由欧美指南看老年高血压诊治策略课件.ppt

1、从欧美指南的更新看老年高血压的诊治策略欧洲高血压指南欧洲高血压指南欧洲高血压指南 美国高血压指南 美国高血压指南透过指南的更新，不难看出高血压管理中对特殊人群的特别关注1由2014 JNC8看老年高血压的管理策略2从指南到实践，我国老年高血压的管理策略思考3目 录由 高血压管理指南看老年高血压的管理策略由 指南看老年高血压的诊治策略 指南概述 从指南看老年高血压的诊治策略 老年高血压的总体心血管风险评估 老年高血压的起始降压时机和降压目标值 启动降压治疗的时机 合理的降压目标值 老年高血压降压药物及联合方案的选择 适合老年患者的降压药物 优化的联合降压方案 单片联合制剂的优势 意大利 米兰版高

2、血压指南发布于年月日在意大利米兰召开的第届高血压会议上公布撰写阶段位专家轮审核 三本杂志同期刊登审核阶段回顾篇文献涉及诊断评估治疗随访.指南特点个体化、优化联合治疗在降压达标中的应用1234重视无症状靶器官损害的干预更新降压目标值更注重询证医学证据.老年高血压的总体心血管风险评估 .保留了心血管危险分层的方法,但危险因素和靶器官损害有变化危险因素靶器官损害 水平男性脉压(老年患者）脉压水平(老年患者)心电图(;*)心电图(;*)年龄(男性 岁;女性 岁)年龄(男性 岁;女性 岁)心脏超声提示(男性，女性)心脏超声提示(男性，女性)吸烟吸烟颈动脉壁增厚（)或斑块颈动脉壁增厚（)或斑块血脂异常血脂

3、异常颈股颈股空腹血糖 ()空腹血糖 ()踝臂指数踝臂指数)或肌酐清除率下降(，女性)腹型肥胖(腰围男性，女性)微量白蛋白尿 蛋白肌酐比:(),()微量白蛋白尿 或蛋白肌酐比(晨尿）早发心血管疾病家族史(男性 岁,女性 岁)早发心血管疾病家族史(男性 岁,女性 岁).l更新：需更加关注无症状性靶器官损害对心血管风险的预测价值，包括心脏，血管，肾脏，眼和脑l需增加以靶器官损害为导向高血压治疗的关注靶器官损害标志物：包括，和颈动脉斑块：微量白蛋白尿：脉搏波速度：左心室肥大.更强调要关注无症状性靶器官损害标志物靶器官损害标志心血管危险的预测价值可用性重复性成本效益心电图 超声心动图，以及 微量白蛋白尿

4、 颈动脉中膜内膜厚度和斑块 动脉僵硬度()踝臂指数 眼底镜检查 其他检测 冠脉钙化评分 内皮功能受损 脑腔隙脑白质病变 心脏核磁共振 .强调了检测无症状操作的心血管风险预测价值.对靶器官损害检查的推荐（一）推荐内容推荐级别证据水平心脏建议所有高血压患者进行心电图（）检查，排除左心室肥厚（），左心房扩张心律失常或其他共患的心脏疾病建议所有曾发生或医生建议进行检查的主要心律失常类型的高血压患者进行长时间监测；若有运动诱导性的心律失常，需进行应力心电图测试当需要完善心血管风险的评估，再次明确对，左心房扩张或其他可能存在的心脏共患疾病的诊断时，进行超声心动检查对于有心梗病史的患者，建议进行应力心电图测

5、试；如果可能或结果模糊，建议进行成像应力测试（负荷超声心动图，心脏压力核磁共振显像）动脉需考虑，特别是在老年人中，应用颈动脉超声检查有无动脉膜有无增厚或无症状性动脉粥样硬化的存在考虑进行颈股脉搏波速度（）检查已确定有无大动脉硬化为检测外周动脉疾病（），建议评估踝臂指数.对靶器官损害检查的推荐（二）推荐内容推荐级别证据水平肾脏建议所有高血压患者检测血肌酐和肾小球滤过率（）的评估建议所有高血压患者通过试纸检测尿蛋白尿微量白蛋白推荐现场尿液检查，并评估与尿肌酐排泄率的关系眼底镜检查对于难以控制或难治性高血压患者建议进行视网膜检查，以排除有无出血、渗出或视乳头水肿，这些均与心血管风险增加相关轻中度且无

6、糖尿病的高血压患者不建议做视网膜检查，年轻患者例外脑对于有认知功能障碍的高血压患者，建议进行脑部核磁共振或电脑断层扫描以排除有无静息性脑梗，腔梗，微小出血或脑白质病变所有高血压患者均要进行检测和微量白蛋白尿（）检测.整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症心血管危险评估的推荐心血管危险评估的推荐推荐推荐级别证据等级对无以及糖尿病的无症状性高血压患者，推荐使用模型对总心血管危险进行分层是最低限度的要求 由于有证据表明：无症状的靶器官损害能够独立于评分来预测心血管死亡，应该考虑积极寻找靶器官的损害，尤其是对于心血管危险分层为中危的个体推荐治疗策略的选择决定要依据于起始的总心血管危险水平.

7、心血管风险评估的修订对老年高血压制定相应的干预策略有重要影响老年高血压患者理论上具有更高的心血管总体风险，实践中应采取更积极更谨慎的血压管理策略对老年患者而言，年龄本身就是一项不可改变的危险因素，对决定总体风险有较大权重结合老年高血压的病理生理特点，、颈动脉斑块等在评估老年患者心血管风险和预后意义中具有较大价值老年患者中极少仅有血压升高而不伴或合并临床疾病者.张新军.中华高血压杂志（）：老年高血压的起始降压时机和降压目标值 .推荐老年高血压起始药物治疗时机延后建议对级高血压(包括不合并危险因素和)患者如果非药物治疗措施未奏效即给予药物治疗，对老年高血压推荐亦如此。建议推荐级别质量等级老年，推荐

8、药物治疗低于岁的老年人若血压在，如果可以耐受，也推荐药物治疗.。.新指南将老年高血压起始药物治疗时机延后主要是基于目前老年高血压研究中的基线血压均研究标准随机平均血压新版欧洲指南强调降压获益证据主要来自级以上的老年高血压研究，基线收缩压者的研究证据尚待完 善；岁以上高龄患者的降压研究通常是在躯体和精神状况较好的患者中进行，体质衰弱、体位性低血压的患者被排除 纳入的老年高血压研究.老年高血压降压目标值更趋保守如能耐受，降至更低 建议推荐级别质量等级岁的老年人，若血压，强烈证据推荐应降至岁的 健康老年人 也可降至利尿剂和阻滞剂其他组合(和联合不做推荐).与利尿剂联合用于老年高血压的优势利尿剂二者联

9、合可干预肾素血管紧张素系统激活和容量负荷增加两大主要升压机制产生协同降压效应,改善血管顺应性和降低总外周血管阻力，从而在老年患者中发挥良好的降压作用临床研究显示小剂量氢氯噻嗪能显著提高的降压疗效，氢氯噻嗪能增强治疗的心血管获益联合有利于减轻甚至抵消代谢相关不良反应，在老年高血压治疗中可起到良好降压和减少低血钾和糖脂代谢不良反应的双重功效.张新军.中华高血压杂志；（）：继续强调优先选择单片复方制剂建议推荐级别质量等级推荐和支持使用固定剂量的复方单片制剂，因为减少每天服用药片数量可以提高依从性，而高血压患者的依从性通常较低证据显示简化治疗可提高患者依从性和降压达标率针对老年患者而言，的重要意义在于

10、减少了每日服药的数量和次数，简化治疗有助于记忆力和理解力减退的老年患者减少发生药物漏服或遗忘的现象。药物组分和剂量配伍合理的在老年高血压治疗中具有突出的临床 优势，主要表现为增强降压效应、提高血压达标率、改善治疗依从性和安全性.新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识（）.目前临床应用最广泛的是和氢氯噻嗪类利尿剂组合安博诺（厄贝沙坦联合氢氯噻嗪）的优势.张新军.中华高血压杂志（）：孙宁玲主编.高血压治疗学.北京;人民卫生出版社抑制醛固酮释放抑制醛固酮释放促进排促进排Na+促进水、促进水、Na+排泄排泄降低血容量降低血容量 安博诺(厄贝沙坦氢氯噻嗪)强效降压安博诺治疗单药未达标老年高血压患者疗

11、效显著,.;:*.基线第2周第10周第18周0-5-10-20-25-15SBP相对于基线平均变化(mmHg)-3.8-14.9-23.065 岁第2周第10周第18周0-2-4-10-12-6 DBP相对于基线 平均变化(mmHg)-8-1.7-6.5-10.965 岁安博诺降达安博诺降达研究亚组分析*安博诺治疗单药未达标老年高血压达标率优于年轻患者 岁.岁服用厄贝沙坦 达标率相当 岁.达标率65岁65岁,.;:目标：;型糖尿病患者；目标：;型糖尿病患者 研究亚组分析安博诺起始治疗中重度老年高血压较年轻患者降压幅度更强应用固定剂量厄贝沙坦氢氯噻嗪治疗周，评估不同年龄高血压患者平均的影响,()

12、数据采用协方差分析：基线年龄，体重指数()，型糖尿病,，性别，种族，胆固醇，靶器官损害，急性冠脉综合症 缩写：，置信区间；，坐位收缩压 安博诺治疗中国老年高血压患者血压达标率高达.谢玉兰等，现代医学()安博诺降压持久达标治疗年后达标率仍超过.,目前临床应用最广泛的是和氢氯噻嗪类利尿剂组合安博诺（厄贝沙坦联合氢氯噻嗪）的优势.张新军.中华高血压杂志（）：肾小球血管收缩 炎症 纤维化 钠重吸收肾脏 肥大 纤维化心脏 增生肥大 炎症 氧化 纤维化 血管收缩血管 :,;全面干预心血管事件链有效降低白蛋白尿降低比例降低比例()(),.;()厄贝沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦安慰剂安慰剂()()()目前临床

13、应用最广泛的是和氢氯噻嗪类利尿剂组合安博诺（厄贝沙坦联合氢氯噻嗪）的优势.张新军.中华高血压杂志（）：安博诺对血钾的影响,()安博诺说明书.0-0.1-0.2-0.3-0.4100mg/天300mg/天8周时血清钾与基础值比较后的平均变化(mEq/L)使用噻嗪类利尿剂可能诱发低钾血症，但和厄贝沙坦合用可减少利尿剂诱导 的低钾血症 联合使用厄贝沙坦能通过阻断 系统，逆转与利尿剂有关的钾的丢失安博诺对高血压患者实验室检查指标的改变很少有临床意义安博诺安博诺说明书提示说明书提示厄贝沙坦可抵消对血钾的影响.,.Potassium(mEq/L)Glucose(mg/dL)Trial Arms(n=83)

14、0.80.60.40.20-0.2-0.4-0.6-0.8-1120.0015.0010.005.000.00-5.00-10.00-15.00-20.00DPotassium Glucose Linear Tread利尿剂相关的糖代谢异常与其引起的低血钾有关,()安博诺治疗老年高血压安全性良好副作用发生率（）1由2014 JNC8看老年高血压的管理策略2目 录由 高血压管理指南看老年高血压的管理策略由 看老年高血压的管理策略概述由看老年高血压的管理策略何时启动降压治疗？血压治疗的目标值应该是多少？高血压起始治疗中降压药物该如何选择？.()在线发布美国成人高血压管理指南（）于月日在美国医学会杂

15、志（）成功在线发布.()杂志主编：可预见的学界争论，欢迎探讨,.杂志主编近年来，在美国编写临床指南越来越复杂而且争议声越来越大。今年月份，宣布退出制定临床指南，转而挑选特定的机构来编写临床指南，比如，挑选以及协会来编写临床指南。期刊很荣幸可以刊登这份指南，我们可以预见新指南可能引起的学界争论，我们也很欢迎这样的学术探讨.大不同主题方法由专家委员会进行非系统性文献回顾，包括一系列研究设计推荐意见基于共识由专家小组在方法学团队的支持下，确定要解决的关键问题和文献回顾标准由方法学家进行最初的系统回顾，内容限定为随机对照试验（）接下来对证据进行回顾分析，专家组根据标准草案拟定推荐意见定义明确了高血压和

16、高血压前期没有对高血压和高血压前期进行定义，但定义了药物治疗的界值治疗目标对单纯高血压患者和有复杂合并症（糖尿病和）的高血压患者分别制定降压目标对所有高血压患者制定相似的降压目标，除非是有证据支持对特定人群采用不同目标值生活方式推荐基于文献回顾和专家意见提出修改建议基于生活方式工作组的循证推荐提出修改建议药物治疗推荐类药物用于起始治疗，但是推荐噻嗪类利尿剂作为多数患者的起始治疗药物并没有令人信服的证据对合并有强适应症的患者规定了特定类别的降压药物给出了完整的口服降压药表格，包括药物名称和常规剂量范围基于证据推荐类药物（、和噻嗪类利尿剂）及其剂量基于相应证据，对不同人种、合并和糖尿病人群推荐特定

17、类别的降压药物专家组采用预后试验中的剂量制定出降压药物表格涉及领域基于文献回顾和专家观点解决了多个问题（血压测量方法、患者评估、继发性高血压、治疗依从性、难治性高血压、特殊人群高血压）对的证据回顾聚焦在几个特定问题，专家组认为这些问题有最高优先级别，属当务之急的问题。指南发表前的文献回顾过程由美国国家高血压教育计划协作委员会联合个主要专业、公共和志愿组织及家联邦机构共同完成由来自专业和公共组织以及联邦机构的专家完成方法：更严格、更客观治疗：数值优化、目标简化 .()精髓 回答了三个问题.().延迟老年高血压启动药物治疗时机建议推荐级别质量等级在岁的一般人群中，在收缩压（）或舒张压（）时起始药物

18、治疗强烈证据为及为的个体需要改善生活方式及预防；及或均需启动降压治疗.().老年高血压降压目标值更宽松建议推荐级别质量等级岁的患者血压目标值为强烈证据目标血压;糖尿病或肾病患者目标血压。根据推荐的延伸建议在岁人群中，当药物治疗已导致了较低的收缩压（例如，），若治疗并未对其健康和生活质量产生不利影响，那么治疗方案无需调整。（专家建议 等级）.().对老年高血压启动治疗时机和降压目标的调整主要是基于的回顾分析岁，全因死亡心衰卒中冠心病启动降压，()(，)(，)(，)，（，）（）目标值，()(，)(，)(，)，()，（，），()()()()岁老年患者，当时启动药物治疗可带来心血管获益，且具有统计学差

19、异岁老年患者，即可减少心脑血管事件，且具有统计学差异：支持 ：不支持 ：未讨论.().药物治疗受体阻滞剂被剔出大类首选药物之列建议将噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂以及钙通道阻滞剂作为一线降压药物，不再推荐受体阻滞剂用于高血压患者的初始治疗 建议建议推荐级别质量等级对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶印制剂或血管紧张素受体拮抗剂中等推荐对一般黑人，初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或。中等推荐黑人糖尿病患者，初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或。轻度推荐研究结果表明，受体阻滞剂与相比显著增加心血管死亡、心肌梗死和脑卒中

20、组成的复合终点事件。此外，其他临床试验结果表明，受体阻滞剂的疗效与其他药物类似或者是证据不足以给出明确结论.().专家对药物推荐的解读：继续肯定类药物的重要地位 郭艺芳中国医师协会心血管内科医师分会常委中华高血压杂志常务编委与其他种类药物相比，类药物在一些特殊人群的降压治疗中具有独特地位。随着相关研究证据的不断积累，其降压效果、靶器官保护作用以及对高血压患者远期心血管预后的有益影响均已得到充分论证，加之其良好的安全性与耐受性，在降压治疗药物方面得到国内外各相关指南的一致推荐.专家评郭艺芳：从指南解析 在降压治疗中的地位 沿袭 继续肯定噻嗪类利尿剂的首选地位推荐的四种降压药物的任何一种对总体死亡

21、率、心脑血管、肾脏终点有着类似的作用，但在改善心衰方面，噻嗪类利尿剂比其他三种更有效同时，委员会认为，在高血压起始治疗选择药物时需要考虑改善心衰预后的重要性.().专家评郭艺芳：从指南解析 在降压治疗中的地位在我国高血压的治疗中，因患者中盐敏感者所占比例高达，所以噻嗪类利尿剂具有更为重要的价值 降压方案调整策略老年高血压选择单片复方制剂更适合目前还没有对三种策略进行比较，并不清楚哪种策略在减少高血压患者心脑血管事件和死亡率上更有优势，因此种策略在高血压治疗的地位是平行的。而老年高血压患者由于年龄、达标率、依从性等方面的特殊性，在三种策略平行的前提下，选择单片复方制剂更有利于血压达标。.()1由

22、2014 JNC8看老年高血压的管理策略2从指南到实践，我国老年高血压的管理策略思考3目 录由 高血压管理指南看老年高血压的管理策略关于我国老年患者的起始降压及目标值的思考 建议启动时机老年，推荐药物治疗低于岁的老年人若血压在，如果可以耐受，也推荐药物治疗目标值岁的老年人，若血压，强烈证据推荐应降至岁的 健康老年人 也可降至，比较脆弱的老年人应考虑到个体的耐受性岁以上老人若，若患者有好的身体和精神状况，可考虑降至 建议启动时机在岁的一般人群中，在收缩压（）或舒张压（）时起始药物治疗目标值岁的患者血压目标值为思考：老年高血压究竟应该在什么情况下开始药物治疗？.思考：老年高血压治疗的目标值最佳应该

23、是多少？或更低我国老年高血压患者降压药物的选择？建议利尿剂，阻滞剂，均可作为高血压起始治疗和维持治疗的药物利尿剂和钙拮抗剂推荐用于患者的治疗对于左心室肥厚、微量白蛋白尿、肾功能不全、既往卒中、既往心肌梗死、心衰、预防房颤、蛋白尿、代谢综合征及糖尿病优选用药 建议对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶印制剂或血管紧张素受体拮抗剂不再强调根据合并症选择用药但对患者，仍首推或思考：否定了阻滞剂的一线治疗地位，这说明目前对于高血压药物治疗仍有较多的争议，对于我国的老年高血压患者，治疗可以优选哪些药物？两大指南再次强调单片固定剂量的复方制剂在老

24、年高血压管理中的重要地位 建议推荐和支持使用固定剂量的复方单片制剂，因为减少每天服用药片数量可以提高依从性，而高血压患者的依从性通常较低 建议起始治疗时即采用种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂思考：两大指南均指出老年高血压较难控制需联合用药，尤其是以利尿剂为基础的联合治疗，且强调单片固定剂量的复方制剂在老年高血压管理中的重要地位，这一推荐是否适合中国老年患者？总结 老年高血压患者是一类特殊人群，合理、优化和简化的治疗方案显得尤为重要 无论是2013 ESH/ESC高血压防治指南还是2014 JNC8，都对这一特殊人群给予了特别关注 两大指南都直接或间接的肯定了ARB、噻嗪类利尿剂以及两药联合的一线治疗地位 两大指南同时强调单片固定剂量的复方制剂在老年高血压管理中的重要地位 作为单片固定剂量复方制剂的代表降压药安博诺，治疗老年高血压具有降压强效、有效保护靶器官及不良反应小等优势