疼痛的医疗护理查房培训课件.ppt

1、病史报告病史报告患者韩某某，男，患者韩某某，男，6868岁，于岁，于2017.9.212017.9.21日以日以“腰椎间盘突腰椎间盘突出症出症”之诊断收住入院。之诊断收住入院。主诉：主诉：4 4天前无明显诱因出现腰部伴右下肢疼痛，卧床休天前无明显诱因出现腰部伴右下肢疼痛，卧床休息后缓解，活动时加重，症状反复出现，时轻时重，未息后缓解，活动时加重，症状反复出现，时轻时重，未做治疗。做治疗。1 1天前来我院就诊，门诊行腰椎磁共振检查示：天前来我院就诊，门诊行腰椎磁共振检查示：腰腰4/54/5椎间盘突出，左侧神经根受压，腰椎间盘突出，左侧神经根受压，腰1-41-4椎间盘膨出，椎间盘膨出，腰椎椎体骨质

2、增生，腰腰椎椎体骨质增生，腰1 1椎体下缘考虑终板炎。椎体下缘考虑终板炎。1疼痛的医疗护理查房10/10/2022体格检查体格检查体格检查体格检查:T36.3:T36.3，P80P80次次/分，分，R18R18次次/分，分，Bp120/80mmHgBp120/80mmHg。发育正常，营养中等。神志清，精。发育正常，营养中等。神志清，精神欠佳，问答切题，查体合作，自行步入病房。神欠佳，问答切题，查体合作，自行步入病房。辅助检查：腰椎磁共振检查示：腰辅助检查：腰椎磁共振检查示：腰4/54/5椎间盘突出，椎间盘突出，左侧神经根受压，腰左侧神经根受压，腰1-41-4椎间盘膨出，腰椎椎体骨椎间盘膨出，腰

3、椎椎体骨质增生，腰质增生，腰1 1椎体下缘考虑终板炎。椎体下缘考虑终板炎。2疼痛的医疗护理查房10/10/2022专科检查专科检查脊柱无畸形，腰部疼痛，腰脊柱无畸形，腰部疼痛，腰5/5/骶骶1 1棘突右侧旁压痛（棘突右侧旁压痛（+）、叩击痛（）、叩击痛（-），无），无放射痛，双侧肾区叩击痛（放射痛，双侧肾区叩击痛（-），右侧梨状肌及右侧臀中肌处压痛（），右侧梨状肌及右侧臀中肌处压痛（-），），翻身活动时疼痛无加重，双侧直腿抬高试验（翻身活动时疼痛无加重，双侧直腿抬高试验（-）、加强试验（）、加强试验（-），双侧），双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射正常，霍夫曼征（），双侧肱二头肌反射、

4、肱三头肌反射、桡骨膜反射正常，霍夫曼征（），双侧腹壁反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，无髌阵挛、踝阵挛，双侧腹壁反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，无髌阵挛、踝阵挛，双侧BabinskiBabinski征（），征（），ChaddockChaddock征（），征（），GordenGorden征（）征（）,Oppenheim,Oppenheim（）。右大腿内侧及右小腿前侧有簇状分布的粟粒状大小的水泡，有灼（）。右大腿内侧及右小腿前侧有簇状分布的粟粒状大小的水泡，有灼痛感，右小腿感觉过敏，其余肢体运动、感觉正常。生理反射存在，病理痛感，右小腿感觉过敏，其余肢体运动、感觉正常。生理反射存在，病理反射未引出反

5、射未引出。3疼痛的医疗护理查房10/10/2022诊断及诊疗计划诊断及诊疗计划诊断为：1腰椎间盘突出 2腰椎骨质增生(腰椎骨关节炎)3带状疱疹诊疗计划：1 给予级护理、流质饮食、卧床休息。2 给予抗病毒、活血健骨等治疗，积极完善相关检查。3向患者交待病情，住院期间避免外出。4疼痛的医疗护理查房10/10/2022 相关知识相关知识2.2.疼痛的机制疼痛的机制3.3.疼痛的原因疼痛的原因5.5.疼痛评估疼痛评估6.6.疼痛的护理疼痛的护理5疼痛的医疗护理查房10/10/20221 1、疼痛的概念、疼痛的概念疼痛被称为疼痛被称为第五大生命体征第五大生命体征国际疼痛学会国际疼痛学会疼痛是一种不愉快的

6、感觉和情绪上疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上 的感受，伴随现有的或潜在的组织的感受，伴随现有的或潜在的组织 损伤。疼痛是主观性的，每个人在损伤。疼痛是主观性的，每个人在 生命的早期就通过损伤的经验学会生命的早期就通过损伤的经验学会 了表达疼痛的确切词汇，是身体局了表达疼痛的确切词汇，是身体局部或整体的感觉。部或整体的感觉。6疼痛的医疗护理查房10/10/2022疼痛是个体在身心两方面同时经历的感受身体疼痛：身体某一部位感觉不舒适。如手指切割伤。心理疼痛：精神方面的防御功能被破坏，个体的情绪完整性受到伤害。如失去亲人引起忧郁和伤心。7疼痛的医疗护理查房10/10/20228疼痛的医疗护理查房10/

7、10/20222、疼痛的发生机制、疼痛的发生机制冲动冲动传导途径传导途径 疼痛疼痛各种刺激（物理或化学性）各种刺激（物理或化学性）致痛物质致痛物质游离神经末梢游离神经末梢大脑皮质第一感觉区大脑皮质第一感觉区乙酰胆碱、乙酰胆碱、5 5羟色胺、羟色胺、组织胺、组织胺、缓激肽、缓激肽、钾离子、钾离子、氢离子、氢离子、酸性产物等酸性产物等9疼痛的医疗护理查房10/10/2022过冷、过热过冷、过热3、疼痛的原因、疼痛的原因疼痛的原因疼痛的原因温度刺激温度刺激化学刺激化学刺激 物理刺激物理刺激病理因素病理因素心理因素心理因素酸碱作用酸碱作用切割、针刺、碰撞、切割、针刺、碰撞、牵拉、挛缩牵拉、挛缩组织缺血

8、缺氧、组织缺血缺氧、空腔脏器过度扩张、平滑空腔脏器过度扩张、平滑肌痉挛等肌痉挛等紧张、恐惧、悲痛紧张、恐惧、悲痛等等10疼痛的医疗护理查房10/10/2022手术创伤是临床常见原因手术创伤是临床常见原因11疼痛的医疗护理查房10/10/20224、疼痛带来的困扰、疼痛带来的困扰大手术术后出现疼痛是不可避免的，是对病人大手术术后出现疼痛是不可避免的，是对病人“疼痛耐受力疼痛耐受力”和和“意志力意志力”的考验；的考验；“止痛止痛”是针对重度（不可耐受）疼痛的方法，所有的镇痛方法都有是针对重度（不可耐受）疼痛的方法，所有的镇痛方法都有“副反副反应应”，不用镇痛药是，不用镇痛药是“最好的最好的”选择；

9、选择；病人由于第一次疼痛经历而放弃后续治疗，早期康复受阻，病人由于第一次疼痛经历而放弃后续治疗，早期康复受阻，困扰医生、护士、困扰医生、护士、康复师对病人实施下一步的治疗、护理和康复康复师对病人实施下一步的治疗、护理和康复，功能恢复不满意，功能恢复不满意；疼痛可使病人卧床时间延长，发生并发症几率增加（疼痛可使病人卧床时间延长，发生并发症几率增加（DVTDVT，PEPE，感染，感染)。12疼痛的医疗护理查房10/10/2022水钠潴留心肌氧耗增加深静脉栓塞肺动脉栓塞交感神经兴奋性增强肺不张肺炎促血栓形成恶心、呕吐麻痹性肠梗阻水电解质代谢异常 内分泌反应慢性疼痛 心功能影响 肺功能影响 术后高凝状

10、态 胃肠道影响 外周或中枢敏化徐建国等,疼痛药物治疗学2007:264-266;276术后疼痛术后疼痛对病人的早期影响术后疼痛对病人的早期影响13疼痛的医疗护理查房10/10/2022轻、中度术后疼痛不容忽视轻、中度术后疼痛不容忽视82%的病人在手术后至出院后2周存在术后疼痛这些病人中的60%为轻至中度疼痛不同程度术后疼痛患者所占百分比(%)轻度疼痛轻度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛极重度疼痛极重度疼痛所有疼痛所有疼痛60%Jeffrey L.Apfelbaum,et al.Anesth Analg 2003;97:534-4014疼痛的医疗护理查房10/10/2022术后疼痛对病人带来

11、的远期危害术后疼痛对病人带来的远期危害因疼痛不敢活动可致肢体僵硬、萎缩；因疼痛不敢活动可致肢体僵硬、萎缩；导致无法或不敢有力地咳嗽，无法清除呼吸道泌物，导致肺部并发症；导致无法或不敢有力地咳嗽，无法清除呼吸道泌物，导致肺部并发症；导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟；导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟；使尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留；使尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留；使肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促使深静脉血栓的形成；使肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促使深静脉血栓的形成；可导致病人失眠、焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、可导致病人失眠、焦虑、恐惧、

12、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧。沮丧。15疼痛的医疗护理查房10/10/2022疼痛的危害疼痛的危害如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构；急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛：影响病人躯体和社会功能；导致病人及家属出现心理问题，部分病人出现焦虑、抑郁和睡眠障碍，有的病人甚至因无法忍受长期疼痛而产生自杀的念头；延长住院时间，增加医疗费用；影响病人正常生活和社交活动。16疼痛的医疗护理查房10/10/2022“忍痛忍痛”会影响手术效果吗？会影响手术效果吗？病人在医护人员的指导下尽早进行术后功能锻炼，可促进患处血液循环，减少肌肉萎缩，保持肌肉力量

13、，防止关节僵硬，促进骨折愈合；病人在进行运动时往往会感到疼痛加剧，因而畏惧和减少功能锻炼的次数和运动量，导致肢体僵硬、萎缩，可影响手术效果；建议病人应不要尽量忍痛，积极寻求医生护士帮助，必要时在镇痛药物配合下，积极进行功能锻炼；功能锻炼是长期过程，病人即使在出院之后也应按照医生要求坚持进行。会！17疼痛的医疗护理查房10/10/2022 1995年美国疼痛学会将疼痛列为第5大生命体征；2000年国际疼痛学会公布了“疼痛管理标准”；2001年亚太地区疼痛论坛把消除疼痛定为病人的基本权利；2002年第10届国际疼痛学会大会将慢性疼痛列为是一种疾病；2004年国际疼痛学会决定将每年的10月11日定为

14、“世界镇痛日”。孙燕等，麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材，2004:2“无痛”的希望医生病人如何实现“无痛”理念源自对疼痛的认识不断更新18疼痛的医疗护理查房10/10/2022个体化、多模式、超前镇痛方案完善的疼痛评估体系患者教育（展板、患教手册）医护紧密配合的规范化疼痛管理流程无痛病房的核心无痛病房的核心19疼痛的医疗护理查房10/10/2022个体化、多模式、超前镇痛关注疗效与安全性 疼痛评估每日按时评估疼痛记录疼痛评分4分告知医生处理无痛病房中医、护、患的配合病人教育教育病人和家人，及时报告医生配合治疗治疗方案20疼痛的医疗护理查房10/10/2022无痛病房中医、护、患合作的无痛

15、病房中医、护、患合作的“木桶理论木桶理论”u只有医生、护士和患者三方同时更新镇痛的理念、丰富疼痛相关知识，才能获得更多的获益和达到镇痛效果最大化。镇痛效果沟通医生疼痛评估主诉疼痛估疼痛评估结果反馈详细评估并制定治疗方案护士患者312追踪评估方案21疼痛的医疗护理查房10/10/2022疼痛时病人可有下列表现疼痛时病人可有下列表现面部表情极度痛苦、皱眉咧面部表情极度痛苦、皱眉咧嘴或咬牙、呻吟或呼叫、大嘴或咬牙、呻吟或呼叫、大汗淋漓等；汗淋漓等；常采取强迫体位；常采取强迫体位；睡眠和休息受影响；睡眠和休息受影响；胃肠功能紊乱，出现恶心、胃肠功能紊乱，出现恶心、呕吐；呕吐；常有焦虑、愤怒、恐惧等常有

16、焦虑、愤怒、恐惧等情绪反应；情绪反应；血压升高，呼吸和心率增血压升高，呼吸和心率增快，体温升高面色苍白，严快，体温升高面色苍白，严重者可致休克。重者可致休克。22疼痛的医疗护理查房10/10/2022 世界卫生组织疼痛分级世界卫生组织疼痛分级 0 0级级 1 1级级(轻度疼痛轻度疼痛)2)2级级(中度疼痛中度疼痛)3)3级级(重度疼痛重度疼痛)无痛无痛有疼痛感有疼痛感不严重不严重可忍受可忍受睡眠不受睡眠不受影响影响疼痛明显疼痛明显不能忍受不能忍受睡眠受干扰睡眠受干扰要求用镇痛药要求用镇痛药疼痛剧烈疼痛剧烈不能忍受不能忍受睡眠严重睡眠严重受干扰受干扰需要用镇痛药需要用镇痛药23疼痛的医疗护理查房

17、10/10/2022疼痛等级疼痛等级评分评分临床表现临床表现无痛无痛0 0无痛无痛轻度疼痛（不轻度疼痛（不影响睡眠）影响睡眠）1-31-3分分安静平卧不痛，安静平卧不痛，翻身、咳嗽、翻身、咳嗽、深呼吸时疼深呼吸时疼痛痛1 1分：安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛分：安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛2 2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3 3分：安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛分：安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛（入中度疼痛（入睡浅）睡浅）4-64-6分分安静平卧时有安静平卧时有疼痛，影响疼痛，影响睡眠睡眠4 4分：安静平卧时间隙疼痛分：安静平卧时间隙疼痛5 5分：安静平卧时持续疼痛分：安

18、静平卧时持续疼痛6 6分：安静平卧时疼痛较重分：安静平卧时疼痛较重重度疼痛（睡重度疼痛（睡眠严重受扰）眠严重受扰）7-107-10分分翻转不安、无翻转不安、无法入睡、全法入睡、全身大汗、无身大汗、无法忍受法忍受7 7分：疼痛较重，翻转不安，疲乏，无法入睡分：疼痛较重，翻转不安，疲乏，无法入睡8 8分：持续疼痛难忍，全身大汗分：持续疼痛难忍，全身大汗9 9分：剧烈疼痛无法忍受分：剧烈疼痛无法忍受1010分：最疼痛，生不如死分：最疼痛，生不如死24疼痛的医疗护理查房10/10/2022疼痛评估工具疼痛评估工具1、语言评分法（语言评分法（VRSVRS）2 2、数字评分法（、数字评分法（NRSNRS）

19、3 3、文字描述评分法（文字描述评分法（VDSVDS）4 4、视觉模拟评分法（、视觉模拟评分法（VASVAS）5 5、面部表情疼痛量表（、面部表情疼痛量表（FPS-R)FPS-R)25疼痛的医疗护理查房10/10/2022语言评分法语言评分法VRSVRS 0 0级级 无疼痛无疼痛v 1 1级级 轻微疼痛：能正常生活睡眠轻微疼痛：能正常生活睡眠v 2 2级级 中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药v 3 3级级 重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药v 4 4级级 剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状

20、v 5 5级级 无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位伴有其他症状或被动体位 文献报道有许多不同的文献报道有许多不同的VRSVRS，包括包括4 4级评分，级评分，5 5级评分，级评分，6 6级级评分，评分，1212级评分和级评分和1515级评分。适用于临床慢性疼痛的康级评分。适用于临床慢性疼痛的康复治疗的疗效观察及患者在院外的自我评定。复治疗的疗效观察及患者在院外的自我评定。26疼痛的医疗护理查房10/10/2022数字分级法数字分级法(NRS)(NRS)数字分级法易于记录，数字分级法易于记录，用于意识清楚的成年病人的用于意识清楚的成年病人的疼痛评估

21、疼痛评估,但对没有但对没有数字概念的患儿较困难。数字概念的患儿较困难。用 010 代表不同程度的疼痛，0 为无痛，10 为剧痛。应该询问患者：你的疼痛有多严重?或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。27疼痛的医疗护理查房10/10/2022文字描述评分法（文字描述评分法（VDSVDS）该方法的词语易于理解，可随时口头表该方法的词语易于理解，可随时口头表达，沟通方便，满足患者的心理需求。达，沟通方便，满足患者的心理需求。但对文化程度低或不识字的人难于应用但对文化程度低或不识字的人难于应用。患者根据疼痛的强度标定相应的位置把一直线等分成五份，每个点表示不同的疼痛程度,让病人按自身情况选择

22、合适的描述。28疼痛的医疗护理查房10/10/2022视觉模拟评分法（视觉模拟评分法（VASVAS）VASVAS是疼痛强度评分方法最敏感的方法，大多是疼痛强度评分方法最敏感的方法，大多数止痛药和止痛技术的实验研究使用数止痛药和止痛技术的实验研究使用VASVAS作为作为效果评价标准。效果评价标准。VASVAS适用于适用于7 7岁以上病人岁以上病人 。VAS通常采用10cm长的直线，两端分别标有“无痛”（0）和“剧痛（10），患者根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点作一记号，以表示疼痛的强度及心理上的冲击。从起点至记号处的距离长度即为疼痛强度评分值。轻度疼痛小于3cm，中度疼痛36cm，重度疼

23、痛大于6cm。29疼痛的医疗护理查房10/10/2022Wong-BankerWong-Banker面部表情量表法面部表情量表法(FPS-R)(FPS-R)0 1 2 3 4 53.面部表情疼痛量表面部表情疼痛量表用于急性疼痛病人、老人、小儿、文化程度较低病人的疼痛评估，但需要仔细辨识。30疼痛的医疗护理查房10/10/2022目前临床上应用较多的疼痛评估尺目前临床上应用较多的疼痛评估尺轻度疼痛轻度疼痛:可可忍受忍受,能正常能正常生活睡眠生活睡眠中度疼痛中度疼痛:轻度轻度影响睡眠影响睡眠,需用需用止痛药止痛药重度疼痛重度疼痛:干干扰睡眠扰睡眠,需用需用麻醉止痛药麻醉止痛药剧烈疼痛剧烈疼痛:干干

24、扰睡眠较重扰睡眠较重,伴有其他症状伴有其他症状无法忍受无法忍受:严重干扰严重干扰睡眠睡眠,伴有伴有其他症状其他症状或被动体或被动体位位无痛无痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10长海痛尺长海痛尺31疼痛的医疗护理查房10/10/2022长海推荐的标准长海推荐的标准对癌性疼痛止痛的目标是无痛对癌性疼痛止痛的目标是无痛对手术后、创伤和其他非癌性疼痛，当疼痛对手术后、创伤和其他非癌性疼痛，当疼痛程度程度55时，护士应该选择权限范围以内的时，护士应该选择权限范围以内的方法止痛，并可以报告医生方法止痛，并可以报告医生当疼痛程度当疼痛程度66时，护士应该报告医生使用时，护士应该报告医生使用有效止痛

25、药。有效止痛药。32疼痛的医疗护理查房10/10/202233疼痛的医疗护理查房10/10/2022对于评估疼痛评分对于评估疼痛评分3 3分的病人，护士将评估结果分的病人，护士将评估结果报告医生，由医生决定处理措施；报告医生，由医生决定处理措施；对于疼痛评估对于疼痛评估5 5分的病人，护士应在医生给予镇分的病人，护士应在医生给予镇痛处理后每痛处理后每4 4小时对病人进行评估一次，直至疼痛小时对病人进行评估一次，直至疼痛评分评分5 5分。特殊情况时遵医嘱进行疼痛评估；分。特殊情况时遵医嘱进行疼痛评估；进行镇痛治疗的病人，在治疗后护士应进行追踪评进行镇痛治疗的病人，在治疗后护士应进行追踪评估估(静

26、脉或肌肉注射后静脉或肌肉注射后3030分钟或者口服药后分钟或者口服药后1 1小时小时)，记录结果；记录结果；在给病人进行疼痛评估是应注意以评估流程为准则，在给病人进行疼痛评估是应注意以评估流程为准则，不仅要评估病人静息状态，而且还应综合评估深呼不仅要评估病人静息状态，而且还应综合评估深呼吸时、咳嗽时、下地行走时的疼痛强度，以及康复吸时、咳嗽时、下地行走时的疼痛强度，以及康复训练时的的疼痛强度和对睡眠影响的程度等训练时的的疼痛强度和对睡眠影响的程度等。34疼痛的医疗护理查房10/10/2022 5、疼痛病人的护理疼痛病人的护理伦理学家伦理学家LissonLisson说说“疾病可以伤害疾病可以伤害

27、肉体，而疼痛可以肉体，而疼痛可以摧毁灵魂。摧毁灵魂。”35疼痛的医疗护理查房10/10/2022 疼痛病人的护理疼痛病人的护理u1 1、去除或减少使疼痛加重的因素、去除或减少使疼痛加重的因素u2 2、协助病人采取适当的，无创伤性的、协助病人采取适当的，无创伤性的u 解除疼痛措施解除疼痛措施u3 3、心理护理、心理护理u4 4、使用镇痛剂、使用镇痛剂36疼痛的医疗护理查房10/10/20221 1、去除或减少使疼痛加重的因素、去除或减少使疼痛加重的因素1理解、同情病人对疼痛的反应理解、同情病人对疼痛的反应2讲解有关疼痛的知识讲解有关疼痛的知识3解除病人对疼痛的恐惧心理解除病人对疼痛的恐惧心理4为

28、病人提供舒适休息的条件为病人提供舒适休息的条件5改善病人生活单调状态改善病人生活单调状态37疼痛的医疗护理查房10/10/20222 2、协助病人采取适当的，无创伤性的解除疼痛措施、协助病人采取适当的，无创伤性的解除疼痛措施皮肤刺激法皮肤刺激法理疗理疗松弛法松弛法1、指导骨骼肌放 松技术2、利用枕头和毛 毯支撑疼痛部 位3、擦背、按摩或 温水浴4、深呼吸1、电疗2、光疗3、磁疗4、石蜡疗法1、热疗2、冷疗38疼痛的医疗护理查房10/10/2022 3 3、心理护理、心理护理减轻心理压力分散注意力，方法：音乐疗法 指导想象 松弛疗法 有节律按摩 深呼吸 参加活动39疼痛的医疗护理查房10/10/

29、2022III.III.强阿片类药强阿片类药弱阿片类药弱阿片类药辅助药辅助药 .弱弱 阿阿 片片 类类 药药 非阿片类药非阿片类药 辅助药辅助药I.I.非阿片类药非阿片类药 辅助药辅助药 WHO WHO疼痛治疗用药疼痛治疗用药三阶梯方案三阶梯方案疼疼痛痛持持续续或或加加重重40疼痛的医疗护理查房10/10/2022注意具体细节关注危险因素剂量个体化按阶梯给药按时给药：慢性疼痛应选择控缓释制剂口服首选41疼痛的医疗护理查房10/10/2022WHO、EAPC推荐推荐口服是疼痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服42疼痛的医疗护理查房10/10/20220 0级：无痛级：无痛43疼痛的医疗护理查

30、房10/10/2022 1 1级：轻度疼痛级：轻度疼痛间歇痛，尚可忍受，可不用药或采用非间歇痛，尚可忍受，可不用药或采用非阿片类药。睡眠不受影响。阿片类药。睡眠不受影响。44疼痛的医疗护理查房10/10/2022非阿片类药（解热镇痛、抗炎药）非阿片类药（解热镇痛、抗炎药）45疼痛的医疗护理查房10/10/2022 2 2级：中度疼痛级：中度疼痛持续痛，疼痛明显，不可忍受，睡眠受持续痛，疼痛明显，不可忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛剂，可用弱阿片类。干扰，要求用镇痛剂，可用弱阿片类。46疼痛的医疗护理查房10/10/2022弱阿片类药（可待因、曲马多等）弱阿片类药（可待因、曲马多等）47疼痛的医疗护

31、理查房10/10/2022 3 3级：重度疼痛级：重度疼痛持续痛，疼痛剧烈，不可忍受，持续痛，疼痛剧烈，不可忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇痛剂。睡眠严重受干扰，需要用镇痛剂。48疼痛的医疗护理查房10/10/2022强阿片类药（吗啡、哌替啶等）强阿片类药（吗啡、哌替啶等）49疼痛的医疗护理查房10/10/20225、疼痛护理、疼痛护理-围手术期镇痛的五要素围手术期镇痛的五要素疼痛宣教合理评估疼痛多模式镇痛个体化镇痛超前镇痛邱贵兴等.中华骨科杂志，2008；78-81.常见疼痛专家处理建议50疼痛的医疗护理查房10/10/2022围术期镇痛的新理念围手术期镇痛围手术期镇痛手术后镇痛手术后镇痛 围

32、手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发生。良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发生。预防性镇痛（预防性镇痛（Preventive AnalgesiaPreventive Analgesia）采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。手段。多模式镇痛多模式镇痛(multimodal analgesia)(multimodal an

33、algesia)能减弱中枢神经系统疼痛信号的能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞阿片类药和区域阻滞 主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗非甾体类抗炎药炎药 (NSAIDs)(NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化51疼痛的医疗护理查房10/10/2022抑制痛觉敏化可以从根本上解除疼痛抑制痛觉敏化可以从根本上解除疼痛阿片类药物只能缓解疼痛症状抑制痛觉敏化，才能根本镇痛！围术期镇痛的新理念围术期镇痛的新理念52疼痛的医疗护理查房10/10/2022新观点新观点药物镇痛给药法药物镇痛

34、给药法1、弃传统的“按需给药”改为“按时给药”2、提倡口服给药途径3、药物剂量个体化4、应用PCA（Patient-Controlled-Analgesia）（病人自控止痛法）53疼痛的医疗护理查房10/10/2022无论给药当时是否存在疼痛无论给药当时是否存在疼痛均要有规律地均要有规律地“按时按时”（每（每12小时一次）给药小时一次）给药而不是只在疼痛时用药而不是只在疼痛时用药目的目的：维持有效血药浓度：维持有效血药浓度 提高机体的耐受性提高机体的耐受性354疼痛的医疗护理查房10/10/2022 55疼痛的医疗护理查房10/10/2022PCA使用方法使用方法病人自控镇痛(PCA)多采用一

35、次性硅胶囊输液泵，将配好药液按设定的剂量、浓度和速度注入病人体内，一般以25ml/h的速率泵入镇痛药，或当病人自我感觉疼痛发生加剧时，可自行按压给药控制按钮，单次给药，使泵入速度暂时加快，以尽快减轻疼痛(此项操作可让病人自己管理)。56疼痛的医疗护理查房10/10/2022 PCAPCA的优点的优点57疼痛的医疗护理查房10/10/2022目标1234524小时内需要解救药物3次24小时疼痛频率3次术后患者尽早进行无痛功能锻炼患者疼痛评分3分消除患者对手术恐惧及焦虑情绪围手术期疼痛管理的目标围手术期疼痛管理的目标 降低术后并发症658疼痛的医疗护理查房10/10/2022围手术期疼痛评分与多元

36、化镇痛方案的选择围手术期疼痛评分与多元化镇痛方案的选择疼痛评分 3 即 轻度疼痛疼痛评分46即中度疼痛疼痛评分7即重度疼痛NSAIDs非药物治疗*（心理疏导）等弱阿片类药物+NSAIDs/+-辅助药物非药物治疗等强阿片类药物+NSAIDs/+-辅助药物非药物治疗等反复评估；及时按阶梯调整用药剂量及给药方式；确定患者保持无痛状态，提高生活质量中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志 2008;28(1):78-81疼痛评估59疼痛的医疗护理查房10/10/2022围手术期多元化镇痛方案围手术期多元化镇痛方案非药物治疗：包括病人教育、物理治疗（冷敷、热敷、针灸、非药物治疗：包括病人教育、物理治疗（冷敷、

37、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法），分散注意力、放松疗法和自我行按摩、经皮电刺激疗法），分散注意力、放松疗法和自我行为疗法；为疗法；非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法。应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法。辅助药物：包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等辅助药物：包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等。60疼痛的医疗护理查房10/10/2022围手术期多元化镇痛方案围手术期多元化镇痛方案术前镇痛：术前镇痛：疼痛出现前给药以疼痛出现前给药以提高痛阈提高痛阈，使用西乐葆，使用西乐葆1 1#

38、bidbid。术中镇痛：术中镇痛：局部浸润，鸡尾酒方案（得宝松，罗哌卡因，吗啡等）。局部浸润，鸡尾酒方案（得宝松，罗哌卡因，吗啡等）。术后镇痛：术后镇痛：镇痛药物的联合使用（帕瑞昔布，塞来昔布），打破按需给镇痛药物的联合使用（帕瑞昔布，塞来昔布），打破按需给药的旧观念采用药的旧观念采用按时给药按时给药。61疼痛的医疗护理查房10/10/2022围手术期疼痛处理流程围手术期疼痛处理流程 评估疼痛包括诊断、病史、药物史、体格检查和相关辅助检查结果、疼痛评分围手术期镇痛方案原则：(1)参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑各种治疗的利益风险。(2)疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体

39、化镇痛、多模式镇痛术前准备：(1)药物调整，避免突然撤药；(2)降低术前疼痛和焦虑的治疗；(3)作为多模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛；(4)患者及家属教育(包括行为疼痛控制技巧等)围手术期镇痛：评估手术风险，可选择硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。多模式镇痛:(1)用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等；(2)药物选择多模式：阿片类与NSAIDs、COX-2 抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用；(3)个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。关注特殊人群：(1)儿童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)认知、交流有障碍者。再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整

40、镇痛方案。中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志 2008;28(1):78-8162疼痛的医疗护理查房10/10/2022疼痛缓解效果分级疼痛缓解效果分级完全缓解：疼痛完全缓解：疼痛完全消失完全消失部分缓解：疼痛部分缓解：疼痛明显减轻明显减轻，睡眠基本不受，睡眠基本不受 干扰，能正常生活。干扰，能正常生活。轻度缓解：疼痛轻度缓解：疼痛有所减轻有所减轻，但仍感明显疼痛，但仍感明显疼痛，睡眠生活仍受干扰。睡眠生活仍受干扰。无无 效：疼痛效：疼痛无减轻感无减轻感。63疼痛的医疗护理查房10/10/2022护理问题护理问题1、疼痛疼痛于腰椎间盘突出压迫脊神经根及带状疱疹有关于腰椎间盘突出压迫脊神经根及带

41、状疱疹有关2 2、活动障碍、活动障碍于疼痛及肌肉紧张、僵硬有关于疼痛及肌肉紧张、僵硬有关3 3、自理能力缺陷、自理能力缺陷于卧床及活动障碍有关于卧床及活动障碍有关4 4、焦虑、焦虑于担心疾病恢复及预后等有关于担心疾病恢复及预后等有关5 5、知识缺乏、知识缺乏于文化程度认知等有关于文化程度认知等有关6 6、皮肤缺损的可能、皮肤缺损的可能于带状疱疹有关于带状疱疹有关64疼痛的医疗护理查房10/10/2022护理措施护理措施疼痛：疼痛：1 1）评估疼痛的性质、程度和持续时间，分析疼痛的因素，进行疼痛评分）评估疼痛的性质、程度和持续时间，分析疼痛的因素，进行疼痛评分2 2）向患者讲解疼痛的原因、可能持

42、续的时间、治疗等，让患者对疼痛有所正确）向患者讲解疼痛的原因、可能持续的时间、治疗等，让患者对疼痛有所正确认识，消除不良心理情绪，以利配合治疗认识，消除不良心理情绪，以利配合治疗3 3）指导患者卧硬板床，可在腰部垫一薄枕使髋关节和膝关节可略微屈曲以减少）指导患者卧硬板床，可在腰部垫一薄枕使髋关节和膝关节可略微屈曲以减少椎间盘内的压力椎间盘内的压力4 4）指导患者采用放松疗法转移对疼痛的注意力，床上进行下肢功能锻炼，减轻）指导患者采用放松疗法转移对疼痛的注意力，床上进行下肢功能锻炼，减轻酸困等不适感酸困等不适感5 5）做好腰部、腿部保暖，防止受凉）做好腰部、腿部保暖，防止受凉6 6）必要时，遵医

43、嘱给予布桂嗪肌注，路盖克口服）必要时，遵医嘱给予布桂嗪肌注，路盖克口服7 7）小针刀治疗、维生素）小针刀治疗、维生素B12B12皮下注射。皮下注射。65疼痛的医疗护理查房10/10/2022护理措施护理措施活动障碍：活动障碍：1 1）评估患者活动受限的程度，急性期患者以卧）评估患者活动受限的程度，急性期患者以卧床休息为主，采取舒适体位床休息为主，采取舒适体位2 2）教会患者正确的上下床方法，不宜久坐，避）教会患者正确的上下床方法，不宜久坐，避免腰部突然受力免腰部突然受力66疼痛的医疗护理查房10/10/2022护理措施护理措施自理能力缺陷：自理能力缺陷：1 1）交代家属留陪人，做好安全陪护工作

44、）交代家属留陪人，做好安全陪护工作2 2）护理人员加强巡视病房，了解患者的需要，）护理人员加强巡视病房，了解患者的需要，常用物品置病人床旁宜取到的地方常用物品置病人床旁宜取到的地方67疼痛的医疗护理查房10/10/2022护理措施护理措施焦虑：焦虑：1 1）首先向患者讲解腰椎间盘突出症发生的病因、诱因、）首先向患者讲解腰椎间盘突出症发生的病因、诱因、病程及预后，各种治疗方式的原理和方法，使患者有一定的感病程及预后，各种治疗方式的原理和方法，使患者有一定的感性认识性认识2 2）关心、体贴患者，注意观察患者心理情绪变化，给予及时）关心、体贴患者，注意观察患者心理情绪变化，给予及时的心理疏导，使患者

45、树立战胜疾病信心，配合治疗护理的心理疏导，使患者树立战胜疾病信心，配合治疗护理3 3）耐心倾听患者的诉说，理解、同情患者的感受，于患者一）耐心倾听患者的诉说，理解、同情患者的感受，于患者一起分析焦虑产生的原因及不适，尽可能消除引起焦虑的因素起分析焦虑产生的原因及不适，尽可能消除引起焦虑的因素4 4）为患者创造安静、无刺激的环境）为患者创造安静、无刺激的环境68疼痛的医疗护理查房10/10/2022护理措施护理措施知识缺乏：知识缺乏：1 1）向患者讲解该疾病的相关知识，使其对疾病）向患者讲解该疾病的相关知识，使其对疾病有正确的认识，建立对疾病治疗的信心有正确的认识，建立对疾病治疗的信心2 2）生

46、活和工作中注意劳动姿势，避免久坐、弯）生活和工作中注意劳动姿势，避免久坐、弯腰、受凉，注意腰部保暖，睡硬板床腰、受凉，注意腰部保暖，睡硬板床69疼痛的医疗护理查房10/10/2022护理措施护理措施皮肤缺损：皮肤缺损：1 1）安慰患者，嘱其勿抓挠，保持皮肤清洁干燥）安慰患者，嘱其勿抓挠，保持皮肤清洁干燥2 2）加强营养，卧床休息）加强营养，卧床休息70疼痛的医疗护理查房10/10/2022护理评价护理评价现病人一般状况良好，生命体征正常，腰腿痛现病人一般状况良好，生命体征正常，腰腿痛较前明显减轻，右下肢仍疼痛。二便正常，食较前明显减轻，右下肢仍疼痛。二便正常，食欲可。皮肤感觉正常。欲可。皮肤感觉正常。71疼痛的医疗护理查房10/10/202272疼痛的医疗护理查房10/10/2022