病毒性肝炎的诊治及预防课件.pptx

1、1病毒性肝炎Viral HepatitisViral Hepatitis定义：定义：病毒性肝炎是由病毒性肝炎是由嗜肝病毒嗜肝病毒 (hepatoviruse)(hepatoviruse)引起的、以引起的、以肝细胞炎肝细胞炎症坏死症坏死 (necro-inflammation of(necro-inflammation of hepatocytes)hepatocytes)为主要病理改变的全为主要病理改变的全身性疾病。身性疾病。2按病因分类按病因分类甲型肝炎甲型肝炎 (Hepatitis Hepatitis A A)乙型肝炎乙型肝炎 (Hepatitis Hepatitis B B)丙型肝炎丙型

2、肝炎 (Hepatitis Hepatitis C C)丁型肝炎丁型肝炎 (Hepatitis Hepatitis D D)戊型肝炎戊型肝炎 (Hepatitis Hepatitis E E)3p第一类包括甲、戊型肝炎第一类包括甲、戊型肝炎经消化道（粪口途径）传播，不转为慢性。经消化道（粪口途径）传播，不转为慢性。p第二类包括乙、丙、丁型肝炎第二类包括乙、丙、丁型肝炎主要经血液途径传播，有慢性化可能，主要经血液途径传播，有慢性化可能，晚期可发展为肝硬化和肝癌。晚期可发展为肝硬化和肝癌。按临床特点分为两类临床特点分为两类4一.一.消化道传播肝炎消化道传播肝炎Enterally transmitt

3、ed Enterally transmitted hepatitis hepatitis 1.1.Hepatitis AHepatitis A2.2.Hepatitis EHepatitis E5Epidemiology of HAVEpidemiology of HAV and HEVand HEV 特点特点 HAV HAV HEVHEVSource of infectionSource of infection 患者及隐性感染者患者及隐性感染者Transmission routeTransmission route 粪口粪口(faecal-faecal-oral)oral)Suscepti

4、vity of population Susceptivity of population 人群普遍易感人群普遍易感易感染人群易感染人群 青少年青少年 青壮年、老年青壮年、老年感染后免疫力感染后免疫力 持久免疫持久免疫 不持久不持久流行特征流行特征 秋、冬、春季秋、冬、春季 雨季、洪水雨季、洪水6甲、戊型肝炎的临床表现甲、戊型肝炎的临床表现 Clinical Clinical manifestationsmanifestations 潜伏期潜伏期(incubation incubation period)period)：hepatitis A hepatitis A：3030天天 (1545(

5、1545天天)；hepatitis Ehepatitis E：3636天天 (1575(1575天天)；7Clinical Clinical manifestationsmanifestations一.一.黄疸前期黄疸前期(preicteric phase)(preicteric phase)：乏力：乏力(fatigue)(fatigue)及及 消化道症状，如食欲不振消化道症状，如食欲不振 (anorexia)(anorexia)、厌油、厌油、恶心恶心(nausea)(nausea)、呕吐、呕吐(vomitig)(vomitig)等。尿色等。尿色逐渐加逐渐加 深深(dark urine)(da

6、rk urine)。病人可有发热。病人可有发热(fever)(fever)或类似或类似 感冒样症状。化验可见感冒样症状。化验可见ALTALT升高。此期约升高。此期约持持 续一周。续一周。8Clinical Clinical manifestationsmanifestations二二.黄疸期黄疸期(icteric phase)(icteric phase)：自觉症状好转或无：自觉症状好转或无变变 化，发热消退。尿色继续加深，并出现化，发热消退。尿色继续加深，并出现皮肤皮肤、巩膜黄染巩膜黄染 。患者可出现大便颜色变浅、。患者可出现大便颜色变浅、皮肤搔痒皮肤搔痒(itching)(itching)

7、等梗阻性黄疸的表现。等梗阻性黄疸的表现。肝可肝可 肿大肿大(hepatomegaly)(hepatomegaly)，压痛。化验，压痛。化验ALTALT、ASTAST 和总胆红素明显升高和总胆红素明显升高。此期持续约。此期持续约2 26 6周。周。9Clinical Clinical manifestationsmanifestations三三.恢复期恢复期(convalescent phase)(convalescent phase)：上述症：上述症状状 和肝功能化验逐渐恢复正常。一般消和肝功能化验逐渐恢复正常。一般消化化 道症状首先恢复，食欲增加，继之黄道症状首先恢复，食欲增加，继之黄疸疸

8、逐渐消退。肝功化验转氨酶迅速下降，逐渐消退。肝功化验转氨酶迅速下降，胆红素亦逐渐降低。此期持续约胆红素亦逐渐降低。此期持续约1 1个个月。月。10经消化道传播的甲肝及戊肝诊断经消化道传播的甲肝及戊肝诊断1.1.流行病学资料：流行病学资料：注意询问病史，主要包括不洁饮食史、与肝炎病人密注意询问病史，主要包括不洁饮食史、与肝炎病人密切接触史等。切接触史等。2.2.肝脏损伤的临床表现：肝脏损伤的临床表现：乏力、纳差、厌油腻等。发病前期易与感冒、胃肠炎乏力、纳差、厌油腻等。发病前期易与感冒、胃肠炎混淆混淆 特别注意：特别注意：“近期出现的持续数天以上的无其他原因近期出现的持续数天以上的无其他原因可以解

9、释的乏力与胃肠道症状可以解释的乏力与胃肠道症状”。应立即检查应立即检查ALTALT。3.3.肝功能异常表现肝功能异常表现 ALTALT升高，伴或不伴胆红素升高；提示肝脏炎症升高，伴或不伴胆红素升高；提示肝脏炎症 11血液生化学检查血液生化学检查(1)(1)转氨酶转氨酶(transaminase)(transaminase)：ALT(GPT)ALT(GPT)和和ASTAST (GOT)(GOT)；反映肝细胞损伤最敏感的反映肝细胞损伤最敏感的指标；指标；(2)(2)胆红素胆红素(bilirubin)(bilirubin)：反映肝细胞损伤的程反映肝细胞损伤的程度。度。应注意黄疸的鉴别诊断；应注意黄疸

10、的鉴别诊断；(3)(3)转肽酶转肽酶(gamma-glutamyl transferase(gamma-glutamyl transferase，g-g-GT)GT)和碱性磷酸酶和碱性磷酸酶(Alkaline phosphatase(Alkaline phosphatase，ALP)ALP)：与黄疸和胆管损伤以及肝细胞损伤有关。与黄疸和胆管损伤以及肝细胞损伤有关。12(4)(4)白蛋白白蛋白：反映肝脏的合成功能：反映肝脏的合成功能;(5)(5)凝血酶原时间凝血酶原时间(prothrombin time)(prothrombin time)和凝血酶和凝血酶原活动度原活动度(prothrombin

11、 activity)(prothrombin activity)：反映肝脏合：反映肝脏合成凝血因子的能力；成凝血因子的能力；(6)(6)血脂、血糖血脂、血糖：反映肝脏的储备能力。：反映肝脏的储备能力。(7)(7)胆碱脂酶胆碱脂酶(cholinesterase)(cholinesterase)：反映肝脏的合：反映肝脏的合成功能成功能血液生化学检查血液生化学检查134.4.病原学检查：诊断关键病原学检查：诊断关键(1)(1)甲肝：甲肝：抗抗-HAV IgMHAV IgM是急性甲肝的确诊指标是急性甲肝的确诊指标。仅抗仅抗-HAV IgGHAV IgG是既往感染的标志。是既往感染的标志。(2)(2)戊

12、肝：戊肝：抗抗-HEV IgMHEV IgM、IgGIgG任一项任一项阳性都可阳性都可 以诊断急性戊肝；以诊断急性戊肝；经消化道传播的甲肝及戊肝诊断经消化道传播的甲肝及戊肝诊断14甲甲/戊型肝炎的鉴别诊断戊型肝炎的鉴别诊断u 应与其他引起急性肝损伤疾病鉴别，应与其他引起急性肝损伤疾病鉴别，如药物性肝炎、如药物性肝炎、EB EB 病毒病毒(EB virus)(EB virus)肝炎、肝炎、CMV(cytomegalovirus)CMV(cytomegalovirus)肝炎、甲亢性肝损害、中肝炎、甲亢性肝损害、中毒性肝炎、急性缺血性肝损伤、钩体病毒性肝炎、急性缺血性肝损伤、钩体病(leptospi

13、rosis)(leptospirosis)等。等。u 病原学检查是主要鉴别点。病原学检查是主要鉴别点。15Management of viral Management of viral hepatitis hepatitis 甲、戊型肝炎是自限性疾病，无慢性化，不需要抗甲、戊型肝炎是自限性疾病，无慢性化，不需要抗病毒治疗。病毒治疗。1.1.一般支持疗法：休息、清淡饮食、高蛋白和一般支持疗法：休息、清淡饮食、高蛋白和 高维生素饮食。高维生素饮食。2.ALT2.ALT和黄疸较高者可适当选用保肝降酶药物。和黄疸较高者可适当选用保肝降酶药物。3.3.戊肝容易感染老年人，孕妇感染后病情往往戊肝容易感染老

14、年人，孕妇感染后病情往往 较重，应及早给予治疗。较重，应及早给予治疗。16二二.胃肠外传播的病毒性肝炎胃肠外传播的病毒性肝炎 Parenterally transmitted Parenterally transmitted hepatitishepatitis1.1.乙型肝炎乙型肝炎 hepatitis Bhepatitis B2.2.丙型肝炎丙型肝炎 hepatitis Chepatitis C3.3.丁型肝炎丁型肝炎 hepatitis Dhepatitis D17胃肠外传播病毒性肝炎的流行病学胃肠外传播病毒性肝炎的流行病学传染源（传染源（Source of infectionSourc

15、e of infection）：）：HBV HBV、HCV HCV 和和HDV HDV 的现症感染者的现症感染者 包括急、慢性肝炎包括急、慢性肝炎(acute and(acute and chronicchronic hepatitis)hepatitis)、病毒携带者、病毒携带者(carrier)(carrier)、肝硬化肝硬化 (cirrhosis)(cirrhosis)等患者。等患者。18传播途径传播途径Transmission routeTransmission route：(1)(1)经血传播：如输血或血制品经血传播：如输血或血制品(blood or blood(blood or b

16、lood products)products)。这是丙肝的主要传播途径。这是丙肝的主要传播途径。(2)(2)母婴传播母婴传播(maternal-infant transmission)(maternal-infant transmission)：主要是围产期主要是围产期(perinatal period)(perinatal period)的传播。这是的传播。这是 中国慢性乙肝的主要传播途径。中国慢性乙肝的主要传播途径。(3)(3)医源性传播医源性传播(nosocomial transmission)(nosocomial transmission)：不洁注射：不洁注射、有创性检查和治疗。、有

17、创性检查和治疗。(4)(4)性传播性传播(sexual transmission)(sexual transmission)。胃肠外传播病毒性肝炎的流行病学胃肠外传播病毒性肝炎的流行病学19乙型肝炎病毒（HBV）HBVHBV的最外层的最外层 外壳外壳 含有含有 HBsAgHBsAgHBVHBV的中间层的中间层 衣壳衣壳 含有含有 HBcAgHBcAg HBeAgHBeAg只存在于血液只存在于血液中中HBVHBV的核心的核心 遗传物质遗传物质 含有含有 HBV HBV DNADNA20The markers of HBVThe markers of HBV乙肝病毒的标志物系统：乙肝病毒的标志物系

18、统：1.1.HBsAg/HBsAg/抗抗-HBsHBs 2.2.HBeAg/HBeAg/抗抗-HBeHBe3.3.HBcAg/HBcAg/抗抗-HBcHBc4.4.HBV DNAHBV DNA乙肝两对半乙肝病毒脱氧核糖核酸21HBsAgHBsAg：提示乙肝病毒的提示乙肝病毒的现症感染现症感染；抗抗-HBsHBs：提示体内产生乙肝的保护性抗体提示体内产生乙肝的保护性抗体 (1)(1)感染恢复感染恢复(2)(2)疫苗预防有效；疫苗预防有效；HBeAg HBeAg：病毒复制时大量产生，可作为病毒复制时大量产生，可作为HBVHBV的复制指标。的复制指标。HBeAg HBeAg阳性提示阳性提示HBVHB

19、V的活跃复制，反之的活跃复制，反之HBeAgHBeAg阴阴 转伴抗转伴抗-HBeHBe阳转一般提示病毒复制的阳转一般提示病毒复制的减少减少 前前C C区突变或基本核心启动子突变区突变或基本核心启动子突变导致导致HBeAgHBeAg阴性阴性 常伴有病毒的活跃复制（常伴有病毒的活跃复制（HBVDNAHBVDNA高载量高载量）抗抗HBeHBe：一般提示病毒复制减少一般提示病毒复制减少抗抗HBcHBc：现症感染及既往感染均为阳性，不是保护性抗体。现症感染及既往感染均为阳性，不是保护性抗体。乙肝两对半的临床意义乙肝两对半的临床意义22乙肝病毒的乙肝病毒的HBeAgHBeAg状态及意义状态及意义HBeAg

20、HBeAg阳阳性性 病毒活跃病毒活跃复制复制 (HBeAgHBeAg阳性乙肝阳性乙肝)病毒复制低下病毒复制低下HBeAgHBeAg阴阴性性(或伴抗或伴抗-HBeHBe阳性阳性)病毒活病毒活跃复制跃复制 (前前C C区或区或BCPBCP突变突变)(HBeAgHBeAg阴性乙肝阴性乙肝)(无前无前C C区突变区突变)23HBVDNAHBVDNA水平高低反映水平高低反映病毒复制病毒复制(replication)(replication)水平的最好的指标，水平的最好的指标，因此，因此，HBVDNAHBVDNA定量检测成为监测慢性乙肝抗定量检测成为监测慢性乙肝抗病毒治疗效果的重要指标病毒治疗效果的重要指

21、标HBV DNAHBV DNA24HBVHBV的分型的分型一.一.血清型血清型(serotype)(serotype)：大致分为：大致分为adradr、adw adw、ayrayr、aywayw四型及四型及1010个亚型。个亚型。二二.基因型基因型(genotype)(genotype)：A AH H型。我型。我 国以国以C C、B B型为主。型为主。25uHCVHCV是是RNARNA病毒病毒uHCVHCV的的基因型基因型(genotype)(genotype)：由于由于HCVHCV极易发生变异，因此有着众多的基因型和亚极易发生变异，因此有着众多的基因型和亚型型 我国我国HCVHCV的基因型主

22、要有的基因型主要有1b1b、1a1a、2 2、3 3型，其中型，其中1 1型占型占 7070左右，而左右，而1 1型对干扰素疗效差，型对干扰素疗效差，2 2、3 3型相对较好型相对较好。丙型肝炎病毒（丙型肝炎病毒（HCVHCV）26HCVHCV的病毒指标的病毒指标1.1.抗抗-HCV:HCV:非中和抗体非中和抗体(nonneutralizingantibody)(nonneutralizingantibody)；感染；感染HCVHCV后产生，病毒清除后仍可存在多年，非保后产生，病毒清除后仍可存在多年，非保护性抗体，仅作为丙肝筛查的指标，不作为确诊的护性抗体，仅作为丙肝筛查的指标，不作为确诊的指

23、标。指标。2.2.HCV RNAHCV RNA：病毒核酸，是病毒存在和复制的指标，病毒核酸，是病毒存在和复制的指标，是是HCVHCV感染的确诊指标和治疗是否有效的主要观察指感染的确诊指标和治疗是否有效的主要观察指标。标。27丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒HDVHDVu HDVHDV是一种缺陷是一种缺陷RNARNA病毒病毒(defective virus)(defective virus)，其，其外壳为外壳为HBV HBV 的表面抗原的表面抗原(HBsAg)HBsAg)，因此，因此，HDVHDV的感染依赖于的感染依赖于HBVHBV的存在，的存在，无无HBVHBV就无就无HDVHDV。u HDVHDV的

24、病毒指标：的病毒指标：1.HDAg 1.HDAg：丁型肝炎抗原；丁型肝炎抗原；2.2.抗抗HDHD：丁型肝炎总抗体；丁型肝炎总抗体；3.HDV RNA 3.HDV RNA：丁型肝炎核酸；丁型肝炎核酸；三者任一项阳性都可以诊断为三者任一项阳性都可以诊断为HDVHDV感染。感染。2828胃肠外传播肝炎病毒的急性肝炎的诊断胃肠外传播肝炎病毒的急性肝炎的诊断1.1.流行病学资料：流行病学资料：注意询问病史，血液接触史（如输血史、针刺、医源注意询问病史，血液接触史（如输血史、针刺、医源性操作等）。性操作等）。2.2.肝脏损伤的临床表现：肝脏损伤的临床表现：乏力、纳差、尿黄等乏力、纳差、尿黄等3.3.肝功

25、能检查异常：肝功能检查异常：ALTALT伴或不伴伴或不伴TBILTBIL升高升高4.4.病原学检查：病原学检查：关键关键 （1 1）急性乙型肝炎：）急性乙型肝炎：HBsAgHBsAg和和HBV DNAHBV DNA阳性，抗阳性，抗-HBc IgMHBc IgM阳性阳性 但抗但抗HBc IgGHBc IgG阴性；阴性；（2 2）急性丙型肝炎：）急性丙型肝炎：HCV RNAHCV RNA阳性，抗阳性，抗-HCVHCV阳性或阴性；或阳性或阴性；或 抗抗-HCVHCV由阴转阳；由阴转阳；（3 3）急性丁型肝炎：）急性丁型肝炎：HDAgHDAg阳性或抗阳性或抗-HDV HDV 或或HDV RNAHDV

26、RNA阳性，阳性，同时同时 HBVHBV指标阳性；指标阳性；注意如流行病史不明确，则需患者半年内检查注意如流行病史不明确，则需患者半年内检查HBsAgHBsAg阴性或抗阴性或抗HCVHCV阴性。阴性。2930u 一般治疗同甲一般治疗同甲/戊型肝炎。戊型肝炎。u 成人急性乙肝多可痊愈一般不需要抗病毒治疗。成人急性乙肝多可痊愈一般不需要抗病毒治疗。u 急性丙肝慢性化率高，需积极抗丙肝病毒治疗。急性丙肝慢性化率高，需积极抗丙肝病毒治疗。胃肠外传播肝炎病毒的急性肝炎的治疗胃肠外传播肝炎病毒的急性肝炎的治疗30 慢性病毒性肝炎的诊断慢性病毒性肝炎的诊断Diagnosis of Diagnosis of

27、chronicchronic viral viral hepatitishepatitis嗜肝病毒感染超过嗜肝病毒感染超过6 6个月而未能清除病个月而未能清除病毒毒即为慢性感染。只有乙、丙、丁型肝炎即为慢性感染。只有乙、丙、丁型肝炎病毒存在慢性感染。病毒存在慢性感染。311.1.流行病学资料：流行病学资料：同急性病毒性肝炎；有些病人有明确的慢性同急性病毒性肝炎；有些病人有明确的慢性 肝病史。肝病史。2.2.临床表现：临床表现：可有慢性肝炎相关症状和体征如长期的乏力、纳差、可有慢性肝炎相关症状和体征如长期的乏力、纳差、腹胀、肝区痛等。体检可见慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大腹胀、肝区痛等。体检可

28、见慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大 等体征。肝活检可见慢性肝炎改变。等体征。肝活检可见慢性肝炎改变。3.3.肝功能化验：肝功能化验：血清转氨酶升高，脾亢时可有白细胞及血小板降低血清转氨酶升高，脾亢时可有白细胞及血小板降低。4 4.病原学检查：关键，持续阳性超过半年病原学检查：关键，持续阳性超过半年 (1)(1)慢性乙肝：慢性乙肝：HBsAgHBsAg阳性，抗阳性，抗-HBcHBc阳性；阳性；HBV DNAHBV DNA阳性阳性 (HBeAg/(HBeAg/抗抗HbeHbe阳性或阴性）阳性或阴性）(2)(2)慢性丙肝：慢性丙肝：HCV RNAHCV RNA阳性，抗阳性，抗-HCVHCV阳性或阴性

29、；阳性或阴性；(3)(3)慢性丁肝：慢性丁肝：HDAgHDAg阳性或抗阳性或抗-HDV HDV 或或HDV RNAHDV RNA阳性，阳性，同时同时 HBVHBV指标阳性；指标阳性；胃肠外传播肝炎病毒的慢性肝炎的诊断胃肠外传播肝炎病毒的慢性肝炎的诊断32胃肠外传播肝炎病毒的慢性肝炎胃肠外传播肝炎病毒的慢性肝炎的鉴别诊断的鉴别诊断应与其他慢性肝脏疾病应与其他慢性肝脏疾病 鉴别鉴别如脂肪肝如脂肪肝(fatty liver,fatty liver,酒精性酒精性alcoholicalcoholic、非酒、非酒精性精性nonalcoholic)nonalcoholic)、自身免疫性肝病、血吸、自身免疫性

30、肝病、血吸虫病虫病(schisto-somiasis)(schisto-somiasis)、先天性肝脏疾病、先天性肝脏疾病(congenital disease)(congenital disease)等；等；肝炎病毒指标阳性是关键鉴别点。肝炎病毒指标阳性是关键鉴别点。33急性HBV感染慢性HBV感染 成年期感染 5%10%肝硬化肝功能衰竭肝细胞癌 慢性乙型肝炎5年发生率12%25%5年发生率5%15%5年发生率20%23%婴儿期感染 85%95%乙型肝炎病毒感染的自然病程乙型肝炎病毒感染的自然病程1.Fattovich G et al.Hepatology 19952.Liaw YF et

31、al.Liver 19893.Ikeda K et al.J Hepatol 1998.34乙型肝炎病毒感染的各个阶段乙型肝炎病毒感染的各个阶段HBeAg(+)HBeAg(+)HBeAg(-)/anti-HBe(+)HBeAg(-)/anti-HBe(+)ALTHBV DNA正常/轻度纤维化 中度/严重纤维化中度/严重纤维化正常/轻度纤维化 肝硬化非活动携带状态非活动携带状态HBeAg(-)HBeAg(-)慢乙肝慢乙肝前前C C区突变区突变 HBeAg(+)HBeAg(+)慢乙肝慢乙肝 免疫耐受期(可长达10-30年）免疫清除期低水平复制阶段再激活阶段 肝硬化108-1011 cp/ml106

32、-1010 cp/ml104 cp/ml104-108 cp/ml失代偿肝硬化免疫耐受期免疫耐受期1.Lok AS.Hep B Annual 2005;2:127-1532.Fattovich G.J Hepatol.2008;48:335-35235慢性慢性HBVHBV感染的诊断感染的诊断有乙型肝炎或有乙型肝炎或HBsAgHBsAg阳性史超过阳性史超过6 6个月，现个月，现HBsAgHBsAg和和/或或HBV DNAHBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性仍为阳性者，可诊断为慢性HBVHBV感染。感染。临床分类：（一）临床分类：（一）HBVHBV携带者携带者 （二）（二）隐匿性慢性乙型肝炎隐匿

33、性慢性乙型肝炎 （三）（三）慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎 （四）（四）乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化 36THANK YOUSUCCESS2022-10-1037可编辑慢性乙型肝炎的治疗慢性乙型肝炎的治疗慢性乙型肝炎目前难以治愈，慢性乙型肝炎目前难以治愈，因此其治疗目标是：因此其治疗目标是：持续抑制病毒复制，减轻肝细持续抑制病毒复制，减轻肝细 胞炎症，保护肝脏功能，减少肝硬化和肝癌胞炎症，保护肝脏功能，减少肝硬化和肝癌 的发生，延长寿命，提高生活质量。的发生，延长寿命，提高生活质量。治疗目标治疗目标goal of goal of treatmenttreatment38慢性丙型肝炎的治疗慢性丙型肝炎

34、的治疗治疗目标：治疗目标：长期抑制或彻底清除长期抑制或彻底清除丙肝病毒，丙肝病毒，保护肝脏功能，减少肝硬化和肝癌的发生保护肝脏功能，减少肝硬化和肝癌的发生，提高生活质量，延长寿命。提高生活质量，延长寿命。39慢性病毒性肝炎的治疗措施慢性病毒性肝炎的治疗措施1.1.一般治疗：高蛋白、高维生素、低糖、低脂肪饮食一般治疗：高蛋白、高维生素、低糖、低脂肪饮食适当休息和锻炼，忌酒，忌用损害肝脏的药物等。适当休息和锻炼，忌酒，忌用损害肝脏的药物等。2.2.保肝治疗：减轻肝细胞炎症，保护肝细胞功能，减保肝治疗：减轻肝细胞炎症，保护肝细胞功能，减轻和防止肝纤维化。轻和防止肝纤维化。3 3.抗病毒治疗：是关键抗

35、病毒治疗：是关键4.4.免疫调节治疗：胸腺肽等免疫调节治疗：胸腺肽等5.5.抗纤维化治疗抗纤维化治疗6.6.中医药治疗中医药治疗40抗病毒治疗抗病毒治疗Anti-viral Anti-viral treatmenttreatmentu抗病毒治疗是针对病因的治疗，也是最关键和抗病毒治疗是针对病因的治疗，也是最关键和最重要的治疗，条件许可应优先考虑。最重要的治疗，条件许可应优先考虑。u保肝药应作为抗病毒治疗的辅助措施，必要时保肝药应作为抗病毒治疗的辅助措施，必要时使用。使用。u进展型慢性病毒性肝炎仅靠保肝药治疗不能改进展型慢性病毒性肝炎仅靠保肝药治疗不能改善预后。善预后。41普通慢乙肝患者普通慢乙

36、肝患者HBeAg(+)HBeAg(+)HBeAg(-)HBeAg(-)HBV DNA20000 IU/mL(105copies/ml)2000 IU/mL(104copies/ml)ALT2 ULN2 ULN慢性乙肝抗病毒治疗的适应证（一）慢性乙肝抗病毒治疗的适应证（一）ALT40岁者，也应考虑抗病毒治疗。对ALT持续正常但年龄较大者（40岁），应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示Knodell HAI 4，或炎症坏死G2，或纤维化S2，应积极给予抗病毒治疗。动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。新指南建议：持续新指南建议：持续HBV

37、DNAHBV DNA阳性，虽达不到一般适应证的治疗标准，但阳性，虽达不到一般适应证的治疗标准，但年龄年龄4040岁的患者，应尽早寻找组织学适应证岁的患者，应尽早寻找组织学适应证,给予抗病毒治疗。给予抗病毒治疗。慢性乙肝抗病毒治疗的适应证（三）慢性乙肝抗病毒治疗的适应证（三）44慢性乙肝的抗病毒治疗慢性乙肝的抗病毒治疗抗乙肝病毒药物主要分为两类：抗乙肝病毒药物主要分为两类：(1)(1)干扰素类干扰素类(interferon)(interferon)；包括普通干扰素；包括普通干扰素(conventional interferon)(conventional interferon)和聚乙二醇干扰素和

38、聚乙二醇干扰素(pegylated interferon)(pegylated interferon)；(2)(2)核苷核苷(酸酸)类类(nucleot(s)ide)(nucleot(s)ide)药物；目前我国已批准药物；目前我国已批准上市的有上市的有4 4种，即拉米夫定种，即拉米夫定(lamivudine)(lamivudine)、阿德福韦、阿德福韦(adefovir)(adefovir)、恩替卡韦、恩替卡韦(entecavir)(entecavir)、替比夫定、替比夫定(telbivudine)(telbivudine)。替诺福韦（。替诺福韦（tenofovirtenofovir）即将上市

39、（）即将上市（国外已上市）国外已上市）45a-a-干扰素干扰素(Interferon (Interferon IFN-IFN-a a)a-a-干扰素的生物学活性：干扰素的生物学活性：1.1.抗病毒作用抗病毒作用(antivirus)(antivirus)：(1)(1)直接抗病毒作直接抗病毒作用；用；(2)(2)通过增强免疫功能抗病毒；通过增强免疫功能抗病毒；2.2.免疫调节功能免疫调节功能(immune modulation)(immune modulation)：以增强以增强 免疫功能为主；免疫功能为主；3.3.抗增殖抗增殖(anti-proliferation)(anti-prolifer

40、ation)；46干扰素的适应症和副作用干扰素的适应症和副作用适应症：适应症：病毒复制活跃的伴病毒复制活跃的伴ALTALT升高的慢性乙升高的慢性乙 型肝炎；型肝炎；ALTALT正常正常/DNADNA阴性者不阴性者不用。用。禁忌症：失代偿肝硬化、肝衰竭病人；禁忌症：失代偿肝硬化、肝衰竭病人；副作用：流感样症状、白细胞和血小板降低、副作用：流感样症状、白细胞和血小板降低、抑郁、脱发等；抑郁、脱发等；疗程：基本疗程：基本1 1年，可根据年，可根据1212周及周及2424周周HBeAgHBeAg定量及定量及HBsAgHBsAg定量预测疗效定量预测疗效47 核苷核苷(酸酸)类似物类似物Nucleosid

41、e(tide)Nucleoside(tide)analogueanalogueu为为HBV DNAHBV DNA聚合酶和逆转录酶抑制剂，抑制聚合酶和逆转录酶抑制剂，抑制HBVDNAHBVDNA的合成。的合成。u适应症适应症：同同IFNIFN。但适应人群更广，失代偿但适应人群更广，失代偿肝硬化、肝衰竭、肝癌等病人均可应用。肝硬化、肝衰竭、肝癌等病人均可应用。48核苷（酸）类和干扰素类核苷（酸）类和干扰素类核苷类药物直接抑制病毒复制优点优点能够直接抑制HBV复制为口服制剂，使用方便安全性较好缺点缺点：会产生耐药性疗程不确定干扰素通过调节机体免疫力达到治疗目的优点优点疗程固定缺点缺点不能直接抑制病毒

42、为注射制剂，使用不方便副作用较大，禁忌症较多难以耐受 国际1年注册试验：替比夫定和恩替卡韦具有强效病毒抑制作用LAMADVLdTADVLAMETVETVLdT数据不是来自头对头研究，设计及入选标准可能有差异患者HBVDNA检测不到（%）HBeAg阳性HBeAg阴性4012677360599088Lai CL et al.N Engl J Med.2007;357:25762588;Heathcote EJ et al.AASLD 2007(Abstract LB6);Marcellin P et al.AASLD 2007(Abstract LB2);Chang TT et al.N Engl

43、 J Med.2006;354:10011010;Lai CL et al.New Engl J Med.2006;354:10111020;Yang H.Yang H.等等.Hepatology 2003;38:705A;.Hepatology 2003;38:705A;Lai CL Lai CL 等等 HepatologyHepatology 2003;38:262A 2003;38:262A 拉米夫定拉米夫定恩替卡韦恩替卡韦替比夫定替比夫定恩曲他滨恩曲他滨V173LL180MA181V A184GS202IM204I M204VN236TM250V阿德福韦YMDD51国内外指南对初始治疗

44、药物的建议恩替卡韦和替诺福韦（我国未上市）具有强效的乙肝病毒抑制作用且有高耐药基因屏障。因此它们可明确作为一线单药治疗方案。I：循证医学级别（IIIIII）；A：强推荐；B：弱推荐。IA：恩替卡韦、替诺福韦（我国未上市）IB：拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定在已上市的核苷（酸）类药物中，恩替卡韦（IA）为首选用药。如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。52丙型肝炎的抗病毒治丙型肝炎的抗病毒治疗疗标准治疗方案：标准治疗方案：a a干扰素利巴韦林干扰素利巴韦林(ribavirin)标准剂量：标准剂量：普通干扰素：普通干扰素：3 3MUMU，tiwtiw6 61212个月个月

45、或或聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素(pegylated interferon)pegylated interferon)pegasyspegasys（a-2aa-2a）：）：180ug180ug，qwqw6 61212个月个月 pegIntronpegIntron（a-2b):1.5ug/kg/day,qwa-2b):1.5ug/kg/day,qw6 61212个月个月 利巴韦林：利巴韦林：80080012001200mg/mg/日，日，6 61212个月个月53丙型肝炎的抗病毒治疗丙型肝炎的抗病毒治疗疗程的确定：疗程的确定：1.1.病毒基因病毒基因1 1型：型：1212个月；个月；2.2.病毒

46、基因病毒基因2/32/3型：型：6 6个月个月；3.3.急性丙型肝炎：急性丙型肝炎：6 6个月；个月；54利巴韦林的个体化剂量利巴韦林的个体化剂量体重体重 85kg 85kg者者,1200mg/d;65,1200mg/d;6585kg 85kg 者者1000mg/d;65kg 1000mg/d;75kg 75kg者者,1200mg/d;,1200mg/d;75kg 75kg 者者1000mg/d1000mg/d（派罗欣）（派罗欣）基因基因2 2，3 3型，型，800mg/d800mg/d55丙型肝炎的抗病毒治疗丙型肝炎的抗病毒治疗不良反应：不良反应：1.1.干扰素：流感样症状、白细胞和血小板降

47、低干扰素：流感样症状、白细胞和血小板降低、抑郁症等；抑郁症等；2.2.利巴韦林利巴韦林(ribavirin)ribavirin)：溶血性贫血。溶血性贫血。56RGTRGT个体化治疗策略个体化治疗策略 57治疗应答的定义治疗应答的定义病毒学反应定义RVR*治疗4周时，HCV RNA 转阴(50 IU/mL)EVR*cEVR(完全EVR)治疗4周时，HCV RNA 阳性，但是12周时转阴（低于检测低限50 IU/mL）pEVR(部分EVR)治疗12周时，HCV RNA 阳性，但是相对于治疗前基线下降 2 log10非EVR治疗12周时，HCV RNA 下降2log3(3周周)的肝内淤胆。的肝内淤胆

48、。起病类似于急性黄疸型肝炎，但自觉症状起病类似于急性黄疸型肝炎，但自觉症状较轻，黄疸较深，血清胆红素明显升高，无较轻，黄疸较深，血清胆红素明显升高，无肝内外胆管扩张。肝内外胆管扩张。需与梗阻性黄疸鉴别。需与梗阻性黄疸鉴别。61Cholestatic viral Cholestatic viral hepatitishepatitis2.2.慢性淤胆性肝炎慢性淤胆性肝炎(chronic cholestatic chronic cholestatic hepatitis)hepatitis)在慢性肝炎尤其是较重的慢性肝炎的基础在慢性肝炎尤其是较重的慢性肝炎的基础上上 发生的明显的胆汁淤积发生的明显

49、的胆汁淤积(cholestasis)cholestasis)。可表现可表现 为梗阻性黄疸，但影像学检查无肝内外为梗阻性黄疸，但影像学检查无肝内外 胆管扩张。胆管扩张。62淤胆型病毒性肝炎的发病机制和病淤胆型病毒性肝炎的发病机制和病理理发病机制：毛细胆管中的胆汁不能主动排发病机制：毛细胆管中的胆汁不能主动排泌泌 和分泌到胆小管中和分泌到胆小管中。原因：毛细胆管中的胆汁酸含量原因：毛细胆管中的胆汁酸含量减少，减少，胆汁粘稠，不易排胆汁粘稠，不易排出；出；微管微丝功能障碍微管微丝功能障碍，毛细胆管不，毛细胆管不 能正常舒缩；能正常舒缩；微粒体功能失常，微粒体功能失常，不能合成正常不能合成正常 胆汁酸

50、；胆汁酸；病理：毛细胆管淤胆，可形成胆栓。病理：毛细胆管淤胆，可形成胆栓。63Diagnosis and Differential Diagnosis and Differential DiagnosisDiagnosis of Cholestatic Viral of Cholestatic Viral Hepatitis Hepatitis 1.1.有肝内梗阻性黄疸的临床表现；有肝内梗阻性黄疸的临床表现；2.2.有支持肝内梗阻性黄疸的实验室检查结果；有支持肝内梗阻性黄疸的实验室检查结果；3.3.有支持肝内梗阻性黄疸的影像学检查结果；有支持肝内梗阻性黄疸的影像学检查结果；4.4.有相应的病毒