病毒性心肌炎的诊治课件.ppt

1、病毒性心肌炎1编辑版ppt由各种病毒感染所引起的心肌急性或慢性由各种病毒感染所引起的心肌急性或慢性炎症炎症病理特征为心肌细胞的变性或坏死，有时病理特征为心肌细胞的变性或坏死，有时可累及心包或心内膜可累及心包或心内膜近年来本病有逐渐增加的趋势，是小儿时近年来本病有逐渐增加的趋势，是小儿时期较常见的心脏病期较常见的心脏病病毒性心肌炎的病毒性心肌炎的定义定义 2编辑版ppt现已知有20余种病毒可引起心肌炎。病毒的种类主要是肠道和呼吸道病毒，多数为小RNA病毒属柯萨奇病毒对婴儿和儿童的心肌有特异的亲和力，故临床上柯萨奇病毒引起的心肌炎最常见，约占半数以上其次为埃可病毒其他病毒有：脊髓灰质炎病毒、流感病

2、毒、副流感病毒、EB病毒、鼻病毒、腺病毒、合胞病毒、腮腺炎病毒等病毒性心肌炎的病毒性心肌炎的病因病因 3编辑版ppt小儿患上述病毒感染的机会很多，但多数处于潜伏状态而不发生心肌炎，当机体遇到发热、缺氧、剧烈运动、细菌感染、疲劳、应用激素、免疫抑制剂等条件因子时，可使机体抵抗力降低，病毒繁殖增速而促使发病有人强调链球菌感染是使静止的病毒变为活动的重要条件因子 病毒性心肌炎的病毒性心肌炎的病因病因 4编辑版ppt除心肌炎症外，心包、除心肌炎症外，心包、内膜都可受累内膜都可受累侵犯传导系统可引起侵犯传导系统可引起 心律失常心律失常慢性病例有心脏扩大，慢性病例有心脏扩大，间质炎症，纤维化，间质炎症，纤

3、维化，形成瘢痕。形成瘢痕。病毒性心肌炎的病理生理病毒性心肌炎的病理生理 5编辑版ppt症状症状前驱症状前驱症状约约1 13 31 12 2患者先有上呼吸道感染或胃肠患者先有上呼吸道感染或胃肠道症状，持续数日到道症状，持续数日到3 3周，然后出现心脏症状周，然后出现心脏症状轻者轻者可无自觉心脏症状，仅表现心电图异常可无自觉心脏症状，仅表现心电图异常一般病例一般病例表现为精神不振，苍白乏力、多汗，表现为精神不振，苍白乏力、多汗，“长出气长出气”等年长儿可自诉头晕、心悸、胸闷，心前区不适和疼痛等年长儿可自诉头晕、心悸、胸闷，心前区不适和疼痛重症重症可出现浮肿，气急等心功能不全的症状可出现浮肿，气急等

4、心功能不全的症状发病急骤者发病急骤者可发生急性心源性休克，急性左心衰竭，肺可发生急性心源性休克，急性左心衰竭，肺水肿，严重心律失常或心脑综合征水肿，严重心律失常或心脑综合征病毒性心肌炎的临床表现病毒性心肌炎的临床表现 6编辑版ppt 病毒性心肌炎的临床表现病毒性心肌炎的临床表现 体征体征 l心脏有轻度扩大心脏有轻度扩大，伴心动过速，心音低钝及奔马律，伴心动过速，心音低钝及奔马律l反复心衰者，心脏明显扩大反复心衰者，心脏明显扩大l肺部出现湿罗音肺部出现湿罗音l肝脾肿大肝脾肿大l呼吸急促和紫绀，重症者可突然出现心源性休克，呼吸急促和紫绀，重症者可突然出现心源性休克，l脉搏细弱，血压下降脉搏细弱，血

5、压下降7编辑版pptX X线检查线检查 透视下透视下心脏搏动减弱心脏搏动减弱，胸片示心影正常或增大，胸片示心影正常或增大，多为轻度，有时呈中度或重度多为轻度，有时呈中度或重度增大增大，呈普大型，呈普大型，左室较明显左室较明显有心力衰竭时可出现肺瘀血，肺水肿有心力衰竭时可出现肺瘀血，肺水肿有心包炎时可见积液征有心包炎时可见积液征有时可有少量胸腔积液有时可有少量胸腔积液病毒性心肌炎的病毒性心肌炎的辅助检查辅助检查 8编辑版ppt电生理检查电生理检查 本病早期即可出现心电图异常本病早期即可出现心电图异常9090出现心律失常，最常见者为过早搏动出现心律失常，最常见者为过早搏动其次为其次为传导阻滞传导阻

6、滞可有阵发性心动过速，心房扑动，心房或心室颤动可有阵发性心动过速，心房扑动，心房或心室颤动也可出现也可出现QRSQRS波低电压，波低电压，STST段偏移，段偏移，T T波倒置、平坦波倒置、平坦或低平，或低平，Q-TQ-T间期延长间期延长无症状的心肌炎一般表现为无症状的心肌炎一般表现为T T波低平或倒置波低平或倒置临床怀疑，心电图无明显改变时可查临床怀疑，心电图无明显改变时可查2424小时动态心电图、小时动态心电图、高频心电图、心室晚电位、高频心电图、心室晚电位、Q-TQ-T离散度协助诊断离散度协助诊断病毒性心肌炎的病毒性心肌炎的辅助检查辅助检查 9编辑版ppt超声心动图检查 轻症者心脏可完全正

7、常重症可见心脏扩大，心脏搏动减弱，心功能减退 病毒性心肌炎的辅助检查 10编辑版ppt血像及血沉 心肌酶测定 血清谷草转氨酶(GOT)，肌酸磷酸肌酶(CK)及其同功酶(CKMB)，乳酸脱氢酶(LDH)，羟丁酸脱氢酶(HBDH)，天冬酸转氨酶(AST)，在急性期均可升高，但由于酶活力的增高易受非心脏因素的影响，故应结合临床进行综合分析心肌肌钙蛋白T 血清抗体检查心内膜心肌活检(EMB)病毒性心肌炎的实验室检查 11编辑版ppt一、临床诊断依据临床诊断依据(一一)心功能不全、心源性休克或心脑综合征心功能不全、心源性休克或心脑综合征 (二二)心脏扩大心脏扩大(X(X线、超声心动图检查表现之一线、超声

8、心动图检查表现之一)(三三)心电图改变心电图改变：以：以R R波为主的波为主的2 2个或个或2 2个以上主要导联个以上主要导联(I(I、IIII、aVFaVF、V5)V5)的的ST-TST-T改变持续改变持续4 4天以上伴天以上伴 动态变化，动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压房室折返引起的异位性心动过速，低电压(新生儿除外新生儿除外)及异常及异常Q Q波波 (四四)CKCKMBMB升高或心

9、肌肌钙蛋白升高或心肌肌钙蛋白(cTnI(cTnI或或cTnT)cTnT)阳性阳性最新修订的病毒性心肌炎诊断标准最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 12编辑版ppt二、*病原学诊断依据(一)确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包(活检、病理)或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。1分离到病毒 2用病毒核酸探针查到病毒核酸 3特异性病毒抗体阳性最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 13编辑版ppt(二二)参考依据参考依据：有以下之一者结合临床表现可考有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。虑心肌炎系病毒引起。1 1自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病

10、毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低升高或降低4 4倍以上倍以上 2 2病程早期患儿血中特异性病程早期患儿血中特异性IgMIgM抗体阳性抗体阳性 3 3用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸 最新修订的病毒性心肌炎诊断标准最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 14编辑版ppt三、确诊依据 (一)具备诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或l3周有病毒感染的证据支持诊断者 (二)同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎 (三)凡不具备确诊依据，应给予必要的治

11、疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎 最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 15编辑版ppt(四四)应除外应除外风湿性心肌炎风湿性心肌炎中毒性心肌炎中毒性心肌炎先天性心脏病先天性心脏病结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症先天性房室传导阻滞先天性房室传导阻滞心脏自主神经功能异常、心脏自主神经功能异常、受体功能亢进及药物受体功能亢进及药物引起的心电图改变引起的心电图改变最新修订的病毒性心肌炎诊断标准最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 16编辑版ppt 对本诊断标

12、准不能机械搬用，有些轻症或对本诊断标准不能机械搬用，有些轻症或呈隐匿性经过者易被漏诊，只有对临床资料进呈隐匿性经过者易被漏诊，只有对临床资料进行全面分析才能作出正确诊断。行全面分析才能作出正确诊断。最新修订的病毒性心肌炎诊断标准最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 17编辑版ppt心肌炎的治疗心肌炎的治疗 休息 急性期应卧床休息，尽量保持安静，减轻心脏负荷。一般应休息至症状消除后34周。有心力衰竭，心脏扩大者，休息应不少于6个月，须待心力衰竭，心律失常得到控制，心脏恢复正常大小以后，再逐渐增加活动量。在恢复期应限制活动至少3个月。防治诱因 应严防各种诱因，尤其是细菌感染。一般情况下，常规应用青霉素1

13、2周，以预防链球菌感染。如青霉素过敏，可用红霉素代替18编辑版ppt保护心肌保护心肌和清除氧自由基和清除氧自由基的药物的药物 大剂量维生素大剂量维生素C C治疗治疗 维生素维生素C C是一种较强的抗是一种较强的抗氧化剂，有清除自由基的作用，从而保护心肌，氧化剂，有清除自由基的作用，从而保护心肌，改善心肌功能。开始时需大剂量维生素改善心肌功能。开始时需大剂量维生素C100C100200mg200mgkgdkgd，加少量葡萄糖液静脉点滴，每日，加少量葡萄糖液静脉点滴，每日1 1次，疗程为次，疗程为3 34 4周。病情好转后可改维生素周。病情好转后可改维生素C C口服，口服，并加用维生素并加用维生素

14、E E同服，每次同服，每次50mg50mg，每日，每日1 13 3次次 心肌炎的治疗心肌炎的治疗 19编辑版ppt辅酶辅酶Q10Q10 目前研究辅酶目前研究辅酶Q10Q10对受病毒感染的心对受病毒感染的心肌有保护作用。用法为：开始肌有保护作用。用法为：开始5 510mg10mgd d，肌注，每日肌注，每日1 1次，疗程次，疗程10101414天。之后改口天。之后改口服服40mg40mgd d，每日，每日2 2次，持续应用次，持续应用2 23 3个月个月ATPATP、辅酶、辅酶A A、细胞色素、细胞色素C C 均可增进心肌营养，促均可增进心肌营养，促进心肌修复，可联合静脉注射，每日进心肌修复，可

15、联合静脉注射，每日1 12 2次，持续次，持续2 23 3周周心肌炎的治疗心肌炎的治疗 20编辑版ppt1.61.6二磷酸果糖二磷酸果糖(FDP)(FDP)改善恢复细胞代谢改善恢复细胞代谢的分子水平药物。作用于细胞膜，刺激磷酸果的分子水平药物。作用于细胞膜，刺激磷酸果糖激酶的活性，增加细胞内糖激酶的活性，增加细胞内ATPATP浓度，促进钾浓度，促进钾离子内流，恢复细胞极化状态，从而有益于缺离子内流，恢复细胞极化状态，从而有益于缺氧、损伤、休克状态下的细胞能量代谢及葡萄氧、损伤、休克状态下的细胞能量代谢及葡萄糖的利用，以促进修复改善功能。糖的利用，以促进修复改善功能。病情较病情较重者，重者，5

16、5克克/天静脉滴注；天静脉滴注；病情轻者，可用病情轻者，可用口服口服 果糖（瑞安吉），一次果糖（瑞安吉），一次5 510 ml10 ml，一日，一日2 2次次 心肌炎的治疗心肌炎的治疗 21编辑版ppt免疫调节及抗病毒治疗免疫调节及抗病毒治疗病毒唑病毒唑 为常用的广谱抗病毒药物，并能为常用的广谱抗病毒药物，并能纠正免疫失调。纠正免疫失调。l0l015mg15mgkgdkgd，肌注或肌注或静滴静滴*干扰素干扰素 具有广谱抗病毒能力，可具有广谱抗病毒能力，可抑制病毒的繁殖，抑制病毒的繁殖，用量为每日用量为每日1 1支，肌注，支，肌注，5 51010天一个疗程，病情需要可再用天一个疗程，病情需要可再

17、用1 12 2个个疗程疗程心肌炎的治疗心肌炎的治疗 22编辑版ppt免疫调节及抗病毒治疗免疫调节及抗病毒治疗*精制胸腺素精制胸腺素 有增强细胞免疫功能和抗病毒有增强细胞免疫功能和抗病毒的作用，的作用，2 24ml/d 4ml/d 肌注或静滴，抗病毒用肌注或静滴，抗病毒用7 710 10 天一个疗程。细胞免疫功能低下者，天一个疗程。细胞免疫功能低下者，2ml/2ml/次，隔日肌注次，隔日肌注1 1次，连续次，连续2 23 3个月，以增个月，以增强细胞免疫功能。强细胞免疫功能。*其它如丙种球蛋白其它如丙种球蛋白、聚肌胞、转移因子可增、聚肌胞、转移因子可增强免疫功能，防止反复感染。强免疫功能，防止反

18、复感染。心肌炎的治疗心肌炎的治疗 23编辑版ppt肾上腺皮质激素的应用 皮质激素具有抗炎、解毒、皮质激素具有抗炎、解毒、抗休克作用，故可改善心肌功能和机体一般状况，但可抗休克作用，故可改善心肌功能和机体一般状况，但可抑制干扰素合成，尤其在疾病早期，有利于病毒繁殖，抑制干扰素合成，尤其在疾病早期，有利于病毒繁殖，致病情加重，故目前临床上对应用激素尚有争议，致病情加重，故目前临床上对应用激素尚有争议，一般一般不宜常规用于早期心肌炎，多用于重症病例，特别对心不宜常规用于早期心肌炎，多用于重症病例，特别对心源性休克和源性休克和IIIIII度房室传导阻滞有特殊疗效，对晚期重度房室传导阻滞有特殊疗效，对晚

19、期重症心力衰竭其他治疗无效时可考虑应用症心力衰竭其他治疗无效时可考虑应用。急性危重期可急性危重期可先静脉点滴氢化可的松或地塞米松，症状缓解后可改口先静脉点滴氢化可的松或地塞米松，症状缓解后可改口服强的松维持，疗程为服强的松维持，疗程为2 24 4周周心肌炎的治疗心肌炎的治疗 24编辑版ppt控制心力衰竭控制心力衰竭 急性期多选择快速洋地黄制剂，如西地兰，饱急性期多选择快速洋地黄制剂，如西地兰，饱和后再用地高辛维持。慢性心衰多用地高辛维和后再用地高辛维持。慢性心衰多用地高辛维持。由于心肌炎时心肌对洋地黄较敏感，故应持。由于心肌炎时心肌对洋地黄较敏感，故应慎用且随时注意洋地黄中毒，使用时用量应偏慎

20、用且随时注意洋地黄中毒，使用时用量应偏小，饱和时间应延长。还可配合应用利尿剂。小，饱和时间应延长。还可配合应用利尿剂。心肌炎的治疗心肌炎的治疗 25编辑版ppt抗心律失常抗心律失常若早搏次数较多，有自觉症状或心电图上呈多源若早搏次数较多，有自觉症状或心电图上呈多源者，则予以治疗者，则予以治疗严重房室传导阻滞除用肾上腺皮质激素外，尚可严重房室传导阻滞除用肾上腺皮质激素外，尚可用异丙肾上腺素用异丙肾上腺素0.50.5lmglmg溶于葡萄糖液溶于葡萄糖液250m1250m1中中静滴，以提高心室率有阿斯发作者可安装心脏起静滴，以提高心室率有阿斯发作者可安装心脏起搏器搏器心肌炎的治疗心肌炎的治疗 26编

21、辑版ppt多数预后良好多数预后良好少数重症暴发少数重症暴发 少数愈后遗留纤维疤痕少数愈后遗留纤维疤痕 少数慢性少数慢性 约约1313的病人最后发展为心肌病的病人最后发展为心肌病 病毒性心肌炎的病毒性心肌炎的预后预后 27编辑版ppt经久不愈病例可能与下述因素有关：经久不愈病例可能与下述因素有关：本病无特效治疗本病无特效治疗发病初期未充分休息或诊断、治疗不及时发病初期未充分休息或诊断、治疗不及时病情好转后未坚持休息和辅助治疗病情好转后未坚持休息和辅助治疗反复病毒感染反复病毒感染病程中有心脏明显扩大或出现心功能衰竭者病程中有心脏明显扩大或出现心功能衰竭者年龄愈小预后愈差等年龄愈小预后愈差等病毒性心

22、肌炎的病毒性心肌炎的预后预后 28编辑版ppt 患儿，男，患儿，男，8岁，因岁，因“乏力、胸闷乏力、胸闷5天天”入院，无入院，无发热，无咳嗽及喘憋，无呕吐、腹泻，无腹痛腹发热，无咳嗽及喘憋，无呕吐、腹泻，无腹痛腹泻，无抽搐。患病以来，患儿饮食稍有减少，大泻，无抽搐。患病以来，患儿饮食稍有减少，大小便正常，体重无明显变化。小便正常，体重无明显变化。患儿患儿2周前有上呼吸道感染病史，无特殊疾病史和周前有上呼吸道感染病史，无特殊疾病史和传染病接触史。系第一胎、第一产，足月、足体传染病接触史。系第一胎、第一产，足月、足体重、正常娩出。父母双亲两系家族均无遗传病史。重、正常娩出。父母双亲两系家族均无遗传

23、病史。入院查体：体温入院查体：体温36.9，精神略差，咽部充血，双，精神略差，咽部充血，双肺（肺（-），心音稍低钝，），心音稍低钝，心律不齐心律不齐，心率，心率54次次/分，分，腹稍胀，肝脾肋下未触及。腹稍胀，肝脾肋下未触及。病例病例29编辑版ppt 辅助检查：辅助检查：心电图示窦性心动过缓，心电图示窦性心动过缓，II度度I型房室传导阻滞型房室传导阻滞 心肌酶增高，心肌酶增高，CK-MB50U/l，HBDH 325U/L 心肌肌钙蛋白阳性心肌肌钙蛋白阳性 X线胸片示心胸比例线胸片示心胸比例56%超声心动图示左心室轻度增大，心功能示左室超声心动图示左心室轻度增大，心功能示左室收缩功能下降。收缩功能下降。30编辑版ppt 1、该病例特点是什么、该病例特点是什么 病例分析病例分析2、诊断是什么、诊断是什么 3、诊断依据、诊断依据 4、需与哪些疾病相鉴别、需与哪些疾病相鉴别5、治疗措施、治疗措施6、预后如何、预后如何31编辑版ppt32编辑版ppt