疑难病例护理查房课件.ppt

1、ICU二病区01相关概念介绍02病史介绍03护理PIO04拓展目录稳定性冠心病急性冠状动脉综合症冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。但是冠心病的范围可能更广泛，还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。相关概念介绍冠状动脉粥样硬化心脏病1流行病学2常见病因3常见症状4常见体征基本信息冠心病在许多发达国家排在死亡原因的第一位。然而，美国从20世纪60年代开始，出现

2、冠心病死亡率下降趋势。主要是控制危险因素和改进心肌梗死的治疗。2009年中国城市居民冠心病死亡粗率为94.96/10万，农村为71.27/10万，城市高于农村，男性高于女性。高血压，血脂异常，超重/肥胖，高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸烟、不合理膳食、缺少体力活动、过量饮酒等典型胸痛，心前区不适，心悸，乏力，猝死，发热，出汗，惊恐，恶心，呕吐，心力衰竭心绞痛患者未发作时无特殊。患者可出现心音减弱，心包摩擦音。并发室间隔穿孔、乳头肌功能不全者，可于相应部位听到杂音。心律失常时听诊心律不规则相关概念介绍冠状动脉粥样硬化心脏病相关概念介绍CCSC加拿大心血管协会心绞痛分级法任何体力活动均可导致心绞

3、痛发作。日常活动因心绞痛而轻度受限。日常活动因心绞痛发作而明显受限。日常活动，如步行，爬梯，无心绞痛发作。级级 级级多层螺旋CT心脏和冠状动脉成像是一项无创、低危、快速的检查方法，已逐渐成为一种重要的冠心病早期筛查和随访手段。适用于：不典型胸痛症状的患者，心电图、运动负荷试验或核素心肌灌注等辅助检查不能确诊。冠心病低风险患者的诊断。可疑冠心病，但不能进行冠状动造影。无症状的高危冠心病患者的筛查。已知冠心病或介入及手术治疗后的随访。冠状动脉冠状动脉CT心电图是诊断冠心病最简便、常用的方法。心绞痛发作时S-T段异常压低，变异型心绞痛患者出现一过性S-T段抬高。不稳定型心绞痛多有明显的S-T段压低和

4、T波倒置。心肌梗死时的心电图表现：急性期有异常Q波、S-T段抬高。亚急性期仅有异常Q波和T波倒置心电图 通常需要采血测定血脂、血糖等指标，评估是否存在冠心病的危险因素。心肌损伤标志物是急性心肌梗死诊断和鉴别诊断的重要手段之一。目前临床中以心肌肌钙蛋白为主。血液学检查血液学检查是目前冠心病诊断的“金标准”，可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗。血管内超声可以明确冠状动脉内的管壁形态及狭窄程度。光学相干断层成像（OCT）是一种高分辨率断层成像技术，可以更好的观察血管腔和血管壁的变化。左心室造影可以对心功能进行评价。冠状动脉造影及血管内成像技术冠状动脉造影及血管

5、内成像技术相关概念介绍冠状动脉粥样硬化心脏病是主要依赖典型的临床症状，再结合辅助检查确诊的 01药物治疗目的是缓解症状，减少心绞痛的发作及心肌梗死；延缓冠状动脉粥样硬化病变的发展，并减少冠心病死亡，改善患者的临床症状。对于部分血管病变严重甚至完全阻塞的病人，在药物治疗的基础上，血管再建治疗可进一步降低患者的死亡率 02经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）应用特制的带气囊导管，经外周动脉（股动脉或桡动脉）送到冠脉狭窄处，充盈气囊可扩张狭窄的管腔，改善血流，并在已扩开的狭窄处放置支架，预防再狭窄。适用于药物控制不良的稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和心肌梗死 03

6、冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术通过恢复心肌血流的灌注，缓解胸痛和局部缺血、改善患者的生活质量，并可以延长患者的生命。适用于严重冠状动脉病变的患者，不能接受介入治疗或治疗后复发的病人，以及心肌梗死后心绞痛，或出现室壁瘤、二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔等并发症时，在治疗并发症的同时，应该行冠状动脉搭桥术。手术的选择应该由心内、心外科医生与患者共同决策。冠状动脉粥样硬化心脏病治疗点击添加文本肾功能监护抗凝治疗护理食道护理饮食及功能锻炼并发症的护理心理护理神经系统呼吸系统循环系统冠状搭桥术后护理心功能监测密切观察患者心率，维持在60 80次/分，血气分析和生化，维持血钾4.0至5.

7、0mmol/L.血压监测控制平均动脉压为70 90mmHg，并保持平稳，应结合意识、尿量、末梢循环变化有相应处理体温高于39度 药物降温38.9至37.6度 物理降温低于35度 保温复温输液管理严格要求出入量，出量大于入量循环系统的护理添加文本添加文本添加文本添加文本密切观察病人皮肤颜色、温度、湿度、动脉搏动，及唇、甲床、毛细血管和静脉充盈情况，特别是对于取大隐静脉的病人添加文本循环系统的护理插管时：固定气管导管拔管后：雾化 湿化呼吸功能监测密切观察呼吸预防并发症呼吸系统的护理术后观察意识、瞳孔、运动感觉有无异常；对呼唤有反应能遵嘱运动一般为无严重的中系统损害；神志不清烦躁着应考虑脑损害体外循

8、环的低流量和低灌注、低心排或低血压、血管活性药物均可导致急性衰。表现：少尿、高钾、血清肌酐升高。如有腹胀，注意有无电解质紊乱，及时纠正低钾血症。呕吐者暂禁食，遵医嘱用药冠脉搭桥术后护理抗凝治疗的护理AB遵医嘱给予抗凝治疗：低分子肝素或口服阿司匹林注意观察术区、引流量、黏膜、牙龈有无出血及皮下淤血获得病人信任，与家属给予患者心理、情绪、生活上的支持，以增强战胜疾病的信心与勇气心理护理冠脉搭桥术后护理低心排心律失常低心排综合症并发症出血水电解质紊乱肺不张及肺部感染冠脉搭桥术后护理添加文本添加文本添加文本添加文本单击填加文字内容单击填加文字内容 单击填加文字内容单击填加单击填加文字内容单击填加文字内

9、容 单击填加文字内容单击填加添加文本相关概念介绍主动脉夹层病史介绍姓名：肉性别：男性年龄：49岁入院时间：2016-5-11 主诉：间断胸痛1月现病史：患者主诉月前活动后开始出现胸背部疼痛，位于心前区，呈刺痛，持续20分钟，5-10在急诊科收治。既往史：平素健康状况一般。入院后检查：生命体征 T36.5度 P98次/分 R20次/分 NBP110/70mmHg心电图超声心动图检查 左室心肌节段运动异常，主动脉硬化实验室检查 血生化、心肌酶谱、凝血功能等无明显异常。手术方式：2016-02-05在全麻体外循环下行象鼻子手术血管危象探查术+心包开窗术+临时起搏器植入术+双层胸腔闭式引流术。术中所见

10、：患者升主动脉前壁外膜水肿明显，颜色发黑，外膜下积血。病人术后早期存在低氧血症及肾功能损伤，给予扩容、利尿、呼吸支持、抗炎、强心等治疗后逐渐好转，术后第6天拔除气管插管，术后三周出院。1动静脉置管严格无菌操作，持续动静脉压力监测2心包纵隔引流管保持通畅，15至30min挤压每小时记录量，成人大于100ml/h鲜红有凝块，血压下降、出冷汗则考虑活动性出血3胸腔闭式引流管妥善固定，定时挤压，观察量4尿管每小时记录尿量，防止逆流，少尿或无尿及时告知大夫，予以积极处理管道护理主要工作单击添加标题单击添加标题单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本单击添加标题单击

11、添加标题单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本单击添加标题单击添加标题单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本单击添加标题单击添加标题单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本请输入幻灯片标题内容单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本单击添加标题单击添加标题单击添加标题单击添加标题单击添加标题单击添加标题单击此处添加文本单击添加标题单击添加标题请输入幻灯片标题内容写入文本写入文本写入文本写入文本单击此处添加文字单击此处添加文字单击此处添加文字单击此处添加文字单击此处

12、添加文字单击此处添加文字单击此处添加文字单击此处添加文字请输入幻灯片标题内容填加文字填加文字填加文字填加文字请输入幻灯片标题内容80%60%50%请输入幻灯片标题内容 您的标题 您的标题 您的标题单击填加标题这里输入文字这里输入文字这里输入文字这里输入文字这里输入文字这里输入文字单击填加标题这里输入文字这里输入文字这里输入文字这里输入文字这里输入文字这里输入文字单击填加标题这里输入文字这里输入文字这里输入文字这里输入文字这请输入幻灯片标题内容50%AAA请输入你的标题请输入你的标题请输入你的标题。AAA请输入你的标题请输入你的标题请输入你的标题。30%AAA请输入你的标题请输入你的标题请输入你

13、的标题。70%AAA请输入你的标题请输入你的标题请输入你的标题。45%请输入幻灯片标题内容2012年4月2013年5月2014年6月护理知识：该病人的护理问题与护理措施护理问题：1.潜在并发症：心肌梗死。2.疼痛：与心肌缺血、缺氧有关。3.焦虑：与疾病的发展与预后有关。4.自理缺陷与医源性限制有关。2011年3月单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本请输入幻灯片标题内容请输入幻灯片标题内容添加标题请在这里输入您要的内容请在这里输入您要的内容请在这里输入您要的内容添加标题请在

14、这里输入您要的内容请在这里输入您要的内容请在这里输入您要的内容添加标题请在这里输入您要的内容请在这里输入您要的内容请在这里输入您要的内容添加标题请在这里输入您要的内容请在这里输入您要的内容请在这里输入您要的内容请在这里输入您要的内容请在这里输入您要的内容请在这里输入您要的内容请在这里输入您要的内容请在这里输入您要的内容请在这里输入您要的内容50%24%16%10%16%区域二请输入您的文字请输入您的文字24%区域三请输入您的文字请输入您的文字10%区域四请输入您的文字请输入您的文字50%区域一请输入您的文字请输入您的文字请输入幻灯片标题内容Step 1请在这里输入您的标题请在这里输入您的标题请

15、在这里Step 2鼓励患者早期活动。冠心病患者的血液粘滞度高，易发生深静脉栓塞。可轮流抬高下肢，有利于静脉回流。用弹力绷带扎紧术侧肢体，减少下肢水肿。制定肺部锻炼计划，每2小时翻身、拍背一次。每小时鼓励病人有效咳嗽、做深呼吸各10次。咳嗽时压住胸部伤口，以减轻病人疼痛。制定个体详细的训练计划：轮流抬高、活动下肢，促进静脉回流，预防深静脉栓塞。鼓励患者早期活动。一般术后第一天可床上坐位，术后第二天即可坐于床边活动下肢。第三天可下床活动，活动时维持心率在6090次/分，血氧饱和度为9699。坐位时要抬高取血管肢体。活动要注意循序渐进。Step 3请在这里输入您的标题请在这里输入您的标题请在这里请输

16、入幻灯片标题内容此处添加文本此处添加文本此处添加文本此处添加文本此处添加文本此处添加文本69%31%45%23%这里填写标题此处添加文本此处添加文本此处添加文本此处添加文本此处添加文本此处添加文本这里填写标题此处添加文本此处添加文本此处添加文本此处添加文本此处添加文本此处添加文本这里填写标题此处添加文本此处添加文本此处添加文本此处添加文本此处添加文本此处添加文本这里填写标题请输入幻灯片标题内容请输入幻灯片标题内容Step 1Step 2Step 3Step 5Step 4SFStep 1请在这里输入您的标题请在这里输入您的标题请在这里Step 2请在这里输入您的标题请在这里输入您的标题请在这里

17、Step 4请在这里输入您的标题请在这里输入您的标题请在这里Step 5请在这里输入您的标题请在这里输入您的标题请在这里请输入幻灯片标题内容请输入你的文字内容、请输入你的文字内容。请输入你的文字内容。请输入你的文字内容。这里填写小标题请输入你的文字内容、请输入你的文字内容。请输入你的文字内容。请输入你的文字内容。这里填写小标题请输入你的文字内容、请输入你的文字内容。请输入你的文字内容。请输入你的文字内容。这里填写小标题请输入幻灯片标题内容请输入幻灯片标题内容适用于工作计划/总结报告/会议发言等医疗终结PPT模板护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布

18、的日起卫生部颁布的医疗医疗事故处理条例事故处理条例明确规定患者有权复印或明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及及护理记录护理记录。以上病历资料作为客观性病。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护

19、理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、客观、真实、准确、及时、完整的原则。完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。涂等方法

20、掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记

21、录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟 第二行空两个格开始写内容。第二行空

22、两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，录，连贯有序，体现护理记录的连续性连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血料并做好记录。避免使用含

23、糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱

24、写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。发现病情变化时应及时记录。入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性各班交接的连续性 护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，

25、关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭

26、，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。医护人员

27、所进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。情变化，予以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。应及时、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录病

28、情较稳定的患者，每周至少记录3 3次，并视病情变化随次，并视病情变化随时进行病情记录。时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次次，若有病情变化应及时记录。，若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情次，若有病情变化应及时记录。变化应及时记录。2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免

29、护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。性。4.4.手术患者护理记录，有以下

30、几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回

31、病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）随时记录）5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）方式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1

32、 12 2天对即将出院天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。休息）等。三、危重患者护理记录要求三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各

33、项生理指标、护理措呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。设重症监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录情稳定，每班可以记录1 12 2次。次。3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科

34、的护理特点特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后应在抢救后6h6h内据实补记。内据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。亡时间。5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、准确记录出入量，入量

35、包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结12h12h出入量，在横出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记

36、录12h12h病情病情变化；变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅客观资料是指记录患者的

37、症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在治主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人断推理得出

38、的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观员对患者及诊治护理等情况的主观认识认识。护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊浊 由于逼尿肌松弛而由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增引起的尿道压力增高高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感腹部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动因活动量少肠蠕动减慢减慢而引起排便困而引起排便困难难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入患者主诉难以入睡，每晚入眠眠3-43-4小时小时失眠与环境改变有失眠与环境改变有关关 出

39、血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹次分钟，左腹腔引流管流出血性液达腔引流管流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有抑制血小板降低有关关术中顺利、一般情术中顺利、一般情况好、患者安返病况好、患者安返病房房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、记录要求护士做什么写什么，不要将计

40、划性内容、尚未实施的措施写在记录中尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，

41、护士应复诵一遍医生确认无误，取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。依据。条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，医在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性保证原始病历记录的真实性”。所以要求及。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、时补记防止患者家属在其

42、抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。技术、用药等措施提出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，记采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。以支持。现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，协助饮肌注，给温水擦浴，协助饮水水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37

43、.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主，主诉心慌，诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg

44、。通知医生。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大及严密观察大便颜色。便颜色。2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节

45、可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准

46、备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者护理记录一般患者护理记录姓名姓名 王娜王娜 性别性别 女女 年龄年龄 40 40 科别科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 例例 转出记录：患

47、者今日术后第四天，在护士陪转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于同下于10AM10AM由重症监护室转入普通病房。伤口无渗由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之间，遵医嘱继续给予之间，遵医嘱继续给予0.9%0.9%盐水盐水500ml500ml胰岛素胰岛素36u36u静脉慢滴维持。静脉慢滴维持。例例 出院

48、记录：患者住院出院记录：患者住院2525天，伤口天，伤口期愈合。患者现已能进软食，进食期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院能力。准备明日上午出院，已做出院指导。指导。例：例：手术后记录手术后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下行在静脉麻醉下行全胃切除全胃切除+脾切除术，于脾切除术，于12N12N手术完毕返回病房。平手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入卧位未清醒，给予氧气吸入4L4L分钟。接心电监护分钟。接心电监护示波窦率，体温示波窦率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分钟、呼吸次分钟、呼吸2020次分钟、血压次分钟、血压13013080mmHg80mmHg、血氧饱合度、血氧饱合度97%97%。伤。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅6565滴分钟。滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱患者有糖尿病史遵医嘱4 4小时测量血糖一次观察血小时测量血糖一次观察血糖变化。糖变化。练习题练习题1.1.护理记录书写的原则护理记录书写的原则2.2.病历书写的基本规范病历书写的基本规范3.3.护理记录的分类及基本要求护理记录的分类及基本要求