甲亢七制教材课件.ppt
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1、1概述p甲状腺功能亢进症(甲状腺功能亢进症(hyperthyroidismhyperthyroidism,简称甲亢),简称甲亢)由于甲状腺本身功能亢进,合成和分泌甲状腺激素由于甲状腺本身功能亢进,合成和分泌甲状腺激素(thyroid hormone,THthyroid hormone,TH)增多所致的一组疾病,其特)增多所致的一组疾病,其特征为高代谢和交感神经系统兴奋性增加。征为高代谢和交感神经系统兴奋性增加。p甲状腺毒症(甲状腺毒症(thyrotoxicosisthyrotoxicosis):):是指血循环中是指血循环中THTH过多,引起以神经、循环、消化等系过多,引起以神经、循环、消化等系
2、统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征2甲状腺毒症甲状腺毒症o甲状腺功能亢进症类型n甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多(甲亢)o非甲状腺功能亢进类型n甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多(破坏性甲状腺毒症,甲状腺功能无亢进)(甲状腺炎)n异位甲状腺组织的功能亢进n外源性甲状腺素的使用等3甲亢的病因分类(甲亢的病因分类(1 1)一、甲状腺甲亢一、甲状腺甲亢 弥漫性毒性甲状腺肿(弥漫性毒性甲状腺肿(GravesGraves病)病)多结节性毒性甲状腺肿(多结节性甲状腺肿伴甲亢)多结节性毒性甲状腺肿(多结节性甲状腺肿伴甲亢)毒性腺瘤(单发或多发,
3、毒性腺瘤(单发或多发,PlummerPlummer病)病)多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢 甲状腺癌(滤泡型腺癌)甲状腺癌(滤泡型腺癌)新生儿甲亢新生儿甲亢 碘甲亢(碘甲亢(Jod-BasedowJod-Basedow)病)病 TSHTSH受体基因突变致甲亢受体基因突变致甲亢4甲亢的病因分类(甲亢的病因分类(2 2)二、垂体性甲亢(二、垂体性甲亢(TSHTSH)垂体垂体TSHTSH瘤或瘤或TSHTSH细胞增生致甲亢细胞增生致甲亢 垂体型垂体型THTH不敏感综合征不敏感综合征 三、伴瘤综合征和(或)三、伴瘤综合征和(或)HCGHCG相关性甲亢相关性甲亢 恶性肿
4、瘤恶性肿瘤(肺、胃、肠、胰、绒毛膜等)伴(肺、胃、肠、胰、绒毛膜等)伴甲亢(分泌甲亢(分泌TSHTSH类似物)类似物)HCGHCG相关性甲亢相关性甲亢(绒毛膜癌、葡萄胎、侵蚀(绒毛膜癌、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、多胎妊娠等)性葡萄胎、多胎妊娠等)四、卵巢甲状腺肿伴甲亢四、卵巢甲状腺肿伴甲亢5甲亢的病因分类(甲亢的病因分类(3 3)五、医源性甲亢五、医源性甲亢 六、暂时性甲亢六、暂时性甲亢 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 1 1亚急性肉芽肿性甲状腺炎亚急性肉芽肿性甲状腺炎 2 2亚急性淋巴细胞性甲状腺炎(产后甲状腺炎、亚急性淋巴细胞性甲状腺炎(产后甲状腺炎、干扰素干扰素、白介素、白介素2 2、锂盐等)
5、、锂盐等)3 3亚急性损伤性甲状腺炎亚急性损伤性甲状腺炎(手术、活检、药物等)手术、活检、药物等)4 4亚急性放射性甲状腺炎亚急性放射性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 广义甲亢甲状腺毒症非甲状腺功能亢进类型6弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿o弥漫性毒性甲状腺肿(diffuse toxic goiter,Graves disease,GD)o为引起甲亢的最常见病因o是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫病7Graves病一般情况病一般情况由由ParryParry于于18251825年首次报告,年首次报告,Robert Robert Graves Gra
6、ves 和和Von Von BasedowBasedow分别于分别于18351835年和年和18401840年详细报告年详细报告GDGD是甲亢中最常见是甲亢中最常见(约占(约占80-85%80-85%)的病因的病因普通人群中患病率约普通人群中患病率约0.5%0.5%,发病率约,发病率约15-50/1015-50/10万万女性显著高发(女性显著高发(4-64-6:1 1)高发年龄高发年龄20-4020-40岁岁多数起病缓慢,少数在精神创伤或感染等应激后急性起病多数起病缓慢,少数在精神创伤或感染等应激后急性起病甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征8发病机制发病机制机制未
7、明,目前认为它是一种原因还不完全清楚的器官特异性自身免疫性疾病(一)自身免疫(一)自身免疫o突出特征是血中存在与甲状腺组织的自身抗体,最主要的有nTSH受体抗体(TSHRAb)n甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)-TMAbn甲状腺球蛋白抗体(TGAb)9TSH受体抗体(受体抗体(TSHRAb,TRAb)o甲状腺刺激性抗体甲状腺刺激性抗体(TSAb):与:与TSHR细胞外结合域细胞外结合域结合,激活结合,激活THSR,引起甲亢和甲状腺肿,引起甲亢和甲状腺肿o甲状腺生长刺激免疫球蛋白(甲状腺生长刺激免疫球蛋白(TGI):与与TSHR结合,结合,仅促进甲状腺肿大仅促进甲状腺肿大o甲状腺功能抑制性抗体
8、(甲状腺功能抑制性抗体(TFIAb)或甲状腺生长封闭)或甲状腺生长封闭性抗体(性抗体(TGBAb):阻断和抑制甲状腺功能):阻断和抑制甲状腺功能10发病机制发病机制(二)遗传因素(二)遗传因素o一定的家族倾向,30-60%(同卵双生)o与一定的HLA类型有关(三)精神和应激因素精神和应激因素 o发病前有明显的应激刺激或精神创伤史,可能因免疫监视功能降低而诱发GD(四)感染因素感染因素 o针对某些病原微生物的抗体与TSHR有交叉反应11发病机制发病机制 GD遗传因素(易感性)遗传因素(易感性)HLAHLA类型类型环境因素环境因素感染、精神创伤感染、精神创伤体内免疫功能紊乱体内免疫功能紊乱TSH
9、TSH TSHR TSHR TG TG TPO TPO NaNa+/I/I-T T TRAbTSAbTSBAb甲状腺甲状腺增生增生THTH合成合成 分泌增加分泌增加甲状腺肿甲状腺肿大大甲亢甲亢12病理病理1.1.甲状腺甲状腺 甲状腺对称性、弥漫性肿大,甲状腺对称性、弥漫性肿大,滤泡细胞增生肥大,滤泡细胞增生肥大,血管血管增生、淋巴细胞浸润增生、淋巴细胞浸润2.2.眼眼球后纤维组织增生,脂肪细胞、淋巴细胞浸润,粘多糖、球后纤维组织增生,脂肪细胞、淋巴细胞浸润,粘多糖、透明质酸增多,以至体积增大而使眼球前突透明质酸增多,以至体积增大而使眼球前突3.3.胫前黏液性水肿胫前黏液性水肿 纤维组织增生,透
10、明质酸沉积,伴肥大细胞、吞噬细胞、纤维组织增生,透明质酸沉积,伴肥大细胞、吞噬细胞、成纤维细胞浸润,电镜下可见大量糖蛋白沉积成纤维细胞浸润,电镜下可见大量糖蛋白沉积13临床表现临床表现 o甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现o甲状腺肿甲状腺肿o眼征眼征o特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型14甲状腺毒症表现(1)o高代谢症候群高代谢症候群n怕热多汗怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重下降、低热。o神经系统神经系统n交感神经兴奋症状:如心慌、易激动、烦躁、手抖、失眠、焦虑、神经过敏。n有时有幻想,偶尔表现为寡言抑郁,神情淡漠。n体检有手、眼睑和舌震颤,腱反射亢进1516甲状腺毒症表现(2)o心血管系统心血管系统
11、o心悸、胸闷、气短o心动过速,常为窦性,休息和睡眠时心率仍快休息和睡眠时心率仍快;o心尖区第一心音亢进,级收缩期杂音;o心律失常,以房颤等房性心律失常多见;o心脏增大;o心力衰竭;o收缩压上升,舒张压下降,脉压差增大。17甲状腺毒症表现(3)o肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统 n绝大多数病人均有肌肉软弱无力n部分患者发展为甲亢性肌病,表现为:急性甲亢性肌病慢性甲亢性肌病眼肌麻痹性突眼症甲亢性周期性麻痹甲亢性周期性麻痹甲亢性重症肌无力1819甲状腺毒症表现(4)o消化系统消化系统n食欲亢进,多食易饥,消瘦,大便次数增多n老年和重症患者可有食欲减退、厌食o生殖系统生殖系统n女性月经减少月经减少或闭经,男性
12、勃起功能障碍o内分泌系统内分泌系统nTH促进肠道糖吸收,加速糖的氧化、利用和肝糖分解,可致糖耐量异常20甲状腺毒症表现(5)o造血系统造血系统n淋巴细胞及单核细胞增多,但白细胞总数偏低o皮肤、毛发及肢端表现皮肤、毛发及肢端表现n皮肤光滑细腻,温暖湿润,颜面潮红n毛发脱落n指端粗厚n特异性皮肤损害(胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿)21TH分泌过多分泌过多征候群征候群高代谢征候群高代谢征候群全身各系统症状全身各系统症状22高高代代谢谢征征候候群群怕热、多汗、乏力怕热、多汗、乏力皮肤温暖潮湿皮肤温暖潮湿糖耐量减低糖耐量减低糖尿病加重糖尿病加重血总胆固醇血总胆固醇负氮平衡负氮平衡体重减轻体重减轻蛋白分解
13、蛋白分解脂肪分解脂肪分解合成合成 糖吸收利用糖吸收利用糖原分解糖原分解产热产热散热散热23精神、神经精神、神经消化系统消化系统运动系统运动系统生殖系统生殖系统造血系统造血系统心血管系统心血管系统神经过敏、易怒、失眠神经过敏、易怒、失眠手、舌细震颤手、舌细震颤心悸、心律失常心悸、心律失常SBP DBP 脉压脉压多食、易饥多食、易饥大便次数增多大便次数增多肢带肌群无力肢带肌群无力低钾型周期性麻痹低钾型周期性麻痹月经减少或闭经月经减少或闭经男性阳痿、乳房发育男性阳痿、乳房发育白细胞总数白细胞总数淋巴、单核细胞淋巴、单核细胞24o呈弥漫性、对称性甲状腺肿大o质地中等、无压痛、久病者较韧o可触及局部震颤
14、、闻及血管杂音,为诊断本病的重要体征o肿大程度与甲亢轻重无明显关系,部分患者无甲状腺肿大甲状腺肿大甲状腺肿大25甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大26o约有约有2550%2550%伴有眼征伴有眼征o突眼为突眼为GDGD重要而特异的体征之一重要而特异的体征之一o突眼多与甲亢同时发生,亦可发生在甲亢症状出现之突眼多与甲亢同时发生,亦可发生在甲亢症状出现之前或甲亢治疗之后前或甲亢治疗之后 o突眼与甲亢严重程度无明显关系突眼与甲亢严重程度无明显关系眼征眼征27o单纯性眼征单纯性眼征n甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高o浸润性眼征浸润性眼征nGravesGrave
15、s眼病(眼病(GOGO)n眶后组织的自身免疫炎症眶后组织的自身免疫炎症眼征眼征28眼征眼征非浸润性突眼非浸润性突眼p无症状p轻度突眼轻度突眼突眼度一般不超过突眼度一般不超过20mm(20mm(正常正常16)16)p眼裂增宽眼裂增宽(Dalrymmple(Dalrymmple征,达尔林普尔征征,达尔林普尔征)p瞬目减少和凝视瞬目减少和凝视(Stellwag(Stellwag征,施特尔瓦格征征,施特尔瓦格征)2930313233眼征眼征浸润性突眼浸润性突眼o症状:眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降o眼球显著突出n突眼度多超过18毫米n两侧多不对称,少数患者仅有单侧突眼 o眼睑肿胀,
16、结膜充血水肿o眼球活动受限,严重者眼球固定o眼睑闭合不全 o角膜溃疡、视神经受累,导致失明3435o 36胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿o5%GD患者可出现特异性皮肤损害o多见于小腿胫前下1/3处o初期暗紫红色皮损,继而皮肤增厚,呈片状或结节状叠起,最后呈树皮状3738甲状腺危象(甲状腺危象(thyroid crisis)o主要诱因主要诱因o应激状态(感染、手术、创伤等)应激状态(感染、手术、创伤等)o严重躯体疾病(心肌梗死等严重躯体疾病(心肌梗死等)o口服过量的甲状腺制剂口服过量的甲状腺制剂o严重的精神创伤严重的精神创伤o手术中过度挤压甲状腺手术中过度挤压甲状腺o放射碘治疗放射碘治疗39甲状腺
17、危象(甲状腺危象(thyroid crisis)o临床表现临床表现o早期表现为甲亢症状的加重早期表现为甲亢症状的加重o高热,高热,39390 0C C以上,呼吸急促,大汗淋漓以上,呼吸急促,大汗淋漓o心率达心率达140140次次/分以上,可伴房颤、房扑,出现分以上,可伴房颤、房扑,出现心衰或肺水肿心衰或肺水肿o厌食、恶心、呕吐、腹泻,可出现黄疸厌食、恶心、呕吐、腹泻,可出现黄疸o烦躁不安、嗜睡、谵妄或昏迷烦躁不安、嗜睡、谵妄或昏迷oWBCWBC、NN升高;升高;T3T3、T4T4升高,升高,TSHTSH降低降低40甲状腺功能亢进性心脏病甲状腺功能亢进性心脏病o甲状腺功能亢进诊断成立甲状腺功能亢
18、进诊断成立o病人表现为病人表现为 心脏增大、严重的心律失常、心力衰竭心脏增大、严重的心律失常、心力衰竭o排除其它器质性心脏病排除其它器质性心脏病o甲亢控制后,上述表现可以缓解或恢复甲亢控制后,上述表现可以缓解或恢复41淡漠型甲亢淡漠型甲亢o多见于老年患者,起病隐袭,高代谢症候群、眼多见于老年患者,起病隐袭,高代谢症候群、眼征及甲状腺肿大不明显征及甲状腺肿大不明显o主要表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、主要表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦明显消瘦o有时仅有腹泻、厌食等消化系症状或原因不明的有时仅有腹泻、厌食等消化系症状或原因不明的心房纤颤心房纤颤o由于长期得不到诊治而易发生甲状
19、腺危象由于长期得不到诊治而易发生甲状腺危象42T T3 3型甲亢型甲亢o见于甲亢的早期、治疗中或治疗后复发期以见于甲亢的早期、治疗中或治疗后复发期以及缺碘地区的甲亢患者及缺碘地区的甲亢患者o甲亢的症状较轻甲亢的症状较轻o血血TTTT3 3与与FTFT3 3均增高,而均增高,而TTTT4 4与与FTFT4 4正常正常o摄摄131131I I率正常或偏高,但不受外源性率正常或偏高,但不受外源性T T3 3抑制抑制43亚临床型甲亢亚临床型甲亢p特征为血特征为血T T3 3、T T4 4正常,正常,TSHTSH降低降低p患者无症状或有甲亢的某些表现患者无症状或有甲亢的某些表现p可能是早期可能是早期GD
20、GD、GDGD经手术或放射碘治疗后、经手术或放射碘治疗后、甲状腺炎恢复期的暂时性临床现象甲状腺炎恢复期的暂时性临床现象p可持续存在,少数可进展为临床型甲亢可持续存在,少数可进展为临床型甲亢p排除其他能够抑制排除其他能够抑制TSHTSH水平的疾病水平的疾病44妊娠期甲亢妊娠期甲亢o妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢n体重不随月份增加,四肢消瘦,休息时心率体重不随月份增加,四肢消瘦,休息时心率100100次次/分分n血血FTFT4 4增高,增高,TSHTSH0.10.1oHCGHCG相关性甲亢(妊娠剧吐性甲亢)相关性甲亢(妊娠剧吐性甲亢)n大量大量HCGHCG刺激刺激TSHTSH受体而出现甲亢受体而出现甲亢
21、 nTSABTSAB阴性,但血阴性,但血HCGHCG显著增高显著增高n属一过性,症状较轻,终止妊娠或分娩后甲属一过性,症状较轻,终止妊娠或分娩后甲亢症状消失亢症状消失 45辅助检查辅助检查o血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定o促甲状腺激素测定促甲状腺激素测定o甲状腺摄甲状腺摄131131I I率率oT T3 3抑制试验抑制试验oTRHTRH兴奋试验兴奋试验oTSHTSH受体抗体受体抗体(TRAb)(TRAb)o影像学检查影像学检查46实验室检查实验室检查 -血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定o血清甲状腺激素血清甲状腺激素-TT3-TT3、TT4TT4、FT3FT3、FT4FT4o血清中血清
22、中99.95%99.95%以上的以上的T T4 4与蛋白结合,主要与蛋白结合,主要指甲状腺激素结合球蛋白(指甲状腺激素结合球蛋白(TBGTBG)o99.5%99.5%以上的以上的T T3 3与蛋白结合与蛋白结合oTTTT3 3、TTTT4 4是指与蛋白结合的总量,故受是指与蛋白结合的总量,故受TBGTBG等结合蛋白的影响等结合蛋白的影响47实验室检查实验室检查 -血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定o影响影响TBGTBG升高的因素升高的因素n妊娠、雌激素、病毒性肝炎妊娠、雌激素、病毒性肝炎o影响影响TBGTBG下降的因素下降的因素n雄激素、低蛋白血症(严重肝病、肾病综合征)、雄激素、低蛋白血症
23、(严重肝病、肾病综合征)、泼尼松泼尼松48实验室检查实验室检查 -血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定oFT3FT3、FT4FT4可直接反映甲状腺功能,其敏感性和可直接反映甲状腺功能,其敏感性和特异性明显高于特异性明显高于TT3TT3、TT4TT4oTT3TT3、TT4TT4受受TBGTBG的影响,在一定程度上也可反的影响,在一定程度上也可反映甲状腺功能映甲状腺功能oT3T3为早期为早期GDGD、治疗中疗效观察及停药后复发、治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标,是诊断的敏感指标,是诊断T3T3型甲亢的特异性指标。型甲亢的特异性指标。49实验室检查实验室检查 -促甲状腺激素促甲状腺激素TSH测定
24、测定o反映下丘脑反映下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴功能的敏感指标甲状腺轴功能的敏感指标o诊断甲亢的首选检查指标诊断甲亢的首选检查指标,可作为单一指标进可作为单一指标进行甲亢筛查。行甲亢筛查。o正常值:正常值:0.4-3.0mU/L0.4-3.0mU/Lo甲亢:降低(甲亢:降低(0.1mU/L)0.1mU/L)o垂体性甲亢不降低或升高垂体性甲亢不降低或升高50实验室检查实验室检查 -甲状腺摄甲状腺摄131131I I率率o主要用于鉴别病因,不是常规检查项目主要用于鉴别病因,不是常规检查项目o正常值正常值n3h 525%3h 525%;24h 2045%24h 2045%,高峰在,高峰在2424小时小
25、时o甲亢时摄碘率增高,高峰前移甲亢时摄碘率增高,高峰前移o破坏性甲状腺毒症时,摄碘率降低破坏性甲状腺毒症时,摄碘率降低51实验室检查实验室检查 -甲状腺摄甲状腺摄131131I I率率o影响因素影响因素n降低:降低:含碘食物、药物(如某些中药、抗甲药、含碘食物、药物(如某些中药、抗甲药、ACTHACTH、强的松、溴剂、利血平、保泰松、对氨基水杨酸、强的松、溴剂、利血平、保泰松、对氨基水杨酸、D860D860等)等)及某些疾病(如应激状态、腹泻、吸收不良综合征等)及某些疾病(如应激状态、腹泻、吸收不良综合征等)n升高:升高:女性避孕药、肾病综合征女性避孕药、肾病综合征o测定前应停用上述药物测定前
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