疑难病例讨论-课件.ppt

1、疑难病例讨论 ppt课件病历摘要n病史n 患者 男 68岁n 主诉：胸闷气促4月余n 患者于4个月前感冒受凉后出现胸闷气促，伴心慌、咳嗽、咳白色粘痰，伴双下肢水肿，此后胸闷气促反复发作，就诊于当地医院，予以改善心衰、逆转心肌肥厚等治疗（具体不详），仍有咳嗽、咳痰症状，1周前无明显诱因下出现夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，遂来我院就诊，门诊以“扩心病 心衰”收住我科。n 既往史：2009年发现有心脏瓣膜病。有高血压病史，最高血压150/105mmHg。有白内障手术史。有吸烟史30年，戒烟4月，否认饮酒史。无药物食物过敏史。否认冠心病、糖尿病等。体格检查体格检查n T36.5C，P80次/分，R18

2、次/分，BP130/80mmHg，神清，颈软，扶入病房，查体合作。口角及伸舌无歪斜，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心率80次/分，心尖搏动弥漫，律齐，可闻及舒张期杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双足背轻度可凹性水肿。n 辅助检查：2013年12月心脏彩超示主动脉窦及升主动脉瘤样扩张并主动脉重度关闭不全，左心增大，心功能不全，心包腔少量积液。n 诊断：1.心衰原因待查：瓣膜病？扩心病？心功能3级 2.高血压病2级 高危 3.肺部感染？肝肾功能肝肾功能2014-04-18胸片 n 主动脉型心脏。左侧肋膈角少量胸腔

3、积液或胸膜增厚粘连 2014-04-18心超 n 主动脉窦明显扩张，升主动脉扩张，主动脉瓣中度关闭不全。n 左心明显扩大，右心房稍大，左室收缩功能减低。n 肺动脉增宽，肺动脉高压（轻度）。n 少量心包腔积液。治疗情况治疗情况入院后首日入院后首日n 予强心（西地兰）、扩管（欣康）、利尿（速尿）、抗感染（哌拉西林他唑巴坦）等对症支持治疗。查体：118/64mmHg,口角及伸舌无歪斜，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心率80次/分，心尖搏动弥漫，律齐，可闻及舒张期杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双足背轻度可凹性水肿。

4、入院后次日入院后次日n 加用溴己新葡萄糖化痰，继续行抗感染（哌拉西林/他唑巴坦）利尿（速尿）、扩管（欣康）等治疗，查体：140/64mmHg,口角及伸舌无歪斜，右肺呼吸音低，双肺可闻及湿性啰音，心率112次/分，心尖搏动弥漫，律齐，可闻及舒张期杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双足背轻度可凹性水肿。入住我院后第五天入住我院后第五天 n 下午14:30左右突发胸闷、呼吸困难症状，精神差，查体：120/60mmHg,右肺呼吸音低，双肺未闻及湿性啰音，心率90次/分，心尖搏动弥漫，律齐，可闻及舒张期杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛。立即给予吸氧，西地兰 0.2mg iv.约

5、10min后患者诉症状有所好转。n 下午16：00患者再次诉胸闷、呼吸困难。心电监护提示：125/65mmHg,右肺呼吸音低，双肺未闻及湿性啰音，心率112次/分，心尖搏动弥漫，律齐，可闻及舒张期杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛,SO299%,给与速尿20mg iv，吗啡 5mg iv以缓解症状，急行心电图检查提示V1-v4导联R波进展不良,下壁导联Q波，于前心电图比较无明显变化。n 加用重组人脑利钠肽针改善患者肺水肿、心衰症状，停用欣康针。继续行强心（西地兰）、扩管（欣康）、利尿（速尿）、抗感染（哌拉西林他唑巴坦）等对症支持治疗查体：心电监护示：血压105/65mmHg,心率 104bpm,S

6、PO2 99%，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心尖搏动弥漫，律齐，可闻及舒张期杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双足背轻度可凹性水肿。入住我院后第六天入住我院后第六天入住我院后第十天入住我院后第十天n现患者诉胸闷不适较前缓解，无其他不适，一般情况可。查体：神清，精神可，心电监护示：HR 89次/分，BP 111/56mmHg，SpO2 100%，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律齐，心尖部呈抬举样搏动，可闻及明显的舒张期杂音，双下肢略水肿，较前明显减轻。GC=鸟苷酸环化酶;cGMP=环一磷酸鸟苷；GTP 三磷酸鸟苷；PKG-1=cGMP依赖蛋白激酶

7、;RA=特异性A型利钠肽受体；RC C型利钠肽受体cGMPBNP中性肽链内切酶GCRARCcGMPGTP选择性的扩张血管、利尿排钠、拮抗神经内分泌、抗心脏重塑、心肌细胞保护PKG-1资料来源：Burnett JC Jr.J Hypertens.1999;17(suppl 1):S37S43.迅速纠正血流动力学紊乱利钠排尿对K+及SCr无影响天然抗心脏重塑抑制神经内分泌系统过度激活17脑利钠肽的指南收载脑利钠肽的指南收载美国2004年2月 美国临床治疗指导协会(ICSI)急性心衰伴肺水肿诊断治疗指南 2004年5月 美国医师继续教育协会(CME-TODAY)心肺病专业协会推荐急性心衰一线治疗20

8、04年5月 美国联邦健康服务基金会(UHS)急性心衰一线治疗药 2005年10月 美国ACC/AHA 收入慢性心衰指南2009年 美国ACC/AHA 收入成人心力衰竭诊断与治疗指南2013年 美国ACC/AHA 收入成人心力衰竭诊断与治疗指南欧洲2005年2月 欧洲心脏病学会急性心衰诊断治疗指南2005年5月 欧洲心脏病学会慢性心衰诊断治疗指南2008年 欧洲ESC急、慢性心衰诊断治疗指南2012年 欧洲ESC急、慢性心衰诊断治疗指南中国：2010年首部急性心力衰竭诊断与治疗指南n 急性左心衰慢性心衰急性失代偿急性冠脉综合征高血压急症急性重症心肌炎心脏瓣膜病？n 慢性心衰的长期应用对新活素对新活素过敏过敏的患者的患者禁用禁用对于对于心源性休克心源性休克或或收收缩压缩压90mmHg90mmHg的患的患者纠正以上现象后方者纠正以上现象后方可使用可使用新活素在心内科适用于以下患者