病毒性脑炎护理查房全面版课件.ppt

1、 主要内容主要内容查房目标疾病相关知识健康教育、出院指导 病史资料 护理诊断、措施及评价第一部分查房目标查房目标Y了解病毒性脑炎的概念、病因Y了解病毒性脑炎的临场表现Y熟悉病毒性脑炎的治疗Y掌握病毒性脑炎的相关知识病毒性脑炎相关病毒性脑炎相关知识知识基本概述基本概述 病毒性脑炎（viral encephalitis）是指由多种病毒引起的以精神和意识障碍为突出表现的中枢神经系统的急性感染性疾病，主要累及脑实质炎症，如果脑膜同时受累则称为病毒性脑膜脑炎。Y以发热、头痛、呕吐、嗜睡或惊厥及脑膜刺激征等为主要临床表现。病程多具有自限性。病毒性脑膜炎和脑炎是比较常见的中枢神经系统感染性疾病，当病毒仅累及

2、脑膜时称为病毒性脑膜炎，当感染仅累及脑实质时称为病毒性脑炎，而脑膜和脑实质同时受累时称为病毒性脑膜脑炎；不同的患者病情轻重不等，轻者可自行缓解，预后良好；重者可遗留神经系统后遗症，甚至死亡。病毒性脑炎和脑膜炎的概念区别病毒性脑炎和脑膜炎的概念区别病因病因80%以上为柯萨奇病毒，埃可病毒等肠道病毒其次为单纯疱疹病毒，腮腺炎病毒以及虫媒病毒（如：乙脑病毒）临床上仅约14的病例可查出确切的致病病毒.132 血行播散：血行播散：病毒呼吸道消化道淋巴细胞内繁殖 释放入血病毒血症 发热等全身症状 血脑屏障 中枢神经系统 脑膜及脑实质发病机制发病机制临床表现临床表现 前驱症状：发热、头痛、恶心，呕吐、腹泻、

3、视物模糊非特异性症状等。临床表现（重者）临床表现（重者）2007.01意识障碍颅内压增高运动功能障碍可为局限性，多为全身性，严重者可呈惊厥持续状态。轻者反应淡漠、迟钝、嗜睡或烦躁，重者谵妄、昏迷、甚至呈深度昏迷。头痛、呕吐，四肢肌张力增高、血压增高、患儿前囟饱满，严重者发生脑疝。根据受损部位不同，出现偏瘫、不自主运动、面瘫、吞咽障碍等。惊厥病变累及额叶底部，颞叶边缘系统，可发生幻觉、失语、定向力障碍等精神情绪异常精神障碍临床表现临床表现 累及脑膜：烦躁不安，易被激惹，头痛 脑膜刺激征阳性 （颈强直、Kernig、Brudzinski)颈项强直：脑膜刺激征中重要的客观体征。主要表现：不同程度的肌

4、强直，尤其是伸肌。头前屈明显受限，头旋转受限较轻，头后仰无强直表现。见于各种类型脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高、颈椎疾病等病人仰卧，双下肢自然伸直，检查者前屈其颈部时发生双侧膝关节和髋关节一过性屈曲，压迫其双侧颊部引起双臂外展和肘部屈曲，叩击其耻骨联合时出现双下肢屈曲均为布鲁津斯基阳性。Brudzninski（布鲁津斯基）征Kernig征又称屈腿伸膝试验，患者采用去枕仰卧位，一侧髋关节和膝关节成90角弯曲，检查者将患者小腿上抬伸直，正常应该能够达到135，如果遇到阻力或疼痛，则为阳性。Kernig（克尼格氏）征压力正常或增高，外观清亮，白细胞总数轻度增多或正常脑脊液进行病毒分离及特异性抗体

5、测试均为阳性，恢复期患儿血清特异性抗体滴度较急性期高4倍以上时具有诊断意义脑脊液常规检查病毒学检查实验室检查0102辅助检查辅助检查治疗治疗1、抗病毒治疗2、支持治疗3、对症治疗 （1）退热 （2）控制惊厥 （3）减轻脑水肿 （4）给氧4、恢复期及康复治疗预后预后 病毒性脑炎急性期通常持续数日至2-3周，但恢复可能较慢，需数周至数月才能恢复最大限度。大部分患儿可完全恢复，不留任何神经系统后遗症。少数患儿病情严重，尤其是单纯疱疹病毒脑炎患者，可有脑实质的严重受累，预后不良，可留有神经精神异常，可有癫痫、运动障碍、视听功能受损以及不同程度的智力低下等。预防预防Y 平时多锻炼，提高抵抗力；Y预防感冒

6、与肠道感染，一旦发现及时有效治疗，防止恶化；Y按时接种麻疹、风疹、腮腺炎等疫苗；Y灭蚊、防蚊、预防接种乙型脑炎疫苗。腰椎穿刺后护理腰椎穿刺后护理1、体位：嘱术后去枕平卧6-8小时，不可抬高头部，以防穿刺后反应如头痛，恶心，呕吐，眩晕等。2、病情观察：观察有无头痛，腰痛，有无脑疝及感染等穿刺后并发症。3、防感染：保持穿刺部位的纱布干燥，观察有无渗液及渗血。4、有异常情况应立即报告医生。应用甘露醇的护理应用甘露醇的护理1、20%甘露醇是临床上治疗脑水肿患者常用的高渗性药物，静滴时速度宜快，起到脑组织脱水，降低颅内压，消除脑水肿的作用。如果药物外渗到血管周围，既影响治疗，又加重组织损失，增加患者的痛

7、苦。2、向患者及家属讲解甘露醇的作用，要求严格按照医嘱按时、按量应用。讲清药物的特性，一旦外渗可能引起的后果，争取患者及家属的配合。3、正确选择穿刺静脉：由于20%甘露醇属于高渗性、刺激性强的药物，宜选择粗大的静脉，由远心端向近心端选择穿刺，避免使用毛细血管。选择血运丰富的部位，远离受伤部位，远离关节活动部位。穿刺时避免同一部位、长时间、多次穿刺。可使用静脉留置针。4、静脉穿刺时及拔针前用生理盐水冲洗避免少量液体外漏。5、严格执行无菌操作技术，加强工作责任心，经常巡视患者，一旦发生渗漏，立即更换输液部位并积极采取治疗措施。6、甘露醇一旦发生渗漏后，应立即更换输液部位，并针对损伤的程度选择不同的

8、治疗方法。第二部分病史资料一一 般般 资资 料料姓 名:陆晓燕 床 号:36 年 龄:26岁 性 别:女 民 族:汉 住院号:010787入院时间:.10.22 医保类别:居民医保经济来源:本人 经济状况:一般（5万/年）职业:自由职业 文化程度:中专家庭住址:武威市凉州区四坝镇寨子村七组11号 血型:0型（RH+）ADL:60分，现ADL100一一 般般 资资 料料过敏史:无 视力、听力:正常 入院诊断:头痛原因待查 现诊断：病毒性脑炎 身高:165cm 体重:53kg 体重指数2主管医生：鲁海琴 责任护士：王金芬首次生命体征:T:36.8 P:79次/分 R:17次/分 BP:123/75

9、mmHg SPO2:96%。简要病史简要病史Y主诉主诉:突发头痛、恶心、呕吐14小时。Y现病史：现病史：患者及患者婆婆诉患者于入院前一天下午16点左右出现头痛，双侧颐部胀痛为主，尚可耐受，未予重视。头痛症状呈进行性加重，并出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴头晕。近4天“感冒”，全身疼痛、乏困，诊所输液治疗(具体用药不详)，病程中无复视、耳聋、耳鸣、听力下降、一过性黑蒙:无四肢感觉异常、蚁行感、麻木、疼痛:无全身抽搐、僵硬、口角歪斜:无咳嗽、咳痰、咯血、盗汗、呼吸困难:无气短、胸闷、心前区疼痛不适:无返酸、嗳气、腹痛、腹胀、腹泻、便秘。今晨患者上述症状加重，家属急送往我院急诊科，急诊查头颅CT

10、提示:左顶叶阔够脑裂较对侧明显增宽及增深，建议核磁检查。遂以“头痛原因待查”收住入院。患者自发病以来，神志清楚，精神差，未进食食水，夜间睡眠差，大小便正常，体重无明显增减。既往史既往史:1年余前行“剖宫产术”：否认“高血压”、“糖尿病”等慢性疾病史，否认“肝炎”、“结核”、“疟疾”等传染病病史，无外伤及输血史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。个人史个人史:生于原地:久居原地:疫区、疫情、疫水接触史:无：牧区居住史：无:矿山居住史:无:高氟区居住史:无:低碘区居住史:无:毒物质按触史:无：吸毒史:无:冶游史:无:无吸烟、饮酒史。月经史：月经史：既往月经规律，经量中特，无痛经史，无阴道异常流血

11、及流液。婚育史婚育史:24岁结婚，育有一子，儿子及配偶体健，家庭关系和睦。家族史：家族史：父母兄弟健在，否认类似疾病，否认家族性遗传病史。简要护理记录简要护理记录 患者于 .10.22 07:06收住入院，神志清，精神差，由急诊科轮椅推入病室，主诉：突发头痛、头晕、恶心、呕吐14小时，入院后急查血标本，立即建立静脉通路，遵医嘱给予20%甘露醇100ml快速静脉滴注，给予一级护理，持续心电监护24小时、氧气吸入24小时，治疗给予止痛、抗病毒、营养神经、改善循环等对症治疗。患者生命体征:T：36.5 P：66次/分 R：20次/分 BP：124/76mmHg SPO2为96%。患者于 .10.22

12、 08:10自诉：头痛难忍。经NRS评分为7分，遵医嘱给予盐酸曲马多注射液100mg肌肉注射，半小时后NRS评分为3分。于09:05自诉：胃内不适，遵医嘱给予盐酸甲氧氯普胺10mg肌肉注射，1小时后患者胃内不适症状较前缓解。嘱患者放松心情。入院第二天，患者神志清、精神差，自诉：头晕、头痛症状好转，遵医嘱停持续心电监护，氧气吸入24小时，给予持续氧气吸入4小时。嘱患者在家属陪同下可下床活动。治疗给予止痛、抗病毒、营养神经、改善循环等对症治疗。于17:00协助医生在局麻下行腰椎穿刺术，术程顺利，术中抽出清亮脑积液并送检，术后嘱患者去枕平卧8小时。于23:00患者自诉:排尿困难，腰背部胀痛，报告值班

13、医生，遵医嘱为患者留置导尿，引出淡黄色尿液500ml后症状缓解，嘱患者放松心情，按时休息。入院第三天，患者神志清、精神差，自诉：头晕、头痛症状好转，持续氧气吸入4小时。治疗继续给予止痛、抗病毒、营养神经、改善循环等对症治疗。于15:00遵医嘱为患者拔除导尿，患者自能解小便，嘱患者放松心情。入院第四天，患者可自行下床活动。嘱患者多饮水，每日饮水1500ml以上，进食清淡易消化食物。入院第五天，患者自诉：头痛、头晕症状已完全好转。遵医嘱停一级护理，给予二级护理。治疗给予止痛、抗病毒、营养神经、改善循环等对症治疗。现患者生命体征:T：36.5 P：66次/分 R：20次/分 BP：124/76mmH

14、g SPO2为96%。入院风险评估日 期压疮评分自理能力深静脉血栓风险疼痛评分意外危险因素非计划拔管10.2223分60分1分7分4分0分10.2385分2分1分1分10.240分 用药情况用药情况药名作用5%葡萄糖250ml+天麻素0.6g营养神经0.9%氯化钠250ml+阿昔洛韦0.25g抗病毒0.9%氯化钠250ml+高乌甲素8ng止痛0.9%氯化钠250ml+盐酸倍他司汀治疗头晕第三部分阳性体征头颅头颅CTCT左顶叶脑沟脑裂较对侧增宽及增深头颅核磁头颅核磁1.鼻咽后壁略增厚2.上颌窦及部分筛窦轻度炎症并右侧上颌窦粘膜下小囊肿，心电图心电图窦性心律腹部彩超腹部彩超未见明显异常血标本血标本

15、日 期红细胞沉降率2-12mm/h中性粒细胞计数2.00-7.00*109/L10.22287.98脑脊液脑脊液白细胞：白细胞：9090*106/L106/L氯：氯：第四部分护理问题及措施 现存的护理问题现存的护理问题1 1、疼痛、疼痛 评估：患者入院经NRS评分为3分YP1疼痛 与疾病有关Y护理目标：病人疼痛症状消失，经NRS评分1分。YI1:1、减少引起或加重头痛的因素：安静、温暖、舒适环境，防止过多干扰；头痛时卧床休息，抬高床头；避免劳累、激动、紧张、嘈杂；指导病人使用放松技术。Y2、向病人解释疼痛的主要原因，减少心理压力，分散注意力以缓解疼痛。3、用药护理：遵医嘱应用止痛药，观察药物不

16、良反应。YO1：药物治疗后，疼痛症状消失，经NRS评分为1分。2、知识缺乏、知识缺乏Y 评估：患者文化水平中专Y P2：知识缺乏 与疾病相关知识缺乏（饮食、用药、活动）有关Y 护理目标：对疾病有一定的认识，家属及患者对疾病有一定认识，掌握疾病相关知识，能够配合治疗及护理Y I2：1、合理饮食，食物多样化，以谷类为主，多吃香蕉、豆制品、油菜、菠菜等富含维生素的食物；保持适宜的体重，清淡少盐、少糖的食物，多吃蔬菜，少吃含碳水化和物高的食物，日常生活中保证足量饮水，睡前一杯水，起床一杯水。Y 2、保持情绪稳定、乐观。稳定的情绪，舒畅、平衡的心态不仅是预防心脑血管疾病的重要因素，也是实现长寿的关键和秘

17、诀；避免激动、消极、悲观的情绪。Y 3、向患者讲解按时按量服药、不可私自减药或停药的重要性。Y 4、讲解限制探视，提供舒适安静环境的重要性，患者及家属能够了解疾病相关知识并积极配合治疗。Y O2:向患者讲解疾病相关知识，对疾病有一定的认识，能配合治疗。3、活动无耐力、活动无耐力Y评估：患者头晕YP3活动无耐力 与疾病有关Y护理目标：患者能够进行日常活动YI3:1、减少引起或加重头晕的因素：安静、温暖、舒适环境，防止过多干扰；头痛时卧床休息，抬高床头；避免劳累、激动、紧张、嘈杂；指导病人使用放松技术。Y2.加强巡视，主动帮助病人，主动询问病人是否需要大小便是否需要起床活动。Y3.嘱家属在旁陪护，

18、协助吃饭，上下楼梯，外出时需嘱咐家属注意病人防跌倒。Y4.鼓励病人坚持适当的运动，可加强日常生活动作训练，可以延缓身体功能障碍的发生和发展，从而提高对日常活动的耐受性。YO3：患者头晕症状消失，能够进行日常活动。4.睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱Y评估：患者头痛、头晕影响睡眠YP4睡眠形态紊乱 与头痛、头晕有关Y护理目标：患者能够保持良好的睡眠YI4 1.给患者提供良好的睡眠环境，避免声光刺激,患者睡前忌饮浓茶咖啡，可选用热牛奶。Y2.遵医嘱服用辅助睡眠药物。Y3.病人白天可适当运动，增加机体劳累程度促进夜间睡眠。.睡前精神要放松，情绪要安宁，不可思绪过多，要力求心无杂念。保持心神宁静，也就能很自然

19、入睡。Y4.临睡前以热水泡脚，刺激脚上神经的同时，可以促进全身血液循环，对大脑皮层产生抑制和放松的作用，还能活跃末梢神经，加强记忆，使脚、脑感到轻快清爽，有助于加快入睡。泡脚水温约40度为宜，要浸过足踝部位。YO4：患者头疼、头晕症状消失，能够正常睡眠。潜在的护理问题潜在的护理问题有受伤的危险有受伤的危险评估：与头痛、头晕有关P1有发生外伤的危险 与头疼,头晕有关。护理目标：患者不发生坠床、跌倒意外事件。I11、告知患者存在的危险性，并挂警示牌。2、安置有床栏的床,经常巡视病人,必要时给予关心和帮助。3、后期患者可下床活动时,告知病人不能急于求成,做到运动适度,方法得当,预防跌倒。O1患者目前

20、无意外事件发生有跌倒、坠床的危险有跌倒、坠床的危险评估:意外风险因素评分4分。P2：有跌倒、坠床的危险 与患者头晕有关护理目标：患者在住院期间无意外跌倒、坠床事件的发生I2：1、床头挂“防坠床”的警示标识，病床床栏随时拉起。2、向患者交代如需要协助，可使用呼叫器求助；确保患者可以随手触到呼叫器。3、向患者及家属讲解防跌倒防坠床的重要性，提高认识。4、保持病房地面清洁干燥，固定病房内的摆设，尽量设置无障碍空间，需要用的物品尽量放置在手能拿及的位置。5、指导患者选择适当的鞋子：穿合脚的鞋子或拖鞋，鞋底要粗糙、防滑，湿拖地面后不要走动。6、嘱患者出现头晕时，先在原地休息几分钟，待头晕症状缓解后再起身

21、。7、经常巡视病人,必要时给予关心和帮助，定时做好血压监测的记录。8、注意坐位起立或卧位起时，动作应尽量缓慢，特别是夜间小便时更要注意，以免晕厥而发生意外。指导病人起床后静坐十秒，静坐十秒后站立，站立十秒后迈步。O2：患者住院期间未发生跌倒、坠床事件。身高:165cm 体重:53kg4、讲解限制探视，提供舒适安静环境的重要性，患者及家属能够了解疾病相关知识并积极配合治疗。累及脑膜：遵医嘱服用辅助睡眠药物。病毒性脑炎（viral encephalitis）是指由多种病毒引起的以精神和意识障碍为突出表现的中枢神经系统的急性感染性疾病，主要累及脑实质炎症，如果脑膜同时受累则称为病毒性脑膜脑炎。患者自

22、发病以来，神志清楚，精神差，未进食食水，夜间睡眠差，大小便正常，体重无明显增减。生幻觉、失语、定向力障碍等精神情绪异常午餐要吃饱：可进食臊子面或米饭一碗(400ml)，可配新鲜的蔬菜(如：木耳炒山药、酸辣土豆丝、茄子炒肉、白菜粉条等)。患者生命体征:T：36.脑脊液进行病毒分离及特异性抗体测试均为阳性，恢复期患儿血清特异性抗体滴度较急性期高4倍以上时具有诊断意义P2：知识缺乏 与疾病相关知识缺乏（饮食、用药、活动）有关选择血运丰富的部位，远离受伤部位，远离关节活动部位。午餐要吃饱：可进食臊子面或米饭一碗(400ml)，可配新鲜的蔬菜(如：木耳炒山药、酸辣土豆丝、茄子炒肉、白菜粉条等)。颅内压增

23、高的危险颅内压增高的危险评估：与头痛、头晕有关P3有颅内压增高的危险 与颅内感染有关。护理目标：患者不发生颅内压增高I31、密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2、安置舒适的体位，保持病房安=安静舒适。3、根据医嘱予脱水剂的使用，并观察药物的疗效和副作用。4、如果出现颅内压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5、有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。O3患者目前未发生颅内压增高，第五部分健康教育Y1.病因及高危因素：您的疾病与多个因素有关如：免疫力低下、感染、受凉、脑部缺血缺氧等有关，长期的缺乏体育锻炼、睡眠不足、情绪激动、生活、精神压力较大等均可导致本疾病的发生。Y2、饮食：根据

24、您的体重指数计算，您的体重指数正常，属于正常体型，建议您合理饮食，进食清淡易消化、富含维生素、低盐、低脂、优质蛋白的食物。建议您早餐吃好：选择稀饭或鱼肉汤一碗（300ml），可加小馒头一个或者煮鸡蛋一个（50g）、凉拌三丝一小碟（100g）。午餐要吃饱：可进食臊子面或米饭一碗(400ml)，可配新鲜的蔬菜(如：木耳炒山药、酸辣土豆丝、茄子炒肉、白菜粉条等)。晚餐要吃少：可进食稀饭或者汤面条一小碗（400ml），外加绿色蔬（如：油菜、茼蒿、豆腐等）。每天可进食新鲜的水果（如：香蕉、苹果、人参果等）三餐合理搭配，每日饮水量达到1000ml-1500ml,以利于新陈代谢的需要。Y3、运动:早晨醒来不

25、要急于起床，先在床上活动一下四肢和头颈部，以适应起床时的体位变化，避免引起头晕，然后慢慢坐起，稍活动四肢再下床，不宜做剧烈运动，宜选择步行活动，步行时步速缓慢、全身放松、运动强度小，每次15-30分钟为宜。健康教育健康教育Y4、睡眠：请您按时休息，保证充足的睡眠，白天尽量少睡觉，午休您可以休息30-40分钟，晚上保证睡眠时间达6小时以上，不可熬夜，睡前用温水泡脚或喝牛奶，可以促进睡眠。Y5、心理:请您保持乐观向上的情绪，沉重的心理负担和烦恼的情绪会损害健康，要尽量解除胡思乱想的顾虑，积极的配合我们治疗，经常和您的家属及朋友交谈，保持心情舒畅，良好的心态会加快康复的进程。Y6、安全:在住院期间请

26、您保管好自己的贵重物品（如：钱、卡等）随身携带，谨防小偷，打开水时小心烫伤，提高安全防范意识，预防上当受骗，夜间休息时拉起床栏，以防发生坠床。Y7、专科指导:住院期间我们会遵医嘱为您输注药品，同时会遵医嘱为您发放口服药，请您按时按量服药，不可自行停药或减量，医生会根据您的病情随时调整用药，我们也会随时为您讲解的。健康教育健康教育第六部分出院指导午餐要吃饱：可进食臊子面或米饭一碗(400ml)，可配新鲜的蔬菜(如：木耳炒山药、酸辣土豆丝、茄子炒肉、白菜粉条等)。给患者提供良好的睡眠环境，避免声光刺激,患者睡前忌饮浓茶咖啡，可选用热牛奶。如果药物外渗到血管周围，既影响治疗，又加重组织损失，增加患者

27、的痛苦。加强巡视，主动帮助病人，主动询问病人是否需要大小便是否需要起床活动。3、后期患者可下床活动时,告知病人不能急于求成,做到运动适度,方法得当,预防跌倒。I31、密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。病毒性脑炎（viral encephalitis）是指由多种病毒引起的以精神和意识障碍为突出表现的中枢神经系统的急性感染性疾病，主要累及脑实质炎症，如果脑膜同时受累则称为病毒性脑膜脑炎。既往史:1年余前行“剖宫产术”：否认“高血压”、“糖尿病”等慢性疾病史，否认“肝炎”、“结核”、“疟疾”等传染病病史，无外伤及输血史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。P4睡眠形态紊乱 与头痛、头晕有关以发热、头

28、痛、呕吐、嗜睡或惊厥及脑膜刺激征等为主要临床表现。少数患儿病情严重，尤其是单纯疱疹病毒脑炎患者，可有脑实质的严重受累，预后不良，可留有神经精神异常，可有癫痫、运动障碍、视听功能受损以及不同程度的智力低下等。避免劳累、激动、紧张、嘈杂；6、安全:在住院期间请您保管好自己的贵重物品（如：钱、卡等）随身携带，谨防小偷，打开水时小心烫伤，提高安全防范意识，预防上当受骗，夜间休息时拉起床栏，以防发生坠床。临睡前以热水泡脚，刺激脚上神经的同时，可以促进全身血液循环，对大脑皮层产生抑制和放松的作用，还能活跃末梢神经，加强记忆，使脚、脑感到轻快清爽，有助于加快入睡。3、防感染：保持穿刺部位的纱布干燥，观察有无渗液及渗血。3、后期患者可下床活动时,告知病人不能急于求成,做到运动适度,方法得当,预防跌倒。4、讲解限制探视，提供舒适安静环境的重要性，患者及家属能够了解疾病相关知识并积极配合治疗。评估：与头痛、头晕有关出院指导出院指导1.保持规律的生活方式和情绪的稳定，合理安排时间，睡眠充足，服药要按时。2.注意保暖、避免寒冷刺激，劳逸要结合。3.指导病人熟悉口服药的效果及其副作用，不准私自调药及停药，嘱咐病人定期复诊。4.预防便秘。因此指导病人养成排便的习惯，合理饮食，适当的运动。5.定期复诊。