甲亢的特殊表现和处置培训课件.ppt
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1、正常甲状腺解剖示意图甲状腺气管 甲状腺的位置,甲状旁腺附着在甲状腺的背面甲状软骨1甲亢的特殊表现和处置10/10/2022甲状腺解剖图2甲亢的特殊表现和处置10/10/20223甲亢的特殊表现和处置10/10/2022甲状腺毒症 Thyrotoxicosis4甲亢的特殊表现和处置10/10/20221、定义:是指血循环中甲状腺激素过多,引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。2、机制:甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多(甲亢),或甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多(甲状腺炎)或其他原因(如异位甲状腺组织的功能亢进或外源性甲状腺素的使用等)甲状腺毒症(thyr
2、otoxicosis)5甲亢的特殊表现和处置10/10/2022甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism,甲亢甲亢)定义:是指甲状腺腺体本身合成并分泌过多的甲状腺激素(hyroidhormone,TH),而导致的以高代谢为主要表现的一组临床综合征,其中以自身免疫紊乱所导致的弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进、即Graves病(GD)最为常见。6甲亢的特殊表现和处置10/10/2022甲状腺毒症病因7甲亢的特殊表现和处置10/10/20221.弥漫性毒性甲状腺肿(toxic diffuse goiter,Graves disease,Basedow disease)2.桥本甲状腺毒症(Has
3、hitoxicosis)3.新生儿甲亢(neonatal hyperthyroidism)4.多结节性毒性甲状腺肿(toxic multinodular goiter)5.甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer disease,toxic adenoma)6.滤泡状甲状腺癌(Follicular thyroid cancer)7.碘致甲状腺功能亢进症(碘甲亢,IIH)8.妊娠一过性甲状腺毒症(GTT)9.垂体性甲亢甲状腺功能亢进症类型(甲亢)8甲亢的特殊表现和处置10/10/2022u亚急性甲状腺炎u无症状性甲状腺炎(silent thyroiditis)u慢性淋巴细胞性甲状腺炎(包括萎缩性甲状
4、腺炎)u产后甲状腺炎(PPT)u外源甲状腺激素替代u异位甲状腺激素产生(如卵巢畸胎瘤含异位甲状腺组织,吸碘率降低)非甲状腺功能亢进类型9甲亢的特殊表现和处置10/10/2022 在各种原因引起的甲亢中,以弥漫性甲状腺肿伴甲亢(Graves disease)最常见,占所有甲亢的80%85%10甲亢的特殊表现和处置10/10/2022概概 念念 Graves病(弥漫性毒性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症),由于甲状腺腺体本身分泌过多甲状腺激素入血导致多系统或器官代谢活动过高的一组症候群。是 1.甲状腺毒症 2.弥漫性甲状腺肿(toxic diffuse goiter)3.眼征 4.胫前黏液性水肿(loc
5、alised myxedema)11甲亢的特殊表现和处置10/10/2022Graves 病患者12甲亢的特殊表现和处置10/10/2022病因和发病机制13甲亢的特殊表现和处置10/10/2022GD的病因n 与慢性淋巴细胞性甲状腺炎、产后甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺疾病(AITD)n 与其它自身免疫性疾病伴发:T1DM、Addision病、白癜风等14甲亢的特殊表现和处置10/10/2022遗传因素&有显著遗传性,与HLA、CTLA4、PTPN22、CD40、IL-2R、Tg、TSHR等基因有关,是一个复杂的多基因疾病。&GD的发生存在家族聚集性v 同胞兄妹发病危险为11.6%v 单卵
6、双胞胎发病有较高的一致率15甲亢的特殊表现和处置10/10/2022免疫因素自身免疫 甲状腺内有TSH受体(TSHR)特异性的T细胞浸润,活化后释放细胞因子,其中IL-10刺激B细胞分泌TSH受体抗体(TRAb,IgG1型),也叫TBII(TSH-binding inhibitory immunoglobulin)TRAb有2种:1)TSAb:TSHR stimulation antibody 2)TSBAb:TSHR stimulation-blocking antibody 16甲亢的特殊表现和处置10/10/2022TRAb在Graves病的致病意义1)TSAb是GD的致病性抗体。TSA
7、b与TSH受体结合,激活腺苷酸环化酶信号系统,导致甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成、分泌增加。95%未经治疗的GD患者TSAb阳性,母体的TSAb阳性也可以通过胎盘,导致胎儿或新生儿发生甲亢。17甲亢的特殊表现和处置10/10/2022TRAb在Graves病的致病意义2)TSBAb与TSHR结合,占据了TSH的位置,使TSH无法与TSHR结合,所以产生抑制效应,甲状腺细胞萎缩,甲状腺激素产生减少。TSBAb是自身免疫甲状腺炎(autoimmune thyroiditis,AIT)导致甲减的原因之一。因为GD和AIT同属于AITD(自身免疫性甲状腺病),所以50%-90%的GD患者也存在针对甲状
8、腺的其他自身抗体。18甲亢的特殊表现和处置10/10/2022环境因素:诱发自身免疫反应Yersinia enterocolitica:女性多见19甲亢的特殊表现和处置10/10/2022甲状腺毒症表现 高代谢综合征 精神、神经系统 心血管系统 消化系统 肌肉骨骼系统 生殖系统 内分泌系统 造血系统 20甲亢的特殊表现和处置10/10/2022高代谢综合征交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速:n 疲乏无力n 怕热多汗n 多食易饥n 皮肤潮湿n 体重明显下降21甲亢的特殊表现和处置10/10/2022精神、神经系统n 多言n 多动n 紧张n 焦虑n 易怒n 失眠n 思想不集中n 记忆减退22甲亢的特
9、殊表现和处置10/10/2022心血管系统心悸气短心动过速:多为窦性收缩增强:心尖区S1亢进,III级收缩期杂音脉压差增大:收缩压 舒张压 心律失常:房颤多见,也见房早、房扑、房室阻滞心脏增大心衰23甲亢的特殊表现和处置10/10/2022消化系统v 食欲亢进v 排便次数增加 v 重者肝大、肝功异常、黄疸v 恶心、呕吐v 厌食、食欲下降v 脾大24甲亢的特殊表现和处置10/10/2022肌肉骨骼系统甲状腺毒症性周期性瘫痪(TPP):2040岁亚洲男性好发甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩合并重症肌无力骨质疏松:尿钙、磷、羟脯氨酸增多增生性骨膜下骨炎25甲亢的特殊表现和处置10/10/2022生殖系统
10、月经减少 闭经 阳痿及男性乳腺发育 血PRL、促性腺激素增高 26甲亢的特殊表现和处置10/10/2022内分泌系统早期肾上腺皮质可增生肥大,功能偏高早期血ACTH、24h尿17OH升高,后下降 晚期肾上腺皮质功能减退,甚至不全,血CORT降低27甲亢的特殊表现和处置10/10/2022造血系统造血系统v 周围淋巴细胞绝对值、百分比增多v 单核细胞增多v 白细胞总数偏低v 血小板寿命缩短v 贫血 28甲亢的特殊表现和处置10/10/2022甲状腺肿v 弥漫性、对称性甲状腺肿 v 质地软v 肿大程度与甲亢轻重无明显关系 v 左右叶上下极可触及震颤,闻及血管杂音v 此为GD特有的体征 v 少数无甲
11、状腺肿或胸骨后甲状腺肿 29甲亢的特殊表现和处置10/10/2022弥漫性甲状腺肿甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大30甲亢的特殊表现和处置10/10/2022 眼 征 2550有眼征 按病变程度分 非浸润性突眼(单纯性突眼)浸润性突眼(Graves眼病)31甲亢的特殊表现和处置10/10/2022 眼 征 非浸润性突眼:突眼99.95与蛋白结合,其中80-90与TBG结合,受结合量、结合力变化的影响 影响因素:TBG:妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症、某些药物(雌激素、口服避孕药、三苯氧胺等)TBG:低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症、药物(雄激素、糖皮质激素、生长激素等)58甲亢的特殊表现和
12、处置10/10/2022TT3、TT4的临床意义是反映甲状腺功能状态最佳指标甲亢时增高,甲减时降低甲亢时,TT3增高较TT4早TT3对轻型甲亢、早期甲亢、甲亢治疗后复发的诊断更敏感T3型甲亢的诊断主要依赖于血清TT3;T4型甲亢甲减:TT4降低更明显,早期TT3可正常。TT4在甲减诊断中起关键作用59甲亢的特殊表现和处置10/10/2022FT3、FT4:量微是发挥生物效应的主要部分不受血清TBG影响,直接反映甲状腺功能状态敏感性、特异性均高于TT3、TT4诊断临床甲亢的主要指标60甲亢的特殊表现和处置10/10/2022 影响FT4测定的因素:血清TBG明显异常、家族性异常白蛋白血症、内源性
13、T4抗体、某些非甲状腺疾病(如肾衰竭)药物的影响:FT4:胺碘酮、肝素FT4:苯妥英钠、利福平等可加速T4在肝脏代谢61甲亢的特殊表现和处置10/10/2022反映垂体-甲状腺轴负反馈调节的指标TSH测定TRH兴奋试验131I摄取率T3抑制试验 62甲亢的特殊表现和处置10/10/2022 血清TSH测定方法经历了4个阶段:n 放射免疫法RIA:灵敏度差,12 mIU/L,下限值为0 mIU/L,可诊断原发性甲减n 免疫放射法IRMA:0.1 0.2mIU/L,能诊 断甲亢n 免疫化学发光法ICMA:0.01 0.02mIU/L sTSH(sensitive TSH)n 时间分辨免疫荧光法TR
14、IFA:0.001mIU/L 超敏感TSH(ultrasensitive TSH,uTSH)63甲亢的特殊表现和处置10/10/2022v诊断甲亢和甲减:sTSH是首选指标v诊断亚临床甲亢和亚临床甲减v监测原发性甲减L-T4替代治疗v监测分化型甲状腺癌(DTC)L-T4抑制治疗v中枢性(垂体性和下丘脑性)甲减的诊断v不适当TSH分泌综合症(垂体TSH瘤和甲状腺激素抵抗综合症)的诊断64甲亢的特殊表现和处置10/10/2022 uTSH波动较T3、T4迅速、显著 是反映下丘脑垂体甲状腺轴功能的最敏感指标 对亚临床甲亢和亚临床甲减的诊断意义重大 高敏、超敏TSH(uTSH)0.5mU/L可诊断甲亢
15、 65甲亢的特殊表现和处置10/10/2022下列各指标在甲亢诊断中的特异性及敏感性(%)TSH-IRMAFT3FT4TT3 TT4特异性98.598.597.788.578.7敏感性99.287.485.181.179.566甲亢的特殊表现和处置10/10/2022TRHTSHT3,T4INormal FeedbackITSHR-AbT3,T4Graves DiseaseT3TSHTRHITSHR-AbT3,T4Graves DiseaseT3TSHTRH67甲亢的特殊表现和处置10/10/2022下丘脑-垂体-甲状腺轴调节图TRH:thyrotropin releasing hormone
16、 促甲状腺素释放激素TSH:thyroid stimulating hormone,促甲状腺素:刺激:抑制下丘脑垂体甲状腺甲状腺激素68甲亢的特殊表现和处置10/10/2022TRH兴奋实验:鉴别甲亢 TSH(mU/L)时间时间306090120min正常甲亢 静脉推注人工合成的TRH200g前、后30、60、90和120分钟分别测定TSH。血中TSH在30min可达高峰,常比基础值增加230mU/L(平均4mU/L)。注射TRH24小时后,血清TSH水平恢复至基础水平 69甲亢的特殊表现和处置10/10/202270甲亢的特殊表现和处置10/10/2022131I摄取率2424小时小时3 3
17、小时小时吸碘率吸碘率(%)(%)正常正常甲亢甲亢71甲亢的特殊表现和处置10/10/2022 测定甲状腺基础吸碘率:试验当日空腹以及口服131INa l74185kBq(25uCi)后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数,与标准源比较,求出相对百分比(吸碘率)131I摄取率72甲亢的特殊表现和处置10/10/2022131I摄取率 甲状腺吸131I率:正常值为3小时5%25%,24小时为2045,高峰在24小时出现。甲亢患者各时相值均大于正常上限,摄131速度加快,部分患者高峰可前移至3小时。此方法诊断甲亢的符合率可达90,但没有观察疗效的意义。73甲亢的特殊表现和处置10/1
18、0/2022131I摄取率n诊断符合率90n缺碘性甲状腺肿也升高,但无高峰前移n受多种食物、含碘药物影响n受许多疾病影响,肾病时、应激、腹泻、吸收不良时74甲亢的特殊表现和处置10/10/2022T3抑制试验 口服甲状腺片30mg,tid 3d;60mg,tid14d,共17d或T3片40g,tid7d,前后分别测定一次甲状腺吸碘率,计算抑制率 抑制率()=(第一次24h摄131I率-第二次24h摄131I率)/第一次24h摄131I率)100%75甲亢的特殊表现和处置10/10/2022T3抑制试验v抑制率50%:明显受抑,排除甲亢v抑制率25%:甲功不受抑制,符合甲亢v抑制率在25%50%
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