疑难病例心肌梗死课件.ppt

1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。定义定义 由于长时间缺血导致的心肌由于长时间缺血导致的心肌细胞的死亡。细胞的死亡。细胞死亡：凝固性坏死、收缩带坏死细胞死亡：凝固性坏死、收缩带坏死文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死非非STST段抬高型急性冠脉综合症段抬高型急性冠脉综合症n不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛n非非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACS)ACS)文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。

2、nSTST段抬高的段抬高的AMIAMI形成的血栓通常为形成的血栓通常为富含红细胞和纤维蛋白的富含红细胞和纤维蛋白的红血栓红血栓n非非STST段抬高型心梗通常为富含血小段抬高型心梗通常为富含血小板的板的白血栓白血栓所致所致文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死nSTEMI主动脉夹层主动脉夹层 心包炎心包炎 急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞 气胸气胸 消化道疾病消化道疾病文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。斑块破裂引起急性严重事件斑块破裂引起急性严重事件不稳定心绞痛不稳定心绞痛/T

3、IA/TIA心肌梗死心肌梗死/脑卒中脑卒中猝死猝死稳定性心绞痛稳定性心绞痛TIA TIA 不稳定斑块的进展过程 稳定斑块的进展过程Nissen SE.Am J Cardiol.2000;86(suppl):12H-17H不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成稳定斑块稳定斑块斑块体积增加斑块体积增加管腔狭窄管腔狭窄文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胸痛的区别胸痛的区别主动脉夹层：撕裂样疼痛伴呼吸困难、晕厥主动脉夹层：撕裂样疼痛伴呼吸困难、晕厥急性肺栓塞：突发呼吸困难，伴胸痛、咯血、低急性肺栓塞：突发呼吸困难，伴胸痛、咯血、低 氧血氧血急性

4、心包炎：胸膜刺激性疼痛、向肩部放射、前倾急性心包炎：胸膜刺激性疼痛、向肩部放射、前倾 坐位时减轻坐位时减轻气胸：急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音低气胸：急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音低消化性溃疡：剑突下或上腹部疼痛，伴后背部放射消化性溃疡：剑突下或上腹部疼痛，伴后背部放射 伴晕厥、呕血、黑便伴晕厥、呕血、黑便急性胆囊炎：伴右上腹触痛急性胆囊炎：伴右上腹触痛文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病理病理n冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成nSTEMISTEMI：冠脉完全阻塞：冠脉完全阻塞nNSTE-ACSNSTE-ACS：冠

5、脉严重狭窄，存在富含血：冠脉严重狭窄，存在富含血小板的血栓性不完全阻塞（一过性或短小板的血栓性不完全阻塞（一过性或短暂暂STST段压低或段压低或T T波倒置、低平或波倒置、低平或“伪正常伪正常化化”，也可无心电图改变。，也可无心电图改变。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CK-MB or TroponinTroponin elevated or notAdapted from Michael DaviesAdapted from Michael Davies ACS without persistent ST-segment elevation AC

6、S with persistent ST-segment elevation文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CCSCCS心绞痛分级心绞痛分级n级：一般日常活动不引起心绞痛，紧张、速度快级：一般日常活动不引起心绞痛，紧张、速度快 持续用持续用 力的体力活动引起发作。力的体力活动引起发作。n级：日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、级：日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或冷风中行走登高、饭后行走或上楼、寒冷或冷风中行走 情绪激动可发生心绞痛；或仅在睡醒后数小情绪激动可发生心绞痛；或仅在睡醒后数小 时内发作。正常情况下以速度

7、平地步行时内发作。正常情况下以速度平地步行200m200m 上或登上或登2 2层楼或以上楼梯受限。层楼或以上楼梯受限。n级：日常体力活动明显受限制，以一般速度在平级：日常体力活动明显受限制，以一般速度在平 地步行地步行100-200m100-200m或上一层楼即可引起心绞痛或上一层楼即可引起心绞痛 发作。发作。n级：轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时也可发作。级：轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时也可发作。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心绞痛心绞痛(NSTE-ACS)(NSTE-ACS)n静息时心绞痛发作静息时心绞痛发作20min20min以上以

8、上n初发性心绞痛初发性心绞痛(1(1 个月内新发）个月内新发）自发性心绞痛自发性心绞痛 劳力性心绞痛劳力性心绞痛n恶化性心绞痛恶化性心绞痛n心肌梗死后心肌梗死后1 1个月发作心绞痛个月发作心绞痛文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。NSTE-ACSNSTE-ACS早期危险分层早期危险分层项目高风险（至少具备下列一条）中度风险（无高风险特征但具备下列任一条）低风险（无高、中度风险特征但具备下列任一条）病史病史48h内缺血症状恶化内缺血症状恶化既往心肌梗死，脑血既往心肌梗死，脑血管疾病，冠脉旁路移管疾病，冠脉旁路移植术或使用植术或使用ASAASA胸痛特点胸痛

9、特点长时间（长时间（20min）静息时）静息时胸痛胸痛长时间（长时间（20min20min）静）静息时胸痛但目前缓解息时胸痛但目前缓解，有高或中度冠心病，有高或中度冠心病可能，静息时胸痛（可能，静息时胸痛（20min20min）或因休息或）或因休息或含服硝酸甘油后缓解含服硝酸甘油后缓解过去过去2周内新发周内新发CCS-级心绞痛，但级心绞痛，但无长时间（无长时间（20min）静息时胸痛，有）静息时胸痛，有中或高度冠心病可中或高度冠心病可能能临床表现临床表现缺血引起肺水肿，新出现二尖缺血引起肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重瓣关闭不全杂音或原杂音加重，第三心音或新出现啰音或原，第三心音或

10、新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过速啰音加重，低血压、心动过速，年龄，年龄75岁岁年龄年龄70岁岁文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。NSTE-ACS NSTE-ACS早期危险分层早期危险分层项目高风险（至少具备下列一条）中度风险（无高风险特征但具备下列任一条）低风险（无高、中度风险特征但具备下列任一条）心电图心电图静息时胸痛伴一过性静息时胸痛伴一过性STST段改段改变（变（0.05mV0.05mV），），avRavR导联导联STST段抬高段抬高0.1mV0.1mV，新出现，新出现束支传导阻滞或持续性心动束支传导阻滞或持续性心动过速过速T T波倒置

11、波倒置0.2mV0.2mV，病理性病理性Q Q波波胸痛时心电图正常胸痛时心电图正常或无变化或无变化心脏损伤心脏损伤标志物标志物明显增高（即明显增高（即 cTnTcTnT0.1ug/L0.1ug/L）轻度增高（即轻度增高（即cTnTcTnT0.01ug/L,0.01ug/L,但但0.1ug/L0.1ug/L）正常正常文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心梗的紧急就诊心梗的紧急就诊n时间就是心肌，心肌就是生命时间就是心肌，心肌就是生命n发病数小时内死亡风险最高发病数小时内死亡风险最高n冠脉开通越早，效果越好冠脉开通越早，效果越好 文档仅供参考，不能作为科学

12、依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n冠脉闭塞冠脉闭塞20302030分钟分钟少数坏死少数坏死n1212小时小时心肌凝固性坏死，间质水肿，心肌凝固性坏死，间质水肿，炎性细胞浸润炎性细胞浸润n6868周周瘢痕愈合瘢痕愈合n全层坏死全层坏死透壁性心梗透壁性心梗Q Q波梗死波梗死n1/21/2全层全层心内膜下心梗心内膜下心梗非非Q Q波波n坏死心壁向外膨出坏死心壁向外膨出室壁瘤室壁瘤文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。冠状动脉解剖部位冠状动脉解剖部位左冠状动脉左冠状

13、动脉左回旋支左回旋支左前降支左前降支右冠状动脉右冠状动脉文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗治疗文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。PTCA文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。症状症状n疼痛疼痛n全身症状全身症状n胃肠道症状胃肠道症状n心律失常心律失常n低血压和休克低血压和休克n心力衰竭心力衰竭文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。护护 理理心理护理心理护理用药观察与护理用药观察与护理对症护理及病情观察对症护理及病情观察一般护

14、理一般护理文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。对症护理及病情观察对症护理及病情观察1.1.遵医嘱行心电图、血压、呼吸、神志、出入量遵医嘱行心电图、血压、呼吸、神志、出入量末梢循环的监测，及早发现心律失常、休克、末梢循环的监测，及早发现心律失常、休克、心力衰竭等并发症的早期症状。备好各种急救心力衰竭等并发症的早期症状。备好各种急救药品和设备。药品和设备。2.2.疼痛可加重心肌缺血缺氧，使梗死面积扩大，疼痛可加重心肌缺血缺氧，使梗死面积扩大，应及早采取有效的止痛措施，给予吸氧、静脉应及早采取有效的止痛措施，给予吸氧、静脉滴注硝酸甘油，严重者可选用吗啡。滴注

15、硝酸甘油，严重者可选用吗啡。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。对症护理及病情观察对症护理及病情观察4.4.积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等疾积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等疾病。病。5.5.避免各种诱发因素：紧张、劳累、情绪激避免各种诱发因素：紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。动、便秘、感染等。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。对症护理及病情观察对症护理及病情观察6.6.并发症的观察及护理并发症的观察及护理n观察心律失常的发生：心电监测，观察患者有无晕厥观察心律失常的发生：心电监测，观察患者有无晕厥等

16、表现，评估有无电解质紊乱的征象。等表现，评估有无电解质紊乱的征象。n防止发生左心衰竭：严密观察患者有无咳嗽、咳痰及防止发生左心衰竭：严密观察患者有无咳嗽、咳痰及呼吸困难表现；注意控制液体入量及速度。呼吸困难表现；注意控制液体入量及速度。n休克的观察：如患者血压下降、表情淡漠、心律增快休克的观察：如患者血压下降、表情淡漠、心律增快、四肢湿冷应及时通知医生。、四肢湿冷应及时通知医生。n观察心电图动态变化，注意室壁瘤的发生。观察心电图动态变化，注意室壁瘤的发生。n观察肢体活动情况，注意有无下肢静脉血栓的形成和观察肢体活动情况，注意有无下肢静脉血栓的形成和栓塞表现。栓塞表现。文档仅供参考，不能作为科学

17、依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病例讨论病例讨论文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一般资料一般资料n姓名：沈秀英姓名：沈秀英n性别性别:女女n年龄：年龄：6565n体重：体重：78kg78kgn身高：身高：160cm160cmn主诉：反复胸痛、胸闷两天、加重主诉：反复胸痛、胸闷两天、加重8 8小时小时nT36.4 P94T36.4 P94次次/分分 R20 R20次次/分分 BP150/80mmHg BP150/80mmHg文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。现病史现病史n 患者近两天反复

18、在活动后发作胸骨中下段患者近两天反复在活动后发作胸骨中下段后胸痛，为胀痛，范围为手掌大小，疼痛评分后胸痛，为胀痛，范围为手掌大小，疼痛评分3 3分，持续时间约分，持续时间约5 5分钟，不向他处放射，休息分钟，不向他处放射，休息时可自行缓解。时可自行缓解。8 8小时前，患者胸痛、胸闷明小时前，患者胸痛、胸闷明显加重，评分显加重，评分7 7分，持续不缓解，有后背部牵分，持续不缓解，有后背部牵涉痛，伴全身大汗，恶心、呕吐涉痛，伴全身大汗，恶心、呕吐5 5次，呕吐物次，呕吐物为胃内容物，于为胃内容物，于2014-02-26 082014-02-26 08：3030收住入收住入ccuccu。文档仅供参考

19、，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。既往史既往史n五天前受凉感冒，有咳嗽、咳痰，咳大量白粘五天前受凉感冒，有咳嗽、咳痰，咳大量白粘痰痰n高血压病史高血压病史6 6年，最高血压年，最高血压160/90mmHg160/90mmHg，之前，之前不规则服用降压药，已自行停药不规则服用降压药，已自行停药2 2年，血压控年，血压控制尚可制尚可n个人史：无个人史：无 过敏史：无过敏史：无 家族史：无家族史：无文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。辅助检查辅助检查n心电图：窦性心律，心电图：窦性心律，STV1-5STV1-5上抬上抬0.1-

20、0.25mv0.1-0.25mv，STST、avf V7-9avf V7-9压低压低0.05mv0.05mvn心脏彩超：符合左室广泛前壁心梗后表现，左室壁瘤心脏彩超：符合左室广泛前壁心梗后表现，左室壁瘤形成；室间隔增厚；形成；室间隔增厚；LVEF40%LVEF40%n血生化：血生化：Na130.7 Cl92.3 Na130.7 Cl92.3 n心肌酶谱：心肌酶谱：02-26 02-26 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶330u/l330u/l；羟丁酸脱氢酶；羟丁酸脱氢酶326u/l326u/l；肌酸；肌酸激酶激酶812u/l812u/l；肌酸激酶同工酶；肌酸激酶同工酶51.7u/l 51.7u/l ；02

21、-28 02-28乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶1007u/l1007u/l；羟丁酸脱氢酶；羟丁酸脱氢酶1239u/l1239u/l；肌酸；肌酸激酶激酶317u/l317u/l；肌酸激酶同工酶；肌酸激酶同工酶16.9u/l 16.9u/l 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。住院经过住院经过n2014-02-26 112014-02-26 11：0404急诊行急诊行PCIPCI，提示左主干正常，提示左主干正常，前降支发出第一对角支完全闭塞，回旋支无，前降支发出第一对角支完全闭塞，回旋支无狭窄，右冠状动脉狭窄狭窄，右冠状动脉狭窄40%40%，前降支中段植入，前降支

22、中段植入支架一枚，术中给与漂浮导管植入支架一枚，术中给与漂浮导管植入n2222：3333于多巴胺泵推维持于多巴胺泵推维持n02-27 02-27 胸闷好转，心前区疼痛，呼吸时加重，胸闷好转，心前区疼痛，呼吸时加重，评分评分3 3分，咳嗽、咳痰、白粘痰，有恶心、呕分，咳嗽、咳痰、白粘痰，有恶心、呕吐，为胃内容物，胃纳差，双下肺湿罗音吐，为胃内容物，胃纳差，双下肺湿罗音n02-28 2402-28 24小时入量小时入量1400ml1400ml，出量，出量1240ml1240ml，血压，血压92/55mmHg92/55mmHg文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删

23、除。住院经过住院经过n2014-03-01 2014-03-01 胸闷好转，疼痛缓解，血压在多巴胸闷好转，疼痛缓解，血压在多巴胺维持下血压胺维持下血压120/53mmHg120/53mmHgn03-02 03-02 心梗第五天，血压平稳，停用多巴胺心梗第五天，血压平稳，停用多巴胺文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗治疗n心电监护，吸氧，监测生命体征，肺毛细血管心电监护，吸氧，监测生命体征，肺毛细血管锲压，记锲压，记2424小时出入量小时出入量n阿斯匹林、泰嘉、低分子肝素钙、倍他乐克、阿斯匹林、泰嘉、低分子肝素钙、倍他乐克、依那普利、奥克、来适可、曲

24、美他嗪、顺尔宁依那普利、奥克、来适可、曲美他嗪、顺尔宁、沐舒坦、氨茶碱、速尿、安体舒通、多巴胺、沐舒坦、氨茶碱、速尿、安体舒通、多巴胺文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。讨论的时刻到了文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。问题问题n急诊手术的最佳时机是什么时候？急诊手术的最佳时机是什么时候？n在为给患者进行在为给患者进行PCIPCI之前，我们护士观察的重之前，我们护士观察的重点是什么点是什么?n患者是右股动脉支架植入术后，我们观察的重患者是右股动脉支架植入术后，我们观察的重点是什么？点是什么？n为什么要给患者使用

25、漂浮导管，在护理中的要为什么要给患者使用漂浮导管，在护理中的要点是什么？点是什么？文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。问题问题n患者行患者行PCIPCI后，会出现哪些并发症，我们观察后，会出现哪些并发症，我们观察的重点是什么的重点是什么?n此患者是前壁心肌梗死，我们需要关注什么此患者是前壁心肌梗死，我们需要关注什么?n患者植入支架后，为什么会血压偏低，我们护患者植入支架后，为什么会血压偏低，我们护理要点是什么？理要点是什么？n多巴胺的作用和观察要点？多巴胺的作用和观察要点？n患者患者LEVF40%LEVF40%，我们怎么指导活动？，我们怎么指导活动？n怎样给患者制定饮食计划？怎样给患者制定饮食计划？文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。问题问题n患者胃纳差，不喜进食，我们怎样保证患者的患者胃纳差，不喜进食，我们怎样保证患者的营养供应？营养供应？n我们怎样指导患者饮水我们怎样指导患者饮水?n患者长期卧床，怎样做好排泄护理？患者长期卧床，怎样做好排泄护理？文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。