病毒性肝炎的治疗标准课件.pptx

1、治疗原则病毒性肝炎的治疗应根据不同病原、不同临床类型及组织学损害区别对待各型肝炎的治疗原则均以充足的休息、营养为主辅以适当药物避免饮酒、过劳避免使用损害肝脏药物2022-10-101急性肝炎一般为自限性，多可完全康复。以一般治疗及对症支持治疗为主 急性期应进行隔离，症状明显及有黄疸者应卧床休息，恢复期可逐渐增加活动量但要避免过度劳累 饮食宜清淡易消化，适当补充维生素，热量不足者应静脉补充葡萄糖。避免饮酒和应用损害肝脏药物 辅以药物对症及恢复肝功能。药物不宜太多以免加重肝脏负担 一般不采用抗病毒治疗(急性丙型肝炎除外)2022-10-102急性肝炎治疗2022-10-103个体化治疗原则给予综合

2、治疗个体化治疗原则给予综合治疗合理的休息、营养合理的休息、营养对症支持治疗（改善恢复肝功能）对症支持治疗（改善恢复肝功能）免疫调节治疗免疫调节治疗抗病毒治疗抗病毒治疗抗纤维化治疗抗纤维化治疗慢性肝炎治疗1一般治疗 (1)适当休息：症状明显或病情较重者应强调卧床休息，卧床可增加肝脏血流量，有助恢复。病情轻者以活动后不觉疲乏为度。(2)合理饮食：适当的高蛋白、高热量、高维生素的易消化食物有利肝脏修复，不必过分强调高营养，以防发生脂肪肝，避免饮酒。(3)心理辅导：使病人有正确的疾病观，对肝炎治疗应有耐心和信心。切勿乱投医，以免延误治疗。2022-10-104慢性肝炎治疗-一般疗治2药物治疗 (1)改

3、善和恢复肝功能 (2)免疫调节 (3)抗肝纤维化 (4)抗病毒治疗2022-10-105慢性肝炎治疗-药物治疗2.1 改善和恢复肝功能：非特异性护肝药：维生素类还原型谷胱甘肽，葡萄糖醛酸内酯(肝泰乐)等降酶药：五味子类(联苯双酯等)山豆根类(苦参碱等)甘草提取物(甘草酸、甘草苷等)，垂盆草齐墩果酸等有降转氨酶作用。部分病人停药后有ALT反跳现象，故显效后逐渐减量至停药为宜；退黄药物：丹参、茵栀黄、门冬氨酸钾镁、前列腺素E1、腺苷蛋氨酸，低分子右旋糖酐、苯巴比妥、山莨菪碱、皮质激素等。应用皮质激素须慎重，症状较轻，肝内淤胆严重其他退黄药物无效，无禁忌症可选用。2022-10-106慢性肝炎治疗-

4、药物治疗2.2 免疫调节：胸腺肽或胸腺素、胸腺肽a1转移因子特异性免疫核糖核酸某些中草药提取物如猪苓多糖、香菇多糖 IL-2 LAK、CIK细胞回输2022-10-107慢性肝炎治疗-药物治疗2.3 抗肝纤维化：丹参:提高肝胶原酶活性，抑制I、III、IV型胶原合成冬虫夏草核仁提取物Y 干扰素等2022-10-108慢性肝炎治疗-药物治疗2.4 抗病毒治疗 目的：抑制病毒复制，减少传染性；改善肝功能 减轻肝组织病变 减少或延缓肝硬化、肝衰竭和肝癌的发生 提高生活质量，延长存活时间符合适应证者应尽可能进行抗病毒治疗。2022-10-109慢性肝炎治疗-抗病毒治疗2.4 抗病毒治疗 目标：乙肝分阶

5、段的治疗终点：HBV DNA检测不到 HBV DNA检测不到，HBeAg血清转换 HBV DNA检测不到，HBsAg血清转换 HBV DNA检测不到，肝内cccDNA消失2022-10-1010丙肝：清除HCV,治愈慢性肝炎治疗-抗病毒治疗一般适应证：1.乙型肝炎1.1 HBV DNA105拷贝ml(HBeAg阴性者为104拷贝ml)1.2 ALT2正常上限(ULN)；如用干扰素治疗，ALT应10ULN血TBil2ULN1.3 如ALT40 岁者，也应考虑抗病毒治疗。（2）对 ALT 持续正常但年龄较大者（40 岁），应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示炎症坏死G2，或纤维化S2，应积

6、极给予抗病毒治疗。（3）动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。慢性肝炎治疗-抗病毒治疗适应证注意事项：适应证注意事项：排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT升高也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，此时可将AST水平作为主要指标2022-10-1013慢性肝炎治疗-抗病毒治疗抗病毒治疗疗效判断：完全应答：HBV DNA或HCV RNA阴转ALT正常，HBeAg血清转换；部分应答：介于完全应答和无应答之间者；无应答：HBV DNA或HCV RNA，ALT,HBeAg均

7、无应答者。2022-10-1014慢性肝炎治疗-抗病毒治疗抗病毒药物分类干扰素核苷类似物其它：苦参素(氧化苦参碱)是从中药苦豆子中提取的制剂 具有改善肝脏生化学指标及一定的抗HBV作用2022-10-1015慢性肝炎治疗-抗病毒治疗 1)干扰素a(IFN-a)：应用范围:慢性乙型肝炎和丙型肝炎机制:通过诱导宿主产生细胞因子起作用，在多个环节抑制病毒复制优点：疗程相对固定，大约1年左右。乙肝患者HBeAg血清学转换率较高，疗效相对持久，耐药变异较少。缺点：需要注射给药，不良反应较明显，不适于肝功能失代偿者。2022-10-1016慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素（1）对 ALT 大于正常上限且年龄40

8、 岁者，也应考虑抗病毒治疗。应用核苷类似物治疗时的监测和随访-治疗前检查：对症：脑水肿者可用20甘露醇和呋塞米，注意水电解质平衡。主要由有益的肠道正常菌种和可发酵的膳食纤维组成，可改善肠道菌群失调减轻内毒素血症；对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者；应用范围:慢性乙型肝炎和丙型肝炎有效者可继续治疗至1 2个月。1 改善和恢复肝功能：慢性乙肝抗病毒治疗-检查化验降低门静脉压力，如普萘洛尔等有效者可继续治疗至1 2个月。乙酰谷酰胺、谷氨酸钠/钾、精氨酸、门冬氨酸鸟氨酸静滴治疗避免引起血容量降低的各种因素。神经精神症状：如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病。拉米夫定剂量为每日1

9、00mg，顿服。HBeAg阳性者：HBV DNA 104拷贝/mL价格昂贵，供肝来源困难、排异反应、继发感染(如巨细胞病毒)等阻碍其广泛应用。1)干扰素a(IFN-a)：不宜应用IFN-a情况：理想的疗程有待进一步确定。适宜应用IFN-a情况：肝炎活动期ALT升高病程短女性年轻HBV-DNA低度低 HCV非1b基因型组织病理有活动性炎症存在2022-10-1017慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素不宜应用IFN-a情况：血清胆红素正常值上限2倍失代偿性肝硬化自身免疫性疾病重要器官病变(严重心、肾疾患，糖尿病，甲状腺功能亢进或低下以及神经精神异常等)。IFN-a绝对禁忌证：妊娠精神病史(如严重抑郁症)未

10、能控制的癫痫未戒断的酗酒/吸毒者未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化有症状的心脏病2022-10-1018IFN-a相对禁忌症：甲状腺疾病视网膜病银屑病既往抑郁症史未控制的糖尿病、高血压治疗前中性粒细胞 1.0 109/L和（或）血小板 50 109/L，TBIL51 mol/L慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素lFN-a的不良反应：类流感综合征：通常在注射后24小时发生，可给予解热镇痛药等对症处理不必停干扰素；骨髓抑制表现为粒细胞及血小板计数减少，一般停药后可自行恢复。当中性粒细胞0.75109/L，或血小板50109/L时,应减量。当中性粒细胞0.50109/L，或血小板正常值上限2倍肝脏恶性肿

11、瘤伴门静脉主干癌栓或转移；出现抑郁及精神症状应停药；5mg能有效抑制HBVDNA复制；TDF治疗NAs经治患者48周至168周的研究显示，无论是LAM耐药、ADV耐药、ETV耐药，还是ADV应答不佳、LAM和ADV联合耐药等情况，TDF都表现出较高的病毒学应答，且耐受性良好。病毒学标志：治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗HBe和HBV-DNA；缺点：疗程相对不固定，HBeAg血清学转换率低，疗效不够持久，长期应用可产生耐药变异，停药后可出现病情反复或加重等。抑制病毒复制，减少传染性；(3)心理辅导：使病人有正确的疾病观，对肝炎治疗应有耐心和信心。（1）对 ALT 大于正常上限

12、且年龄40 岁者，也应考虑抗病毒治疗。应定期评估精神状态，尤其是对有明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应立即停药并密切监护。应定期评估精神状态，尤其是对有明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应立即停药并密切监护。慢性丙型肝炎靶向治疗药物研发取得重大进展立止血(巴曲霉)，卡巴克络(安络血)重型肝炎患者极易合并感染，必须加强护理，严格消毒隔离。全程使用 小幅度减量慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物辅以人工肝支持系统治疗4 抗病毒治疗 目标：慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物耐药突变及其处理：2022-10-1037慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）应用核苷类似物治疗

13、时的监测和随访-治疗前检查：生化学指标包括ALT、ANT、胆红素、白蛋白等；病毒学标志包括HBeAg、抗HBe和HBV DNA的基线状态或水平根据病情需要检测血常规、血小板、磷酸肌酸激酶、血清肌酐等有条件时，治疗前后各行1次肝穿刺检查。2022-10-1038慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物 应用核苷类似物治疗时的监测和随访-治疗过程中：生化学指标治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次病毒学标志治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗HBe和HBV DNA 根据病情需要检测血常规、血小板、血清磷酸肌酸激酶、肌酐等指标。2022-10-1039慢性乙肝抗病毒治

14、疗-核苷(酸)类似物 应用核苷类似物治疗时的监测和随访-治疗结束后：不论有无治疗应答，停药后前3个月每月检测1次ALT、AST、血清胆红素(必要时)、HBV血清学标志和HBV DNA以后每36个月检测1次，至少随访12个月。如随访中有病情变化，应缩短随访间隔。2022-10-1040慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物 应用核苷类似物治疗时的监测和随访(24周)无论治疗前HBeAg阳性或阴性患者，治疗24周时HBV DNA仍可检测到，或HBVDNA下降2个log值以内者,应加用与其无交叉耐药的药物治疗。对肝硬化或肝功能失代偿患者，不可轻易停药。2022-10-1041慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(

15、酸)类似物2022-10-1042慢性乙肝抗病毒治疗-检查化验慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）特殊情况HBV感染患者核苷(酸)类似物的抗病毒治疗：应用化疗和免疫抑制剂治疗即使HBV DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前l周开始服用，化疗和免疫抑制剂治疗停止后，根据患者病情决定拉米夫定停药时间；肝移植患者应于肝移植术前l3个月开始服用，术中无肝期加用乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG(第1周每日8001U，以后每周800IU)，并根据抗HBs水平调整HBIG剂量和用药间隔(一般抗HBs值浓度至少大于100-150mIUml，术后半年内最好大于500mIUm1

16、)。理想的疗程有待进一步确定。2022-10-1043慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物乙肝指南推荐流程图慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）慢性丙型肝炎靶向治疗药物研发取得重大进展2022-10-1045慢性丙肝抗病毒治疗-靶向直接抗病毒治疗丙型肝炎防治指南（年更新版）2022-10-1046慢性丙肝抗病毒治疗慢性丙肝抗病毒治疗-靶向直接抗病毒治疗丙型肝炎防治指南（年更新版）TDF治疗48周时HBeAg阳性CHB患者中 HBV DNA低于检测下线（400拷贝/ml）比率为76%、HBeAg血清学转换率为21%、ALT复常率为68%。5mg能有效抑制HBVDNA复制；如随访中有病情变化，应缩

17、短检测间隔。不论有无应答，停药后6个月内每2个月检测1次，以后每3-6个月检测1次ALT、AST、HBV血清标志和HBV DNA。其它：苦参素(氧化苦参碱)是从中药苦豆子中提取的制剂(4)抗病毒治疗(3)心理辅导：使病人有正确的疾病观，对肝炎治疗应有耐心和信心。个体化治疗原则给予综合治疗剂量为每日10mg，顿服。具有改善肝脏生化学指标及一定的抗HBV作用采用乳果糖或弱酸溶液保留灌肠，及时清除肠内含氨物质，使肠内pH值保持在5-6的偏酸环境，减少氨的形成和吸收；未经控制的自身免疫性疾病慢性丙肝是可以临床治愈的疾病慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素失代偿期乙型肝炎肝硬化对症支持治疗（改善恢复肝功能）慢性肝

18、炎治疗-抗病毒治疗明显门静脉血栓形成等解剖结构异常。75109/L，或血小板正常值上限2倍丹参:提高肝胶原酶活性，抑制I、III、IV型胶原合成是一种合成的胸腺嘧啶核苷类似物，具有抑制HBV DNA聚合酶的作用。只要血清HCV RNA阳性伴ALT升高者均应给予lFN-a治疗由于重肝患者食欲极差肝脏合成能力低下热量摄入不足，应给予以碳水化合物为主的营养支持治疗，以减少脂肪和蛋白质的分解HBeAg阴性者1、2、3年的耐药发生率分别为0、3.随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高，15年的耐药率分别为14、38、49、67、69。丙型肝炎防治指南（年更新版）聚乙二醇化干扰素(PEG-IFN)

19、每周1次，疗程1年。慢性丙肝抗病毒治疗-靶向直接抗病毒治疗预防出血不适合治疗对象有：自身免疫性肝病遗传性肝病，骨髓抑制，明显心、脑、神经、精神病和不稳定糖尿病患者，妊娠妇女。疗程46个月无效者停药；TDF治疗48周时HBeAg阳性CHB患者中 HBV DNA低于检测下线（400拷贝/ml）比率为76%、HBeAg血清学转换率为21%、ALT复常率为68%。未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预小分子多肽类物质，主要来自动物(猪、牛等)的乳肝或胎肝，静脉滴注120200mgd，疗程一个月或更长可能有一定疗效。疗程46个月无效者停药；核苷(酸)类似物作用于HBV的聚合酶区，通过取

20、代病毒复制过程中延长聚合酶链所需的结构相似的核苷，终止链的延长，从而抑制病毒复制。替诺福韦和恩替卡韦由于很强的抗病毒活性、很低的耐药性和较好的安全性，是抗乙肝病毒的一线药。2022-10-1057(2)(2)上消化道出血：上消化道出血：预防出血预防出血使用组胺使用组胺H2受体拮抗剂，如雷尼替丁、法莫替丁、西咪替丁受体拮抗剂，如雷尼替丁、法莫替丁、西咪替丁消化道溃疡者可用奥美拉唑等质子泵抑制剂消化道溃疡者可用奥美拉唑等质子泵抑制剂补充维生素补充维生素K、C输注凝血酶原复合物、新鲜血液或血浆、浓缩血小板、纤维蛋输注凝血酶原复合物、新鲜血液或血浆、浓缩血小板、纤维蛋白原等白原等降低门静脉压力，如普萘

21、洛尔等降低门静脉压力，如普萘洛尔等重型肝炎治疗-并发症防治2022-10-1058(2)(2)上消化道出血：上消化道出血：治疗出血治疗出血口服凝血酶或去甲肾上腺素或云南白药口服凝血酶或去甲肾上腺素或云南白药垂体后叶素，生长抑素、特里加压素垂体后叶素，生长抑素、特里加压素立止血立止血(巴曲霉巴曲霉)，卡巴克络，卡巴克络(安络血安络血)内镜下直接止血内镜下直接止血(血管套扎、电凝止血、注射硬化剂等血管套扎、电凝止血、注射硬化剂等)门脉高压引起出血可手术治疗门脉高压引起出血可手术治疗消除患者紧张情绪，吸氧消除患者紧张情绪，吸氧重型肝炎治疗-并发症防治2022-10-1059(3)(3)继发感染：继发

22、感染：重型肝炎患者极易合并感染，必须加强护理，严格消毒重型肝炎患者极易合并感染，必须加强护理，严格消毒隔离。隔离。感染多发生于胆道、腹腔、呼吸道及泌尿道等。感染多发生于胆道、腹腔、呼吸道及泌尿道等。一旦明确感染应及早应用抗菌药物一旦明确感染应及早应用抗菌药物应用免疫调节药物如胸腺肽等，可提高机体的防御功能，应用免疫调节药物如胸腺肽等，可提高机体的防御功能，预防继发感染。预防继发感染。重型肝炎治疗-并发症防治2022-10-1060(3)(3)继发感染：继发感染：抗菌药物抗菌药物可根据细菌培养结果及临床经验选择可根据细菌培养结果及临床经验选择胆系及腹膜感染以革兰阴性杆菌多见可选用头孢或喹诺酮类；

23、胆系及腹膜感染以革兰阴性杆菌多见可选用头孢或喹诺酮类；腹膜感染者尚可试用腹腔内注射抗生素，腹膜感染者尚可试用腹腔内注射抗生素，肺部感染怀疑革兰阳性球菌可选用去甲万古霉素肺部感染怀疑革兰阳性球菌可选用去甲万古霉素厌氧菌可用甲硝唑厌氧菌可用甲硝唑严重感染可选用强效广谱抗生素，如头孢他啶、头孢曲松、头孢严重感染可选用强效广谱抗生素，如头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、亚胺培南，或联合用药吡肟、亚胺培南，或联合用药警惕二重感染的发生，有真菌感染时，可选用氟康唑。警惕二重感染的发生，有真菌感染时，可选用氟康唑。重型肝炎治疗-并发症防治2022-10-1061(4)(4)肝肾综合征：肝肾综合征：避免应用肾损药

24、物避免应用肾损药物避免引起血容量降低的各种因素。避免引起血容量降低的各种因素。目前对肝肾综合征尚无有效治疗方法目前对肝肾综合征尚无有效治疗方法重型肝炎治疗-并发症防治2022-10-1062(4)(4)肝肾综合征：肝肾综合征：可试用可试用前列腺素前列腺素E或多巴胺静滴并配合使用利尿剂，使或多巴胺静滴并配合使用利尿剂，使24小时尿量不低于小时尿量不低于1000ml大多不适宜透析治疗。大多不适宜透析治疗。早期隔日腹腔穿刺放液，腹腔内注射利尿剂和血管活性药物早期隔日腹腔穿刺放液，腹腔内注射利尿剂和血管活性药物积极补充人血白蛋白积极补充人血白蛋白难治性腹水：进行大量腹腔穿刺放液往往也不能获得满意疗效，

25、且有难治性腹水：进行大量腹腔穿刺放液往往也不能获得满意疗效，且有诱发肝性脑病发生的危险，应尽早争取肝脏移植。诱发肝性脑病发生的危险，应尽早争取肝脏移植。重型肝炎治疗-并发症防治2022-10-1063重型肝炎治疗-人工肝支持系统非生物型人工肝支持系统非生物型人工肝支持系统已应用于临床，主要作用是清除患者血中毒性物质及补充生物活性物质治疗后可使血胆红素明显下降，PTA升高，但部分病例几天后又回复到原水平。非生物型人工肝支持系统对早期重型肝炎有较好疗效。对于晚期重型肝炎亦有助于争取时间让肝细胞再生或为肝移植作准备。生物型人工肝生物型人工肝 研究进展缓慢研究进展缓慢2022-10-1064适应证：适

26、应证：各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在2040之间和血小板50109L为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见应慎重未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期。相对禁忌证：相对禁忌证：严重活动性出血或弥散性血管内凝血者；对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者；循环功能衰竭者；心脑梗死非稳定期者；妊娠晚期。重型肝炎治疗-人工肝支持系统2022-10-1065并发症：并发症：过敏反应过敏反应 低血压低血压 继发感染继发感染 出血出血 失衡综合征失衡综合征 溶血溶血 空气栓塞空气栓塞 水

27、电解质及酸碱平衡紊乱水电解质及酸碱平衡紊乱随着人工肝技术的发展，并发症发生率逐渐下降一旦出现，随着人工肝技术的发展，并发症发生率逐渐下降一旦出现，可根据具体情况给予相应处理。可根据具体情况给予相应处理。重型肝炎治疗-人工肝支持系统2022-10-1066重型肝炎治疗-肝移植特点：特点：l技术基本成熟l乙肝：近年采用核苷类似物、高效价抗乙肝免疫球蛋白进行移植前后抗病毒治疗明显提高了HBV感染所致的重型肝炎患者肝移植的成功率l丙肝：末期丙型肝炎患者的主要治疗手段术后5年生存率可达3040l价格昂贵，供肝来源困难、排异反应、继发感染(如巨细胞病毒)等阻碍其广泛应用。2022-10-1067适应症：适

28、应症：各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗疗效欠佳 各种类型的终末期肝硬化重型肝炎治疗-肝移植2022-10-1068绝对禁忌症：难以控制的感染；肝外有难以根治的恶性肿瘤；难以戒除的酗酒或吸毒；合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性病变；难以控制的精神疾病相对禁忌证：年龄大于65岁；肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓或转移；合并糖尿病、心肌病等预后不佳的疾病；胆道感染所致的败血症等严重感染；获得性人类免疫缺陷病毒感染 明显门静脉血栓形成等解剖结构异常。重型肝炎治疗-肝移植2022-10-1069淤胆型肝炎治疗 早期肝炎治疗同急性黄疸型肝炎 黄疸持续不退时，可加用泼尼松40-60mg/d口

29、服或静滴地塞米松10-20mg/d 2周后若胆红素显著下降，可逐步减量2022-10-1070肝炎后肝硬化治疗 一般及护肝等治疗参照慢性肝炎和重型肝炎 脾功能亢进患者或门脉高压明显时可选用手术或介入治疗抗病毒治疗2022-10-1071肝炎后肝硬化治疗-抗病毒代偿期乙型肝炎肝硬化代偿期乙型肝炎肝硬化指征：指征：HBeAg阳性者：HBV DNA 104拷贝/mLHBeAg阴性者：HBV DNA 103拷贝/mLALT正常或升高。治疗目标：治疗目标：延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生。药物选择：药物选择：需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗。干扰素因其有导致肝功能失代偿等并

30、发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。2022-10-1072失代偿期乙型肝炎肝硬化失代偿期乙型肝炎肝硬化指征：指征：只要能检出HBV DNA，不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗目标：目标：以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。药物选择：药物选择：因需要长期治疗，应好选用耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物。干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者属禁忌证。肝炎后肝硬化治疗-抗病毒2022

31、-10-1073慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者 正常工作 定期复查，随访观察 肝穿刺活检2.1 改善和恢复肝功能：非特异性护肝药：维生素类还原型谷胱甘肽，葡萄糖醛酸内酯(肝泰乐)等降酶药：五味子类(联苯双酯等)山豆根类(苦参碱等)甘草提取物(甘草酸、甘草苷等)，垂盆草齐墩果酸等有降转氨酶作用。部分病人停药后有ALT反跳现象，故显效后逐渐减量至停药为宜；退黄药物：丹参、茵栀黄、门冬氨酸钾镁、前列腺素E1、腺苷蛋氨酸，低分子右旋糖酐、苯巴比妥、山莨菪碱、皮质激素等。应用皮质激素须慎重，症状较轻，肝内淤胆严重其他退黄药物无效，无禁忌症可选用。2022-10-1074慢性肝炎治疗-药物治疗2022-10

32、-1075适应证特殊情况：对持续 HBV DNA 阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗 （1）对 ALT 大于正常上限且年龄40 岁者，也应考虑抗病毒治疗。（2）对 ALT 持续正常但年龄较大者（40 岁），应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示炎症坏死G2，或纤维化S2，应积极给予抗病毒治疗。（3）动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。慢性肝炎治疗-抗病毒治疗治疗前检查：生化学指标，包括ALT、AST、胆红素、白蛋白及肾功能；血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规；病毒学标志，包括HBsAg、HBeAg、抗HB

33、e和HBV DNA的基线状态或水平；对于中年以上患者，应作心电图检查和测血压 排除自身免疫性疾病。尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)检测以排除妊娠。2022-10-1076慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素治疗的监测和随访如随访中有病情变化，应缩短随访间隔。1 HBV DNA105拷贝ml(HBeAg阴性者为104拷贝ml)水电解质及酸碱平衡紊乱核苷(酸)类似物作用于HBV的聚合酶区，通过取代病毒复制过程中延长聚合酶链所需的结构相似的核苷，终止链的延长，从而抑制病毒复制。补充足量维生素B、C及K。肝外有难以根治的恶性肿瘤；晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期。TDF治疗48周时

34、HBeAg阳性CHB患者中 HBV DNA低于检测下线（400拷贝/ml）比率为76%、HBeAg血清学转换率为21%、ALT复常率为68%。生化学指标，包括ALT、AST、胆红素、白蛋白及肾功能；慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物PEG-IFN优于普通IFN 避免饮酒和应用损害肝脏药物一旦明确感染应及早应用抗菌药物对于中年以上患者，应作心电图检查和测血压(3)心理辅导：使病人有正确的疾病观，对肝炎治疗应有耐心和信心。慢性丙肝是可以临床治愈的疾病目标：以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常某些中草药提取物如猪苓多糖、香菇多糖(3)心理辅导：使病人有正确

35、的疾病观，对肝炎治疗应有耐心和信心。2022-10-1077慢性丙肝抗病毒治疗慢性丙肝抗病毒治疗-靶向直接抗病毒治疗丙型肝炎防治指南（年更新版）2022-10-1078治疗原则治疗原则依据病情发展的不同时期（早中晚期）给予支持、对症、抗病毒等内科综合治疗为基础早期免疫控制中后期预防并发症及免疫调节辅以人工肝支持系统治疗争取适当时机行肝移植治疗重型肝炎治疗2022-10-1079(1)(1)肝性脑病：肝性脑病：调节肠道菌群：调节肠道菌群：合理应用抗生素合理应用抗生素及时应用微生态制剂，调节肠道微环境。及时应用微生态制剂，调节肠道微环境。主要由有益的肠道正常菌种和可发酵的膳食纤维组成，可改善主要由

36、有益的肠道正常菌种和可发酵的膳食纤维组成，可改善肠道菌群失调减轻内毒素血症；肠道菌群失调减轻内毒素血症；纠正假性神经递质可用左旋多巴静脉滴注纠正假性神经递质可用左旋多巴静脉滴注0.20.690.20.69d d；维持支链芳香氨基酸平衡；维持支链芳香氨基酸平衡；对症：脑水肿者可用对症：脑水肿者可用2020甘露醇和呋塞米，注意水电解质平衡。甘露醇和呋塞米，注意水电解质平衡。重型肝炎治疗-并发症防治2022-10-1080淤胆型肝炎治疗 早期肝炎治疗同急性黄疸型肝炎 黄疸持续不退时，可加用泼尼松40-60mg/d口服或静滴地塞米松10-20mg/d 2周后若胆红素显著下降，可逐步减量2022-10-1081失代偿期乙型肝炎肝硬化失代偿期乙型肝炎肝硬化指征：指征：只要能检出HBV DNA，不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗目标：目标：以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。药物选择：药物选择：因需要长期治疗，应好选用耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物。干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者属禁忌证。肝炎后肝硬化治疗-抗病毒