甲状腺结节诊疗流程课件.ppt

1、甲状腺结节诊疗流程（规范）甲状腺结节诊疗流程（规范）浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院外科三病区外科三病区王王平平甲状腺结节诊疗流程（规范）浙江大学医学院附属第二医院外科三病国内甲状腺疾病治疗国内甲状腺疾病治疗1.2.肿瘤医院肿瘤医院头颈外科头颈外科综合医院综合医院?“各自为政各自为政”，参加不，参加不同的学组组织的会议，同的学组组织的会议，甲乳科甲乳科某组织的标准很难在全某组织的标准很难在全国范围内统一实行国范围内统一实行五官科五官科普外科普外科内分泌科（组）、面颌整形科内分泌科（组）、面颌整形科肿瘤外科（浙江省的教学或附属医院）肿瘤外科（浙江省的教学或附属医院）3.甲状腺

2、专科医院甲状腺专科医院国内甲状腺疾病治疗1.2.肿瘤医院头颈外科综合医院?国内甲状腺疾病治疗国内甲状腺疾病治疗1.全国内分泌年会全国内分泌年会05广州会议广州会议?分化型甲状腺癌（分化型甲状腺癌（DTC）的甲状腺切除范围）的甲状腺切除范围2.全国内分泌年会全国内分泌年会08沈阳沈阳2010 年济南年济南o分化型甲状腺癌（分化型甲状腺癌（DTC）的淋巴结清扫范围）的淋巴结清扫范围o结节性甲状腺肿的手术治疗问题结节性甲状腺肿的手术治疗问题3.耳鼻喉耳鼻喉-头颈外科头颈外科2011济南会议济南会议?4.制定甲状腺癌中国指南？制定甲状腺癌中国指南？ATA、ETA，-CTA？国内甲状腺疾病治疗1.全国内

3、分泌年会0 5 广州会议?分化型甲AACE/AME GuidelinesThyroid Nodule Guidelines,Endocr Pract.2006;12A MERICAN A SSOCIATION OF C LINICAL ENDOCRINOLOGISTSAND A SSOCIAZIONE M EDICI ENDOCRINOLOGIMEDICAL GUIDELINES FOR CLINICAL PRACTICE FOR THEDIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF THYROID NODULESA A C E/A ME G u i d e l i n e s T h

4、 y r o i d N o dThese guidelines are based on Endocr Pract.2006 Jan-AACE/AME/ETA GuidelinesFeb;12(1):63-102.Used with permission.ENDOCRINE PRACTICE Vol 16(Suppl 1)May/June 2010American Association of Clinical Endocrinologists,Associazione Medici Endocrinologi,and European Thyroid Association Medical

5、 Guide lines for Clinica l Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid NodulesT h e s e g u i d e l i n e s a r e b a s e d o n AACE/AME/ETA GuidelinesREFERENCES-214Note:All reference sources are followed by an evidencelevel(EL)rating of 1,2,3,or 4.The strongest evidence levels (EL 1 and EL

6、 2)appear in red for easier recognition.A A C E/A ME/E T A G u i d e l i n e s R E F E R E NNCCN Clinical Practice Guidelines in OncologyThyroidCarcinomaV.2.2011N C C N C l i n i c a l P r a c t i c e G u i d e l i甲状腺结节流行病学1.thyroid nodules?Palpable：3%to 7%US：20%-76%1 palpation:20%-48%additional nod

7、ules on US investigation2.Annual incidence rate of 0.1%(300000)new nodules in USA every year浙江省6000万人口，杭州市600万人口甲状腺结节流行病学1.t h y r o i d n o d u l e s?P甲状腺结节-原因甲状腺结节-原因The clinical importance of thyroid nodules1.2.3.local compressive symptoms thyroid hyperfunctionthyroid malignant lesion(about 5%)对所

8、有的甲状腺结节进行长期随访，经济上也对所有的甲状腺结节进行长期随访，经济上也不可行，也没有必要；因此，对甲状腺结节的不可行，也没有必要；因此，对甲状腺结节的诊断与治疗要有一个切实可行、有效的策略诊断与治疗要有一个切实可行、有效的策略T h e c l i n i c a l i mp o r t a n c e o f t h y甲状腺结节流行病学良性绝大多数 95%其中囊性病变者约占25%甲状腺癌 5%甲状腺结节流行病学良性绝大多数9 5%其中囊性病变者约占2 5那些甲状腺结节可能是恶性？那些甲状腺结节可能是恶性？甲状腺癌流行病学（天津市）研究单位研究单位天津医科大学附属肿瘤医院流行病室天津

9、医科大学附属肿瘤医院流行病室研究时段研究时段19812001结结 果果平均年发病率平均年发病率1,770/10万万男女发病比例男女发病比例1:2.74平均死亡率平均死亡率0.368/10万万甲状腺癌流行病学（天津市）研究单位天津医科大学附属肿瘤医院流甲状腺结节良性结节良性结节1.2.3.4.5.Multinodular goiter(MTG)Hashimotos thyroiditis(HT,HD)Simple or hemorrhagic cystsFollicular adenomasSubacute thyroiditis甲状腺结节良性结节1.2.3.4.5.Mu l t i n o d

10、 u l a甲状腺结节恶性结节恶性结节1.2.3.4.5.6.7.Papillary carcinomaFollicular carcinomaHrthle cell carcinomaMedullary carcinomaAnaplastic carcinomaPrimary thyroid lymphomaMetastatic malignant lesion甲状腺结节恶性结节1.2.3.4.5.6.7.P a p i l l aDIAGNOSIS?History and Physical Examinationgrow insidiously for many years discove

11、red incidentally on physical examination,self-palpation,or imaging studies performed for unrelated reasons.?FMTC,MEN2,familial papillary thyroid tumors,familial polyposis coli,D I A G N O S I S?H i s t o r y a n d P h y s i cDIAGNOSIS?Patients with rapid growth of a large solid thyroid mass and voca

12、l cord paresis should undergo surgical treatment even if cytologic results are benign(grade C)?DTC,however,rarely cause airway obstruction,vocal cord paralysis,or esophageal symptoms,and absence of symptoms does not rule out a malignant tumor(grade C)D I A G N O S I S?P a t i e n t s w i t h r a p i

13、 d DIAGNOSIS?Toxic MNGs?hyperfunctioning(benign)areas cold(potentially malignant)lesions?Thyroid nodules in patients with Graves disease are reported to be malignant in about 9%of casesD I A G N O S I S?T o x i c MN G s?h y p e r f u nDIAGNOSIS?Remember that the vast majority of nodules are asymptom

14、atic,and absence of symptoms does not rule out a malignant lesion(grade C)Always obtain a biopsy specimen from solitary,firm,or hard nodules.The risk of cancer is similar in a solitary nodule and MNG(grade B)?D I A G N O S I S?R e me mb e r t h a t t h e v a检查手段1.2.3.4.5.6.B超声：最常用，约50%结节由超声检查发现TSH：监

15、测垂体甲状腺轴对内分泌治疗的反应细针穿刺活检(FNA)：确定肿瘤良恶性的有效手段高分辨率超声：对结节诊疗手段的有力补充甲状腺放射性核素显像（ECT）CT and MRI are not indicated in routine nodular evaluation(grade C)检查手段1.2.3.4.5.6.B 超声：最常用，约5 0%结节甲状腺ECT检查?甲状腺实质性结节（1cm?）高功能腺瘤、结甲伴甲亢胸骨后甲状腺肿亚急性甲状腺炎（T3、T4）异位甲状腺全身有没有转移（131I）再次手术前甲状腺E C T 检查?甲状腺实质性结节（1 c m?）高甲状腺ECT检查甲状腺实质性结节（凉、冷

16、结节）亲肿瘤显像甲状腺实质性结节（温结节）FNAC、手术甲状腺E C T 检查甲状腺实质性结节（凉、冷结节）亲肿瘤显像甲状FNA：Results of Literature SurveyFeatureSensitivitySpecificityPositive predictive valueFalse-negative rateFalse-positive rateMean(%)83927555Range(%)65-9872-10050-961-110-7FNA is now considered safe,useful,and cost-effectiveF N A：R e s u l t

17、 s o f L i t e r a t u r e S u r v其他检查的意义?Third-generation TSH（0.01IU/ml）T3、T4TPOAbThyroglobulin(TG)Routine assessment is not recommended(grade C).?Calcitonin-MTC(not routine testing)其他检查的意义?T h i r d-g e n e r a t i o n T S HFNA-Positive Thyroid Nodule按照NCCN的有关标准治疗F N A-P o s i t i v e T h y r o i

18、d N o d u l e 按照NFNA-Negative Thyroid NoduleF N A-N e g a t i v e T h y r o i d N o d u l eLevothyroxine Suppressive Therapy(TSH 0.1 IU/mL)1.2.a controversial therapeutic practiceEfficacy：20 effective?In Small,recently diagnosed thyroid nodulesIn lesions with colloid features at FNA evaluation in ge

19、ographic regions with iodine deficiency3.A 5-year prospective randomized studynodule growth,new nodule appearance,and the growth of the thyroid gland as a whole may be decreased(grade A)L e v o t h y r o x i n e S u p p r e s s i v e T h e rThe use of LT4should be avoided1.large thyroid nodules or l

20、ong-standing goiters2.the TSH level is 1 IU/mL?In postmenopausal women in men older than 60 years3.4.Osteoporosiscardiovascular disease5.systemic illnesses.T h e u s e o f L T 4 s h o u l d b e a v o i d eFacts to remember1.LT4treatment induces a clinically significant reduction of thyroid nodule vo

21、lume in only a minority of patients(grade B)Long-term TSH suppression may be associated with bone loss and arrhythmia in elderly patients and menopausal women(grade B)LT4treatment should never be fully suppressive(TSH 0.1?IU/mL)(grade C)2.3.F a c t s t o r e me mb e r 1.L T 4 t r e a t me nFacts to

22、remember4.Nodule regrowth is usually observed after cessation of LT4therapy(grade C)If nodule size decreases,LT4therapy should be continued long term(grade D)If thyroid nodule grows during LT4treatment,reaspiration and possibly surgical treatment should be considered(grade D)5.6.F a c t s t o r e me

23、 mb e r 4.N o d u l e r e g rSurgical TreatmentSurgical indications?Associated local symptomsHyperthyroidism from a large toxic nodule,or hyperthyroidism concomitant MNGGrowth of the nodule?Suspicious or malignant FNA resultsS u r g i c a l T r e a t me n t S u r g i c a l i n dSurgical Treatment1.T

24、otal or near-total lobectomy,with or without isthmectomy2.Completion thyroidectomy should require patience For a solitary benign nodule,lobectomy plus isthmectomy is 3.sufficient;for bilateral nodules,a near-total thyroidectomy is appropriateS u r g i c a l T r e a t me n t 1.T o t a l o r nSurgical

25、 Treatment4.With use of general anesthesia or local anesthesiaA thyroid gland that extends substernally can almost alwaysbe resected through a cervical approach5.6.With experienced surgeons,associated complications are rareS u r g i c a l T r e a t me n t 4.Wi t h u s e oPalpable noduleHigh TSHUS no

26、t suspiciousTPOAbUS suspiciousTSH&thyroid USNormal TSHLow TSHECTColdMNGHotSNLT4BenignCysticPEIMalignant or suspiciousFNAFollicular neoplasiaUS suspicious¬ hotUS not suspiciousSolidSurgeryColdExclusion CriteriaYesNoLT4ECTHotnondiagnosis or Us suspicious131I or follow_upfollow_upP a l p a b l e n o

27、 d u l e H i g h T S H U S n o t Thyroid incidentaloma by USNormal10mm&no risk factor No suspicious US featuresTSH HighTPOAb10mm or risk factor suspicious US features suspicious US features LT4FNAMalignant Clinical&US follow-upBenign Follicular neoplasiaNon-diagnosticscintigraphyNo exclusion criteri

28、aSurgeryColdHotLT4follow_upT h y r o i d i n c i d e n t a l o ma b y U S N o甲状腺结节诊疗流程发现结节发现结节1.测量血TSH（甲状腺功能全套）2.甲状腺结节FNA3.颈淋巴结FNA4.患者的临床特征（恶性可能）甲状腺结节诊疗流程发现结节1.测量血T S H（甲状腺功能全套）?Prior head and neck irradiationFamily history of MTC or MEN2Age 70 yearsMale sexGrowing noduleFirm or hard consistency of

29、nodule,ill-defined nodule margins on palpationCervical adenopathy?P r i o r h e a d a n d n e c k i r r超声可疑的特性1.2.3.4.5.中心血管过度形成中心血管过度形成低回声结节低回声结节边界不规则边界不规则微钙化微钙化直立位直立位超声可疑的特性1.2.3.4.5.中心血管过度形成低回声结节高度可疑的因素?结节迅速增长结节迅速增长非常硬的结节非常硬的结节固定的结节固定的结节有甲状腺癌家族史有甲状腺癌家族史?声带麻痹声带麻痹区域淋巴结增大区域淋巴结增大出现侵犯颈部结构的症状出现侵犯颈部结构的症

30、状高度可疑的因素?结节迅速增长非常硬的结节固定的结节有甲甲状腺结节诊疗流程发现结节只需随访患者临床特征结节直径1cm无颈部淋巴结肿大随访至出现以上可疑因素甲状腺结节诊疗流程发现结节只需随访患者临床特征结节直径30%*PCI25%是不满意的，是不满意的，7年制规划教材年制规划教材P424武正炎观点武正炎观点甲状腺结节诊疗流程F N A 穿刺活检*肿瘤指数百分比（P C I）P甲状腺结节诊疗流程FNA穿刺活检甲状腺的淋巴瘤淋巴瘤全身治疗，必要时局部放疗甲状腺结节诊疗流程F N A 穿刺活检甲状腺的淋巴瘤淋巴瘤全身治疗甲状腺结节诊疗流程FNA穿刺活检可疑的或不典型的滤泡肿瘤或Hrthle细胞肿瘤或T

31、SH低的结节TSH高或正常手术TSH 低甲状腺扫描冷结节手术热结节按甲状腺毒症处理甲状腺结节诊疗流程F N A 穿刺活检可疑的或不典型的滤泡肿瘤或H甲状腺结节诊疗流程FNA穿刺活检乳头状癌需行进一步检查胸片颈部淋巴结B超（颈内静脉后方深部）评价声带活动性对固定或胸骨下病灶行CT或MRI检查（需避免使用碘油造影剂）甲状腺结节诊疗流程F N A 穿刺活检乳头状癌需行进一步检查胸片甲状腺结节诊疗流程手术全切除满足以下任何一种情况即行甲状腺全切除1、年龄45y 2、有放射物质暴露史3、有远处转移4、双侧病变甲状腺结节诊疗流程手术全切除满足以下任何一种情况即行甲状腺甲状腺结节诊疗流程手术方式全切除5、侵

32、犯甲状腺以外组织6、肿物直径4cm 7、颈淋巴结转移8、有乳头状癌或滤泡癌的家族史甲状腺结节诊疗流程手术方式全切除5、侵犯甲状腺以外组织6、甲状腺结节诊疗流程手术-淋巴结清扫淋巴结阴性不主张预防性淋巴结清扫颈部淋巴结肿大术中活检证实转移，加行区淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫（可逐站进行选择性颈清扫术）甲状腺结节诊疗流程手术-淋巴结清扫淋巴结阴性不主张预防性甲状腺结节诊疗流程手术全切除或腺叶切除满足以下条件可行甲状腺全切除或腺叶切除：1、年龄 15-45y 2、无放射物质暴露史3、无远处转移4、无侵犯甲状腺 以外的组织5、肿物直径10ng/ml(停止甲状腺内分泌治疗后)且放射性碘扫描阴性-考虑RA

33、I，治疗后扫描（3级证据）甲状腺结节诊疗流程甲状腺切除术后治疗甲状腺切除颈部无残留肿块甲状腺结节诊疗流程甲状腺切除术后治疗颈部无残留肿块I131治疗（如需要）后T4a（手术见侵犯甲状腺以外组织）且年龄45岁：放疗放疗后甲状腺素抑制TSH其他情况：口服甲状腺素抑制TSH甲状腺结节诊疗流程甲状腺切除术后治疗颈部无残留肿块I 1 3 1 治甲状腺结节诊疗流程甲状腺切除术后评估颈部残留肿块不可切除检测TSH和甲状腺球蛋白抗甲状腺球蛋白抗体（术后4-6周）全身放射性碘扫描无摄取放疗扫描阳性、病理性摄取放射性I131治疗，治疗后I131扫描，放疗治疗后甲状腺素抑制TSH甲状腺结节诊疗流程甲状腺切除术后评估

34、颈部残留肿块不可切除检测甲状腺结节诊疗流程随访和评估方法1.2.2年内每3-6个月体检1次，以后每年1次（如果未发现复发、转移的）第6和第12个月检测TSH和甲状腺球蛋白抗甲状腺球蛋白抗体，以后每年测1次（如果未发现复发、转移的）如果行甲状腺全切除术和消融，放射性碘扫描每年1次，直至扫描为阴性（停止甲状腺激素治疗或予rhTSH治疗）。考虑定期的颈部B超和胸片如果I131扫描阴性且活性甲状腺球蛋白2-5ng/mL，考虑行额外的非放射性碘影像学检查（例如，如果甲状腺球蛋白10ng/mL可行PETCT）考虑在低危的颈部B超阴性的患者采用rhTSH刺激甲状腺球蛋白3.4.5.6.甲状腺结节诊疗流程随访

35、和评估方法1.2.2 年内每3-6 个月体甲状腺结节诊疗流程随访和评估阳性结果处理1、局部复发-如果能切除则手术（推荐）如果放射性碘扫描阳性则行放射性碘治疗放疗2、甲状腺球蛋白10ng/mL（停止予甲状腺激素）且扫描阴性-考虑100-150 mCi放射性碘治疗，治疗后行131I扫描（3级证据）甲状腺结节诊疗流程随访和评估阳性结果处理1、局部复发-如果甲状腺结节诊疗流程随访和评估阳性结果处理3、转移性病灶单个中枢神经系统病灶-考虑神经外科手术切除和/或如果放射性碘扫描阳性，则予放射性碘治疗并予rhTSH和类固醇预防和/或放疗骨-如果有症状或无症状的承重肢体转移，应用外科姑息治疗和/或如果放射性碘

36、扫描阳性，则予放射性碘治疗和/或放疗；考虑双磷酸盐治疗；考虑转移灶的栓塞治疗；骨水泥成行术。其它颈部以外的病灶-对合适的增大的转移灶外科手术切除和/或如果放射性碘摄取为阳性，考虑测定最大剂量 和/或对于非碘浓集的肿瘤采用试验性化疗甲状腺结节诊疗流程随访和评估阳性结果处理3、转移性病灶单个中甲状腺结节诊疗流程1.2.AACE/AME GuidelinesNCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology国内文献个人观点国内文献个人观点3.甲状腺结节诊疗流程1.2.A A C E/A ME G u i d e l i n甲状腺结节诊疗流程1.考虑良性者尽可能

37、不要手术，建议观察随访（甲低与复考虑良性者尽可能不要手术，建议观察随访（甲低与复发问题），尤其是再次手术要谨慎发问题），尤其是再次手术要谨慎首次手术要切除峡部与锥体叶，腺叶切除是甲癌的最小首次手术要切除峡部与锥体叶，腺叶切除是甲癌的最小术式；术后发现的术式；术后发现的PTMC，切缘阴性可以观察（低危组），切缘阴性可以观察（低危组）结节摘除要避免，甲状腺全切除要谨慎！结节摘除要避免，甲状腺全切除要谨慎！避免甲状旁腺的永久性损伤！避免甲状旁腺的永久性损伤！除非腺叶全切，不常规显露喉返神经（尤其是除非腺叶全切，不常规显露喉返神经（尤其是SET）2.3.4.5.6.不做预防性的颈淋巴结清扫术，取而代之择区性清扫不做预防性的颈淋巴结清扫术，取而代之择区性清扫术术甲状腺结节诊疗流程1.考虑良性者尽可能不要手术，建议观察随访结束语没有最好，只求更好没有最好，只求更好医使无求，但求完美医使无求，但求完美做做一个手术，出一件精品；看一个病人，交一个朋友一个手术，出一件精品；看一个病人，交一个朋友结束语没有最好，只求更好医使无求，但求完美做一个手术，出一件谢 谢！有十分钟的手术录像谢谢！有十分钟的手术录像