病毒性肝炎：HBV与HCV课件.ppt

1、主要内容主要内容u乙型病毒性肝炎的实验诊断乙型病毒性肝炎的实验诊断u 对慢性乙型肝炎的新认识对慢性乙型肝炎的新认识u 对对HBV感染实验诊断的新认识感染实验诊断的新认识u 广东广东HBV感染概况感染概况u HCV实验诊断新进展实验诊断新进展1u定义：定义：HBV感染人体后，可从血中测得抗原和抗体类物质，称为感染人体后，可从血中测得抗原和抗体类物质，称为血清标志物（血清标志物（Serological Marker，SM）；同时，也可测出病毒的基因组核酸或其它相关核酸；同时，也可测出病毒的基因组核酸或其它相关核酸，如，如HBV-DNA和和HBV-DNAp，称为，称为分子标志物（分子标志物（Mole

2、cular Marker，MM)；这；这些标志物的存在和变化，反映病毒在宿主中的状态和病情的发展情况，是病毒性些标志物的存在和变化，反映病毒在宿主中的状态和病情的发展情况，是病毒性肝炎的重要实验室诊断依据。肝炎的重要实验室诊断依据。HBV实验诊断：血清标志物实验诊断：血清标志物2HBV实验诊断：实验诊断：SM结果经典判读结果经典判读HBVsm检测结果检测结果HBVsm结果经典解释结果经典解释HBsAgHBcAbIgGHBcAbIgMHBsAbHBeAgHBeAb-从未感染从未感染HBV+-+/-急性感染和疫苗接种早期急性感染和疫苗接种早期+-+-急性感染、急性感染、CHB急性发作期、急性发作期

3、、HBV感染活动期感染活动期-+/-+/-急性感染恢复期急性感染恢复期-+-+-+/-曾经感染并获免疫力曾经感染并获免疫力+-+/-慢性慢性HBV感染感染-+-+/-假阳性、曾经感染、低水平慢性假阳性、曾经感染、低水平慢性感染、垂直传播的婴儿感染、垂直传播的婴儿-+-HepB免疫、乙肝高价免疫球蛋白免疫、乙肝高价免疫球蛋白接种接种3HBV实验诊断：分子标志物实验诊断：分子标志物u目的：通过检测目的：通过检测HBV核酸（核酸（DNA）在血中的浓度（载量），证实）在血中的浓度（载量），证实HBV及其复制及其复制的存在的存在u HBV血清浓度或载量参考值血清浓度或载量参考值 -103cp/mL，提示

4、有病毒复制，提示有病毒复制 -WHO提议统一使用国际单位提议统一使用国际单位 IU/mL，1 IU=5 cpu临床意义临床意义 -诊断诊断HBV病毒血症病毒血症 -提示传染性提示传染性 -监测监测HBV-DNA的血清浓度的血清浓度 -评估肝脏病变的活动性评估肝脏病变的活动性 -预测肝癌发生的可能性及相关病死率预测肝癌发生的可能性及相关病死率 -鉴别非活动性鉴别非活动性HBV携带者和携带者和HBeAg(-)CHB -决定是否执行抗病毒治疗决定是否执行抗病毒治疗 -判断疗效和提示耐药株的出现判断疗效和提示耐药株的出现4u指导抗病毒治疗指导抗病毒治疗 -需要抗病毒治疗：需要抗病毒治疗：104cp/m

5、L+ALT升高或肝脏进行性损坏（肝穿）升高或肝脏进行性损坏（肝穿）-治疗有效：用药治疗有效：用药3-6个月后，个月后，HBV DNA 转阴或下降超过转阴或下降超过102cp/mLu预后评估：预后评估：“HBV载量是乙肝预后的唯一决定因素载量是乙肝预后的唯一决定因素”HBV 载量（载量（cp/mL)104-10610612年内肝癌发生率年内肝癌发生率0.74%13.5%母婴传播率母婴传播率17.1%34.7%5HBV实验诊断：实验诊断：HBV-DNA定量检测定量检测HBV实验诊断：标志物临床意义评述实验诊断：标志物临床意义评述uHBVsm 的提示作用和局限性的提示作用和局限性 -判断是否有或曾经

6、有判断是否有或曾经有HBV感染感染 -结果与宿主的免疫应答关系密切，侧重于反映病情结果与宿主的免疫应答关系密切，侧重于反映病情 -众多超出经典解释范畴的非典型结果产生：原因是宿主固有的个体差异、免疫众多超出经典解释范畴的非典型结果产生：原因是宿主固有的个体差异、免疫应答的不同、抗病毒治疗选择出变异株应答的不同、抗病毒治疗选择出变异株（例如，（例如，25组结果对应组结果对应40余项临床意余项临床意义）义）u HBVmm的提示作用和局限性的提示作用和局限性 -根据根据HBV野型株复制的程度进行野型株复制的程度进行“现症现症”诊断诊断 -对宿主的感染状态和肝组织病变无直接提示作用对宿主的感染状态和肝

7、组织病变无直接提示作用 -通过检测载量的变化间接进行诊断和预后评估通过检测载量的变化间接进行诊断和预后评估6HBV实验诊断：实验诊断：SM的的“非典非典”结果（结果（1）uHBVsm解读困难：一组结果对应多项临床意义解读困难：一组结果对应多项临床意义取自：达安基因股份有限公司取自：达安基因股份有限公司乙型肝炎病毒检测新技术乙型肝炎病毒检测新技术第第19页页HBVm结果组合结果组合临床意义临床意义HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb+-+-+急性肝炎；慢性肝炎；急性肝炎；慢性肝炎；HBV复制复制+-+急性急性HBV复制；慢性复制；慢性HBsAg携带；携带；传染性弱传染性弱+-+急性

8、急性HBV感染趋向恢复；慢性感染趋向恢复；慢性HBsAg携带；长期携带易癌变携带；长期携带易癌变-+既往感染过既往感染过HBV；急性；急性H感染恢复感染恢复；仍有传染性；仍有传染性7HBV实验诊断：实验诊断：SM的的“非典非典”结果（结果（2）8uHBVsm解读困难：一种临床情况对应多组结果解读困难：一种临床情况对应多组结果临床意义临床意义HBVsm结果组合结果组合HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb慢性慢性HBV携带者携带者+-+-+-+-+-亚临床或非典型亚临床或非典型HBV感染感染+-+-+-+-+-+及其它及其它6组结果组结果取自：达安基因股份有限公司取自：达安基因股份有

9、限公司乙型肝炎病毒检测新技术乙型肝炎病毒检测新技术第第19页页HBV实验诊断：实验诊断：SM和和MM相关性（相关性（1）9HBVsm结果结果HBV-DNA定量结果定量结果阳性率阳性率%cp/mLHBsAg-HBeAg-HBcAb（+）“大三阳大三阳”96-988 X 106-1 X 108HBsAg-HBeAb-HBcAb（+）“小三阳小三阳”67-791 X 104-4 X 105HBsAb-HBeAb-HBcAb（+）5-131 X 103-3 X 105*HBsAb-HBeAb-HBcAb（-）1-2HBsAg-HBcAb（+）“急性急性HBV感染感染”641 X 106HBsAg（+）

10、；）；HIV(+)44；641 X 104*HBsAg（-）；）；HIV(+)1-11；23HBcAb（+）6-171 X 103-3 X 104HBsAb（+）1-12#HBsAg（+）30-80*“两对半两对半”全阴性；全阴性；#仅检测仅检测HBsAgHBV实验诊断：实验诊断：SM和和MM相关性（相关性（2）10u“大三阳大三阳”组的高组的高HBV-DNA 检出率和载量与检出率和载量与HBVsm的临床意义具有高度一致的临床意义具有高度一致性性u“小三阳小三阳”组组HBV-DNA检出率及载量，检出率及载量，“颠覆颠覆”了对了对“小三阳小三阳”的传统认识的传统认识 -真正真正“好转或恢复好转或

11、恢复”的比例有多高？的比例有多高？-还能以还能以HBeAg作为传染性的指标吗？作为传染性的指标吗？u在各种在各种HBVsm表型中，均可检出表型中，均可检出HBV-DNA -HBsAg阳性者中的阳性者中的“低低”HBV-DNA检出率检出率 -HBsAg阴性者中的阴性者中的“高高”HBV-DNA检出率检出率u单独检测单独检测SM或或MM都不能作出全面、肯定的诊断，联合检测能可以优势互补，都不能作出全面、肯定的诊断，联合检测能可以优势互补，但仍不能解释全部疑问但仍不能解释全部疑问对对CHB新认识：基因变异与临床新认识：基因变异与临床11uHBV核酸序列变异：核酸序列变异：A-H 8个基因型；个基因型

12、；基因分型基因分型u前前C基因区变异：基因区变异：HBeAg(-)CHB；HBV仍在复制，但仍在复制，但HBeAg(-)，造成病情好，造成病情好转、传染性下降等的误判转、传染性下降等的误判uP基因区变异：基因区变异：核苷类耐药性；核苷类耐药性；疗效下降甚至失败疗效下降甚至失败uS-C-X区多点变异：区多点变异：“HBsAg假阴性假阴性”；产生产生HBV2uS基因区变异：基因区变异：“HBsAg假阴性假阴性”；HBsAg血清型改变，检测试剂无法识别血清型改变，检测试剂无法识别uHBV-DNA逆向整合：逆向整合：“HBsAg假阳性假阳性”；无无HBV复制，仍产生复制，仍产生HBsAg HBV基因变

13、异的临床后果基因变异的临床后果对对CHB新认识：自然病史和临床分型（新认识：自然病史和临床分型（1）12uHBV-DNA定量的重要作用定量的重要作用 -“公认公认”的的HBV感染现症诊断依据感染现症诊断依据 -为临床分期或分型的主要参考为临床分期或分型的主要参考 -是确定治疗必要性和观测疗效的主要指标是确定治疗必要性和观测疗效的主要指标uHBV感染根据宿主免疫状态和病毒复制率分为四期感染根据宿主免疫状态和病毒复制率分为四期 -免疫耐受期（免疫耐受期（Immune tolerance）-HBeAg(+)CHB -HBeAg(-)CHB -非活动性携带（非活动性携带（Inactive carrie

14、r）uALT的改变仍是反映病情变化的重要参考的改变仍是反映病情变化的重要参考对对CHB新认识：自然病史和临床分型（新认识：自然病史和临床分型（2）13免疫耐受期免疫耐受期HBeAg(+)DNA 可达可达109cp/mLALT正常正常HBeAg(+)CHBHBeAg(+)DNA 105cp/mLALT异常异常HBeAg(-)CHBHBeAg(-)DNA 104cp/mLALT异常异常非活动性携带非活动性携带HBeAg(-)DNA 104cp/mL -ALT持续或反复升高持续或反复升高 -肝活检不同程度炎症变肝活检不同程度炎症变uHBeAg(-)CHB的特点和重要性的特点和重要性 -因因HBeAg

15、的的“假阴性假阴性”造成误判，将活动病情误认为好转或恢复；将有传染造成误判，将活动病情误认为好转或恢复；将有传染性误认为传染性下降或无传染性性误认为传染性下降或无传染性 -在慢性乙肝患者中，已达极高比例在慢性乙肝患者中，已达极高比例 -病情重、预后差病情重、预后差 -抗病毒治疗效果不好抗病毒治疗效果不好对对CHB新认识：新认识：前区基因突变前区基因突变（3）20uHBeAg(-)CHB在在CHB中所占的比例中所占的比例 -意大利、西班牙、希腊：近意大利、西班牙、希腊：近90%-中国：中国：37-70%uHBeAg(-)CHB 与肝癌发生与肝癌发生 -HBeAg(+)CHB：5-19%-HBeA

16、g(-)CHB：15-31%uHBeAg(-)CHB与肝硬化发生率与肝硬化发生率 -HBeAg(+)CHB：20-26%-HBeAg(-)CHB：40-74%u急性肝衰抗病毒治疗：因替卡韦治疗存活率急性肝衰抗病毒治疗：因替卡韦治疗存活率 -HBeAg(+)CHB：80%-HBeAg(-)CHB：54%对对CHB新认识：新认识：前区基因突变前区基因突变（4）21u前前C区变异检测方法区变异检测方法 -HBV前前C区变异基因芯片检测法区变异基因芯片检测法 -PCR扩增扩增+杂交法检测杂交法检测u前前C区变异检测的临床意义区变异检测的临床意义 -非自然转换非自然转换HBeAg(-)HBV株的发现株的

17、发现 -评估耐药株出现的风险评估耐药株出现的风险 -病程监测和预后评估病程监测和预后评估u前前C区变异检测的适应症区变异检测的适应症 -诊断性检测：诊断性检测：HBeAg(-)的的HBV感染者感染者 -监测性检测：治疗中的监测性检测：治疗中的HBeAg(+)感染者感染者 对对CHB新认识：耐药性基因突变（新认识：耐药性基因突变（1）22u抗病毒药物治疗抗病毒药物治疗 -是治疗是治疗HBV感染的核心手段感染的核心手段 -核苷类似物为最常用的抗病毒药物，包括：拉米夫定（核苷类似物为最常用的抗病毒药物，包括：拉米夫定（LAM）、阿德福韦（）、阿德福韦（ADV）、）、恩替卡韦（恩替卡韦（ETV）、替诺

18、福韦（）、替诺福韦（TNV）和替比夫定（）和替比夫定（LdT）-该类药物通过抑制该类药物通过抑制HBV逆转录酶而抑制病毒的复制逆转录酶而抑制病毒的复制u耐药性产生耐药性产生 -病毒聚合酶基因发生变异，超过病毒聚合酶基因发生变异，超过90%的耐药性相关变异发生在的耐药性相关变异发生在YMDD区区 -长期用药选择出随机变异的长期用药选择出随机变异的HBV病毒株，导致病毒复制反弹病毒株，导致病毒复制反弹对对CHB新认识：耐药性基因突变（新认识：耐药性基因突变（2）23HBV产生耐药性的过程和基本概念产生耐药性的过程和基本概念对对CHB新认识：耐药性基因突变（新认识：耐药性基因突变（3）24耐药性突变

19、位点在耐药性突变位点在HBV基因组中的分布基因组中的分布对对CHB新认识：耐药性基因突变（新认识：耐药性基因突变（4）25HBV产生耐药性的时间因素产生耐药性的时间因素 不同治疗时间的耐药率不同治疗时间的耐药率%药物药物 临床状态临床状态 第第1 2 3 4 5 6年年 LAM CHB 23 46 55 71 80 NALdT HBeAg(+)CHB 4.4 21 NA NA NA NA HBeAg(-)CHB 2.7 8.6 NA NA NA NAADV HBeAg(-)CHB 0 3 6 18 29 NA LAM耐药耐药 20 NA NA NA NA NATNV CHB 0 0 NA NA

20、 NA NAETV CHB 0.2 0.5 1.2 1.2 1.2 1.2 LAM耐药耐药 6 15 36 46 51 57NA,Not available对对CHB新认识：耐药性基因突变（新认识：耐药性基因突变（5）26HBV耐药性进化旁路和交叉耐药表型耐药性进化旁路和交叉耐药表型A,M204V/II169TV173LM250V;B,M204V/IT184GS202I/G 不同药物的耐药表型不同药物的耐药表型突变位点突变位点 进化旁路进化旁路 LAM LdT ETV ADV TNV 野型野型 S S S S SM204I 左旋核苷组左旋核苷组 R R I S SL180M+M224V 左旋核

21、苷组左旋核苷组 R R I S S N236T 无环磷酸组无环磷酸组 S S S R IA181T/V 左无共享组左无共享组 I/R R S R IL180M+A 环戊烯组环戊烯组 R R R S SL180M+B 环戊烯组环戊烯组 R R R S S对对CHB新认识：耐药性基因突变（新认识：耐药性基因突变（6）27u耐药性突变的检测方法耐药性突变的检测方法 -实时实时PCR法检测法检测YMDD位点：拉米夫定位点：拉米夫定 -线性探针反向杂交法：阿德福韦酯线性探针反向杂交法：阿德福韦酯 -PCR产物测序法：全部和新出现突变点检测产物测序法：全部和新出现突变点检测u耐药变异检测的临床意义耐药变异

22、检测的临床意义 -抗病毒治疗方案的确定、调整和疗效预估抗病毒治疗方案的确定、调整和疗效预估 -抗病毒疗效的监测抗病毒疗效的监测u适应症适应症 -治疗前排除耐药突变株引起的感染（有争议）治疗前排除耐药突变株引起的感染（有争议）-用药过程中的监测，每用药过程中的监测，每3-6个月检测一次个月检测一次实验诊断新认识：有价值的实验诊断新认识：有价值的HBV标志物标志物u第一代第一代HBV实验室检测项目实验室检测项目 -HBsAg：筛查和诊断：筛查和诊断 -HBeAg：诊断、传染性判断、病情和疗效评估：诊断、传染性判断、病情和疗效评估 -HBcAb：免疫力获得和急慢性判断：免疫力获得和急慢性判断 -HB

23、V-DNA 定量：现症诊断、疗效判断和监测及预后评估定量：现症诊断、疗效判断和监测及预后评估u第二代第二代HBV实验室检测项目实验室检测项目 -基因分型：治疗方案选定、疗效和转归预估基因分型：治疗方案选定、疗效和转归预估 -前前C/BCP突变：确定突变：确定HBeAg(-)CHB、治疗方案选定、疗效和转归预估、治疗方案选定、疗效和转归预估 -耐药性突变：鉴定耐药株、治疗方案选定和调整耐药性突变：鉴定耐药株、治疗方案选定和调整28实验诊断新认识：感染的明确诊断实验诊断新认识：感染的明确诊断不同不同HBV感染状态的重要实验室检测指标变化感染状态的重要实验室检测指标变化 要点补充要点补充 1.HBV

24、-DNA 定量已成为诊断和临床分型的核心指标定量已成为诊断和临床分型的核心指标 2.HBV-DNA 定量阳性者，被强烈推荐进行定量阳性者，被强烈推荐进行基因分型基因分型 3.对对HBeAg(-)者，应检测前者，应检测前C/BCP基因突变基因突变29 实验室检测指标实验室检测指标感染状态感染状态 HBsAg HBeAg HBcAb HBV-DNA ALT 急性感染急性感染 +,1011cp/mL 升高升高 感染康复感染康复 -+-正常正常 慢性感染慢性感染 +/-+,104-1010cp/mL 升高升高非活动携带非活动携带 +-+,104cp/mL 正常正常隐匿感染隐匿感染 -/+-/+,103

25、cp/mL 正常正常u时间间隔和基本项目时间间隔和基本项目 -时间：每时间：每3-6个月，任何治疗方案和个月，任何治疗方案和HBe血清状态血清状态 -基本项目：基本项目：HBV-DNA定量和定量和ALTuHBeAg转换转换 -对对HBeAg(+)CHB治疗，仍可作为监测指标治疗，仍可作为监测指标 -HBeAg(-)CHB的出现：的出现：HBeAg阴转，不伴阴转，不伴HBV-DNA水平下降（阴性或水平下降（阴性或 10MU/mL，机体有免疫力，机体有免疫力 -免疫注射后数年，免疫注射后数年，10MU/mL，需补种疫苗，需补种疫苗 -qHBsAb可检测疫苗接种效果可检测疫苗接种效果 -qHBsAb

26、可预测免疫持续时间可预测免疫持续时间uqHBeAb与乙肝免疫球蛋白（与乙肝免疫球蛋白（HBIG）-在肝移植时，在肝移植时，HBIG用于保护供体肝脏用于保护供体肝脏 -根据根据qHBsAg和和/或或qHBsAb检测结果，可以决定检测结果，可以决定HBIG使用剂量和周期使用剂量和周期乙肝五项定量：金域现状乙肝五项定量：金域现状37u项目已开展项目已开展 -五项每月各五项每月各2000余份余份u金域使用的技术平台：均为化学发光法金域使用的技术平台：均为化学发光法 项目项目设备设备试剂试剂HBsAg罗氏罗氏COBAS e601 罗氏罗氏Elecsys HBsAg HBsAb雅培雅培I2000SR雅培雅

27、培7A39-22乙肝表面抗体检测试剂盒乙肝表面抗体检测试剂盒HBeAg雅培雅培I2000SR雅培雅培7d52-20乙肝乙肝E抗原检测试剂盒抗原检测试剂盒HBeAb雅培雅培I2000SR雅培雅培7d52-20乙肝乙肝E抗体检测试剂盒抗体检测试剂盒HBcAb雅培雅培I2000SR雅培雅培7a41-20乙肝乙肝E抗体检测试剂盒抗体检测试剂盒 广东广东HBV感染：感染：HBV-DNA检出检出38u资料来源和分析方法资料来源和分析方法-广州金域基因室广州金域基因室HBsAg 携带者携带者HBV-DNA定量检测结果定量检测结果-时间和数量：时间和数量：2007年全年，年全年，15664份；份；2010上半

28、年，上半年，30747份份-分析方法：回顾性资料分析分析方法：回顾性资料分析-分析内容：分析内容：HBV-DNA检出率和载量中值；感染状态分析；检出率和载量中值；感染状态分析；HBeAg(-)CHB和和HBeAg(+)CHB；HBV感染的年龄、性别和地区特征等感染的年龄、性别和地区特征等HBV-DNA检测阳性率和载量中值检测阳性率和载量中值性别性别2007年结果年结果2010年结果年结果例数例数阳性例（阳性例（%）中值中值cp/mL例数例数阳性例（阳性例（%）中值中值cp/mL男男96305603（58.2）6.4 X 1061908011822（62.0）9.5 X 105女女6043330

29、3（54.7）1.2 X 107116676713（57.5）6.6 X 106合计合计156648906（56.9）8.6 X 1063074718535（60.3）2.0 X106结果解读：结果解读：2010与与2007相比，相比，HBV-DNA阳性率略升高，载量略下降；阳性率略升高，载量略下降；HBV现症感染男性高于女性；现症感染男性高于女性；Chi-Square test,p 0.05 39以以HBV-DNA载量为基础的载量为基础的HBV感染状态分析感染状态分析年年份份总例总例数数HBV-DNA(-)例数例数(%)潜在潜在IAC*组组潜在潜在HBeAg(-)CHB组组潜在潜在HBeAg

30、(+)CHB组组例数例数(%)载量中载量中值值例数例数(%)载量中载量中值值例数例数(%)载量中载量中值值2007156646758(43.1)1133(7.2)2.0 X 1032282(14.6)1.4 X1065256(33.6)2.2 X 10720103074712213(39.7)4111(13.4)1.8 X 1035231(17.0)3.9 X 1058771(28.5)3.1 X 107*IAC,非活动性携带（非活动性携带（Inactive Carrier）；潜在，感染状态分组无）；潜在，感染状态分组无ALT、肝组织活检等资料支持、肝组织活检等资料支持广东广东HBV感染：感染

31、状态感染：感染状态广东广东HBV感染：感染：HBeAg(-)CHB4041结果解读结果解读在育龄女性在育龄女性HBsAg(+)者中，者中，HBV-DNA检出率和载量随年龄增长而降低；检出率和载量随年龄增长而降低；2010较较2007，26-30和和31-35组，阳性率有上升趋势；组，阳性率有上升趋势；Chi-Square test，p 0.05；HBV-DNA检出率和病毒载量处在不容忽视水平，特别是低年龄组检出率和病毒载量处在不容忽视水平，特别是低年龄组育龄女性育龄女性HBV携带者携带者HBV-DNA检测结果和载量中值检测结果和载量中值年龄组年龄组2007年检测结果年检测结果2010年检测结果

32、年检测结果例数例数阳性数阳性数(%)中值中值例数例数阳性数阳性数(%)中值中值21-2521771310(60.2)1.5 X 10739372475(62.9)1.6 X 10726-301185562(47.4)1.0 X 10764543795(58.8)2.9 X 10631-35675325(48.2)5.0 X 10641302274(55.1)1.9 X 105合计合计40372197(54.4)1.2 X 107145218544(58.8)3.9 X 106广东广东HBV感染：育龄女性感染：育龄女性uHBV是乙型肝炎、肝硬化和肝细胞癌的主要致病因素是乙型肝炎、肝硬化和肝细胞癌

33、的主要致病因素u虽经努力，我国仍为虽经努力，我国仍为HBV感染高流行区，广东地区尤甚感染高流行区，广东地区尤甚u宿主免疫因素和病毒的高变异特征，已使传统的乙肝血清学检查难以提供明确可靠的实宿主免疫因素和病毒的高变异特征，已使传统的乙肝血清学检查难以提供明确可靠的实验室诊断验室诊断u分子技术引发对分子技术引发对HBV感染的重新认识并提高了诊断水平感染的重新认识并提高了诊断水平uHBV-DNA定量已成为诊断、疗效监测及预后评估的核心定量已成为诊断、疗效监测及预后评估的核心uHBV基因分型有助于治疗方案的优化及对病情转归的判断基因分型有助于治疗方案的优化及对病情转归的判断u前前C/BCP区突变检测确

34、定区突变检测确定HBeAg(-)CHB，对治疗和预后提供参考，对治疗和预后提供参考u耐药性突变检测提高治疗针对性，使耐药性突变检测提高治疗针对性，使“个性化个性化”治疗成为可能治疗成为可能u对对HBV-DNA检测结果回顾性分析获得检测结果回顾性分析获得HBV感染的重要宏观信息感染的重要宏观信息HBV要点回顾要点回顾4243HCV新进展：筛查（新进展：筛查（1）u筛查的意义筛查的意义 -HCV感染率：世界，感染率：世界，2%；中国，；中国，3%-血制品筛查：血制品筛查：US急性急性HC，2.5/10万（万（1992）至）至0.3/10万（万（2006）u筛查原则：针对目标人群筛查原则：针对目标人

35、群 -高危：静脉瘾君子、血友病接受浓缩凝血因子者、高危：静脉瘾君子、血友病接受浓缩凝血因子者、HIV感染者感染者 -中危：筛查实施前受血者和器官移植受体、原因不明中危：筛查实施前受血者和器官移植受体、原因不明ALT升高者、升高者、HCV阳性母亲的婴儿阳性母亲的婴儿 -低危：多性伴或性伴侣低危：多性伴或性伴侣HCV阳性、阳性、HCV密切接触医务工作者密切接触医务工作者u标准方法：标准方法：Anti-HCV，EIA和和ELISA44HCV新进展：筛查（新进展：筛查（2）美国克利夫兰医学中心美国克利夫兰医学中心HCV筛查路径筛查路径45HCV新进展：感染证实新进展：感染证实 HCV-RNA检测是证实

36、检测是证实HCV感染的基本方法感染的基本方法uHCV-RNA检测：检测：PCR定性和定量定性和定量uHCV-RNA检测的适用对象检测的适用对象 -Anti-HCV阳性者阳性者 -需进行抗需进行抗-HCV治疗的治疗的HCV感染者感染者 -Anti-HCV阴性，原因不详肝病、免疫抑制或疑为急性阴性，原因不详肝病、免疫抑制或疑为急性HCV感染者感染者uHCV载量检测的意义载量检测的意义 -HCV载量与症状、肝组织损伤程度、病程或转归无相关性载量与症状、肝组织损伤程度、病程或转归无相关性 -是观察对治疗应答情况的核心指标是观察对治疗应答情况的核心指标 -在开始治疗前应检测在开始治疗前应检测HCV载量以

37、确定基线载量以确定基线46HCV新进展：基因分型（新进展：基因分型（1）uHCV基因型：根据基因组序列不同分为基因型：根据基因组序列不同分为6个基因型及若干亚型个基因型及若干亚型u基因型分布有明显的地域性差异基因型分布有明显的地域性差异 -美国：美国：1型为优势，占型为优势，占70%-75%；2和和3型，型，25%-30%-中国：中国：1和和2型为优势，各占型为优势，各占50%和和20%-埃及和阿拉伯半岛：埃及和阿拉伯半岛：4型为优势型为优势uHCV基因分型的临床意义基因分型的临床意义 -流行病学：传染源和传播途径的追寻流行病学：传染源和传播途径的追寻 -转归：转归：1b型慢转率（型慢转率（9

38、0%）明显高于其它型（）明显高于其它型（35%-50%）-干扰素治疗：干扰素治疗：1b、高载量治疗无应答的确定指征、高载量治疗无应答的确定指征 -干扰素和利巴韦林联合治疗：持续病毒学应答（干扰素和利巴韦林联合治疗：持续病毒学应答（Sustained virological response，SVR）1型，型，54%-65%；2和和3型，型，80%-95%；4和和6型，介于之间型，介于之间47HCV新进展：基因分型（新进展：基因分型（2）PegIFN-2a与利巴韦林联合治疗剂量和疗程推荐与利巴韦林联合治疗剂量和疗程推荐荷兰慢性荷兰慢性HCV感染治疗指南感染治疗指南（2008）HCV基因型基因型R

39、VRa治疗起点治疗起点HCV载量载量PegIFN-2a(g/周周)体重（体重（Kg）利巴韦林利巴韦林（mg/天天）疗程疗程（周）（周）1有有6X105IU/mL1806X105IU/mL1807510004875751200无无18075100048757512002或或3180800 b244有有1807575100024或或48751200无无1807575100048751200a RVR=快速病毒应答（快速病毒应答（Rapid Viral Response）,4周治疗后周治疗后HCV-RNA50IUmLb回顾性研究表明，回顾性研究表明，PegIFN-2b在在2或或3型型HCV感染者表现

40、出较高的长久病毒应答（感染者表现出较高的长久病毒应答（SVR），与利巴韦林剂量相关。），与利巴韦林剂量相关。48HCV感染宿主基因多态性与感染宿主基因多态性与“个性化治疗个性化治疗”的实现的实现u问题提出问题提出-干扰素和利巴韦林治疗干扰素和利巴韦林治疗HCV仅仅50%有效有效-感染率、疗效和预后存在人种和个体差异感染率、疗效和预后存在人种和个体差异u病原因素：病原因素：HCV基因分型和耐药性突变基因分型和耐药性突变-HCV载量与治疗效果有关载量与治疗效果有关-HCV核酸序列差异（基因型）与疗效和预后有关核酸序列差异（基因型）与疗效和预后有关-抗抗-HCV耐药性基因突变的发生耐药性基因突变的发

41、生u宿主因素：宿主白介素基因（宿主因素：宿主白介素基因（IL-28B）多态性）多态性-IL-28B，IL,Interleukin;IFN-家族的新型白介素家族的新型白介素-2009年，通过全基因组相关性研究（年，通过全基因组相关性研究（Genome-wide association studies,GWAS）确定其）确定其多态性与多态性与HCV感染疗效和转归有关感染疗效和转归有关HCV新进展：个性化（新进展：个性化（1）49IL-28B基因多态性极其对基因多态性极其对HCV感染和治疗的影响感染和治疗的影响uIL-28B基因多态性基因多态性-在基因区和上下游已发现在基因区和上下游已发现9个个SN

42、Ps，最主要为，最主要为rs12979860-主要位点为主要位点为CC型时，标准治疗型时，标准治疗SVR率是率是TT型的两倍型的两倍u固有的人种差异固有的人种差异-IL-28B基因多态性存在种族差异基因多态性存在种族差异-CC型保护位点携带率：东亚人白人黑人型保护位点携带率：东亚人白人黑人u临床意义临床意义-根据根据IL-28B基因型，可预测基因型，可预测HCV感染自愈率和对感染自愈率和对Peg-IFN-和和RBV联合治疗的应答联合治疗的应答率率-美国美国FDA已批准已批准2项基于项基于rs12979860基因型的检测用于临床基因型的检测用于临床HCV新进展：个性化（新进展：个性化（2）50 HCV实验诊断与实验诊断与“个性化感染病学个性化感染病学”Anti-HCV检测检测HCV-RNA定量定量HCV-基因分型基因分型IL-28B基因型基因型个性化治疗方案选定和调整个性化治疗方案选定和调整HCV-RNA定量定量耐药性突变检测耐药性突变检测Serological markerMolecular markerGenotypingHCV筛查筛查HCV现患诊断现患诊断HCV个性化检测个性化检测HCV个性化治疗个性化治疗疗效监测疗效监测理想化的理想化的HCV感染个性化实验检测路径感染个性化实验检测路径HCV新进展：理想化路径新进展：理想化路径 谢谢大家！谢谢大家！结结 语语