病例讨论低钠血症的诊断与治疗课件.pptx
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- 病例 讨论 低钠血症 诊断 治疗 课件
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1、LOGO 低钠血症低钠血症v 患者叶患者叶x x,男性,男性,8181岁,因岁,因“双下肢活动不利,伴言语不利双下肢活动不利,伴言语不利5 5月月”于于2012014 4-0-07 7-0-01 1 1111:0000入院。入院。v 现病史:现病史:患者今年患者今年2 2月无明显诱因出现右侧肢体活动不利,伴言月无明显诱因出现右侧肢体活动不利,伴言语不利,查头颅语不利,查头颅MRIMRI示:双侧基底节区、放射冠新鲜梗塞。在我示:双侧基底节区、放射冠新鲜梗塞。在我院给予活血化瘀,改善脑循环等治疗,症情稳定后出院,遗留院给予活血化瘀,改善脑循环等治疗,症情稳定后出院,遗留右侧肢体乏力,言语欠清。数月
2、来一直在各医院行针灸、推拿右侧肢体乏力,言语欠清。数月来一直在各医院行针灸、推拿等康复治疗,病情有所改善。等康复治疗,病情有所改善。6 6月月2222日家属搀扶拄拐行走时不慎日家属搀扶拄拐行走时不慎跌倒,致四肢肌力下降,行颈椎跌倒,致四肢肌力下降,行颈椎CTCT提示颈髓变性;予颈托制动,提示颈髓变性;予颈托制动,激素、甘露醇、七叶皂苷钠、神经修复剂等治疗。激素、甘露醇、七叶皂苷钠、神经修复剂等治疗。07-0107-01由针灸由针灸科出院收入本病区进一步治疗。科出院收入本病区进一步治疗。病历摘要病历摘要v 入院时见:入院时见:神志清,精神尚可,双侧肢体活动不利,双下肢无神志清,精神尚可,双侧肢体
3、活动不利,双下肢无力,左肩关节活动疼痛、活动不能,言语欠清,偶见下肢抽搐,力,左肩关节活动疼痛、活动不能,言语欠清,偶见下肢抽搐,无明显胸痛,无心慌气短,无黑朦晕厥,无恶寒发热,无咳嗽无明显胸痛,无心慌气短,无黑朦晕厥,无恶寒发热,无咳嗽咳痰,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,食纳一般,有饮水呛咳,进咳痰,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,食纳一般,有饮水呛咳,进食干、硬食物困难,夜寐不安,大小便失禁。食干、硬食物困难,夜寐不安,大小便失禁。v 既往史:既往史:既往有既往有“脑梗塞脑梗塞”病史病史5 5年,遗留左侧肢体活动不利。年,遗留左侧肢体活动不利。有有“高血压病高血压病”病史数十年;有病史数十年;有“冠心病
4、冠心病”病史病史3 3年余;有年余;有“慢慢性混合性胃炎性混合性胃炎”病史病史4040余年;余年;病历摘要病历摘要v 查体:查体:胸廓对称无畸形,听诊呼吸尚规整,右下肺可闻及散在胸廓对称无畸形,听诊呼吸尚规整,右下肺可闻及散在湿罗音。心率湿罗音。心率8282次次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。性杂音。神经系统检查:神经系统检查:双侧瞳孔等大等圆,直径约双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm3mm,对光反射存在,对光反射存在,无眼震,无球结膜水肿,眼球活动可。额纹对称,伸舌基本居无眼震,无球结膜水肿,眼球活动可。额纹对称,伸舌基本居中,悬雍垂居中,吞
5、咽反射正常。左上肢肌力中,悬雍垂居中,吞咽反射正常。左上肢肌力2 2级,左下肢肌力级,左下肢肌力1 1级,右上肢肌力级,右上肢肌力3 3级,右下肢肌力级,右下肢肌力2 2级;四肢肌张力增高。双侧级;四肢肌张力增高。双侧巴宾斯基征(巴宾斯基征(+),双侧查多克征(),双侧查多克征(+),腱反射减退。其余病),腱反射减退。其余病理征未引出。四肢及躯干浅感觉障碍。理征未引出。四肢及躯干浅感觉障碍。病历摘要病历摘要v辅助检查:辅助检查:1.1.颈椎颈椎MRMR示:颈椎病;颈示:颈椎病;颈3/43/4、颈、颈4/54/5椎间盘突出,颈椎间盘突出,颈3-73-7水平椎水平椎体后缘异常信号影,考虑后纵韧带钙
6、化可能,建议体后缘异常信号影,考虑后纵韧带钙化可能,建议CTCT检查明确,检查明确,颈髓变性。(颈髓变性。(2014-062014-06,本院),本院)2.2.血常规示:白细胞计数血常规示:白细胞计数13.1313.13*109/L109/L,中性粒细胞绝对值,中性粒细胞绝对值11.1311.13*109/L109/L,中性粒细胞百分率,中性粒细胞百分率84.7%84.7%。(。(2014-062014-06,本院),本院)v初步诊断:初步诊断:中医:中风中医:中风-中经络(风痰阻络);中经络(风痰阻络);西医:西医:1.1.双侧基底节区脑梗死恢复期双侧基底节区脑梗死恢复期 2.2.陈旧性下壁
7、心肌梗死陈旧性下壁心肌梗死 3.3.高血压病高血压病 4.4.外伤性颈部脊髓损伤外伤性颈部脊髓损伤 5.5.不完全截瘫不完全截瘫病历摘要病历摘要 入院后予降压、抗聚、控制心率,改善心室重塑,调脂、抗感染,入院后予降压、抗聚、控制心率,改善心室重塑,调脂、抗感染,化痰,抑酸护胃、保肝降酶及营养支持治疗。化痰,抑酸护胃、保肝降酶及营养支持治疗。v 并予甲强龙、神经节苷酯、七叶皂苷钠等颈髓修复治疗。并予甲强龙、神经节苷酯、七叶皂苷钠等颈髓修复治疗。v 07-0407-04复查颈椎复查颈椎MRIMRI示:颈椎病;颈示:颈椎病;颈3-73-7水平后纵韧带增厚钙化伴水平后纵韧带增厚钙化伴椎管狭窄;局部颈髓
8、变性;颈椎管狭窄;局部颈髓变性;颈3/43/4、4/54/5、5/65/6、6/76/7椎间盘突出;椎间盘突出;颈颈5 5椎体不稳;胸椎部分黄韧带增厚。椎体不稳;胸椎部分黄韧带增厚。v 骨伤科陈刚主任读片后表示可以手术治疗,但手术风险大,术后骨伤科陈刚主任读片后表示可以手术治疗,但手术风险大,术后恢复几率小,患者及家属商量后放弃手术,要求保守治疗。恢复几率小,患者及家属商量后放弃手术,要求保守治疗。诊疗经过诊疗经过v 遂在各科会诊建议下予甲强龙改为地塞米松口服,并逐渐减量至遂在各科会诊建议下予甲强龙改为地塞米松口服,并逐渐减量至撤药(撤药(07-2307-23)。同时先后予神经节苷脂、脑苷肌肽
9、、鼠神经生)。同时先后予神经节苷脂、脑苷肌肽、鼠神经生长因子等营养神经,修复颈髓病变。长因子等营养神经,修复颈髓病变。v 转入我科后予患者鼻饲饮食(康全甘转入我科后予患者鼻饲饮食(康全甘1000ml1000ml、家属自备食物),、家属自备食物),患者症情渐稳定,但四肢肌力改善不明显,右上肢内侧及左上肢患者症情渐稳定,但四肢肌力改善不明显,右上肢内侧及左上肢浅感觉恢复,余肢体浅感觉异常。胸背部皮肤偶觉疼痛,皮肤感浅感觉恢复,余肢体浅感觉异常。胸背部皮肤偶觉疼痛,皮肤感觉障碍,双侧巴氏征阳性,较之前变弱。觉障碍,双侧巴氏征阳性,较之前变弱。v 病程中电解质变化病程中电解质变化:07-0207-02
10、、07-0807-08、07-1507-15:钠钠1 13636.0mmol/L.0mmol/L左右左右,氯,氯在在9999mmol/Lmmol/L左右左右。07-2307-23:钠钠128128mmol/Lmmol/L左右左右,氯,氯在在9393mmol/Lmmol/L。(每日约静滴(每日约静滴NS 300mlNS 300ml,并嘱患者高盐饮食)并嘱患者高盐饮食)诊疗经过诊疗经过v 07-2807-28v 急查肾功能示:急查肾功能示:血钠血钠113mmol/L113mmol/L,日间出现日间出现腹泻三次腹泻三次,晚呕吐胃内容物,晚呕吐胃内容物一次一次,量约,量约400ml400ml。v 查体
11、:查体:神志清楚神志清楚,稍烦躁,稍烦躁,无抽搐,无抽搐,各项各项生命体征生命体征尚尚平稳平稳,神经系统检查同前。,神经系统检查同前。v 予予心电监护心电监护、指脉氧监测、指脉氧监测,予生理盐水,予生理盐水1000ml+10%NaCl1000ml+10%NaCl 40ml40ml以以100ml/h100ml/h静脉泵入,每两静脉泵入,每两小时复查电解质。小时复查电解质。后又予后又予10%NaCl10%NaCl 120 120mlml加入上液仍以加入上液仍以100ml/h100ml/h静脉泵入静脉泵入,至,至07-2907-29八时左八时左右右输液结束。考虑不能短时间过快提高血钠,暂停补钠,嘱患
12、者外购托伐普坦片输液结束。考虑不能短时间过快提高血钠,暂停补钠,嘱患者外购托伐普坦片(苏麦(苏麦卡)卡)。患者未再呕吐及腹泻。患者未再呕吐及腹泻。诊疗经过诊疗经过 07-2907-29v 患者于患者于1414:0 00 0左右服用左右服用外购外购托伐普坦片托伐普坦片(苏麦卡)(苏麦卡)15mg15mg,至至2222:1010共解共解小便小便约约1000ml1000ml。v 22:1022:10左右患者左右患者心电监护示心电监护示:血压血压98/51mmHg98/51mmHg,心率,心率95bpm95bpm,呼吸,呼吸1919次次/分,脉氧分,脉氧饱和度为饱和度为98%98%。患者患者嗜睡,嗜睡
13、,呼之能应,无汗出,无四肢发冷,后血压波动在呼之能应,无汗出,无四肢发冷,后血压波动在91-98/48-57mmHg91-98/48-57mmHg,予,予0.9%NS 500ml0.9%NS 500ml缓慢静滴,补液约缓慢静滴,补液约20min20min后复测血压为后复测血压为118/67mmHg118/67mmHg。并并急查肾功能示:急查肾功能示:钠钠 129.5mmol/L 129.5mmol/L,氯:氯:93.5mmol93.5mmol/L/L,故停用故停用生理盐水静滴改为生理盐水静滴改为5%GS250ml5%GS250ml缓慢静滴,密观。缓慢静滴,密观。07-3007-30 06:35
14、06:35:钠钠131.7mmol/L131.7mmol/L,氯氯 100.3 100.3mmol/Lmmol/L。10:0010:00:钠钠1 129.329.3mmol/Lmmol/L,氯氯 198.7198.7mmol/Lmmol/L。(停服(停服托伐普坦片托伐普坦片,静滴生理盐水及口服为主),静滴生理盐水及口服为主)07-31 07-31:钠钠125.4125.4mmol/Lmmol/L,氯氯 97 97mmol/Lmmol/L。08-01 08-01:钠钠1 12929mmol/Lmmol/L,氯氯 91 91mmol/Lmmol/L。诊疗经过诊疗经过v 08-0408-04v 11
15、11:4545予患者予患者鼻饲饮食后呕吐鼻饲饮食后呕吐2 2次,呕吐约次,呕吐约300ml300ml黄色胃内容物及少量白粘痰,黄色胃内容物及少量白粘痰,于于1414:2020又又出现喘促、喉间痰鸣、急诊肾功能示:出现喘促、喉间痰鸣、急诊肾功能示:钠钠 113.3mmol/L 113.3mmol/L,氯,氯 81.3mmol/L 81.3mmol/L,血象血象升高,升高,予予0.9%NS 250ml+10%NaCl 20 ml0.9%NS 250ml+10%NaCl 20 ml补钠,补钠,并予加强抗感染、并予加强抗感染、解痉止喘解痉止喘等治疗。等治疗。v 2121:0000左右复查:钠左右复查:
16、钠 116.9 mmol/L 116.9 mmol/L,氯,氯 83.0 mmol/L 83.0 mmol/L。v 08-0508-05v 予三升袋肠外营养支持,其中予三升袋肠外营养支持,其中10%NaCl30ml10%NaCl30ml。其余生理盐水约:,。其余生理盐水约:,复查生化示:复查生化示:钠钠 122.5mmol/L 122.5mmol/L,氯,氯 88.4mmol/L 88.4mmol/L。v 08-0608-06:钠钠 125.7mmol/L 125.7mmol/L,氯,氯 93.8mmol/L 93.8mmol/Lv 08-0708-07:钠钠131.1mmol/L131.1m
17、mol/L,氯,氯95.5mmol/L95.5mmol/Lv 08-0808-08:钠钠128.9mmol/L128.9mmol/L,氯,氯96.5mmol/L96.5mmol/L,停三升袋,停三升袋,10%NaCl20ml tid10%NaCl20ml tid鼻饲鼻饲v 08-0908-09:钠钠131.1mmol/L131.1mmol/L,氯,氯98.8mmol/L98.8mmol/Lv 08-1108-11:钠钠131.4mmol/L131.4mmol/L,氯,氯96.9mmol/L96.9mmol/L诊疗经过诊疗经过讨论讨论1.1.患者低钠血症原因?患者低钠血症原因?2.2.与颈髓损伤
18、有无关系?与颈髓损伤有无关系?Company Logo低钠血症低钠血症v 低钠血症低钠血症(hyponatremia)(hyponatremia)为血清钠为血清钠135mmol/L135mmol/L,仅反映钠在,仅反映钠在血浆中浓度的降低,并不一定表示体内总钠量的丢失,总体钠血浆中浓度的降低,并不一定表示体内总钠量的丢失,总体钠可以正常甚或稍有增加。临床上极为常见,特别在老年人中。可以正常甚或稍有增加。临床上极为常见,特别在老年人中。v 主要症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、主要症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等。神经精神症状和可逆
19、性共济失调等。(失钠(失钠失水)失水)(总体水增加,(总体水增加,钠不变)钠不变)(水增加(水增加钠钠增加)增加)Click to add Title胃胃肠肠道道丢丢失失排汗排汗过过度度利尿治利尿治疗疗CSW盐盐皮皮质质激素缺乏激素缺乏Click to add TitleSIADH糖皮糖皮质质激素缺乏激素缺乏甲甲状状腺功能腺功能减减退退原原发发性性烦烦渴渴低溶低溶质摄质摄入入Click to add TitleClick to add Title充血性心衰充血性心衰肝硬化肝硬化肾肾病病综综合征合征急慢性急慢性肾肾功能不全功能不全低低钠钠血血症症假性低假性低钠钠血血症症低血容量低血容量等血容量等
20、血容量高血容量高血容量低钠血症分类低钠血症分类高渗性低高渗性低钠钠血症血症 低低血容量性低钠血症血容量性低钠血症 v 基本机制基本机制是血容量减少,并刺激了是血容量减少,并刺激了AVPAVP的分泌的分泌,失钠大于失水,失钠大于失水,见于肾外丢失和肾丢失钠。见于肾外丢失和肾丢失钠。v 根据尿排钠情况可区别,尿钠浓度根据尿排钠情况可区别,尿钠浓度Na+Na+20mmol/L20mmol/L为肾丢失钠为肾丢失钠增多;增多;20mmol/L20mmol/L为肾外丢失。为肾外丢失。v 低血容量性低钠血症低血容量性低钠血症病因病因:u 胃肠液和第三间隙液的丢失胃肠液和第三间隙液的丢失 u 不适当地应用利尿
21、剂不适当地应用利尿剂 u 糖尿病病人中酮尿钠的丢失糖尿病病人中酮尿钠的丢失 u 蛛网膜下腔出血引起的脑盐耗损蛛网膜下腔出血引起的脑盐耗损 等血容量性低钠血症等血容量性低钠血症 病人总体钠无明显异常,有轻度血容量增加,但无水肿病人总体钠无明显异常,有轻度血容量增加,但无水肿。(1)(1)糖皮质激素缺乏:可造成原发性和继发性肾上腺皮质功能不全糖皮质激素缺乏:可造成原发性和继发性肾上腺皮质功能不全性水排泄障碍性水排泄障碍(2)(2)甲状腺功能减低:是由于心输出量和肾小球滤过率降低,导致甲状腺功能减低:是由于心输出量和肾小球滤过率降低,导致以以ADHADH为介导的肾内机制发生紊乱。为介导的肾内机制发生
22、紊乱。(3)(3)急性急性精神分裂症精神分裂症病人有发生低钠血症倾向,其机制包括渴感增病人有发生低钠血症倾向,其机制包括渴感增加加(多饮多饮),ADHADH释放的渗透压调节轻度缺陷释放的渗透压调节轻度缺陷。有的低钠血症可见有的低钠血症可见于于手术手术后,并伴有血后,并伴有血AVPAVP水平的升高水平的升高 (4)(4)药物药物原因原因:其机制是:其机制是ADHADH为介导,或增加为介导,或增加ADHADH释放,或增强释放,或增强ADHADH的的作用。作用。常见常见药物有:抗精神病药物药物有:抗精神病药物:百忧解百忧解、氟哌啶醇;与苯氟哌啶醇;与苯丙胺相关药丙胺相关药ecstasyecstasy
23、;某些抗癌药,如长春碱、长春新碱、大剂;某些抗癌药,如长春碱、长春新碱、大剂量环磷酰胺,卡马西平,溴隐亭,氯丙嗪量环磷酰胺,卡马西平,溴隐亭,氯丙嗪等等(5)ADH(5)ADH分泌过多综合征分泌过多综合征(SIADH)(SIADH)等。这类病人总体水量是增加的,等。这类病人总体水量是增加的,尿中钠浓度尿中钠浓度Na+Na+常常20mmol/L20mmol/L。高高血容量性低钠血症血容量性低钠血症v 发生高血容量性低钠血症是由于随着总体钠的增加体液总量也明发生高血容量性低钠血症是由于随着总体钠的增加体液总量也明显增加,因而出现低钠血症。临床多见于心、肝、肾功能衰竭和显增加,因而出现低钠血症。临床
24、多见于心、肝、肾功能衰竭和肾病综合征肾病综合征 u 充血性心力衰竭(因肾脏的低流量状况,刺激充血性心力衰竭(因肾脏的低流量状况,刺激ADHADH分泌)。分泌)。u 肾病综合征(继发于尿丧失的低血清肾病综合征(继发于尿丧失的低血清 蛋白症)。蛋白症)。u 肝硬化(继发于蛋白产生降低所致低血管内膨胀压)肝硬化(继发于蛋白产生降低所致低血管内膨胀压)低钠血症的治疗低钠血症的治疗低钠血症的治疗应根据病因、低钠血症的类型、低钠低钠血症的治疗应根据病因、低钠血症的类型、低钠血症发生的急慢及伴随症而采取不同处理方法,故强血症发生的急慢及伴随症而采取不同处理方法,故强调低钠血症的治疗应个别化,但总的治疗措施包
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