甲型H1N1流感的诊治方案版课件.ppt

1、o西安交通大学医学院第一附属医院西安交通大学医学院第一附属医院o 杨杨 岚岚甲型甲型H1N1H1N1流感的诊疗方案流感的诊疗方案卫生部卫生部(2009年第三版年第三版).内容内容o甲型甲型H1N1流感概况流感概况o甲型甲型H1N1流感国内外研究状况流感国内外研究状况o甲型甲型H1N1流感诊断流感诊断（三版）（三版）.疫情发生以后疫情发生以后WHOo4月月25日：日：3级级o4月月27日：日：4级级o4月月30日：日：5级级o6月月12日：日：6级级o1010月月2525日美国宣布进入紧急状态日美国宣布进入紧急状态566 6月月1212日提高至日提高至6 6.疫情发生以后中国疫情发生以后中国o4

2、 4月月2929日，卫生部印发人感染猪流感诊疗方案日，卫生部印发人感染猪流感诊疗方案(2009(2009版版)o5 5月月1 1日，日，WHOWHO及卫生部将人感染猪流感更名为及卫生部将人感染猪流感更名为H1N1H1N1甲型流感甲型流感o5 5月月9 9日，卫生部公布了甲型日，卫生部公布了甲型H1N1H1N1流感诊疗方案流感诊疗方案(2009(2009年试行版第一版年试行版第一版)o5 5月月2929日，广州发现国内首例甲型日，广州发现国内首例甲型H1N1H1N1流感第二代病例流感第二代病例o7 7月月1010日，卫生部公布甲型日，卫生部公布甲型H1N1H1N1流感诊疗方案流感诊疗方案（200

3、92009年试行版第二版）年试行版第二版）o1010月月1212日日 ，卫生部公布甲型，卫生部公布甲型H1N1H1N1流感诊疗方案（流感诊疗方案（20092009年第三版）年第三版）.甲型甲型H1N1流感各国疫性播报流感各国疫性播报（截止（截止10月月30日）日）全球全球194个国家和地区已超过个国家和地区已超过40万多人感染甲型流感，已造成万多人感染甲型流感，已造成5000多人死亡多人死亡。自中华人民共和卫生部网站自中华人民共和卫生部网站.甲型甲型H1N1流感中国疫性播报流感中国疫性播报（截止（截止11月月2日）日）我国内地累计报告我国内地累计报告48748例甲型例甲型H1N1流感确诊病例，

4、已治愈流感确诊病例，已治愈36309例。重症病例累计例。重症病例累计118例，已治愈例，已治愈34例。例。7例死亡病例。例死亡病例。自中华人民共和国卫生部网站自中华人民共和国卫生部网站.甲型甲型H1N1流感陕西疫情播报流感陕西疫情播报（截止（截止11月月2日日）o 我省累计报告甲型我省累计报告甲型H1N1流感确诊病例流感确诊病例1964例。其中，西安市例。其中，西安市1472例，咸阳市例，咸阳市130例，宝鸡市例，宝鸡市126例，渭南市例，渭南市64例，铜例，铜川市川市4例，商洛市例，商洛市27例，汉中市例，汉中市3例，安康例，安康市市32例，榆林市例，榆林市5例，延安市例，延安市83例，杨陵

5、例，杨陵区区18例。目前已治愈例。目前已治愈1409例。例。o无重症和死亡病例。无重症和死亡病例。自陕西省卫生厅网站自陕西省卫生厅网站.重症的发展速度o9.27-3例o10.6-13例o10.23-57例o11.2-118例.流感的不同类型o季节性流感季节性流感n由以往已存在的流感病毒引起n流行具有季节性，冬春季多发n人群存在一定免疫力n流行常局限于一定范围o新型流感新型流感n由流感病毒变异毒株引起n出现时间无规律n人群缺乏特异免疫力，普遍易感n可造成多地区甚至全球大流行本次源于北美的流感属于新型流感本次源于北美的流感属于新型流感.n 流感病毒属正粘病毒科流感病毒属正粘病毒科n 根据核蛋白根据

6、核蛋白(NP)和基质蛋白和基质蛋白(MP)不同不同n 流感病毒分3型:甲(A),乙(B),丙(C)型n 表面有血凝素表面有血凝素(H)和神经氨酸酶和神经氨酸酶(N)2种蛋白种蛋白n 甲型流感病毒H有16个亚型，N有9个亚型n 据以划分甲型流感病毒亚型n 流感病毒不断发生抗原漂移与病毒转换流感病毒不断发生抗原漂移与病毒转换n 由此发生抗原性、传播性、致病性的变化n 新型流感病毒产生的可能性关于流感病毒关于流感病毒.神经氨酸酶神经氨酸酶保守的神经氨酸酶保守的神经氨酸酶活性部位活性部位血凝素血凝素.流感病毒对动物的致病力o对人致病对人致病n甲、乙、丙型均致病n主要致病亚型：人源甲型H1N1、H1N2

7、、H3N2n乙型致病力低，传播力低于甲型,可一定范围内流行,不曾大流行n丙型致病力、传播力低,可以传染，难以流行o对禽致病对禽致病n所有甲型病毒均致病n主要致病亚型：H5N1、H7N7、H7N3o对猪致病对猪致病n主要是猪源甲型H1N1、H1N2、H3N2o对其它动物对其它动物n马（H7N7,H3N8）,狗（H3N8），猫科（H5N1,“猫感染禽流感”），等 （资料来源：美国CDC）.流感病毒抵抗力及灭活流感病毒抵抗力及灭活o对外界理化因素敏感对外界理化因素敏感o对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感n200 mL/L乙醚乙醚4过夜，病毒感染力被破坏过夜，病毒感染

8、力被破坏n以下方法均可灭活以下方法均可灭活A(H1N1)流感病毒病毒：流感病毒病毒：o10 g/L 高锰酸钾、高锰酸钾、1 mL/L 升汞处理升汞处理3mino750 mL/L 乙醇乙醇5min，1 mL/L碘酊碘酊5mino1 mL/L 盐酸盐酸3min和和1mL/L甲醛甲醛30mino对热敏感，对热敏感，56，30min可灭活可灭活o对紫外线敏感，但用紫外线灭活病毒能引起病毒的多重复活。对紫外线敏感，但用紫外线灭活病毒能引起病毒的多重复活。.内容内容o甲型甲型H1N1流感概况流感概况o甲型甲型H1N1流感国内外研究状况流感国内外研究状况o甲型甲型H1N1流感诊断流感诊断（三版）（三版）.2

9、020世纪世纪3 3次流感大流行特点次流感大流行特点o病毒亚型转变病毒亚型转变o波浪状进程，多个发病高峰波浪状进程，多个发病高峰o年轻人群死亡率高年轻人群死亡率高o人群传播性高于季节性流感人群传播性高于季节性流感o地域差异性显著地域差异性显著 1918-1919年年A/H1N1流感流感1957-1963年年A/H2N2流感流感1968-1970年年A/H3N2流感流感源自：源自：N Engl J Med，May,2009,on line.本次流感与本次流感与1918年西班牙流感比较年西班牙流感比较1918西班牙流感西班牙流感 本次流感本次流感病病 原原甲型甲型H1N1病毒病毒北美甲型北美甲型H

10、1N1病毒病毒 R021.4-1.6病死率病死率2.5%0.4%来源：来源：Science 2009,May 11Science 2009,May 11 www.globalsecurity.org www.globalsecurity.org.本次流感与其它类型流感比较本次流感与其它类型流感比较季节性流感季节性流感人感染禽流感人感染禽流感本次流感本次流感病原病原H1N1,H3N2,B型流感病毒型流感病毒H5N1北美甲型北美甲型H1N1病毒病毒主要传染源主要传染源患者患者病死禽病死禽患者患者主要传播途径主要传播途径经呼吸道，经呼吸道，人传人人传人待明确，待明确，禽传人禽传人经呼吸道，经呼吸道，

11、人传人人传人人群免疫力人群免疫力有一定免疫力有一定免疫力具有种属屏障具有种属屏障人群普遍易感人群普遍易感R0#(reproductive number)1.1-1.2#1.4-1.6*病死率病死率0.1%60%0.4%*#ECDC.May 12,#ECDC.May 12,*SCIENCE.May 11,Published on lineSCIENCE.May 11,Published on line.复制速度快于季节性流感病毒复制速度快于季节性流感病毒o美国和日本研究者通过动物试验表明，美国和日本研究者通过动物试验表明，H1N1毒力之毒力之强可能超出我们的预期。其复制速度显著快于普通的强可能超

12、出我们的预期。其复制速度显著快于普通的季节性流感病毒。季节性流感病毒。o病毒可侵占肺组织深部细胞，引起肺损伤和患者死亡，病毒可侵占肺组织深部细胞，引起肺损伤和患者死亡，而季节性流感病毒一般只侵犯上呼吸道细胞。而季节性流感病毒一般只侵犯上呼吸道细胞。Nature,July,13,2009,on line.妊娠妇女感染甲流后并发症危险高妊娠妇女感染甲流后并发症危险高 o美国学者的一项研究显示，妊娠女性感染甲美国学者的一项研究显示，妊娠女性感染甲型型H1N1流感（甲流）病毒后更易出现并发流感（甲流）病毒后更易出现并发症症o建议对感染甲型建议对感染甲型H1N1流感病毒的妊娠妇女流感病毒的妊娠妇女提供抗

13、流感病毒药物治疗提供抗流感病毒药物治疗Lancet,2009,374(9688):451.基于基于642例美国确诊病例的临床分析：例美国确诊病例的临床分析：o时间时间:2009.4.15-5.5o范围范围:美国美国 41个州个州o年龄年龄:3个月个月-81岁岁;60%年龄小于年龄小于18岁岁o18%去过墨西哥去过墨西哥;16%学校聚集发病学校聚集发病o主要症状：发热主要症状：发热94%,咳嗽咳嗽92%,咽痛咽痛66%,腹泻腹泻25%,呕吐呕吐25%o住院治疗率住院治疗率9%o并发症并发症:11例肺炎例肺炎,8例收入例收入ICU,4例呼吸衰竭例呼吸衰竭,2例死亡例死亡 有无种群差异尚无资料有无种

14、群差异尚无资料NEJM May 7,2009 on lineNEJM May 7,2009 on line.国内国内10541054例新型例新型A/H1N1A/H1N1流感病例人口学特征流感病例人口学特征男性:572例(54.3%)年龄：(2313)岁,最小6个月龄,最大75岁潜伏期：平均为2.2天，最短1天，最长为7.3天.n 113 449 725 879 932 934 881 741 557 383 225 105 国内国内10541054例患者发病期间体温变化趋势例患者发病期间体温变化趋势Days of illnessTemperature().国内国内10541054例例A/H1N

15、1A/H1N1患者症状特点患者症状特点中国人中国人外国人外国人.国内国内10541054例例A/H1N1A/H1N1患者体征特点患者体征特点中国人中国人外国人外国人.10541054例中国大陆甲型例中国大陆甲型H1N1H1N1流感病例实验室检查流感病例实验室检查白细胞计数白细胞计数(109/L)白细胞减少白细胞减少(WBC10 109/L)，%检查结果检查结果 入院时检测值入院时检测值淋巴细胞计数淋巴细胞计数per/uL，%淋巴细胞数淋巴细胞数1500/uL(AduIt)，%淋巴细胞数淋巴细胞数3000/Ul(Children)，%5.272.39242/1021(23.7%)22/1021(

16、2.15%)1684.83776.73(1004)139/289(48.10%)695/715(97.20%)血红蛋白血红蛋白(g/L)血小板计数血小板计数(109/L)136.1515.06(975)198.2355.76(1005).10541054例中国大陆甲型例中国大陆甲型H1N1H1N1流感病例实验室检查流感病例实验室检查 实验室检查实验室检查 入院时检测结果入院时检测结果 CD4+614.11498.09(488)CD8+441.30298.16(489)CD4+/CD8+40u/L，%69/878(7.86%)AST40u/L，%73/842(8.67%)CK200U/L，%40

17、/347(11.53%)LDH(U/L)193.2864.84(364)K(mmol/L)3.810.42(876)*Hypokelamia(3天；天；n剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；n呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；n神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；n严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；n影像学检查有肺炎征象；影像学检查有肺炎征象；n肌酸激酶（肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶）等心肌酶水平迅速增高；水平迅速增高；n

18、原有基础疾病明显加重。原有基础疾病明显加重。.甲型甲型H1N1流感流感危重病例危重病例o出现以下情况之一者为：出现以下情况之一者为：n呼吸衰竭；呼吸衰竭；n感染中毒性休克；感染中毒性休克；n多脏器功能不全；多脏器功能不全；n出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。.n妊娠期妇女；妊娠期妇女；n伴有以下疾病或状况者伴有以下疾病或状况者n肥胖者肥胖者n年龄年龄5岁的儿童岁的儿童n年龄年龄65岁的老年人岁的老年人较易成为重症病例的高危人群较易成为重症病例的高危人群.重症病例o病情在病情在1周内（多位周内（多位35天）加重，多为原发性病毒性肺炎，天）加重，多为原发性

19、病毒性肺炎，超过超过1周者多为合并细菌性肺炎。周者多为合并细菌性肺炎。o重症病例咽拭核酸阳性时间可能延长。重症病例咽拭核酸阳性时间可能延长。o重症肺炎进展期适时应用糖皮质激素似有一定疗效。重症肺炎进展期适时应用糖皮质激素似有一定疗效。o危重症病例救治中及时的危重症病例救治中及时的ICU支持十分重要。支持十分重要。o可合并重症心肌炎导致死亡。可合并重症心肌炎导致死亡。.重症患者的临床表现呈多样性o国内重症病例特点需进一步总结国内重症病例特点需进一步总结o提示对提示对A/H1N1流感监测的调整流感监测的调整 可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器可发生肺炎等并发症。少数病例

20、病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。功能不全或衰竭。可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。病情严重者可以导致死亡。病情严重者可以导致死亡。.甲型甲型H1N1流感的鉴别诊断流感的鉴别诊断o甲型甲型H1N1流感应注意与流感应注意与 上感、禽流感、上感、禽流感、SARS、肺炎、传染性单、肺炎、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、军团菌肺核细胞增多症、巨细胞病毒感染、军团菌肺炎、衣原体、支原体肺炎等鉴别。炎、衣原体、支原体肺炎等鉴别。.其它病毒性肺炎其它病毒性肺炎o儿童儿童o常见常见nRSVn副流感病毒副流感病毒n甲型流感病毒甲型流

21、感病毒o少见少见n腺病毒腺病毒n乙型流感病毒乙型流感病毒n柯萨奇病毒柯萨奇病毒n艾柯病毒艾柯病毒n麻疹病毒麻疹病毒n汉坦病毒汉坦病毒o成人成人o常见常见n甲、乙型流感病毒甲、乙型流感病毒n腺病毒腺病毒o少见少见n鼻病毒鼻病毒n艾柯病毒艾柯病毒n柯萨奇病毒柯萨奇病毒nEB病毒病毒nRSVn麻疹病毒麻疹病毒n汉坦病毒汉坦病毒.治疗治疗 o一般治疗一般治疗 休息，多饮水，密切观察病情变化；对高休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予退热治疗。热病例可给予退热治疗。.一般治疗一般治疗o休息，多饮水，密切观察病情变化；休息，多饮水，密切观察病情变化；o对高热病例可给予退热治疗。对高热病例可给予退

22、热治疗。.抗病毒治疗抗病毒治疗 o对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦、扎那对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦、扎那米韦敏感米韦敏感o对金刚烷胺和金刚乙胺耐药对金刚烷胺和金刚乙胺耐药.抗病毒治疗抗病毒治疗o对于发病时即病情严重、发病后病情呈动态恶化的病例，感染甲对于发病时即病情严重、发病后病情呈动态恶化的病例，感染甲型型H1N1流感的高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病流感的高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗。毒治疗。o孕妇在出现流感样症状之后，宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗。孕妇在出现流感样症状之后，宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗。o对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型对于临床症

23、状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流流感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。.其他治疗其他治疗o如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。氧疗或机械通气等。o合并休克时给予相应抗休克治疗。合并休克时给予相应抗休克治疗。o出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。o合并细菌和合并细菌和/或真菌感染时，给予相应抗菌和或真菌感染时，给予相应抗菌和/或抗真菌药物治疗。或抗真菌药物治疗。o对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型对

24、于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型H1N1流感近期康复流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。.中医辨证治疗中医辨证治疗 o疏风清热类中成药如疏风解毒胶囊、香菊胶囊、银翘疏风清热类中成药如疏风解毒胶囊、香菊胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类、双黄连类口服制剂；藿香正气、解毒类、桑菊感冒类、双黄连类口服制剂；藿香正气、葛根芩连类制剂等。葛根芩连类制剂等。o清肺解毒类中成药如连花清瘟胶囊、银黄类制剂、莲清肺解毒类中成药如连花清瘟胶囊、银黄类制剂、莲花清热类制剂等。花清热类制剂等。.住院原则住院原则与与出院标准出院标准 根据患者病情及当地医疗资源状

25、况，按照重症优先的原根据患者病情及当地医疗资源状况，按照重症优先的原则安排住院治疗。则安排住院治疗。体温正常体温正常3天，其他流感样症状基本消失，临床情况稳定，可以天，其他流感样症状基本消失，临床情况稳定，可以出院。出院。因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的甲型因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的甲型H1N1流感病例，在咽拭子甲型流感病例，在咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸检测转为阴性后，可流感病毒核酸检测转为阴性后，可从隔离病房转至相应病房做进一步治疗。从隔离病房转至相应病房做进一步治疗。.o病毒传播速度超过季节性流感病毒传播速度超过季节性流感o疫情温和，病毒目前未变异疫情温和，病毒目前未变异 o11甲型流感甲型流感病毒感染者大多为年轻人病毒感染者大多为年轻人o轻症多发轻症多发出现重症或死亡出现重症或死亡o确诊因感染确诊因感染11甲型流感甲型流感病毒而死的人大多数年龄病毒而死的人大多数年龄在在25岁至岁至45岁之间岁之间此次此次1 11 1甲型流感疫情特点甲型流感疫情特点.此次此次1 11 1甲型流感疫情特点甲型流感疫情特点o目前我国流行特点是 从南向北，从东向西，从城市向农村 第二个高峰到来学校爆发？o医疗重点：高危人群的关注 早期识别重症及危重症o加强院内感染控制措施-手卫生，通风-.