疼痛规范化治疗教学课件.pptx

1、疼痛规范化治疗疼痛规范化治疗2纲 要疼痛控制现状疼痛控制现状疼痛治疗的新认识疼痛治疗的新认识癌性疼痛全面镇痛解析癌性疼痛全面镇痛解析WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则2525年：年：回顾与思考回顾与思考4WHO三阶梯三阶梯”止痛的制定背景止痛的制定背景资源贫乏的国家多数病人就诊时其癌症已处于晚期晚期癌症患者已不能从预防和治愈性治疗手段中获益疼痛是其最常见的伴随症状疼痛往往很剧烈严重影响患者的生活质量WHO：每个国家的癌症控制工程都须包含姑息治疗服 务，所有晚期病人都要得到止痛WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-35对癌症患者疼痛的

2、认识不统一疼痛的影响因素复杂对吗啡成瘾性的担心镇痛药物选择复杂缺乏统一的、合理用药的指导原则对吗啡类镇痛药物的政策限制WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-3WHOWHO“三阶梯三阶梯”止痛的制定背景止痛的制定背景6WHO WHO“三阶梯三阶梯”止痛的发展止痛的发展1986年WHO发布“癌症止痛”第一版11990年进入我国22006年：发表20周年11.WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-32.刘端祺,告别癌痛“三阶梯”止痛在临床实践中的丰富和发展.中国医疗前沿.2006，4：81

3、-837非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物 弱阿片类药物弱阿片类药物 非阿片类镇痛药辅助药物非阿片类镇痛药辅助药物 强阿片类药物强阿片类药物 非阿片类镇痛药辅助药物非阿片类镇痛药辅助药物 疼痛疼痛轻度中度重度疼痛消失疼痛消失三阶梯止痛方案三阶梯止痛方案WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-38三阶梯止痛的基本原则三阶梯止痛的基本原则口口服服按按时时按按阶阶梯梯个个体体化化细细节节花花WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-39口服给药口服是人类摄入物质的最佳途径口服是人类摄入

4、物质的最佳途径-简单、经济、易于接受简单、经济、易于接受口服给药，可以最大程度避免药口服给药，可以最大程度避免药物毒性和药物依赖物毒性和药物依赖-更易于控制和更有自主性更易于控制和更有自主性口服给药吸收影响因素少；吸收口服给药吸收影响因素少；吸收完全；调整剂量方便完全；调整剂量方便;患者依从性患者依从性好好不易成瘾及产生耐药不易成瘾及产生耐药Portenoy RK:Compr Ther 1990;16:60;Principles of Analgesic Use,ed 3.Skokie.III,APS,1992,p 10:Rane A et al:Acta Anesthesiol Scand

5、1982:74(suppl):102.10按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。11个体化给药 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。12注意具体细节 对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小。13“三阶梯三阶梯”止痛的主导思想止痛的主导思想足量、充分镇痛 强调止痛药是大多数癌症病人止痛的关键正确认识阿片类药物在疼痛治疗中的作用 强调强阿片药是多数病人止痛不可缺少的药物WHO癌症止痛专家F

6、oley博士访谈：WHO三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-314止痛止痛“三阶梯三阶梯”的作用的作用对疼痛强度进行充分评估指导合理应用止痛药减少临床疼痛治疗中的差异提高临床决策的质量在普及教育，促进强阿片药为主的药物 应用方面起到重要作用。WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-315三阶梯治疗效果三阶梯治疗效果循证医学：大多数疼痛可以通过“三阶梯”达到止痛的目的1 一组最大病例数(1229例)的报告显示2：v 严格用三阶梯治疗，71%患者成功止痛。2005年14篇循证医学的肿瘤疼痛治疗,仅2篇使用 一阶梯药物达1周至1个月

7、1.WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO“三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-32.Ventafridda et al 198716“三阶梯三阶梯”止痛推广止痛推广2020年的成就年的成就从认识到实践都发生了翻天覆地的变化 树立了正确应用阿片类药物治疗癌痛的理念 各国政府修改相关法律、法规的依据止痛药的消耗量(吗啡为代表)从不足2吨增加到20多吨受益患者逾数千万影响戒毒的局面并未出现李晓梅,WHO三阶梯止痛指南20年.中国医疗前沿.2006，4：8717“三阶梯三阶梯”止痛在我国的推广成就止痛在我国的推广成就扫盲基本结束全医疗界对此原则已有所了解持续半个世纪的“度冷丁”情

8、结被动摇吗啡年消耗量（衡量癌痛止痛水平的标志）80年代初 目前几千克 200余千克累计上千万名患者获益与国际水平相比仍明显落后刘端祺,告别癌痛“三阶梯”止痛在临床实践中的丰富和发展.中国医疗前沿.2006，4：81-83目前对目前对“三阶梯三阶梯”的争的争论论19是否需要第二阶梯？是否需要第二阶梯？弱阿片类药物并不优于足量NSAIDs 是否需要第二阶梯？临床经验表明：将疼痛分为三个阶梯比较有用选择范围更大对阿片类药物的反应由多种因素决定疼痛严重程度、阿片类药物暴露史、年龄、癌症程度、伴发疾病等。每个人的止痛需求不同个体化1.WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO三阶梯”止痛发表20周年的

9、成就.疼痛治疗管理：1-32.李晓梅,WHO三阶梯止痛指南20年.中国医疗前沿.2006，4：8720“弱阿片类弱阿片类”和和“强阿片类强阿片类”的定义是否合适？的定义是否合适？命名基于临床药理学的研究结果阿片受体部分激动剂和纯激动剂的效果不同即释阿片与控释阿片的作用不同阿片类药物止痛效果、不良反应个体差异很大 所有癌症病人如需要都必须给予提供完全激动剂1.WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-32.李晓梅,WHO三阶梯止痛指南20年.中国医疗前沿.2006，4：8721第三阶梯的阿片类药物能否作为一线治疗？第三阶梯的阿片类药物能否作为一

10、线治疗？新病人须按照其疼痛强度进入相应阶梯如病人已有重度疼痛，就应选择第三阶梯的药物而不必以第一阶梯的药物开始。1.WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-32.李晓梅,WHO三阶梯止痛指南20年.中国医疗前沿.2006，4：8722吗啡是否为最重要的第三阶梯药物？吗啡是否为最重要的第三阶梯药物？以前v吗啡是首选的阿片类药物现在v羟考酮v芬太尼v美沙酮v氢吗啡酮 吗啡一直是这些药物进行比较的金标准1.WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-32.李晓梅,WHO三阶梯止痛指南20年.中国医

11、疗前沿.2006，4：8723“9090的癌症病人通过系统治疗可获得疼痛控制的癌症病人通过系统治疗可获得疼痛控制”是否正确？是否正确？WHO止痛阶梯研究：77100晚期癌痛病人可控制疼痛三阶梯止痛在临床试验中得到检验1.WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-32.李晓梅,WHO三阶梯止痛指南20年.中国医疗前沿.2006，4：8724是否忽略了非药物手段治疗疼痛？是否忽略了非药物手段治疗疼痛？WHO止痛指南包含许多信息：三阶梯止痛 重视患者主观因素v“缓解患者的心理、社会及精神问题是非常重要的。”药物及非药物手段相结合 药物治疗与心理输导

12、并重1.WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-32.李晓梅,WHO三阶梯止痛指南20年.中国医疗前沿.2006，4：8725是否应将介入治疗列为第是否应将介入治疗列为第4 4阶梯？阶梯？止痛阶梯主要集中于使用药物方法治疗疼痛介入治疗的讨论须在使用止痛阶梯的情况下考虑止痛阶梯基于疼痛强度而不是治疗策略根据病人需要，每个阶梯都可以使用介入技术1.WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-32.李晓梅,WHO三阶梯止痛指南20年.中国医疗前沿.2006，4：87“三阶梯三阶梯”止痛的新认识止痛

13、的新认识27三阶梯止痛的新认识三阶梯止痛的新认识药物治疗方面：吗啡仍然为中至重度疼痛治疗的金标准 强阿片类药物用于中度癌痛取得同样好的效果 小剂量强阿片类比大剂量二阶梯药物更安全、有效 可兼用于二、三阶梯的新止痛药的出现v如：羟考酮病人必须依疼痛强度进入不同的阶梯需要确定哪些类型病人对何种药物和剂型更加敏感介入治疗可能适合于中重度病人,应根据病人需要选用28三阶梯止痛的新认识三阶梯止痛的新认识欧洲临终关怀协会建议（英国癌症杂志，2001）：确定吗啡在中到重度疼痛中的金标准作用 肯定和更新了WHO的指南 氢吗啡酮和羟考酮是可供选择的有效药物 经皮芬太尼适用于疼痛稳定或无法口服的病人 经粘膜芬太尼

14、和椎管内吗啡有一定作用29根据疼痛原因和强度给药根据疼痛原因和强度给药炎性痛和骨关节痛：非甾类消炎药对不同强度疼痛都是良好选择有环氧化酶抑制药使用禁忌或相对禁忌的患者：曲马多、羟考酮、氢吗啡酮甚至芬太尼都是适应症 应注意滴定剂量并预防副作用发生三阶梯止痛应用药物的新认识三阶梯止痛应用药物的新认识31NSAIDsNSAIDs类药物的安全性令人担忧类药物的安全性令人担忧COX2抑制剂：肾脏副作用、心肌缺血、水钠潴留、高血压等心血管事件COX1抑制剂：美国：死亡15000-16500人/年 英国：消化道出血2000人/年大型（250000例）NSAIDs应用研究，连续用药两个月：20患者将发生内窥镜

15、下消化道溃疡 每70名患者中有1名将发生症状性溃疡 每150名患者中将有1名发生出血性溃疡 每1200名患者中有1例发生致死性出血性溃疡对阿片类药物的新认识对阿片类药物的新认识33尽早使用阿片类药物控制癌痛尽早使用阿片类药物控制癌痛2010年NCCN(National Comprehensive Cancer Network)癌痛治疗临床实践指南ESMO(欧洲肿瘤内科学会）癌痛治疗指南国外最新文献34疼痛强度评价疼痛强度评价（疼痛强度评分方法（疼痛强度评分方法PAIN-8)PAIN-8)疼痛疼痛 7-107-10（疼痛急症）（疼痛急症）疼痛疼痛 4-64-6 疼痛疼痛 1-31-3 短效阿片类

16、药物快速滴定短效阿片类药物快速滴定a a 开始使用肠道处理方案开始使用肠道处理方案b b需要时使用抗呕吐方案需要时使用抗呕吐方案b b需要时合并使用镇痛药需要时合并使用镇痛药c c心理治疗心理治疗d d短效阿片类药物滴定短效阿片类药物滴定a a 开始使用肠道处理方案开始使用肠道处理方案b b需要时使用抗呕吐方案需要时使用抗呕吐方案b b需要时合并使用镇痛药需要时合并使用镇痛药c c开始教育活动开始教育活动e e心理治疗心理治疗d d如果患者未接受镇痛治疗，如果患者未接受镇痛治疗，考虑考虑NSAIDNSAID对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚f f短效阿片类药物滴定短效阿片类药物滴定a a 开始使用肠道处

17、理方案开始使用肠道处理方案b b需要时使用抗呕吐方案需要时使用抗呕吐方案b b需要时合并使用镇痛药需要时合并使用镇痛药c c开始教育活动开始教育活动e e心理治疗心理治疗d dPAIN-2PAIN-2PAIN-4 PAIN-4：快速滴定指南快速滴定指南PAIN-4 PAIN-4：快速滴定指南快速滴定指南或者或者PAIN-PAIN-5 5 ：缓慢滴定指南缓慢滴定指南PAINPAIN-5-5：缓慢滴定指南缓慢滴定指南2424小时小时重新重新综合综合评价评价24-4824-48小时小时重新重新综合综合评价评价24-7224-72小时小时重新重新综合综合评价评价后续治疗后续治疗PAIN-PAIN-3

18、335癌痛控制的四个步骤癌痛控制的四个步骤(Sydney Stick Man)(Sydney Stick Man)European Journal of Pain（2001）5(Suppl.A):5-1436WHOWHO癌痛治疗三阶梯原则是我们进行癌痛治疗的癌痛治疗三阶梯原则是我们进行癌痛治疗的基础。基础。如何在该三阶梯治疗基础上构建治疗原则呢？如何在该三阶梯治疗基础上构建治疗原则呢？掌握缓解癌痛四步法对临床实践会有很大帮助掌握缓解癌痛四步法对临床实践会有很大帮助37不应担心阿片类药物的不应担心阿片类药物的“成瘾性成瘾性”！“精神依赖”者用药的目的是追求欣快感 癌症患者很难出现疼痛本身是对阿片

19、类药物最强的拮抗因素 患者大脑优势兴奋灶是疼痛及其对止痛的强烈要求，口服、按时、个体化 口服给药是最安全和方便的给药途径 使用控缓释剂型，很难形成瞬间血药浓度高峰 达不到迅速出现心理依赖性所需要的剂量及浓度严格的医疗管理和医学监护刘端祺,告别癌痛“三阶梯”止痛在临床实践中的丰富和发展.中国医疗前沿.2006，4：81-8338不应担心阿片类药物的不应担心阿片类药物的“成瘾性成瘾性”！循证医学证据：大大低于交通事故的发生率产生心理依赖性的患者极其罕见刘端祺,告别癌痛“三阶梯”止痛在临床实践中的丰富和发展.中国医疗前沿.2006，4：81-8339弱阿片药在癌痛治疗中的使用日渐减少弱阿片药在癌痛治

20、疗中的使用日渐减少弱阿片药增加剂量不能变成强阿片药可待因在体内10%-15%需转换成吗啡发挥作用 人群中1%-29%左右缺乏此酶,更导致止痛作用减弱弱阿片药与强阿片药的剂量转换是相对的,一般来说需重新滴定剂量弱阿片药一般无控缓释剂型,不便长期给药40速释和控缓释药物的选择速释和控缓释药物的选择对于慢性疼痛和癌痛患者：控缓释药物的选择能提供更好的止痛治疗 癌痛是慢性和持续性需持续控制疼痛 控缓释药物能达到更稳定的血药浓度能更好地减低副作用并发挥稳定的治疗效果速释和短效药物仅用于药物滴定或突破痛。因爆发痛发生突然,持续时间不定,速释药物应选择潜伏期短,可控性强的药物41强阿片类药物的选择强阿片类药

21、物的选择优先选择口服制剂阿片类药物轮替使用在吗啡与羟考酮、美沙酮、氢吗啡酮、芬太尼之间进行每个阶梯都要有辅助药物治疗止痛药的不良反应或增加止痛效果1.WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-32.李晓梅,WHO三阶梯止痛指南20年.中国医疗前沿.2006，4：8742关于关于“三阶梯三阶梯”止痛的思考止痛的思考仍有部分难治性癌症疼痛的止痛效果不理想遵循“三阶梯止痛”原则制定个体化治疗方法：个体化分析诊断癌症疼痛并个体化综合止痛治疗确定哪些类型病人对何种药物和剂型更加敏感治疗策略上“因地制宜”尽早应用鸦片类药物阿片类药物轮替可以增加治疗效果4

22、3疼痛控制现状发生率高发生率高20042004年欧洲共同体的一项调研显示，在年欧洲共同体的一项调研显示，在30,70130,701名反馈者中，有名反馈者中，有5,6275,627人人(18%)(18%)有中有中到重度疼痛到重度疼痛;平均疼痛持续时间平均疼痛持续时间7 7年。年。在我国，在我国，20042004年对年对6 6城市城市1818所医院的门诊统所医院的门诊统计，计，1 1个月慢性疼痛门诊病人达个月慢性疼痛门诊病人达130,488130,488人人。44控制率低控制率低20052005年一项国际调查数据显示，疼痛没有得到有效年一项国际调查数据显示，疼痛没有得到有效控制的比例在欧洲为控制的

23、比例在欧洲为40%40%，日本，日本77%77%，澳大利亚，澳大利亚64%64%，新西兰，新西兰60%60%。芝加哥和布里斯班的调查都显示，癌痛未控制的患芝加哥和布里斯班的调查都显示，癌痛未控制的患者比例都超过者比例都超过50%50%。我国有我国有63.4%-87%63.4%-87%的癌痛患者未得到充分治疗的癌痛患者未得到充分治疗距距WHOWHO提出的提出的“让癌痛患者无痛让癌痛患者无痛”的号召甚远。的号召甚远。疼痛控制现状45规范化疼痛治疗的目标消除疼痛消除疼痛控制躯体症状控制躯体症状将心理负担降至最低将心理负担降至最低最大限度地最大限度地提高生活质量提高生活质量孙燕，罗爱伦麻醉药品临床使用

24、与规范化管理培训教材孙燕，罗爱伦麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材46镇痛治疗的新理念平衡镇痛与多模式镇痛的倡导平衡镇痛与多模式镇痛的倡导疼痛生理学研究的飞速进展疼痛生理学研究的飞速进展单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反应减少使不良反应减少联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互补联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互补方法治疗疼痛、通过不同镇痛药物作用的方法治疗疼痛、通过不同镇痛药物作用的相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少剂量的减低而使不良反应减少摘自卫生部医政司编写的麻醉药品临床使用与规范

25、化管理培训教材摘自卫生部医政司编写的麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材47疼痛治疗中的新认识uNSAIDsNSAIDs长期应用的安全性长期应用的安全性u对弱阿片药物的认识对弱阿片药物的认识uWHOWHO三阶梯的更新三阶梯的更新u不应担心阿片类药物的不应担心阿片类药物的“成瘾性成瘾性”！48NSAIDs长期应用的安全性p传统的非选择性的传统的非选择性的NSAIDsNSAIDs：长期应用可伴有威胁生命的器官并发症：长期应用可伴有威胁生命的器官并发症：消化道出血、血小板功能障碍、肾损害、消化道出血、血小板功能障碍、肾损害、过敏反应等过敏反应等p对乙酰氨基酚：肝脏损害对乙酰氨基酚：肝脏损害长期服用长

26、期服用NSAIDsNSAIDs，安全性令人担忧，安全性令人担忧49p选择性选择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂虽对血小板无作用，但可引起心肌缺血、水钠潴虽对血小板无作用，但可引起心肌缺血、水钠潴留、高血压等心血管事件留、高血压等心血管事件一项罗非昔布（万络）对腺瘤样息肉的预防作用一项罗非昔布（万络）对腺瘤样息肉的预防作用试验，发现罗非昔布可明显的增加患者心肌梗死试验，发现罗非昔布可明显的增加患者心肌梗死或脑卒中的发生率或脑卒中的发生率FDAFDA在在20052005年年2 2月发布了有关公众健康的建议，敦月发布了有关公众健康的建议，敦促医生依据昔布类药物的心血管潜在危险性和个促医生依据昔布类

27、药物的心血管潜在危险性和个体化治疗原则，权衡药物风险体化治疗原则，权衡药物风险-获益获益-NSAIDs长期应用的安全性长期服用长期服用NSAIDsNSAIDs，安全性令人担忧，安全性令人担忧50-对弱阿片药物的认识2020世纪世纪7070和和8080年代，临床药理学家广泛使用年代，临床药理学家广泛使用“弱阿片药物弱阿片药物”和和“强阿片药物强阿片药物”名称，作为临名称，作为临床药理学研究的药物分类。床药理学研究的药物分类。弱阿片药物：可待因、曲马多、丁丙诺菲等弱阿片药物：可待因、曲马多、丁丙诺菲等强阿片药物：吗啡、羟考酮、芬太尼等强阿片药物：吗啡、羟考酮、芬太尼等WHOWHO三阶梯原则基于这些

28、研究，所以沿用了这些三阶梯原则基于这些研究，所以沿用了这些名称。名称。51弱阿片药在癌痛治疗中的使用日渐减少弱阿片药在癌痛治疗中的使用日渐减少弱阿片类药物弱阿片类药物:以可待因为代表以可待因为代表,用于缓解轻到中度疼痛用于缓解轻到中度疼痛。l可待因在体内可待因在体内10%-15%10%-15%需转换成吗啡发挥作用需转换成吗啡发挥作用l人群中人群中1%-29%1%-29%左右缺乏此酶左右缺乏此酶,更导致止痛作用减弱更导致止痛作用减弱弱阿片药增加剂量不能变成强阿片药弱阿片药增加剂量不能变成强阿片药弱阿片药与强阿片药的剂量转换是相对的弱阿片药与强阿片药的剂量转换是相对的,一般来说需重一般来说需重新滴

29、定剂量新滴定剂量弱阿片药一般无控缓释剂型，不便长期给药，患者的依弱阿片药一般无控缓释剂型，不便长期给药，患者的依从性下降从性下降-对弱阿片药物的认识52p大部分弱阿片类药物只联合使用大部分弱阿片类药物只联合使用(如与对乙如与对乙酰氨基酚联用、且只用于急性疼痛酰氨基酚联用、且只用于急性疼痛)。p虽然复合剂型中的弱阿片类药物可能没有虽然复合剂型中的弱阿片类药物可能没有封顶效应封顶效应,但药物的安全服用剂量被复合但药物的安全服用剂量被复合剂中的有封顶效应的成分所限制（如复方剂中的有封顶效应的成分所限制（如复方制剂的用量受其中制剂的用量受其中NSAIDsNSAIDs类药物的限制）类药物的限制）。-对弱

30、阿片药物的认识53 NSAIDs强阿片类强阿片类轻度轻度中度中度重度重度非阿片类药物非阿片类药物NSAIDsNSAIDs辅助用药辅助用药弱阿片类弱阿片类 辅助用药辅助用药NSAIDs辅助用药辅助用药一线治疗一线治疗轻到中度疼痛轻到中度疼痛 二线治疗二线治疗中到重度疼痛或疼痛没有得中到重度疼痛或疼痛没有得到控制到控制三线治疗三线治疗难治性疼痛难治性疼痛对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚NSAIDs辅助用药辅助用药阿片类阿片类NSAIDs辅助用药辅助用药脊柱脊柱/硬膜外阿片类药物硬膜外阿片类药物可乐定可乐定局部麻醉剂局部麻醉剂选择性的神经阻滞选择性的神经阻滞神经损毁术神经损毁术全麻全麻全面镇静全面镇静局部麻

31、醉药局部麻醉药-WHO三阶梯的更新54-WHO三阶梯的更新n注重止痛效果的同时关注副反应注重止痛效果的同时关注副反应n进行危险因素的分层；划分高危、低危人群进行危险因素的分层；划分高危、低危人群n重视高危人群的副反应预防重视高危人群的副反应预防n重视疼痛强度判断的同时重视疼痛性质的分类重视疼痛强度判断的同时重视疼痛性质的分类55-不应担心阿片类药物的“成瘾性”！“精神依赖精神依赖”者用药的目的是追求欣快感者用药的目的是追求欣快感癌症患者罕见出现癌症患者罕见出现疼痛是阿片类药物副反应最强的拮抗因素疼痛是阿片类药物副反应最强的拮抗因素口服、按时、个体化口服、按时、个体化口服给药是最安全和方便的给药

32、途径口服给药是最安全和方便的给药途径使用控缓释剂型，一般不会形成血药浓度高峰使用控缓释剂型，一般不会形成血药浓度高峰达不到出现心理依赖性所需要的剂量及浓度达不到出现心理依赖性所需要的剂量及浓度严格的医疗管理和医学监护严格的医疗管理和医学监护刘端祺刘端祺,告别癌痛告别癌痛“三阶梯三阶梯”止痛在临床实践中的丰富和发展止痛在临床实践中的丰富和发展.中国医疗前沿中国医疗前沿.2006.2006，4:81-834:81-8356 治愈，偶然的 缓解，经常的 舒服，永远的 无名氏（十六世纪）57THANK YOUSUCCESS2022-10-1057可编辑58Tomas Sydenham（16241689

33、）“上帝为了缓解人类的痛苦而提供的治疗中，没有一个是像阿片一样普通而有效的”。59WHO（1998）消除疼痛是人权。对癌症患者而言，不能缓解的疼痛是不可接受的，因为疼痛是可以避免的。60WHO 2000年 全球新诊断癌症 1000万人 发展中国家 550万人 发达国家 470万人61WHO预计2020年 全球癌症生存者 3000万人 全球年新发病率 1530万人 发展中国家占 930万人 全球年死亡患者 980万人 发展中国家占 670万人 62我国2000年城市中癌症死亡居首位，农村居第二位。年死亡人数140万。“消除疼痛是患者的基本人权”2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出6

34、4疼痛列入第五大生命指征2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态65重视癌痛治疗无 痛人与生俱来的基本状态人与生俱来的基本状态,基本权利基本权利,基本要求基本要求现代医学的重要组成部分，尤其是肿瘤学的重要组成现代医学的重要组成部分，尤其是肿瘤学的重要组成部分部分现代医生的重要工作内容，尤其是肿瘤科医生的重要现代医生的重要工作内容，尤其是肿瘤科医生的重要工作内容工作内容尽早积极地控制癌痛，以防止发展为慢性难治性疼痛尽早积极地控制癌痛，以防止发展为慢性难治性疼痛是一种疾病是一种疾病专家名言以“WHO三阶梯止痛原则”为核心的规范化癌痛治疗6

35、7癌痛的规范化治疗 Good Pain Management定义按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗原则 早期、持续、有效地消除疼痛 限制药物的不良反应 对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低 最大限度地提高生活质量68科学的疼痛评估科学的疼痛评估倾听与相信患者的主诉，医务人员应教会患者及家属对疼痛倾听与相信患者的主诉，医务人员应教会患者及家属对疼痛的评估方法的评估方法仔细评估疼痛，通过病史、体检、相关检查，了解癌症的诊仔细评估疼痛，通过病史、体检、相关检查，了解癌症的诊治及发展过程，疼痛的性质、程度、疼痛对生活质量的影响治及发展过程，疼痛的性质、程度、疼痛对生活质

36、量的影响，药物治疗史及伴随症状及体征，药物治疗史及伴随症状及体征评估每次疼痛的发生、治疗效果及转归评估每次疼痛的发生、治疗效果及转归69 遵循三阶梯治疗原则遵循三阶梯治疗原则-1-1口服给药口服给药能口服的尽量口服：尽管有许多剂型的出现能口服的尽量口服：尽管有许多剂型的出现,口服依然口服依然是首选给药途径是首选给药途径70不同给药途径的比较不同给药途径的比较-1-1口服给药的特点：口服给药的特点：口服是最易被普遍接受的给药方式口服是最易被普遍接受的给药方式药物吸收影响因素相对较少，如：胃肠蠕动，消化道药物吸收影响因素相对较少，如：胃肠蠕动，消化道PHPH值等值等吸收完全吸收完全调整剂量方便调整

37、剂量方便经济、方便、患者依从性强经济、方便、患者依从性强但有首过效应但有首过效应专家通常建议：专家通常建议：首选，能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情首选，能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径况下的患者才考虑其它给药途径71不同给药途径的比较不同给药途径的比较-2-2直肠给药的特点：直肠给药的特点：首过效应很少首过效应很少 吸收影响因素有：直肠内有无粪便，药物在直肠中的位置等吸收影响因素有：直肠内有无粪便，药物在直肠中的位置等 吸收较完全吸收较完全 剂量调整较容易剂量调整较容易 但一些患者无法接受但一些患者无法接受专家通常建议：专家通常建

38、议：无法口服的患者或儿童的选择无法口服的患者或儿童的选择72不同给药途径的比较不同给药途径的比较-3-3舌下给药的特点：舌下给药的特点：没有首过效应没有首过效应药物吸收受药物溶解性、口腔药物吸收受药物溶解性、口腔PHPH值等影响值等影响药物吸收较完全药物吸收较完全专家建议：专家建议：由于舌下给药的药物吸收特点，专家通常建议用于爆发痛的由于舌下给药的药物吸收特点，专家通常建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗的需要处理，不适合慢性疼痛长期治疗的需要73不同给药途径的比较不同给药途径的比较-4-4经皮肤给药的特点：经皮肤给药的特点：无首过效应无首过效应药物吸收影响因素较多，如：皮下脂肪的厚薄

39、、外界温度药物吸收影响因素较多，如：皮下脂肪的厚薄、外界温度/湿湿度，体温变化等。这些影响主要是个体差异造成的，医生无度，体温变化等。这些影响主要是个体差异造成的，医生无法掌控法掌控吸收不完全，残留量大吸收不完全，残留量大40-45%40-45%不容易剂量调整不容易剂量调整对患者生活习惯有影响对患者生活习惯有影响药品经济学的劣势药品经济学的劣势专家通常建议专家通常建议*：不能口服时的一种选择不能口服时的一种选择*摘自摘自Textbook of PainTextbook of Pain译本疼痛学辽宁教育出版社译本疼痛学辽宁教育出版社74 遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-2-2按时给药按时给

40、药按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解缓解反对单一按需给药的反对单一按需给药的PRNPRN医嘱医嘱 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱过量镇痛疼痛75 遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-3-3按阶梯给药按阶梯给药根据疼痛的轻、中、重度分别用根据疼痛的轻、中、重度分别用1 1、2 2、3 3阶梯药物阶梯药物反对无计划用药及错误的处方搭配反对无计划用药及错误的处方搭配要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应强阿片类药物剂量无极限：强阿片类药物剂量

41、无极限：药效不佳时，可增加剂量而不是药效不佳时，可增加剂量而不是 增加另一个同类药物增加另一个同类药物76 遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-4-4用药个体化用药个体化 药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理 根据患者根据患者疼痛强度疼痛强度、性质，、性质，对生活质量的影响对生活质量的影响，对药物的耐，对药物的耐受性、受性、偏爱性、经济承受能力偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂，个体化的选择药物，确定剂量量77遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-5-5注意具体细节：注意具体细节：目的：使患者在获得镇痛治疗的同时

42、，不良反应最小，目的：使患者在获得镇痛治疗的同时，不良反应最小，从而提高患者的生活质量从而提高患者的生活质量 密切观察，认真评估，耐心滴定，及时恰当地预防、处密切观察，认真评估，耐心滴定，及时恰当地预防、处理不良反应理不良反应78处方内容及形式处方内容及形式医嘱内容：止痛药医嘱内容：止痛药+辅助用药辅助用药+突发痛用药突发痛用药+预防不良反应药预防不良反应药医嘱形式：长期医嘱处理慢性痛医嘱形式：长期医嘱处理慢性痛 短期医嘱处理突发痛短期医嘱处理突发痛79 控制疼痛的标准控制疼痛的标准数字评估法的疼痛强度数字评估法的疼痛强度3或达到或达到024小时疼痛危象次数小时疼痛危象次数 324小时内需要解

43、救药物次数小时内需要解救药物次数 3吗啡剂量滴定时间在吗啡剂量滴定时间在5天以内，最好天以内，最好2-3天天睡眠不受疼痛影响睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛站立活动时无疼痛80 规范化疼痛治疗注意事项规范化疼痛治疗注意事项科学地评估疼痛是控制疼痛的前提科学地评估疼痛是控制疼痛的前提初始剂量的确定也应个体化初始剂量的确定也应个体化要注意镇痛药的定位、升级、剂量的调整要注意镇痛药的定位、升级、剂量的调整重视对心理及精神问题的处理重视对心理及精神问题的处理 医生应视姑息治疗为己任医生应视姑息治疗为己任 要认识到癌痛是总疼痛，它的特点是：引起和加重疼痛要认识到癌痛是总疼

44、痛，它的特点是：引起和加重疼痛的因素除了躯体因素外，还受心理、精神、社会、经济的因素除了躯体因素外，还受心理、精神、社会、经济因素的影响因素的影响吗啡吗啡 癌痛治疗的金标准用药癌痛治疗的金标准用药821805年，德国药剂师Sertrner提纯了吗啡；以希腊睡梦之神Morpheus命名距今已有200200年年Friedrich Wilhelm Sertrner(1783-1841)吗啡首次从罂粟中提纯吗啡首次从罂粟中提纯83全球医用吗啡的消耗趋势全球医用吗啡的消耗趋势84权威学会的推荐WHO推荐：吗啡是治疗重度癌痛的金标准用药吗啡的医疗消耗量是衡量一个国家癌痛控制状况的重要指标EAPC推荐：吗啡

45、是治疗中重度癌痛的首选用药85EAPC（欧洲姑息治疗学会）建议-1中重度癌痛治疗的首选用药是吗啡吗啡是“第三阶梯”的标准用药吗啡有多种剂型吗啡没有“天花板效应”有更多的使用经验价格方面的优势广泛的临床经验已经表明：对于吗啡的担心是没有根据的86EAPC（欧洲姑息治疗学会）建议-2应用吗啡治疗癌痛最佳的给药途径是口服理想的情况，要备有即释吗啡及长效吗啡制剂（控缓释吗啡）即释片用于处理爆发痛或剂量滴定长效吗啡用于按时给药治疗美施康定的有效成份硫酸吗啡是全球广泛应用的吗啡盐88吗啡醋酸吗啡酒石酸吗啡盐酸吗啡硫酸吗啡年结构更稳定的硫酸吗啡在全球得到广泛应用结构更稳定的硫酸吗啡在全球得到广泛应用8917

46、-甲基甲基4,5环氧环氧7,8-二脱氢吗啡喃二脱氢吗啡喃3,6-二醇硫酸盐五水合物（硫酸吗啡）二醇硫酸盐五水合物（硫酸吗啡）硫酸吗啡：成熟的、结构稳定的吗啡盐硫酸吗啡：成熟的、结构稳定的吗啡盐90硫酸吗啡在全球主要国家应用情况硫酸吗啡在全球主要国家应用情况IMS Midas database91受体亲合性Goldstein A.etal,Life Scl.1974;14:61492美施康定（硫酸吗啡）美施康定（硫酸吗啡）盐酸吗啡盐酸吗啡药物稳定性药物稳定性热分解温度热分解温度高的吗啡更稳定，不容易产生有毒性的伪吗啡高的吗啡更稳定，不容易产生有毒性的伪吗啡/氧化吗啡和去甲吗啡，其中一些衍生物有相

47、当大氧化吗啡和去甲吗啡，其中一些衍生物有相当大的毒性，所以吗啡制剂的稳定性在临床应用中有重要意义。的毒性，所以吗啡制剂的稳定性在临床应用中有重要意义。PHPH低低的吗啡盐，酸度大，易于对抗碱性肠溶液，保持稳定结构的吗啡盐，酸度大，易于对抗碱性肠溶液，保持稳定结构250250度分解，度分解，PH:4.8PH:4.8200200度分解，度分解，PH:5.0PH:5.0水溶性水溶性水溶性水溶性好的药物，溶解不易受胃肠食物饱和度影响，吸收更充分，更稳定。好的药物，溶解不易受胃肠食物饱和度影响，吸收更充分，更稳定。水溶性：水溶性：64.5mg/ml64.5mg/ml水溶性：水溶性：57.1mg/ml57

48、.1mg/ml制剂技术制剂技术独特的独特的CONTINCONTIN控释技术控释技术，溶解更充分，血药浓度更，溶解更充分，血药浓度更平稳平稳普通缓释片普通缓释片与阿片受体的作用与阿片受体的作用阿片受体上有与硫酸脑苷脂（含硫酸酯基）结构，阿片受体上有与硫酸脑苷脂（含硫酸酯基）结构，易与硫酸吗啡中的硫酸根进行高亲和力的结合，使易与硫酸吗啡中的硫酸根进行高亲和力的结合，使硫酸吗啡效果增强硫酸吗啡效果增强。阿片受体上没有与盐酸根相似结构，无法与盐酸吗啡阿片受体上没有与盐酸根相似结构，无法与盐酸吗啡进行高亲和力的结合。进行高亲和力的结合。美施康定与盐酸吗啡缓释片美施康定与盐酸吗啡缓释片美施康定采用独特的C

49、ONTIN控释技术更符合慢性癌痛治疗的需要94口服吗啡剂型的重要发展口服吗啡剂型的重要发展吗啡控释片的诞生：1980年全球第一个吗啡控释片美施康定（硫酸吗啡控释片），在英国正式上市硫酸吗啡控释片（美施康定）从出现以来，到目前，已有近100个国家使用，是公认的全球知名品牌它的出现，为WHO三阶梯止痛治疗原则的推出及实施，奠定了坚实的物质基础自此，控缓释长效吗啡制剂在癌痛治疗中占据了重要的位置95吗啡控释片的诞生硫酸吗啡控释片（美施康定）的出现减少了患者用药次数，使按时给药，更易实行大大方便了患者，增加了顺应性，减少了护理成本血药浓度平稳，减小了血药浓度波峰及波谷的变化，不良反应及耐药性更少发生，

50、更不易“成瘾”与既往的即释制剂相比，美施康定有更多的剂量规格（国外共有7个剂量规格），方便使用96第一个吗啡控释片第一个吗啡控释片美施康定所采用先进、美施康定所采用先进、独特的独特的“CONTIN”控释技术控释技术硫酸吗啡控释片（美施康定）薄膜包衣蜡质颗粒压缩成片纤维颗粒药物活性物质纤维颗粒的水合作用蜡质溶蚀外层包衣溶解硫酸吗啡（活性成分）释放97Thirlwell et al,1989服药后时间CONTINCONTIN控释技术保证血药浓度相对控释技术保证血药浓度相对平稳平稳98口服控释制剂治疗癌痛的优势减少用药次数，方便患者长期服用延长药物有效作用时间，改善夜间睡眠药物有效成分等量释放，血药