外凝系统激活外凝系统激活凝血酶增加凝血酶增加DIC 广泛微血栓形成广泛微血栓形成促促凝凝物物质质DIC发病机制发病机制严严重重感感染染败血症败血症细菌等促凝细菌等促凝物质入血物质入血脓毒血症脓毒血症组织损伤坏死组织损伤坏死内毒素内毒素血管内皮损伤血管内皮损伤白细胞激活白细胞激活血小板激活血小板激活DIC病因多通过多种途径导致病因多通过多种途径导致DIC发生、发展！发生、发展！（三）影响（三）影响DIC发生发展的因素发生发展的因素单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统功能受损可以吞噬凝血因子、凝血酶、纤维蛋白原等可以吞噬凝

33、血因子、凝血酶、纤维蛋白原等可以清除纤溶酶、细菌、病毒和内毒素等可以清除纤溶酶、细菌、病毒和内毒素等功能障碍功能障碍功能受功能受“封闭封闭”全身性全身性ShwartzmanShwartzman反应反应(generalized Shwartzman reaction,GSR)(generalized Shwartzman reaction,GSR)给家兔间隔给家兔间隔24小时静脉内各注射一次小剂量内毒素，小时静脉内各注射一次小剂量内毒素，在接受第二次注射后家兔就发生休克、出血倾向，在接受第二次注射后家兔就发生休克、出血倾向，甚至因急性肾功能衰竭而死亡。甚至因急性肾功能衰竭而死亡。机制：机制：由于

34、第一次内毒素注射后单核吞噬细胞系由于第一次内毒素注射后单核吞噬细胞系统吞噬了内毒素和纤维蛋白而被统吞噬了内毒素和纤维蛋白而被“封闭封闭”，第二次注射时，单核吞噬系统清除激活的第二次注射时，单核吞噬系统清除激活的凝血因子的能力降低，无法灭活内毒素。凝血因子的能力降低，无法灭活内毒素。影响影响DIC发生发展的因素发生发展的因素单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统功能受损肝功能严重障碍肝功能严重障碍合成凝血、抗凝血物质及纤溶物质的合成凝血、抗凝血物质及纤溶物质的平衡发生严重失调。平衡发生严重失调。影响影响DIC发生发展的因素发生发展的因素单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统功能受损肝功能严重

35、障碍肝功能严重障碍血液高凝状态血液高凝状态妊娠：妊娠：妊娠妊娠4 4个月以后，孕妇处于高个月以后，孕妇处于高凝状态，到妊娠末期最为明显。凝状态，到妊娠末期最为明显。酸中毒：酸中毒：使血液凝固性增加，血小板使血液凝固性增加，血小板聚集性增强及内皮细胞损伤。聚集性增强及内皮细胞损伤。影响影响DIC发生发展的因素发生发展的因素单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统功能受损肝功能严重障碍肝功能严重障碍血液高凝状态血液高凝状态微循环障碍微循环障碍休克：休克：DIC与休克互为因果，形与休克互为因果，形成恶性循环成恶性循环影响影响DIC发生发展的因素发生发展的因素单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统功

36、能受损肝功能严重障碍肝功能严重障碍血液高凝状态血液高凝状态微循环障碍微循环障碍应用纤溶抑制剂不当应用纤溶抑制剂不当造成纤溶系统过度抑制，血液粘度增高。造成纤溶系统过度抑制，血液粘度增高。（四）（四）DIC的机能代谢变化的机能代谢变化-出血、休克、器官功能障碍、贫血出血、休克、器官功能障碍、贫血DIC出血（腹主动脉瘤术后）出血（腹主动脉瘤术后）脑膜炎球菌血症并发脑膜炎球菌血症并发DIC脓毒血症并发脓毒血症并发DIC1、广泛、多个部位出血，不能用、广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；原发疾病解释；2、常伴有、常伴有DIC的其它临床表现，的其它临床表现，如休克等；如休克等；3、常规的止血药无效。

37、、常规的止血药无效。致病因素致病因素激活凝血系统激活凝血系统微血栓形成微血栓形成消耗血小板、消耗血小板、凝血因子凝血因子出血出血纤溶系统激活纤溶系统激活纤溶酶纤溶酶水解凝血因子水解凝血因子？FDP外源性激活途外源性激活途径的纤溶酶原径的纤溶酶原激活物增多激活物增多水解纤维蛋白水解纤维蛋白(原原)及及凝血酶等凝血因子凝血酶等凝血因子激肽系统激肽系统激肽释放酶激肽释放酶a a病因病因纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶内凝系统内凝系统凝血酶凝血酶DIC时纤溶系统的激活时纤溶系统的激活纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体(Fbn)纤维蛋白原纤维蛋白原(Fbg)X（X）片段片段AB纤溶酶纤溶酶Y（Y）片段片段E（E）

38、片段片段DD纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤维蛋白（原）降解产物纤维蛋白（原）降解产物(FgDP或或FDP)的形成过程的形成过程FgDP或或FDPoX、Y、D片段可妨碍纤维蛋白单体聚合片段可妨碍纤维蛋白单体聚合oY，E片段有抗凝血酶作用片段有抗凝血酶作用oFDP能降低血小板功能能降低血小板功能3P试验试验(plasma protamine paracoagulation test)即血浆鱼精蛋白副凝试验即血浆鱼精蛋白副凝试验目的：目的：检查检查X片段的存在片段的存在原理：原理：鱼精蛋白加入患者血浆后，可与鱼精蛋白加入患者血浆后，可与FDP结合，结合，使血浆中原与使血浆中原与FDP X片段结合的纤维蛋

39、白单体片段结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。这种不需酶的作用，分离并彼此聚合而凝固。这种不需酶的作用，而形成纤维蛋白的现象称为副凝试验。而形成纤维蛋白的现象称为副凝试验。意义：意义：DIC患者呈阳性反应（反映纤溶亢进）患者呈阳性反应（反映纤溶亢进）纤维蛋白原纤维蛋白原（Fbg）纤维蛋白单体纤维蛋白单体（FM）纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体（Fbn）纤维蛋白降解片段纤维蛋白降解片段（FDP）a纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶 aFM-X（可溶性复合物）（可溶性复合物）3P试验试验游离单体（游离单体（FM）鱼精蛋白鱼精蛋白多聚体凝块（多聚体凝块（Fbn）3P试验试验(plasma protamine

40、paracoagulation test)即血浆鱼精蛋白副凝试验即血浆鱼精蛋白副凝试验目的：目的：检查检查X片段的存在片段的存在原理：原理：鱼精蛋白加入患者血浆后，可与鱼精蛋白加入患者血浆后，可与FDP结合，结合，使血浆中原与使血浆中原与FDP X片段结合的纤维蛋白单体片段结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。这种不需酶的作用，分离并彼此聚合而凝固。这种不需酶的作用，而形成纤维蛋白的现象称为副凝试验。而形成纤维蛋白的现象称为副凝试验。意义：意义：DIC患者呈阳性反应（反映纤溶亢进）患者呈阳性反应（反映纤溶亢进）D-二聚体检查二聚体检查D-二聚体二聚体(D-dimmer)是纤溶酶是纤溶酶分解分

41、解纤维蛋白纤维蛋白(Fbn)的产物的产物意义意义:反映继发性纤溶亢进反映继发性纤溶亢进DIC时时D-二聚体明显增高二聚体明显增高肝脏合成，以酶原形式存在纤维蛋白多聚体(Fbn)动态观察发现血小板持续下降，意义较大。灭活凝血因子a，aD、有广泛微血栓形成（二）DIC的发生机制灭活凝血因子a、a、a和a3、诱发动物全身性Shwartzman反应时,第一次注入小剂量内毒素的作用是:3、pt聚集，凝血过程加速；恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血。4、VEC分泌TFPI、AT-、TM减少，抗凝力量减弱。凝血酶原时间(PT）凝血酶时间(TT）血小板计数（PLT)纤维蛋白原含量(Fg)正常的纤溶过程（两个阶段

42、）体液抗凝系统(起主要作用)严重创伤、感染、急性溶血、移植排斥生化刺激：激素、细胞因子1、广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；组织损伤、血管内皮损伤休克：DIC与休克互为因果，形成恶性循环特征:凝血和/或抗凝血造成纤溶系统过度抑制，血液粘度增高。DIC时，器官功能障碍主要由时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！于微血栓大量形成！肺肺-呼吸功能障碍呼吸功能障碍 肾肾-肾功能障碍肾功能障碍 心心-心泵功能障碍心泵功能障碍 肾上腺皮质肾上腺皮质 华华-佛综合症佛综合症 垂体垂体-席汉综合症席汉综合症肝内微血栓肝内微血栓三、休克三、休克致病因素致病因素凝血系统激活凝血系统激活出血出血 有效循环血

43、量有效循环血量 微血栓形成微血栓形成回心血量回心血量 心泵功能心泵功能 休克休克激肽、补体、激肽、补体、纤溶系统激活纤溶系统激活血管扩张、血管扩张、外周外周阻力阻力，通透性通透性 原因与机制原因与机制DICDIC时红细胞受机械作用而破裂时红细胞受机械作用而破裂*红细胞被纤维蛋白丝切割红细胞被纤维蛋白丝切割*红细胞被红细胞被“挤压挤压”出血管外而破裂出血管外而破裂DIC病因病因(如内毒素等如内毒素等)的作用的作用红细胞变形能力降低红细胞变形能力降低四、贫血四、贫血-微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血红细胞碎片红细胞碎片血流冲力血流冲力红细胞红细胞(侧面侧面)红细胞红细胞(正面正面)纤维蛋白

44、丝纤维蛋白丝红细胞碎片的形成机制红细胞碎片的形成机制RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜）裂体细胞裂体细胞(schistocyte)(schistocyte)【实验室检查实验室检查】1、血小板减少、血小板减少 约约95的病例有血小板减少，的病例有血小板减少，一般低于一般低于。动态观察发现血小板持续下降，意义较大。动态观察发现血小板持续下降，意义较大。2、凝血酶原时间延长、凝血酶原时间延长正常凝血酶原时间为正常凝血酶原时间为12.00.1秒，秒，延长延长3秒以上或呈动态变化有意义。秒以上或呈动态变化有意义。3、血浆纤维蛋白原、血浆纤维蛋白原1.5g/L或进行性下或进行性

45、下降降4、3P试验阳性试验阳性5、D-二聚体试验阳性二聚体试验阳性6、凝血酶时间、凝血酶时间7、有关微血管病性的溶血检查在血清中、有关微血管病性的溶血检查在血清中可见到畸形红细胞，如碎裂细胞、盔甲可见到畸形红细胞，如碎裂细胞、盔甲细胞等。细胞等。破碎及变形的红细胞比例超过破碎及变形的红细胞比例超过2时，时，对对DIC的诊断有参考价值。的诊断有参考价值。（五）（五）DIC的分期和分型的分期和分型DIC的发展的发展：高凝状态高凝状态微血栓微血栓低凝状态低凝状态多发性出血多发性出血高凝期高凝期消耗性低凝期消耗性低凝期继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期发生机制发生机制主要表现主要表现实验室检查实验室检查

46、高凝期高凝期凝血系统激活凝血系统激活凝血酶凝血酶微血栓微血栓血液处于血液处于高凝状态高凝状态凝血酶原时间凝血酶原时间(PT）凝凝血酶时间血酶时间(TT）血小血小板计数（板计数（PLT)纤维蛋纤维蛋白原含量白原含量(Fg)消耗性消耗性低凝期低凝期凝血因子和血凝血因子和血小板因消耗而小板因消耗而减少减少血液处于血液处于低凝状态，低凝状态，有出血表有出血表现现 PT TT PLT Fg 继发性继发性纤溶亢纤溶亢进期进期纤溶系统激活，纤溶系统激活，产生大量纤溶产生大量纤溶酶，纤维蛋白酶，纤维蛋白（原）降解产（原）降解产物形成物形成明显出血明显出血FDP凝血酶时间凝血酶时间3P实验（实验（+）优球蛋白溶

47、解时间优球蛋白溶解时间DIC的分期的分期分型分型按按DICDIC发生速度分型发生速度分型 分型分型时间时间临床特点、原因临床特点、原因急性型急性型数小时数小时-d休克和出血为主，病情严重，分期不显休克和出血为主，病情严重，分期不显严重创伤、感染、急性溶血、移植排斥严重创伤、感染、急性溶血、移植排斥慢性型慢性型数月数月或更长或更长常有器官功能障碍常有器官功能障碍恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血。恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血。亚急性型亚急性型 数日数日-几周几周介于急慢性之间介于急慢性之间癌症扩散、死胎滞留癌症扩散、死胎滞留.按按DICDIC代偿情况分型代偿情况分型分型分型特点特点临床表现临床

48、表现失代偿型失代偿型凝血因子和血小板消耗凝血因子和血小板消耗占优势，数量减少占优势，数量减少出血、休克；出血、休克；多见于急性型多见于急性型DIC。代偿型代偿型凝血因子和血小板的生凝血因子和血小板的生成和消耗基本平衡成和消耗基本平衡临床表现不明显或临床表现不明显或轻；多见于轻度轻；多见于轻度DIC过度代偿型过度代偿型 凝血因子和血小板生成凝血因子和血小板生成超过消耗超过消耗临床表现不明显；临床表现不明显；多见于慢性或恢复多见于慢性或恢复期期DIC。凝血酶凝血酶血管内皮损伤血管内皮损伤血小板、红细血小板、红细 胞破坏过多胞破坏过多蛇毒蛇毒 组织损伤、组织损伤、血管内皮损伤血管内皮损伤中性粒细胞损

49、伤中性粒细胞损伤内内凝凝系系统统凝血酶原凝血酶原 激活物激活物外外凝凝系系统统 激肽激肽 释放酶释放酶激肽释激肽释 放酶原放酶原凝血酶原凝血酶原血小板聚集血小板聚集纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白（高凝状态）（高凝状态）微血栓形成微血栓形成纤维蛋白溶酶原纤维蛋白溶酶原纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶 激活物激活物（血液，组织）（血液，组织）纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物（低凝状态）（低凝状态）多发性出血多发性出血血小板减少血小板减少大量凝血因子消耗大量凝血因子消耗 XIIXIIaTF弥漫性血管内凝血的发生机制弥漫性血管内凝血的发生机制（六）（六）DIC防治的病理生理基础防治的病理生理基础防治原发

50、病防治原发病改善微循环改善微循环建立新的凝血纤溶间的动态平衡建立新的凝血纤溶间的动态平衡-高凝期及消耗性低凝期可抗凝剂高凝期及消耗性低凝期可抗凝剂-继发纤溶亢进期慎用抗凝剂继发纤溶亢进期慎用抗凝剂-DIC恢复期适量补充凝血因子等恢复期适量补充凝血因子等1 1、DICDIC时凝血功能失常表现为时凝血功能失常表现为A.A.凝血系统的活性增强凝血系统的活性增强 B.B.纤溶系统的活性增强纤溶系统的活性增强 C.C.凝血系统被抑制凝血系统被抑制 D.D.先高凝后转为低凝先高凝后转为低凝 E.E.先低凝后转为高凝先低凝后转为高凝2 2、导致、导致DICDIC发病的共同环节是发病的共同环节是A.A.凝血因