病毒性肺炎临床课件-2.ppt

1、病毒性肺炎临床鉴别病毒性肺炎临床鉴别 一、背景Olli Ruuskanen,et al.Lancet 2011;377:126475Maria Angeles Marcos,et al.Current Opinion in Infectious Diseases 2009,22:143147Jennings LC.Thorax 2008;Lee N.CID 2013;成人病毒性肺炎发病率高成人病毒性肺炎发病率高,但长期被忽视但长期被忽视Panel A:左下肺片状模糊影左下肺片状模糊影(June 1st)Panel B 一周后模糊影变淡一周后模糊影变淡(June 8th)13岁女孩，轻症甲流岁女

2、孩，轻症甲流Panel C 两周后模糊影完全消两周后模糊影完全消退退(June 15th)5.1%（14/273)的轻症甲流伴发肺炎的轻症甲流伴发肺炎 Cao Bin,Li XW,et al.NEJM 2009；361(26):2507-17 入选患者(n=3570),包括 347例死亡患者统计结果不完整患者(n=20)2010年入院患者(n=32)门诊患者(n=32)非肺炎患者非肺炎患者(n=400)*肺炎患者肺炎患者(n=3066)接受激素治疗的患者(n=1487)肺炎患者中能够进行抗病毒效果分析的患者数肺炎患者中能够进行抗病毒效果分析的患者数(n=1461)成人成人(n=920)未进行积

3、极抗病毒治疗者(n=45)发病48小时内应用奥司他韦者(n=145)发病2-5天应用奥司他韦者(n=329)发病5天后应用奥司他韦者(n=401)小于小于14岁的儿童岁的儿童(n=541)未进行积极抗病毒治疗者(n=49)发病48小时内应用奥司他韦者(n=69)发病2-5天应用奥司他韦者(n=209)发病5天后应用奥司他韦者(n=214)n甲型H1N1重症病例回顾性分析n来自27省，424家医院n 2009年9月1日-12月31日n奥司他韦可以降低甲流肺炎的病死率Yang Shi-Gui，Cao Bin,et al.Plos One,2012Bin Cao,et al.Eur J Clin M

4、icrobiol Infect Dis.2010;研究时间：2008年8月1日至2009年7月31日入选人群：北京朝阳医院发热门诊发热但未住院成人及14周岁青少年所有的患者均为免疫正常患者，排除HIV感染、粒缺、无免疫力患者Niclas Johansson,et al.CID.2010;202-9 瑞典Karolinska University Hospital，为期12月共纳入124例CAP：病原学检出率67%（肺炎链球菌38%，呼吸道病毒呼吸道病毒29%29%）Johnstone J,et al.Chest 2008;134:11411148 加拿大5家医院2004-2006年：前瞻纳入非

5、免疫缺陷成人住院CAP300例，其中193例进行了病毒学评估 平均年龄71岁，重症CAP占47%病原学检出率39%细菌 20%病毒病毒15%15%；细菌、病毒混合感染8%流感A、B 4%；偏肺病毒 4%；RSV 3%；鼻病毒 2%冠状病毒 2%；腺病毒 1%病毒性肺炎特点：老年、衰弱、心脏基础疾病、胸痛、粒细胞减少 住院病死率3%；预后与病原体无差别（病死率、ICU住院率、住院时间）L C Jennings,et al.Thorax 2008 63:42-48 新西兰1家医院1999-2000年：前瞻纳入非免疫缺陷成人住院CAP304例，其中225例进行了病毒学评估 平均年龄70岁 病原学检出

6、率58%细菌 48%病毒病毒30%30%；细菌、病毒混合感染15%流感A、B 12%；偏肺病毒 0%；RSV 4%；鼻病毒 13%冠状病毒 1%；腺病毒 4%病毒性肺炎特点：肌肉疼痛、粒细胞减少（鼻病毒感染除外）、畏寒少、吸烟少 病毒性肺炎住院病死率7%；肺炎链球菌与鼻病毒混合感染是死亡的危险因素Marcos MA,et al.Antivir Ther 2006;11:351359 西班牙：前瞻纳入非免疫缺陷成人住院CAP340例，其中198例进行了病毒学评估病原学检出率57%细菌 33%病毒病毒 13%13%；细菌、病毒混合感染10%流感A、B 8%；偏肺病毒 NA；RSV 3%；鼻病毒 4

7、%冠状病毒 2%；副流感1-4 3%病毒性肺炎特点：白细胞总数和CRP低 病毒性肺炎住院病死率2.5%；与细菌性肺炎相比，病死率和疾病严重程度无差别北京市成人社区获得性肺炎监测网络北京市成人社区获得性肺炎监测网络2010-2012年本课题组牵头，联合北京市12家医院954例成人CAP患者中，病毒性肺炎占27.5%。重要病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、偏肺病毒和呼吸道合胞病毒。JiuXin Qu.PLOS ONE 2013 UNDER REVIEW Garau J.Clin Microbiol Infect 2008;王辉.中华检验医学杂志.2011 曹彬.诊断学理论与实践.2010 被忽视的原

8、因是病原诊断困难被忽视的原因是病原诊断困难鼻病毒所致肺炎与ARDS2011-09-212011-09-22鼻病毒所致肺炎与ARDS2011-09-232011-09-24鼻病毒所致肺炎与ARDS腺病毒11型所致重症CAP 北京地区免疫功能正常的成人Gu Li,Zhenjia Liu,Bin Cao,et al.J Clin Virol 2012腺病毒11型引发病毒血症的致命病例Gu Li,Zhenjia Liu,Bin Cao,et al.J Clin Virol 2012进展为进展为ARDS患者的胸部影像特征患者的胸部影像特征Gu Li,Zhenjia Liu,Bin Cao,et al.J

9、 Clin Virol 2012day3day5day716岁男孩，腺病毒所致ARDS，肺CT表现为双下肺实变、磨玻璃影及左侧胸腔积液18岁男性，腺病毒肺炎，未并发ARDS，肺CT表现为右下肺实变影Page 30 of 34Page 30 of 34Bin Cao,GH Huang，ZH Pu,et al.Chest 2013 C.15 ys,female,Ad7B.14 ys,male,Ad55A.18 ys,male,Ad14Bin Cao,GH Huang,ZH Pu,et al.Chest 2013D27 before deathMVD7 with NIVD11 with high-f

10、requency MVD20 withdraw ECMO for risk of bleedingHigh FVNIVECMOMVD10D9D11D23D25D206810121416182022242628012345678910bloodsputumTime of disease onset(Day)Log10 DNA copies per ml samplesB一位34岁男性ARDS患者的腺病毒载量动态变化血凝素基因血凝素基因:A/鸭鸭/浙江浙江/12/2011(H7N3)-类似类似神经氨酸酶基因神经氨酸酶基因:A/野生鸟类野生鸟类/韩国韩国/A14/2011(H7N9)-类类似似6个内

11、部基因个内部基因:A/燕雀燕雀/北京北京/16/2012(H9N2)-类似类似Rongbao Gao,Bin Cao,Yunwen Hu,et al.N Engl J Med 2013 第一波：第一波：133例例第二波：第二波：317例例H7N9:435例中国大陆，例中国大陆，10例中国香港，例中国香港，4例中国台湾，例中国台湾，1例马来西亚例马来西亚确诊病例的年龄分布确诊病例的年龄分布(n=130)死亡病例的年龄分布死亡病例的年龄分布(n=32)暴露史暴露史/接触史接触史Q Li,Li zhou,Minghao Zhou,et al.N Engl J Med 2013估计平均潜伏期6 天(1

12、天-10天)Q Li,Li zhou,Minghao Zhou,et al.N Engl J Med 2013H7N9患者的临床分型患者的临床分型 多数实验室确诊的多数实验室确诊的H7N9(n=111)肺炎进展迅速肺炎进展迅速,并发并发ARDS 主要为老年患者 死亡率30%左右 临床医生发现(Rongbao Gao,Bin Cao,Yunwen Hu,et al.N Engl J Med 2013)少数实验室确诊的少数实验室确诊的H7N9 (n=5)轻中度流感样症状，未并发肺炎轻中度流感样症状，未并发肺炎 主要为儿童和青壮年 ILI监测发现(Dennis KM I,Qiaohong Liao,

13、Peng Wu,et al.accepted by BMJ 2013)通过国家流感样疾病哨点监测系统发现的轻中度通过国家流感样疾病哨点监测系统发现的轻中度H7N9感染患者感染患者(Dennis KM I,Qiaohong Liao,Peng Wu,et al.BMJ 2013)H7N9感染历程感染历程(n=111)Hai-Nv Gao,Hong-zhou Lu,Bin Cao,et al.N Engl J Med 2013潜在基础疾病潜在基础疾病/机体状态机体状态10090.155.955.93624.313.500102030405060708090100发热 咳嗽 咳痰 气短 乏力 咯血

14、腹泻 结膜炎 Hai-Nv Gao,Hong-zhou Lu,Bin Cao,et al.N Engl J Med 2013临床特点临床特点临床特点临床特点Hai-Nv Gao,Hong-zhou Lu,Bin Cao,et al.N Engl J Med 2013主要实验室检查结果Hai-Nv Gao,Hong-zhou Lu,Bin Cao,et al.N Engl J Med 2013影像学影像学Hai-Nv Gao,Hong-zhou Lu,Bin Cao,et al.N Engl J Med 2013A:Day 7;B:Day 9;C;Day 16;D:Day 42Hai-Nv Gao,Hong-zhou Lu,Bin Cao,et al.N Engl J Med 2013Olli Ruuskanen,et al.Lancet 2011;377:126475儿童病毒性肺炎鉴别要点祈各位专家批评指正祈各位专家批评指正!