病案首主要诊断的选择原则培训课件.ppt

1、1.对身体健康对身体健康危害最大，危害最大，如何选择出院诊断的主要诊断如何选择出院诊断的主要诊断2.花费医疗花费医疗资源最多，资源最多，3.住院时间最住院时间最长的疾病，长的疾病，4.外科的主要诊断指患者外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的住院接受手术进行治疗的疾病，疾病，5.产科的主要诊断产科的主要诊断指产科的主要并发指产科的主要并发症或伴随疾病。症或伴随疾病。1病案首主要诊断的选择原则病案首主要诊断的选择原则10/10/2022一、对身体健康危害最大，一、对身体健康危害最大，例：有一病人在普外科以急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，例：有一病人在普外科以急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，行阑尾炎切除术后发

2、生急性前壁心肌梗塞，进行行阑尾炎切除术后发生急性前壁心肌梗塞，进行PCI介入手术治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗塞做为介入手术治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗塞做为主要诊断。主要诊断。应选择：急性前壁心肌梗塞应选择：急性前壁心肌梗塞2病案首主要诊断的选择原则病案首主要诊断的选择原则10/10/2022 二二.花费医疗资源最多。花费医疗资源最多。此次住院的目的和主要的疾病。此次住院的目的和主要的疾病。例：膝骨性关节炎例：膝骨性关节炎 股骨头坏死股骨头坏死 住院行人工关节置换术住院行人工关节置换术 应选择：股骨头坏死应选择：股骨头坏死 3病案首主要诊断的选择原则病案首主要诊断的选择原则10/10/

3、2022 三三.住院时间最长的疾病住院时间最长的疾病 例：全身重度烧伤例：全身重度烧伤 肺炎肺炎 共住院共住院42天，其中肺炎治疗天，其中肺炎治疗8天天 应选择应选择 全身重度烧伤全身重度烧伤4病案首主要诊断的选择原则病案首主要诊断的选择原则10/10/2022一、对于复杂诊断的主要选择，如果病因对于复杂诊断的主要选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选果，是疾病发展的某个阶段，那么要

4、选择这个重要的临床表现为主要诊断，但择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。竭作为主要诊断。一、主要诊断的选择原则5病案首主要诊断的选择原则病案首主要诊断的选择原则10/10/2022正确：正确：主要诊断：主要诊断：1.急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死 其他诊断：其他诊断：2.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.心功能心功能3级级 4.双肺感染双肺感染 5.双肺局灶性肺气肿双肺局灶性肺气肿6病案首主要诊断的选择原则病案首主要诊断的选择原则10/10/2022不选择疾病的终末情况，如呼吸、不选择疾病的

5、终末情况，如呼吸、循环衰竭作为主要诊断循环衰竭作为主要诊断终末情况，不作为主要诊断7病案首主要诊断的选择原则病案首主要诊断的选择原则10/10/2022 正确：正确：主要诊断：主要诊断：1.双肺间质性肺炎双肺间质性肺炎 其他诊断：其他诊断：2.I型呼吸衰竭型呼吸衰竭 3.类风湿性关节炎类风湿性关节炎 4.肺部感染肺部感染 5.2型糖尿病型糖尿病LOREM IPSUM DOLOR8病案首主要诊断的选择原则病案首主要诊断的选择原则10/10/2022二、当两个诊断或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并的疾病，就要二、当两个诊断或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并的疾病，就要选择合并编码作为主

6、要诊断，不能将其分开。选择合并编码作为主要诊断，不能将其分开。主要诊断的选择原则主要诊断的选择原则9病案首主要诊断的选择原则病案首主要诊断的选择原则10/10/2022主要诊断：左肾、输尿管结石主要诊断：左肾、输尿管结石 次要诊断：左肾盂积水次要诊断：左肾盂积水 此时有合并的疾病：选择肾输尿管结石伴肾盂积水此时有合并的疾病：选择肾输尿管结石伴肾盂积水 10病案首主要诊断的选择原则病案首主要诊断的选择原则10/10/2022三、多处损伤主要诊断选择，多处损伤如果能确定哪一个最严重，则以它为三、多处损伤主要诊断选择，多处损伤如果能确定哪一个最严重，则以它为主要诊断，否则要以综合诊断为主要诊断主要诊

7、断，否则要以综合诊断为主要诊断“多发性多发性.”，然后列出相应的其他，然后列出相应的其他诊断。诊断。主要诊断的选择原则主要诊断的选择原则11病案首主要诊断的选择原则病案首主要诊断的选择原则10/10/2022（1 1）同一身体区域的同种类型损伤，分类到）同一身体区域的同种类型损伤，分类到S00-S99S00-S99类目的类目的第四第四.8.8中。中。例如：主要诊断：膀胱的损伤例如：主要诊断：膀胱的损伤 其他诊断：尿道的损伤其他诊断：尿道的损伤 以上两个诊断如果行手术、同时治疗，不知道哪一重要的，以上两个诊断如果行手术、同时治疗，不知道哪一重要的，所以先写一个综合诊断应选择所以先写一个综合诊断应

8、选择“盆腔多个器官损伤盆腔多个器官损伤”为主要为主要诊断。诊断。12病案首主要诊断的选择原则病案首主要诊断的选择原则10/10/2022正确正确例如：主要诊断：例如：主要诊断：1.1.盆腔多个器官损伤盆腔多个器官损伤 其他诊断：其他诊断：2.2.膀胱的损伤膀胱的损伤 3.3.尿道的损伤尿道的损伤 13病案首主要诊断的选择原则病案首主要诊断的选择原则10/10/2022（2 2）不同身体区域的同种类型损伤的诊断）不同身体区域的同种类型损伤的诊断例：例：主要诊断：主要诊断：1.1.多发性上肢伴有下肢骨折多发性上肢伴有下肢骨折 次要诊断：次要诊断：2.2.腓骨骨折腓骨骨折 3.3.第一掌骨骨折第一掌

9、骨骨折 4.4.尺骨桡骨骨干骨折尺骨桡骨骨干骨折 14病案首主要诊断的选择原则病案首主要诊断的选择原则10/10/2022四、内部损伤伴有浅表损伤或开放性伤口时，以内部四、内部损伤伴有浅表损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要诊断。损伤作为主要诊断。例如：胸部穿刺例如：胸部穿刺伤伴有血气胸伤伴有血气胸选择：创伤选择：创伤性血气胸性血气胸 15病案首主要诊断的选择原则病案首主要诊断的选择原则10/10/2022五、损伤的主要诊断的选择五、损伤的主要诊断的选择1.1.若颅骨和面骨的骨折伴有颅内损伤，若颅骨和面骨的骨折伴有颅内损伤，主要诊断：颅内损伤主要诊断：颅内损伤 颅骨面骨骨折颅骨面骨骨折 2.

10、2.颅底骨折伴有大脑挫裂伤颅底骨折伴有大脑挫裂伤 主要诊断：大脑挫裂伤主要诊断：大脑挫裂伤 颅底骨折颅底骨折 主要诊断的选择原则16病案首主要诊断的选择原则病案首主要诊断的选择原则10/10/2022六、颅内出血伴有其他头部损伤，以颅内出血为主要诊断。六、颅内出血伴有其他头部损伤，以颅内出血为主要诊断。创伤性硬膜下出血伴有头部挤压伤创伤性硬膜下出血伴有头部挤压伤 主要诊断为：创伤性硬膜下出血主要诊断为：创伤性硬膜下出血 头部挤压伤头部挤压伤 主要诊断的选择原则主要诊断的选择原则17病案首主要诊断的选择原则病案首主要诊断的选择原则10/10/2022七、骨折伴随有同一部位的伤口或挤压伤，以骨折为

11、主要诊断。七、骨折伴随有同一部位的伤口或挤压伤，以骨折为主要诊断。主要诊断的选择原则主要诊断的选择原则18病案首主要诊断的选择原则病案首主要诊断的选择原则10/10/2022正确正确例例如：如：主要诊断：尺骨开放性骨折主要诊断：尺骨开放性骨折 其他诊断：前臂开放性损伤其他诊断：前臂开放性损伤 对于外伤的病人，有开放性伤口，病情较急的，需要及时处对于外伤的病人，有开放性伤口，病情较急的，需要及时处理，病例分型应填理，病例分型应填“B“B、C C、D”D”，不填，不填“A”“A”正确正确19病案首主要诊断的选择原则病案首主要诊断的选择原则10/10/2022主要诊断的选择原则主要诊断的选择原则八、

12、（八、（1）病人由于某些症状、体征或异常发现而就诊，）病人由于某些症状、体征或异常发现而就诊，在治疗结束也未能确诊，这个症状、体症或异常发现就在治疗结束也未能确诊，这个症状、体症或异常发现就可作为主要情况。可作为主要情况。例例1.发热发热例例2.血红蛋血红蛋白尿白尿 20病案首主要诊断的选择原则病案首主要诊断的选择原则10/10/2022（2 2）如）如“高热惊厥高热惊厥”入院，已确诊为入院，已确诊为“支气管肺炎支气管肺炎”或或“手足口病手足口病”等疾病。等疾病。主要诊断：肺炎主要诊断：肺炎 其他诊断：高热惊厥其他诊断：高热惊厥 因已查明病因，应将确诊的疾病放主要诊断，不能将症状、因已查明病因

13、，应将确诊的疾病放主要诊断，不能将症状、体征作主要诊断。体征作主要诊断。21病案首主要诊断的选择原则病案首主要诊断的选择原则10/10/2022九、对已治疗和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要情况九、对已治疗和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要情况例例1、急性胃肠炎（已治）急性胃肠炎（已治）高血压性心脏病（未治）高血压性心脏病（未治）选择：选择：急性胃肠炎急性胃肠炎例例2、重症肌无力（未治）重症肌无力（未治）褥疮感染（已治）褥疮感染（已治）选择：选择：褥疮感染褥疮感染主要诊断的选择原则主要诊断的选择原则22病案首主要诊断的选择原则病案首主要诊断的选择原则10/10/2022十、就诊者存在一种以

14、上疾病和情况时，选择对患者健康危害最大、花费医十、就诊者存在一种以上疾病和情况时，选择对患者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病作为主要情况。疗精力最多、住院时间最长的疾病作为主要情况。例例1、扁桃体腺样体肥大扁桃体腺样体肥大 慢性阑尾炎慢性阑尾炎 行扁桃体腺样体摘除术行扁桃体腺样体摘除术选择：扁桃体腺样体肥大选择：扁桃体腺样体肥大主要诊断的选择原则主要诊断的选择原则23病案首主要诊断的选择原则病案首主要诊断的选择原则10/10/2022十一、因怀疑诊断住院，在出院时仍未确诊，按国家十一、因怀疑诊断住院，在出院时仍未确诊，按国家ICD-10的诊断标准：的诊断标准：怀疑诊断要按肯定

15、编码，而且可作为主要诊断怀疑诊断要按肯定编码，而且可作为主要诊断经检查后排除的可能情况分类到经检查后排除的可能情况分类到Z03、-（这一组编码时可疑疾病和情况的医（这一组编码时可疑疾病和情况的医疗观察与评价）疗观察与评价）例：急性胆囊炎待排外例：急性胆囊炎待排外 诊断为：急性胆囊炎诊断为：急性胆囊炎例：可疑肺癌（已排除）例：可疑肺癌（已排除）诊断为：可疑恶性肿瘤的观察诊断为：可疑恶性肿瘤的观察 主要诊断的选择原则主要诊断的选择原则24病案首主要诊断的选择原则病案首主要诊断的选择原则10/10/2022十二十二.妊娠分娩和产褥期主要情况的选择：选择影响妊娠、分娩、产褥期处理妊娠分娩和产褥期主要情

16、况的选择：选择影响妊娠、分娩、产褥期处理的最主要并发症。的最主要并发症。1）人工流产或自然流产伴有绝育者，选择流产为主要诊断。分娩伴有绝育者，）人工流产或自然流产伴有绝育者，选择流产为主要诊断。分娩伴有绝育者，则选择分娩的并发症为主要诊断。则选择分娩的并发症为主要诊断。例如：例如：人工流产术后人工流产术后 延迟性出血延迟性出血 选择：选择：流产后出血流产后出血 主要诊断的选择原则主要诊断的选择原则25病案首主要诊断的选择原则病案首主要诊断的选择原则10/10/20222 2）当产科病人进行某种操作，如剖宫产、产钳分娩，此时）当产科病人进行某种操作，如剖宫产、产钳分娩，此时如果指出的操作原因，则

17、要以疾病的原因作为主要诊断，而如果指出的操作原因，则要以疾病的原因作为主要诊断，而操作按手术分类进行编码，只有当未提及操作的疾病时，操操作按手术分类进行编码，只有当未提及操作的疾病时，操作才能作主要编码。作才能作主要编码。26病案首主要诊断的选择原则病案首主要诊断的选择原则10/10/2022患者女，患者女，2525岁，以晚期妊娠，头晕、视物不清，阵岁，以晚期妊娠，头晕、视物不清，阵发性腹痛伴阴道流水急诊入院，入院诊断孕发性腹痛伴阴道流水急诊入院，入院诊断孕34W34W，重，重度妊高症，先兆子痫，急行剖宫产分娩一正常男婴。度妊高症，先兆子痫，急行剖宫产分娩一正常男婴。手术当日突感双眼看不见，急

18、请眼科会诊，诊断为手术当日突感双眼看不见，急请眼科会诊，诊断为双眼视网膜剥离，经治疗痊愈出院。双眼视网膜剥离，经治疗痊愈出院。主要诊断：主要诊断：1.1.重度先兆子痫重度先兆子痫（剖宫产的原因）（剖宫产的原因）2.2.孕孕34W34W孕孕1 1产产1 1，单活产单活产 3.3.妊娠合并双眼视网膜剥离妊娠合并双眼视网膜剥离 27病案首主要诊断的选择原则病案首主要诊断的选择原则10/10/2022十二十二.恶性肿瘤的主要情况的选择：恶性肿瘤的主要情况的选择：主要诊断的选择原则主要诊断的选择原则（1）原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发部位为主）原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发部位为主要诊断

19、。要诊断。例如：右下肺癌伴脑转移例如：右下肺癌伴脑转移正确：主要诊断：右下肺癌正确：主要诊断：右下肺癌 其他诊断：脑转移癌其他诊断：脑转移癌28病案首主要诊断的选择原则病案首主要诊断的选择原则10/10/2022（2）原发肿瘤伴转移，系第二次就诊，按诊治肿瘤的性质和部位选择）原发肿瘤伴转移，系第二次就诊，按诊治肿瘤的性质和部位选择主要情况，主要情况，例如：鼻咽癌伴肺转移第二就诊行肺肿瘤肿瘤切除术。例如：鼻咽癌伴肺转移第二就诊行肺肿瘤肿瘤切除术。选择：肺转移癌选择：肺转移癌若第二次就诊主要诊治鼻咽癌若第二次就诊主要诊治鼻咽癌 选择：鼻咽癌选择：鼻咽癌主要诊断的选择原则主要诊断的选择原则29病案首

20、主要诊断的选择原则病案首主要诊断的选择原则10/10/2022（3）明确为继发性肿瘤，未提及原发肿瘤部位的，按继发性肿瘤为主要情况：）明确为继发性肿瘤，未提及原发肿瘤部位的，按继发性肿瘤为主要情况：例如：继发性肝癌（未提及原发部位）例如：继发性肝癌（未提及原发部位）（4）恶性肿瘤已切除或已做其他治疗，再次就诊进行维持化疗或放疗）恶性肿瘤已切除或已做其他治疗，再次就诊进行维持化疗或放疗例如：肺癌术后化疗例如：肺癌术后化疗 乳腺癌术后放疗乳腺癌术后放疗30病案首主要诊断的选择原则病案首主要诊断的选择原则10/10/2022（5）恶性肿瘤已切除或已行其他治疗，患者因严重并发症入院就诊，则选择）恶性肿

21、瘤已切除或已行其他治疗，患者因严重并发症入院就诊，则选择此并发症为主要情况此并发症为主要情况例如：胃癌根治术后例如：胃癌根治术后 严重营养不良严重营养不良选择：严重营养不良选择：严重营养不良（6）化疗或放疗的患者在治疗期间死亡。选择：肿瘤主要情况）化疗或放疗的患者在治疗期间死亡。选择：肿瘤主要情况 肝癌肝癌 胃癌胃癌31病案首主要诊断的选择原则病案首主要诊断的选择原则10/10/2022疾病诊断填写顺序的基本原则疾病诊断填写顺序的基本原则1、主要治疗的疾病在前，无治的疾病及陈旧性情况在后；、主要治疗的疾病在前，无治的疾病及陈旧性情况在后；2、本科疾病在前，他科疾病在后；、本科疾病在前，他科疾病

22、在后；3、严重的疾病在前，轻微疾病在后；、严重的疾病在前，轻微疾病在后；4、急诊疾病在前，慢性疾病在后；、急诊疾病在前，慢性疾病在后；5、花费医疗时间多的疾病在前，少的在后。、花费医疗时间多的疾病在前，少的在后。6、有手术治疗的患者，主要诊断要与主要手术治疗的疾、有手术治疗的患者，主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致，甲状腺切除术：甲状腺肿、癌、瘤。与病理病相一致，甲状腺切除术：甲状腺肿、癌、瘤。与病理结果也一致。结果也一致。32病案首主要诊断的选择原则病案首主要诊断的选择原则10/10/20221、男性患者，、男性患者，2月前体检月前体检B超示左肾积水，当时无腰痛、发热、尿频、尿急、超示左肾

23、积水，当时无腰痛、发热、尿频、尿急、尿痛等症状，住院行腹腔镜下左输尿管松解术。尿痛等症状，住院行腹腔镜下左输尿管松解术。出院诊断：肾积水出院诊断：肾积水 左肾盂输尿管连接部狭窄左肾盂输尿管连接部狭窄 高血压性心脏病高血压性心脏病 2型糖尿病型糖尿病 主要诊断：左肾盂输尿管连接部狭窄伴肾积水主要诊断：左肾盂输尿管连接部狭窄伴肾积水 N13.0分析：此患者肾积水是由于左肾盂输尿管连接部狭窄引起的，应当联合编码，分析：此患者肾积水是由于左肾盂输尿管连接部狭窄引起的，应当联合编码，很多医生错误地将肾积水与左肾盂输尿管连接部狭窄分开下诊断。很多医生错误地将肾积水与左肾盂输尿管连接部狭窄分开下诊断。例一例

24、一33病案首主要诊断的选择原则病案首主要诊断的选择原则10/10/20222、男性患者，、男性患者，63岁，右中腹不适，岁，右中腹不适，B超示：右肝后叶不规则低回声包块，腹超示：右肝后叶不规则低回声包块，腹部增强部增强CT示肝癌可能性大入院。入院期间行胃镜活检，检查结果为胃腺癌。示肝癌可能性大入院。入院期间行胃镜活检，检查结果为胃腺癌。住院期间行肝部分切除术；此次住院胃癌暂无处理。病理结果：高分化肝细住院期间行肝部分切除术；此次住院胃癌暂无处理。病理结果：高分化肝细胞癌，胞癌，出院诊断：肝细胞癌出院诊断：肝细胞癌 C22.0 胃腺癌胃腺癌 高血压病高血压病 冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 例

25、二例二34病案首主要诊断的选择原则病案首主要诊断的选择原则10/10/20221.1.主要手术操作是指在本次医疗过程中，主要手术操作是指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作，医疗资源消耗最多的手术或操作，它的医疗风险、它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他或操作，通常与主要疾病诊断相关。难度一般也高于本次医疗事件中的其他或操作，通常与主要疾病诊断相关。2.选择主要手术操作时，只重规则不考虑它与出院科别的关系。当主要手术与主要疾病不选择主要手术操作时，只重规则不考虑它与出院科别的关系。当主要手术与主要疾病不相关时，在医疗付费中可能会认为不影响医疗费用，即不给予更多的赔偿。相关时，在医疗付费中可能会认为不影响医疗费用，即不给予更多的赔偿。3.在手术与操作之间，主要编码一般是选择与主要诊断相关的的手术作为主要诊断。在治在手术与操作之间，主要编码一般是选择与主要诊断相关的的手术作为主要诊断。在治疗与检查之间，一般要采用治疗作为主要编码。疗与检查之间，一般要采用治疗作为主要编码。二、主要手术/操作的选择35病案首主要诊断的选择原则病案首主要诊断的选择原则10/10/202236病案首主要诊断的选择原则病案首主要诊断的选择原则10/10/2022