疼痛基础理论及镇痛治疗实用版课件.ppt
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1、疼痛基础理论及镇痛治疗(优选)疼痛基础理论及镇痛治疗2022-10-10Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU3与生俱来2022-10-10Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU4伴随一生2022-10-10Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU5什什 么么 是是 疼疼 痛痛2022-10-10Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU6疼痛定义疼痛定义Conception 疼痛疼痛是组织损伤或潜在组织损伤组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。不愉快感觉和情感体验。
2、世界卫生组织 (WHO(WHO,1979 1979 年年 )国际疼痛研究协会 (IASP(IASP,1986 1986 年年 )2022-10-10Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU7定义更新定义更新 1995 1995 年美国疼痛学会主席 James Campbell 提出将疼痛列为第五大生命体征第五大生命体征 2001 2001 年亚太地区疼痛论坛提出“pain relief is a basic human right”。“消除疼痛是患者的基本消除疼痛是患者的基本权利权利”。2002 2002 年第 10 届 IASP 大会与会专家达成共识慢性疼痛是一种
3、疾病。慢性疼痛是一种疾病。2022-10-10Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU8疼痛的产生疼痛的产生有害刺激有害刺激压力 热 化学 电 组织损伤组织损伤 介质释放介质释放氢和钾离子,神经递质,激肽,前列腺素刺激伤害感受器刺激伤害感受器通过传入通路传达到中枢神经系统传达到中枢神经系统 术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用选择性COX-2抑制剂推荐剂量是手术结束前30分钟静脉注射2-3mg/kg急性疼痛对肌肉骨骼系统影响3 按疼痛的组织器官、系统分为躯体痛、内脏痛和中枢痛。适用于门诊手术和短小手术术后单次给药伤害感受性疼痛(nociceptive pain)可采用静脉
4、小剂量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受体拮抗药预防,如预防无效给予另一种5-HT3受体拮抗药治疗与阿片类或曲马多或NSAIDs药物联合应用,可发挥镇痛相加或协同效应其优点是:不影响神智和病情观察,镇痛完善,也可做到不影响运动和其他感觉功能。术后立刻给予,药物需起效快,剂量应能制止术后痛,避免术后出现镇痛空白期Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法,由于每种药物的剂量减小,副作用相应降低,镇痛作用相加或协同,从而达到最大的效应/副作用比。止痛机制为弱阿片受体结合(与阿片受体亲和力为吗啡16000,止痛作用为吗啡当量剂量的110
5、)和激动中枢 2肾上腺素能受体,此外对5HT受体有激动作用。C纤维兴奋阈值高,传导速度慢,主要传导慢痛。一般先给负荷量,迅速达到镇痛效应后,以维持量维持镇痛作用布托啡诺1020ug/mL呼吸辅助肌僵硬致换气量减少2022-10-10Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU9致痛物质致痛物质n1、组织损伤缓激肽,前列腺素,5羟色胺,组胺,乙酰胆n 碱,三磷酸腺苷,钾离子,氢离子等n2、感觉神经末梢释放物P物质,降钙素基因相关肽,兴奋性 n 氨基酸,一氧化氮,甘丙肽,胆囊收缩素,生n 长抑素n3、交感神经释放物神经肽,去甲肾上腺素,花生四烯酸代n 谢物等n4、神经营养因
6、子n5、血管因子一氧化氮,激肽类,胺类n6、免疫细胞产物白介素,肿瘤坏死因子,阿片肽2022-10-10Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU10伤害性感受器伤害性感受器n产生痛觉信号的外周换能装置n分布于全身各种组织(除毛发、指甲外)n形态学上是游离或未分化的神经末梢,胞体位于背根神经节2022-10-10Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU11痛觉的传递痛觉的传递n传导纤维传导纤维n 神经纤维根据其直径大小和电生理特征分为神经纤维根据其直径大小和电生理特征分为A类、类、B类、类、C类。其中类。其中A纤维和纤维和C纤维传导痛觉。纤
7、维传导痛觉。n A纤维兴奋阈值低,传导速度快,主要传导快痛。纤维兴奋阈值低,传导速度快,主要传导快痛。n C纤维兴奋阈值高,传导速度慢,主要传导慢痛。纤维兴奋阈值高,传导速度慢,主要传导慢痛。2022-10-10Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU12传导束传导束n脊髓丘脑束n脊髓网状束n脊髓中脑束n脊髓颈核束n脊髓突触后纤维束n脊髓旁臂杏仁束n脊髓旁臂下丘脑束n脊髓下丘脑束2022-10-10Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU13痛觉中枢痛觉中枢n皮层下中枢丘脑、下丘脑以及脑内部分核团和神经元。整合、调控、感知。n大脑皮质31
8、2感觉区和边缘系统。感觉分辨和疼痛反映的最高级中枢。2022-10-10Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU14疼痛传导通路疼痛传导通路2022-10-10Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU15 疼痛形成的神经传导基本过疼痛形成的神经传导基本过程可分为程可分为 4 4 个阶梯。伤害感受器的痛个阶梯。伤害感受器的痛觉传感觉传感 (transduction)(transduction),一级传入,一级传入纤维、脊髓背角、脊髓一丘脑束等上纤维、脊髓背角、脊髓一丘脑束等上行束的痛觉传递行束的痛觉传递 (transmission)(tra
9、nsmission),皮层和边缘系统的痛觉整合皮层和边缘系统的痛觉整合 (interpretation)(interpretation),下行控制和神经,下行控制和神经介质的痛觉调控介质的痛觉调控 (modulation)(modulation)。疼痛产生过程疼痛产生过程疼痛形成的神经传导基本过程可分为 4 个阶梯。Analgesic Dep QiLu Hospital of SDUII 级(中度)疼痛明显,不能忍受,要求服用镇痛药物,睡眠受干扰。皮层下中枢丘脑、下丘脑以及脑内部分核团和神经元。肌缺血及心肌梗塞的危险性,诱发心衰等单次或间断静脉注射给药最大剂量12 mL/h恶心、呕吐、眩晕、嗜
10、睡、出汗和口干使用导管留置持续给药,可以获得长时间的镇痛效果。Analgesic Dep QiLu Hospital of SDUAnalgesic Dep QiLu Hospital of SDUC纤维兴奋阈值高,传导速度慢,主要传导慢痛。“消除疼痛是患者的基本权利”。首次剂量610 mL;维持剂量46 mL/h一般先给负荷量,迅速达到镇痛效应后,以维持量维持镇痛作用缺血性心脏病或脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用,脑卒中或脑缺血发作史慎用);国际疼痛研究协会(IASP,1986 年)局部浸润推荐方案疼痛定义Conception适用于术后中、重 度疼痛2022-10-10Analgesic
11、Dep QiLu Hospital of SDU16疼痛的分类疼痛的分类classificationclassification1按疼痛的程度可分为轻微疼痛、中等程度疼痛、剧烈疼痛。2依疼痛持续时间和性质,疼痛可分为急性疼痛和慢性疼痛,慢性疼痛又分为慢性非癌痛和慢性癌痛。2022-10-10Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU173 按疼痛的组织器官、系统分为躯体痛、内脏痛和中枢痛。躯体痛 疼痛部位在浅部或较浅部,性质局部性、疼痛剧 烈、定位清楚。内脏痛 为深部痛,性质隐痛、胀痛、牵拉痛或绞痛,定位不准确。中枢痛 指脊髓、脑干、丘脑和大脑皮质等神经中枢疾病出现的
12、疼痛。2022-10-10Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU184 按疼痛在躯体的解剖部位解剖部位可分为头痛、颌面痛、颈项痛、肢体痛、胸痛、腹痛、腰背痛、肛门会阴痛等。5按病理学特征病理学特征疼痛可以分为伤害感受性疼痛(nociceptive pain)和神经病理性疼痛神经病理性疼痛(neuropathic pain)(或两类的混合性疼痛)。2022-10-10Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU19n伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛(nociceptive pain)由直接有害刺激造成,是机体防御机制的关键组成部分,与组织损伤或炎
13、症有关,又称为炎症性疼痛。n神经病理性疼痛神经病理性疼痛(neuropathic pain)外周或中枢神经系统损伤所致,与损伤区域外触觉和温觉反应异常有关,包括一系列疼痛综合征,比如复杂的区域疼痛综合症、幻肢痛、癌性疼痛、AIDS痛、三叉神经痛和带状疱疹后神经痛等。2022-10-10Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU20疼痛的评估疼痛的评估2022-10-10Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU21疼痛的主观性疼痛的主观性“只有患者患者知道疼痛的强度和频率疼痛是患者的所言。”2022-10-10Analgesic Dep Qi
14、Lu Hospital of SDU22(1)数字分级法数字分级法(numeric rating scales,NRSnumeric rating scales,NRS)n 用用010的数字的数字代表不同程度的疼痛,代表不同程度的疼痛,0为无痛,为无痛,10为最剧为最剧烈疼痛,让患者自己烈疼痛,让患者自己圈出一个最能代表其圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。疼痛程度的数字。2022-10-10Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU23(2)口述言词评分法口述言词评分法(verbal rating scales verbal rating scales,VRSVRS
15、法法 )0 0 级无疼痛。级无疼痛。I I 级级(轻度轻度)有疼痛但可忍有疼痛但可忍受,生活正常,睡眠无干扰。受,生活正常,睡眠无干扰。II II 级级(中度中度)疼痛明显,不疼痛明显,不能忍受,要求服用镇痛药物,睡眠受干能忍受,要求服用镇痛药物,睡眠受干扰。扰。III III 级级(重度重度)疼痛剧烈,不疼痛剧烈,不能忍受,需用镇痛药物,睡眠受严重干能忍受,需用镇痛药物,睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。扰可伴自主神经紊乱或被动体位。2022-10-10Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU24(3)(3)视觉模拟法视觉模拟法 (visual analo
16、gue scalevisual analogue scale,VASVAS)划一条长线(一般长为 10cm),一端代表无痛,另一端代表剧痛,让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划的位置估计患者的疼痛程度。2022-10-10Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU25(4)(4)疼痛强度评分疼痛强度评分 WongBakcr WongBakcr 脸脸适用适用于于 3 3 岁及以上人群岁及以上人群 2022-10-10Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU26(5)疼痛问卷表疼痛问卷表n麦吉尔疼痛问卷表(MPQ)n
17、简化麦吉尔疼痛问卷表(SF MPQ)n简明疼痛问卷表(BPQ)亦称科明疼痛调查表(BPI)2022-10-10Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU27其他方法其他方法n45区体表面积评分法n多因素疼痛评分法n临床疼痛测量法n术后痛PrinceHenry评分法 n行为疼痛测定法2022-10-10Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU28神经内分泌系统神经内分泌系统免疫系统免疫系统运动系统运动系统泌尿系统泌尿系统消化系统消化系统心血管系统心血管系统呼吸系统呼吸系统凝血系统凝血系统精神情绪反应精神情绪反应 疼痛疼痛疼痛对机体的影响疼痛对
18、机体的影响曲马多Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU冲击剂量46 mL;锁定时间2030 min曲马多曲马多4 按疼痛在躯体的解剖部位可分为头痛、颌面痛、颈项痛、肢体痛、胸痛、腹痛、腰背痛、肛门会阴痛等。布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢吗啡酮,则用于术后中至重度痛的治疗低于非选择性NSAIDsAnalgesic Dep QiLu Hospital of SDU通过结合于外周及中枢神经系统(脊髓及脑)的阿片受体而发挥镇痛作用使用环氧化酶抑制剂的高危因素腘窝(腓总神经、胫神经)2002 年第 10 届 IASP 大会与会专家达成共识慢性疼痛是一种疾病。局部麻醉药肌缺血
19、及心肌梗塞的危险性,诱发心衰等II 级(中度)疼痛明显,不能忍受,要求服用镇痛药物,睡眠受干扰。适用于静脉穿刺困难的病人感觉分辨和疼痛反映的最高级中枢。Analgesic Dep QiLu Hospital of SDUAnalgesic Dep QiLu Hospital of SDU使用环氧化酶抑制剂的高危因素2022-10-10Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU29疼痛对呼吸系统的影响疼痛对呼吸系统的影响n呼吸加深加快n呼吸肌僵硬、咳嗽乏力,清除呼吸道分泌物障碍n组织缺氧、血液中碳酸浓度浓度升高n肺扩张不全2022-10-10Analgesic Dep
20、QiLu Hospital of SDU30急性疼痛对心血管系统影响急性疼痛对心血管系统影响n 心跳加快,心律不齐n心脏负荷增加,心肌耗氧量增加,增加心 肌缺血及心肌梗塞的危险性,诱发心衰等n静脉淤血、血小板凝集造成静脉栓塞甚至中风2022-10-10Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU31急性疼痛对肌肉骨骼系统影响急性疼痛对肌肉骨骼系统影响肌肉张力增加,肌肉痉挛呼吸辅助肌僵硬致换气量减少尿道及膀胱肌运动力减弱导致尿液储留活动力减弱,易产生疲倦感关节活动减少,关节僵硬;2022-10-10Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU32疼
21、痛疼痛运动运动受限受限有所有所缓解缓解肌肉肌肉紧张紧张睡眠休睡眠休息不安息不安疼痛导疼痛导致活动致活动减少减少日常活日常活动受限动受限慢性慢性迁延迁延疼痛疼痛障碍障碍硬化硬化无法无法工作工作无用无用/残疾残疾2022-10-10Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU33 大脑皮层 丘脑边缘系统后根神经节交感神经节非甾体类抗炎药激素类药神经阻滞经皮电刺激脊丘束 硬膜外激素、局麻药 三环系统药物阿片类药物精神治疗心理治疗有髓神经纤维 无髓神经纤维 交感神经纤维 上行传导束下行传导束伤害 2022-10-10Analgesic Dep QiLu Hospital of
22、SDU34常用镇痛药物 对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药(NSAIDs)曲马多曲马多 阿片类镇痛药阿片类镇痛药 局部麻醉药局部麻醉药2022-10-10Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU35对乙酰氨基酚机制应用剂量解热镇痛药抑制中枢的COX-2尤其对COX-3选择性抑制调节抑制下行的5-HT能通路抑制中枢NO合成的作用单独应用对轻至中度疼痛有效与阿片类或曲马多或NSAIDs药物联合应用,可发挥镇痛相加或协同效应常用剂量每4-6h口服10-15 mg/kg最大剂量不超过100mg/kg.d日口服剂量超过4000mg,可引起严重肝脏损伤和急性肾
23、小管坏死联合给药时日剂量不超过2000mg2022-10-10Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU36非甾体抗炎药非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂口服布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、氯诺昔康塞来昔布注射用氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布备注原则上所有NSAIDs药物均可用于可口服患者的术后轻-中度疼痛的镇痛或在术前、手术结束后即刻服用作为多模式镇痛的组成部分2022-10-10Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU37NSAIDs常见不良反应不良反应阿司匹林非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂血小板功能不可逆性改变可
24、逆性改变不影响消化道损伤 低于非选择性NSAIDs肾脏损伤 心血管副作用 备注是否选择性COX-2抑制药的心血管并发症发生率高于非选择性NSAIDs仍未确定,目前认为心血管风险是NSAIDs类药物的类反应2022-10-10Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU38使用环氧化酶抑制剂的高危因素n年龄65 岁(男性易发)n原有易损脏器的基础疾病上消化道溃疡、出血史;缺血性心脏病或脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用,脑卒中或脑缺血发作史慎用);肾功能障碍;出、凝血机制障碍(包括使用抗凝药)n同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂n长时间、大剂量服用n高血压、
25、高血糖、吸烟、酗酒2022-10-10Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU39术后应用环氧化酶抑制剂的主要指征与注意事项中小手术后镇痛中小手术后镇痛大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛,有显著大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛,有显著的阿片节俭作用的阿片节俭作用大手术后大手术后PCA停用后,残留痛的镇痛停用后,残留痛的镇痛术前给药,发挥术前抗炎和抑制超敏作用术前给药,发挥术前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs药物均有药物均有“封顶封顶”效应,故不应超量给药效应,故不应超量给药缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度,应给予负荷量缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度,应
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