电子病历与医疗质量控制课件.ppt

1、l 3 3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持级：部门间数据交换，初级医疗决策支持 医疗机构内有至少1个知识库或规则检查机制。l 4 4级：全院信息共享，中级医疗决策支持级：全院信息共享，中级医疗决策支持 实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监测等功能；提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库。l 6 6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持 形成全院跨部门的知识库（如症状+体征+检查检验+诊断+治疗+药物合理使用知识库等）。病历书写控制病历书写控制 病历内涵质量控制病历内涵质量控制 知识库建设新思路知识库建设新思路 危急值提示和

2、管理危急值提示和管理 合理用药控制合理用药控制 电子病历电子病历 医疗质量评估医疗质量评估 病历书写基本规范卫医政发病历书写基本规范卫医政发201011201011号号 中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范 国中医药医政发国中医药医政发201029201029号号 电子病历基本架构与数据标准（试行）电子病历基本架构与数据标准（试行）卫办发卫办发20091302009130号号 电子病历系统功能规范（试行）电子病历系统功能规范（试行）卫医政发卫医政发20101142010114号号 卫生系统电子认证服务管理办法卫生系统电子认证服务管理办法 时限控制时限控制按时完成按时完成 依赖控制依赖控制顺

3、序正确顺序正确 数量控制数量控制防止遗漏防止遗漏 逻辑控制逻辑控制内涵质量内涵质量时限控制时限控制按时完成按时完成术术前前提提示示依赖控制依赖控制防止遗漏防止遗漏上级签名管理上级签名管理与时审核与时审核 第十二条第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管理电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。必须校对，不同患者的信息不得复制。（本规范本规范自自20102010年年4 4月月1 1日起施行日起施行）为保证病案质量，同一患者每次最多只可为保证病案质量，同一患者每次最多只可COPY CO

4、PY 1515个字符个字符结构化病史结构化病史入院录入院录结构化病史结构化病史手术记录手术记录心脏外科心脏外科-术前小结术前小结手手术指征术指征冠状动脉搭桥手冠状动脉搭桥手术模板术模板实施手术前危险评估：实施手术前危险评估：术前危险评分表术前危险评分表。危险度评分危险度评分0（自动计算）（自动计算）分，为分，为(0,1,2)分分=轻度危险，预期死亡率轻度危险，预期死亡率0.8%；(3,4,5)分分=中度危险，预期死亡率中度危险，预期死亡率3%；(6)分分重度危险，预期死亡率重度危险，预期死亡率11.2%。变 量 定 义 分数说 明 年 龄 0岁060=0分，61-65=1分，66-70=2分，

5、71-75=3分，76-80=4分，81-85=5分，86-90=6分，91-94=7分，95-100=8分。性 别男性0女性1慢性肺部疾病否0因肺部疾病长期使用气管扩展剂或激素是1心外动脉病否0有下列的一个或多个（跛行、颈动脉狭窄 50%或闭塞、以往或目前拟干预腹主动脉、肢体动脉或颈动脉）是2神经系统障碍否0严重影响步行或日常功能是2既往心脏手术史否0需要打开心包膜是3术前血清肌酐 200 mol/L0 200 mol/L2感染性心内膜炎否0在手术时病人仍因心内膜炎接受抗生素治疗是3术前危重状态否0有下列的一个或多个（室性心动过速或室颤、晕厥、术前心脏按摩、到达麻醉室前使用呼吸、术前强心支持

6、、IABP、术前急性肾衰伴无尿或少尿）是3不稳定性心绞痛否0在到达麻醉室前静息状态下心绞痛，需要静脉使用硝酸盐类药物是2左室功能不全 50%0LVEF30-50%130%3近期心肌梗死无或 90 天0术前 90 天内 Hg2急诊手术否0在下一个工作日开始前安排手术是2非单纯性 CABG单纯性 CABG0CABG+其它心脏手术2胸主动脉手术否0治疗升主动脉、主动脉弓或降主动脉疾病是3心梗后室间隔穿孔否0是4术前危险评分用表结构化病史结构化病史术前小结术前小结检查项目检查项目具体说明具体说明心电图有阳性结果心电图有阳性结果胸片有阳性结果胸片有阳性结果同位素有阳性结果同位素有阳性结果超声心动有阳性结

7、果超声心动有阳性结果冠脉造影冠脉造影冠脉病变位置冠脉病变位置:LAD LCX RCA血 管 病 变 狭 窄 程 度血 管 病 变 狭 窄 程 度 6 9%的 支 数：的 支 数：0 支；支；血 管 病 变 狭 窄 程 度血 管 病 变 狭 窄 程 度 7 0%的 支 数：的 支 数：0 支；支；左主干狭窄程度左主干狭窄程度69%；左主干狭窄程度左主干狭窄程度70%CABG择期手择期手术适应症术适应症:狭窄大于狭窄大于50%的左主干或类左主干病变。的左主干或类左主干病变。冠状动脉三支病变狭窄大于冠状动脉三支病变狭窄大于75%。冠状动脉病变合并有左室功能受损，通过心肌血运重建能改善症状冠状动脉病变

8、合并有左室功能受损，通过心肌血运重建能改善症状与心功能。与心功能。心肌梗死并发症如室壁瘤，室间隔穿孔，二尖瓣返流等需要同时手心肌梗死并发症如室壁瘤，室间隔穿孔，二尖瓣返流等需要同时手术矫治。术矫治。介入治疗后再狭窄或有并发症者。介入治疗后再狭窄或有并发症者。急诊手术指征急诊手术指征:不稳定性心绞痛，发作频繁，有可能发生心肌梗死。不稳定性心绞痛，发作频繁，有可能发生心肌梗死。严重左主干病变伴心绞痛，存在猝死危险。严重左主干病变伴心绞痛，存在猝死危险。急性心肌梗死，有严重并发症者伴血流动力学不稳定如室间隔穿孔急性心肌梗死，有严重并发症者伴血流动力学不稳定如室间隔穿孔等，内科治疗无效，或心肌梗死后心

9、绞痛发作频繁。等，内科治疗无效，或心肌梗死后心绞痛发作频繁。PTCA过程中出现的急性心肌缺血、血压下降或顽固性心律紊乱，经过程中出现的急性心肌缺血、血压下降或顽固性心律紊乱，经IABP支持等内科干预无效。支持等内科干预无效。CABG围手术期急性心肌缺血以与介入治疗的并发症。这包括造影围手术期急性心肌缺血以与介入治疗的并发症。这包括造影或或PTCA过程中造成的冠状动脉夹层剥离、冠状动脉破裂出血等。过程中造成的冠状动脉夹层剥离、冠状动脉破裂出血等。结构化病史结构化病史术前小结术前小结l各科室高年资专家通过归纳和总结提炼出适用于特定病种的病史书写模版，由各类结构化的医学术语、元素、段落和评分表构成l

10、指导和规范特定病种的病史的书写，提升病史质量l通过填空的过程，通过设定的公式自动计算所需评估的评分，为指定临床诊疗计划和后续的科研提供依据自由文本区自由文本区智能感知智能感知精确定位精确定位结构化数据项结构化数据项髋关节置换术单病史构成多层嵌套结构病史与医嘱联动内嵌Harris评分表结构化病史结构化病史临床路径临床路径词语库ICD-10SNOMEDICD-9-CM3鉴别诊断ICD9CM3名称ICD9CM3代码收费代码收费名称经额垂体病损切除术07.6101 330201039垂体瘤切除术经额垂体腺部分切除术07.6102 经额垂体瘤切除术07.6103 经蝶骨垂体病损切除术07.6201 经蝶

11、骨垂体腺部分切除术07.6202 经蝶骨垂体瘤切除术07.6203 经额垂体活检术07.1301经蝶骨垂体活检术07.1401垂体活检术07.1501垂体转移癌切除术07.6301 垂体瘤切除术07.6302 垂体囊肿切除术07.6303 垂体脓肿切除术07.6304 经额垂体全部切除术07.6401 经蝶骨垂体全部切除术07.6501 垂体探查术07.7101 经蝶骨垂体探查术07.7201 蝶鞍脂肪填塞07.7901 甲状腺疾病症状症状名称甲状腺毒症相关症状乏力 怕热 多汗 心悸 纳亢 消瘦 大便次数增多 失眠 脱发 月经紊乱 发热甲状腺机能减退相关症状怕冷 便秘 嗜睡 记忆力减退 浮肿

12、体重增加甲状腺局部症状颈部肿大 压迫感 颈部疼痛 颈部酸胀 声音嘶哑 吞咽困难 呛咳 呼吸困难眼病症状左突眼 右突眼 双侧突眼 有眼球或球后压迫感 眼痛 畏光 流泪 干涩 异物感 间断性复视凝视诱发复视 持续性复视 视物模糊无症状体检发现一需求配一词语库l按照上海市卫生局颁布的医疗护理常规丛书l诊疗常规知识库目前共完成整理了2173个诊疗条目，涵盖临床评估、检验检查、药物治疗、处置、饮食和护理等要求l提示规范的、常规的首诊计划，并列出应执行医嘱，供医生修改确认后下达疾病临床表疾病临床表现描述现描述常规首诊检查常规首诊检查医嘱医嘱 n指标危机值达标判断指标危机值达标判断n电脑屏幕和外设警示灯示警

13、电脑屏幕和外设警示灯示警 危急值管理 在病区，收到危急值时，电脑程序灯和物在病区，收到危急值时，电脑程序灯和物理灯同时亮起，医生去点开程序去确认已理灯同时亮起，医生去点开程序去确认已经知道该危急值。当右上方出现如下程序经知道该危急值。当右上方出现如下程序灯闪烁时代表该病区出现了危急值。灯闪烁时代表该病区出现了危急值。点开该灯，出现如下界面点开该灯，出现如下界面 临检中心自动生成汇总表。临检中心自动生成汇总表。在完成危急值确认后，负责医师应在患者病程录中记在完成危急值确认后，负责医师应在患者病程录中记录危急值收到时间、治疗经过和危急值纠正情况。录危急值收到时间、治疗经过和危急值纠正情况。当班护士

14、在病区危急值记录中进行登记。当班护士在病区危急值记录中进行登记。门诊药品使用控制抗菌药物使用管理药品配伍禁忌管理处方点评反馈机制药物不良反应上报 处方管理办法处方管理办法 中华人民共和国卫生部令第中华人民共和国卫生部令第5353号号 关于本市医疗机构执行基本医疗保险处方关于本市医疗机构执行基本医疗保险处方用药若干规定的通知用药若干规定的通知 沪医保（沪医保（20012001）9292号号控控 制制 项项 目目完成情况完成情况精神和麻醉药处方量限制精神和麻醉药处方量限制已限制已限制急诊处方急诊处方3天量天量已限制已限制一张处方一张处方5个药个药(不包括大输液和维生素类的药品不包括大输液和维生素类

15、的药品)已限制已限制一次挂号只能开一个处方一次挂号只能开一个处方提示提示抗生素抗生素14天天已限制已限制普通药普通药21天天已限制已限制特殊药特殊药7天天(波立维波立维泰嘉泰嘉)已限制已限制同一天不能开同一个药物同一天不能开同一个药物已限制已限制同一天不能开同一类同一天不能开同一类(种种)药物药物提示提示1周内不能开同一个药物周内不能开同一个药物提示提示医保范围不可用药物医保病人不可开（杨汝凯维护）医保范围不可用药物医保病人不可开（杨汝凯维护）已限制已限制某些药物只专病门诊可用某些药物只专病门诊可用已限制已限制某些药物只专家门诊可用某些药物只专家门诊可用已限制已限制单处方最高限额单处方最高限额

16、提示提示抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理已限制已限制药品属兴奋剂需谨慎使用药品属兴奋剂需谨慎使用提示提示有资质的医生开精神和麻醉类处方有资质的医生开精神和麻醉类处方已限制已限制精神和麻醉药处方量限制精神和麻醉药处方量限制已限制已限制某些药物只有某种病人可用某些药物只有某种病人可用(波立维波立维-只有在本院做过支架的病人才可用只有在本院做过支架的病人才可用)已限制已限制皮试药提示皮试药提示提示提示9舍门诊某些药品使用时，提示：舍门诊某些药品使用时，提示：“该药品需要院长，主任签字才能使用该药品需要院长，主任签字才能使用”提示提示药品使用量限制药品使用量限制 门诊药品控制管理多种控制手段和步骤l药

17、品流通控制：药品流通管理，药房可发控制l药品药理控制：人群与病种用药控制l药品性质控制：毒麻精贵药品，皮试药品控制l用药行为控制：药品剂量、次数、个数、重复开药控制l医生权限控制：医师职级控制，特批与专用药控制l药品金额控制：医保处方金额、均次处方金额控制 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 卫医发卫医发20042852004285号号 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知用管理的通知 卫办医发卫办医发200848200848号号 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法 卫生部令第卫生部令第8484号号 分级管理：

18、非限制使用、限制使用、特殊分级管理：非限制使用、限制使用、特殊使用使用 围手术期抗菌药物管理围手术期抗菌药物管理手术名称手术名称切口类型切口类型卫生部抗菌药物选择要求卫生部抗菌药物选择要求使用时间使用时间颅脑手术颅脑手术类切口类切口第一、二代头孢；头孢曲松第一、二代头孢；头孢曲松48小时小时颈部外科（含甲状腺）手术颈部外科（含甲状腺）手术类切口类切口第一代头孢第一代头孢24小时小时乳腺手术乳腺手术类切口类切口第一代头孢第一代头孢24小时小时周围血管外科手术周围血管外科手术类切口类切口第一、二代头孢第一、二代头孢24小时小时腹外疝手术腹外疝手术类切口类切口第一代头孢第一代头孢24小时小时心脏大血

19、管手术心脏大血管手术类切口类切口第一、二代头孢第一、二代头孢48小时小时一般骨科手术一般骨科手术类切口类切口第一代头孢第一代头孢48小时小时应用人工植入物的手术应用人工植入物的手术类切口类切口第一、二代头孢；头孢曲松；（去甲）万古霉素第一、二代头孢；头孢曲松；（去甲）万古霉素5天天灼伤整形手术灼伤整形手术类切口类切口无规定无规定 +氨基糖甙类氨基糖甙类48小时小时眼科手术眼科手术类切口类切口无规定无规定24小时小时配伍提示和药品说明l 在门急诊、住院、静脉输 液配置中心全面使用l 用惊叹号、红、黄、橙表 示禁用、配伍、相互作用 和其他问题l 提示药品详细说明书n处方点评反馈机制l药剂科指定或随

20、机抽取处方l药剂师对处方用药进行点评l临床科室讨论反馈点评意见 三级医院评审标准三级医院评审标准20102010年年 关于印发关于印发20102010年年“上海市质量万里行上海市质量万里行”活活动实施方案的通知动实施方案的通知 沪卫医政沪卫医政201081201081号号医疗质量控制系统医疗质量控制系统病区管理病区管理医疗质量控制系统医疗质量控制系统病史质量病史质量医疗质量控制系统医疗质量控制系统规章制度规章制度医疗质量控制系统医疗质量控制系统工作计划工作计划医疗质量控制医疗质量控制整改措施整改措施人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。