疼痛评估与处理课件.ppt

1、疼痛控制日益受到重视疼痛控制日益受到重视v 美国批准美国批准2000-2010年为年为“疼痛控制与研究的十年疼痛控制与研究的十年”v 欧盟确定欧盟确定2000年为疼痛年年为疼痛年v 国际疼痛学会从国际疼痛学会从2004年起将每年的年起将每年的10月月11日定为日定为“世界镇痛日世界镇痛日”v 2004年美国政府将年美国政府将 每年的每年的9月定为月定为“疼痛月疼痛月”v 2004年加拿大实施年加拿大实施“国家疼痛宣传周国家疼痛宣传周”，定每年的，定每年的 11月为月为“疼痛月疼痛月”v 中国医学界准备响应中国医学界准备响应“世界疼痛日世界疼痛日”倡议，决定将倡议，决定将10月月11日日-17日

2、定为日定为“中国镇痛周中国镇痛周”资料显示资料显示:美国美国.8.8亿人口，患疼痛人中头痛亿人口，患疼痛人中头痛20002000万，腰万，腰痛痛70007000万，关节痛万，关节痛 3600 3600万人之多，影响工作者占万人之多，影响工作者占总人口三分之一。每年医药费及社会经济损失多总人口三分之一。每年医药费及社会经济损失多达达 亿美元亿美元2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议提出2002年第十届国际疼痛大会上疼痛被列为第五生命指征：疼痛被列为第五生命指征：1.简述疼痛的护理评估要点2.熟悉局部疼痛的临床表现及意义3.能运用所学方法对疼痛病人进行评估教学目标教学目标 概念概念 是机体受到

3、伤害性刺激是机体受到伤害性刺激而产生的痛觉反应。常伴不愉快而产生的痛觉反应。常伴不愉快的情绪反应。的情绪反应。疼痛为主观疼痛为主观感受感受有保护信号和损害作用有保护信号和损害作用不安的表情、皱眉、咬嘴唇、紧握、抓物、呻不安的表情、皱眉、咬嘴唇、紧握、抓物、呻吟、哭泣、尖叫，被迫卧位、按压疼痛部位吟、哭泣、尖叫，被迫卧位、按压疼痛部位面色苍白、血压升高或降低、骨骼肌紧张、恶面色苍白、血压升高或降低、骨骼肌紧张、恶心、呕吐、心率减慢或增快，出汗过多、虚脱、心、呕吐、心率减慢或增快，出汗过多、虚脱、晕厥晕厥（1 1）生理反应：）生理反应：（2 2）行为反应：）行为反应：（3 3）心理反应：）心理反应

4、：疼痛的常见病因疼痛的常见病因l机械性机械性 外伤、车祸、手术、注射、检查外伤、车祸、手术、注射、检查 l理理、化性化性 冷、热、光电、酸碱、毒气、药物冷、热、光电、酸碱、毒气、药物l生物性生物性 毒蛇、蜂、蚊等生物毒素毒蛇、蜂、蚊等生物毒素直接刺激直接刺激炎炎 症症感染性炎症、无菌性炎症感染性炎症、无菌性炎症 缺缺 /出血出血心绞痛、心肌梗塞、动静脉拴塞、脉管炎心绞痛、心肌梗塞、动静脉拴塞、脉管炎代谢性因素代谢性因素糖尿病性末梢神经炎、痛风糖尿病性末梢神经炎、痛风癌性疼痛癌性疼痛肿瘤压迫和浸润神经、脏器、血管、骨、肿瘤压迫和浸润神经、脏器、血管、骨、粘膜引起溃疡，造成中空脏器或实质脏器粘膜引

5、起溃疡，造成中空脏器或实质脏器的管道系统或血管梗塞的管道系统或血管梗塞疼痛的机理疼痛的机理机械损伤温度变化化学因素A-纤维释放降低痛阈物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等皮肤内脏肌肉骨关节C纤维脊髓丘脑大脑有害刺激有害刺激局部组织损伤局部组织损伤痛觉感受器痛觉感受器疼疼痛痛中中枢枢新发的、尖刺样新发的、尖刺样局限性疼痛局限性疼痛继发的、烧灼样继发的、烧灼样酸痛酸痛C C纤维：纤维：无髓，分布于平滑肌，与交感神经传出纤维同路，传导速度慢(0.5M/sec)，定位模糊痛觉感受器为游离的神经末梢A、B神经纤维：神经纤维：有髓，分布于皮肤、骨骼和肌肉，传导速度快(35M/sec)定位明确l表层痛感

6、受器表层痛感受器：分布在：分布在皮肤及粘膜皮肤及粘膜的游离神的游离神经末梢。经末梢。平均密度平均密度100200个个/CM2l深层痛感受器深层痛感受器 分布于肌膜、关节囊、韧带、分布于肌膜、关节囊、韧带、肌腱、肌肉、脉管壁等处，肌腱、肌肉、脉管壁等处，密度低于表层密度低于表层l内脏痛感受器内脏痛感受器 内脏感觉神经的游离裸露末梢。内脏感觉神经的游离裸露末梢。分布于被膜、腔壁、组织间，分布于被膜、腔壁、组织间，密度较低密度较低慢慢 痛痛尖锐、尖锐、定位清楚定位清楚烧灼痛强烈难忍、烧灼痛强烈难忍、定位不清定位不清 伴情绪、心血管、呼吸改变伴情绪、心血管、呼吸改变快快 痛痛刺痛刺痛皮肤痛皮肤痛真性内

7、脏痛真性内脏痛 对对机械牵拉、缺血、痉挛、炎症刺激敏感机械牵拉、缺血、痉挛、炎症刺激敏感 缓慢持续、定位不准、感觉模糊缓慢持续、定位不准、感觉模糊类似内脏痛类似内脏痛（体腔壁层痛：胸膜、腹膜）（体腔壁层痛：胸膜、腹膜）内脏痛内脏痛疼痛分类疼痛分类(按起始部位及传导途径)实质脏器：持续性钝痛、隐痛实质脏器：持续性钝痛、隐痛空腔脏器：阵发性绞痛空腔脏器：阵发性绞痛炎症与梗阻并存：持续性疼痛，阵炎症与梗阻并存：持续性疼痛，阵发性加剧发性加剧溃疡穿孔：突然刀割样烧灼性腹痛溃疡穿孔：突然刀割样烧灼性腹痛胆道蛔虫：阵发性钻顶样痛胆道蛔虫：阵发性钻顶样痛躯体痛躯体痛特点特点:定位准确、程度强烈，可因咳嗽、体

8、定位准确、程度强烈，可因咳嗽、体位变化加重位变化加重(按病程按病程)短暂性疼痛短暂性疼痛：一过性疼痛发作一过性疼痛发作急性疼痛急性疼痛：慢性疼痛慢性疼痛持续持续6 6个月个月发病缓慢或由急性疼痛转化而来，可呈间断发病缓慢或由急性疼痛转化而来，可呈间断发作，无明显的损伤发作，无明显的损伤急剧发病，常有较明显的损伤存在急剧发病，常有较明显的损伤存在持续数小时、数天、直至持续数小时、数天、直至6 6个月可缓解的疼痛个月可缓解的疼痛 快痛为主，多为阵发性快痛为主，多为阵发性锐痛锐痛，疼痛及压痛，疼痛及压痛 位置固定位置固定。表浅而。表浅而界限清晰界限清晰的的局部痛或放散痛局部痛或放散痛 慢性慢性钝痛钝

9、痛为主，为主，持续难忍、烧灼样持续难忍、烧灼样 疼痛或疼痛或 压迫性痛压迫性痛。位深且。位深且不固定不固定 精神、情绪状态对疼痛影响较大精神、情绪状态对疼痛影响较大周围神周围神经痛经痛脊髓、脑干、丘脑、大脑皮层等中枢神经系统病脊髓、脑干、丘脑、大脑皮层等中枢神经系统病变所致痛觉传导路受损引起的疼痛。临床典型为变所致痛觉传导路受损引起的疼痛。临床典型为丘脑痛，主要因脑血管疾病损害丘脑所致丘脑痛，主要因脑血管疾病损害丘脑所致中枢神中枢神经痛经痛体体 N N交感交感N N不同部位的疼痛与病因不同部位的疼痛与病因头痛头痛感染、血管病变、感染、血管病变、占位性变占位性变、颅脑外伤、颅脑外伤颅骨疾病、三叉

10、神经痛、颈椎病、颅骨疾病、三叉神经痛、颈椎病、眼眼、鼻、鼻、牙病牙病流感、流感、高血压高血压、有机磷、有机磷/CO/CO中毒、贫血中毒、贫血1.胸壁胸廓疾病：胸壁胸廓疾病：带状疱疹带状疱疹、肋间神经炎、肋间神经炎2.呼吸系统疾病：呼吸系统疾病：自发性气胸自发性气胸3.心脏与大血管疾病心脏与大血管疾病：心绞痛、心肌梗死心绞痛、心肌梗死4.纵隔疾病纵隔疾病：食道癌、：食道癌、反流性食管炎反流性食管炎 不同部位的疼痛与病因不同部位的疼痛与病因胸痛胸痛空腔脏器、内脏系膜的牵拉，空腔脏器、内脏系膜的牵拉，扭扭曲、膨胀、血管的扩张曲、膨胀、血管的扩张空腔脏器平滑肌的缺血或坏死，空腔脏器平滑肌的缺血或坏死，

11、粘膜、浆膜表面受化学刺激粘膜、浆膜表面受化学刺激实质性脏器的被膜受到牵拉实质性脏器的被膜受到牵拉1.内脏性腹痛内脏性腹痛腹痛腹痛aldominal pain（C神经纤维传导神经纤维传导）特点：特点：某男某男，工人工人 30岁岁 已婚已婚，主主 诉：诉：3天前无明原因及诱因突然出天前无明原因及诱因突然出现腹痛，呈持续性隐痛，开始以脐周为著，无明显阵发性加剧，无现腹痛，呈持续性隐痛，开始以脐周为著，无明显阵发性加剧，无腰背部放射，感轻度恶心，呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻。腰背部放射，感轻度恶心，呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻。未予以注意，疼痛加剧并逐渐转移至右下腹，伴局部肌紧张、压痛未予以注

12、意，疼痛加剧并逐渐转移至右下腹，伴局部肌紧张、压痛与反跳痛，神志清楚，饮食、休息欠佳，大、小便无明显异常，体与反跳痛，神志清楚，饮食、休息欠佳，大、小便无明显异常，体重未见明显变化。重未见明显变化。体体 格格 检检 查查 T 36.6 P80次次/分分 R20次次/分分 BP110/70mmHg 涉及多种发生机制的腹痛 如阑尾炎 早期痛位上腹脐周 为内脏性痛。发展转右下腹剧烈，为躯体性痛。病例病例3.牵涉痛牵涉痛概念：概念：指内脏或深部组织疾病引起疼痛的同时，在体表某部也发生痛感。指内脏或深部组织疾病引起疼痛的同时，在体表某部也发生痛感。神经分布与内脏内脏传入神经相应脊髓节段体表感应部位肝与胆

13、囊内脏大神经T7右上腹与右肩胛 肾与输尿管 内脏最下神经及肾神经丛T12腰部与腹股沟部膀胱颈 骨盆神经及其神经丛C2 4会阴与阴茎意义：意义：胆囊疾病（胆囊点）胆囊疾病（胆囊点）牵涉牵涉右肩痛右肩痛 心绞痛（胸骨后）心绞痛（胸骨后）牵涉牵涉左前臂及其内侧痛、心前区左前臂及其内侧痛、心前区 胰腺痛胰腺痛牵涉牵涉左腰背部痛左腰背部痛 腹痛与病因腹痛与病因临床表现临床表现 1 炎症性急性腹痛：腹痛+腹膜刺激征+发热，腹穿可抽出炎性渗出物。腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张。2 穿孔性急性腹痛：突发性持续性腹痛+腹膜刺激征+气腹 板状腹 空腔脏器穿孔可见膈下游离气体，腹穿有阳性发现抽出肠内容物、血液、胆

14、汁。临床表现临床表现 3 3 梗阻性急性腹痛：梗阻性急性腹痛：阵发性腹痛阵发性腹痛 +腹胀腹胀 +呕吐呕吐 +排泄功能障碍排泄功能障碍 梗阻病位可以是胃肠道、胆道、尿道，腹胀梗阻病位可以是胃肠道、胆道、尿道，腹胀 和（或）相应器官胀大明显。和（或）相应器官胀大明显。胃肠道梗阻特征改变：痛，呕，胀，胃肠道梗阻特征改变：痛，呕，胀，临床表现临床表现4.4.出血性急性腹痛：出血性急性腹痛：腹痛腹痛 +休克休克 +内（或外）出血内（或外）出血。有肝癌，腹主动脉瘤，消化性溃疡等病史。急性失血表 现：面色苍白，出冷汗，尿少，脉速，血压下降，休克。可见外出血（呕血、便），内出血内出血（腹穿抽出不（腹穿抽出不

15、 凝血或胃管内有血液）凝血或胃管内有血液）临床表现临床表现 5.损伤性急性腹痛：损伤性急性腹痛：外伤史+腹痛+内出血或腹膜炎体征。有胸腹部外伤史，伤后有持续性腹痛。空腔脏器损伤，腹膜炎体征，腹穿有消化 道分泌物或炎性液体。实质性脏器损伤：腹穿有不凝血。实质性脏器损伤：腹穿有不凝血。临床表现临床表现 6.6.缺血性急性腹痛：缺血性急性腹痛：各种腹内疝、腹外疝、嵌顿，带蒂肿瘤各种腹内疝、腹外疝、嵌顿，带蒂肿瘤 及系膜较长的肠扭转，肠系膜动脉阻及系膜较长的肠扭转，肠系膜动脉阻 塞，静脉血栓。塞，静脉血栓。腹痛特点：突然发生，剧烈，持续性，腹痛特点：突然发生，剧烈，持续性，可伴可伴阵发性加剧。阵发性加

16、剧。临床表现临床表现疼痛的评估疼痛的评估2.2.收集详细的疼痛收集详细的疼痛病史病史过过去的疼痛去的疼痛体验体验及影及影响响过过去常用的疼痛因去常用的疼痛因应应行行为及治疗为及治疗对疼痛处理对疼痛处理的的知识知识、偏好偏好及期望及期望对对使用止痛使用止痛药药的的认识与顾虑认识与顾虑疼痛治疼痛治疗对疗对家家庭经济庭经济的影的影响响注意力、情绪、个性、社会注意力、情绪、个性、社会支持支持5.5.评估评估疼痛疼痛部位及范围、疼痛性质、疼痛程部位及范围、疼痛性质、疼痛程度、疼痛对生活质量的影响、疼痛治疗史度、疼痛对生活质量的影响、疼痛治疗史4.4.疼痛发作的的相关因素疼痛发作的的相关因素3.3.病人的

17、病人的心理心理社会评估社会评估1.1.相信相信病人主诉病人主诉科学评估疼痛是规范化治疗的关键科学评估疼痛是规范化治疗的关键世界卫生组织疼痛分级世界卫生组织疼痛分级 0级 1级(轻度疼痛)2级(中度疼痛)3级(重度疼痛)无痛痛感不明显可忍受未影响睡眠疼痛明显不能忍受干扰睡眠想用镇痛药疼痛剧烈不能忍受严重影响睡眠需用镇痛药观察观察询问询问评分法测量评分法测量评估方法评估方法:0-10数字疼痛强度量表评估疼痛程度的分级法评估疼痛程度的分级法无痛剧痛1234567890100为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛v 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患

18、者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字数字分级法数字分级法(NRS)影响睡眠影响睡眠 无法睡眠无法睡眠没有疼痛中度疼痛非常严重疼痛重度疼痛无法忍受疼痛轻度疼痛2.2.慢性进行性头痛伴呕吐，视盘水肿提示（慢性进行性头痛伴呕吐，视盘水肿提示（）A.A.脑血栓形成脑血栓形成 B.B.偏头痛偏头痛 C.C.颅骨骨折颅骨骨折 D.D.颅内占位性病变颅内占位性病变 E.E.屈光不正屈光不正3.3.吞咽食物使胸骨后疼痛加剧可能是（吞咽食物使胸骨后疼痛加剧可能是（）A.A.反流性食管炎反流性食管炎 B.B.心包炎心包炎 C.C.心肌炎心肌炎 D.D.心绞痛心绞痛 E.E.右心衰右心衰1.1.剧烈咳嗽突然发生剧

19、烈胸痛伴呼吸困难常见于（剧烈咳嗽突然发生剧烈胸痛伴呼吸困难常见于（）A.A.肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎 B.B.心绞痛心绞痛 C.C.急性心肌梗死急性心肌梗死 D.D.急性左心衰急性左心衰 E.E.自发性气胸自发性气胸4.4.消化性溃疡疼痛的特点是（消化性溃疡疼痛的特点是（）A.A.上腹痛上腹痛 B.B.剑突下痛剑突下痛 C.C.脐周痛脐周痛 D.D.上腹节律性、周期性痛上腹节律性、周期性痛 E.E.下腹痛下腹痛5.5.头痛伴喷射状呕吐见于（头痛伴喷射状呕吐见于（）A.A.青光眼青光眼 B.B.脑膜炎脑膜炎 C.C.神经官能症神经官能症 D.D.颅内压增高颅内压增高 E.E.肠炎肠炎6.6.胸痛描述错误的是（胸痛描述错误的是（）A.A.带状疱疹为刀割样或灼痛带状疱疹为刀割样或灼痛 B.B.心绞痛是压榨性痛心绞痛是压榨性痛 C.C.自发性气胸为用力后发作自发性气胸为用力后发作 D.D.心肌梗死服硝酸甘油可缓解胸痛心肌梗死服硝酸甘油可缓解胸痛 E.E.胸膜炎咳嗽时疼痛加剧胸膜炎咳嗽时疼痛加剧