甲状腺疾病的治疗体会课件.ppt

1、甲状腺疾病的治疗体会大多在桥本甲状腺炎的基础上发病，多数为非霍奇金淋巴瘤。如果处理上极血管时不是分支逐一处理，而是大束钳夹处理，上位旁腺很可能被钳夹并随腺体被切除而无法保留。结节性甲状腺肿（nodular goiter）是甲状腺结节中最常见的一种良性病变，由单纯性甲状腺肿发展而来。应有喉不返神经存在的概念，在正常位置找不到喉返神经时，不要轻易做切断操作，尤其在右侧，要注意喉部与颈动脉鞘间的神经条索结构，显露从迷走神经颈段直接分出的变异喉返神经喉不返神经，以避免损伤。大多在桥本甲状腺炎的基础上发病，多数为非霍奇金淋巴瘤。单侧乳头状癌-单侧腺叶+峡部切除VI区清扫时，尤其是气管旁沟有明显肿大的转移

2、淋巴结时，下动脉需在主干结扎，下位旁腺的血供常常无法保留，旁腺完全游离，甚至无法显露而随清扫被切除。下动脉的处理，在贴近腺体的分支逐一切断结扎，避免在下动脉主干结扎，保留下位旁腺的血管供。因此预后不如乳头状癌。压迫气管或怀疑甲癌可考虑手术治疗。甲状腺核素显像不均匀分布早期无症状，血T3,T4又维持正常，可不治疗，但需动态观察多补充含碘食物。II-IV区淋巴结阳性，增加V区淋巴结清扫大部分患者无任何不适感。大多在桥本甲状腺炎的基础上发病，多数为非霍奇金淋巴瘤。另一种是正常位置无甲状腺组织，而在其他部位出现甲状腺，称为迷走甲状腺。下位旁腺位置变化较大，常位于甲状腺下动脉分支进入腺体处的周围1-2c

3、m范围内，呈扁平脂肪粒状，颜色较脂肪粒深，为黄褐色，紧贴披覆于后包膜，沿其边缘将一薄层结缔组织切开，旁腺常收缩成黄豆状，再沿旁腺与后包膜间隙精细锐性分离，将下位旁腺从腺体分离并保存血供。甲状旁腺位于甲状腺背面真假包膜之间，左右、上下位各两个；肿瘤影响或再手术的喉返神经显露形态：1-3mm，白色，有光泽，在老年人和动脉明显硬化患者中需与相同走向的小动脉鉴别；2、滤泡状癌(follicular carcinoma)约占15%，多见于50岁左右的妇女。甲状旁腺位于甲状腺背面真假包膜之间，左右、上下位各两个；应有喉不返神经存在的概念，在正常位置找不到喉返神经时，不要轻易做切断操作，尤其在右侧，要注意喉

4、部与颈动脉鞘间的神经条索结构，显露从迷走神经颈段直接分出的变异喉返神经喉不返神经，以避免损伤。被较大良性肿瘤牵拉移位时，喉返神经往往被牵拉至气管侧壁前方，而其下端和入喉处保持不变，神经呈弧形行走，继续沿后包膜精细解剖即可显露；有的可因囊内出血而出现局部胀痛。该类型分化好，生长缓慢，恶性程度低。这种异位甲状腺称为额外甲状腺；大多在桥本甲状腺炎的基础上发病，多数为非霍奇金淋巴瘤。有的可因囊内出血而出现局部胀痛。VI区清扫时，尤其是气管旁沟有明显肿大的转移淋巴结时，下动脉需在主干结扎，下位旁腺的血供常常无法保留，旁腺完全游离，甚至无法显露而随清扫被切除。肿瘤影响或再手术的喉返神经显露喉不返神经从迷走

5、神经颈段分出，行走极短距离垂直到达入喉点进入喉部而不与甲状腺下动脉发生交叉，发自迷走神经较低平面时弧形上行，类似返行；上位旁腺位置较恒定，位于上动脉后分支周围结缔组织中，紧贴甲状腺上极背面包膜；对于原发性甲状腺淋巴瘤的治疗主要是手术、放化疗等综合治疗。异位甲状腺最多见于舌，其次为颈部和胸内，也可见于咽后壁、软腭、鼻腔、气管、食管、头、锁骨上窝和腹腔。另一种是正常位置无甲状腺组织，而在其他部位出现甲状腺，称为迷走甲状腺。双侧甲状腺癌、原发癌肿瘤4cm、切缘阳性、甲状腺外侵犯、肉眼多发病灶-甲状腺全切甲状腺上极脱帽后，提起上极腺体，常可见到旁腺，沿后包膜精细锐性分离，可以清楚将甲状旁腺与上极腺体分

6、离，并保存其血供。喉不返神经从迷走神经颈段分出，行走极短距离垂直到达入喉点进入喉部而不与甲状腺下动脉发生交叉，发自迷走神经较低平面时弧形上行，类似返行；异位甲状腺也会出现功能异常、恶性变及退行性变等。肿瘤影响或再手术的喉返神经显露63%，是解剖畸形，右侧多见，往往伴有锁骨下动脉变异或内脏转位；甲状旁腺位于甲状腺背面真假包膜之间，左右、上下位各两个；形态：1-3mm，白色，有光泽，在老年人和动脉明显硬化患者中需与相同走向的小动脉鉴别；超声下甲状腺结节癌变征象有的可因囊内出血而出现局部胀痛。（优选）甲状腺疾病的治疗体会喉返神经由甲状软骨下角58mm处入喉，甲状软骨下角可作为寻找喉返神经的标志。方法

7、一：入喉点-显露上旁腺后，继续沿后包膜精细解剖，显露甲状软骨下角，可找到入喉前喉返神经及入喉处，沿神经向下逆行可显露其颈部全程。如有复发者（如激素减量过快，过早）可再重复用药，也有效。于环甲关节后方，也即甲状软骨下角下方穿入喉内。大多在桥本甲状腺炎的基础上发病，多数为非霍奇金淋巴瘤。有报告桥本氏甲状腺炎合并癌的发生率为5-22%，尤其甲状腺内有孤立结节者。应有喉不返神经存在的概念，在正常位置找不到喉返神经时，不要轻易做切断操作，尤其在右侧，要注意喉部与颈动脉鞘间的神经条索结构，显露从迷走神经颈段直接分出的变异喉返神经喉不返神经，以避免损伤。右侧绕锁骨下动脉，左侧绕主动脉弓，上升行走于气管食管沟

8、内；属慢性淋巴细胞性甲状腺炎，又称自身免疫性甲状腺炎 Hashimoto（桥本）1912年。对于原发性甲状腺淋巴瘤的治疗主要是手术、放化疗等综合治疗。5%存在喉外分支。下动脉的处理，在贴近腺体的分支逐一切断结扎，避免在下动脉主干结扎，保留下位旁腺的血管供。3、未分化癌(anaplastic thyroid carcinoma)约占5%-10%，多见于老年人，发展迅速，高度恶性，预后很差，平均存活3-6个月，一年存活率仅5%-10%。异位甲状腺有两种情况，一是颈部存在正常甲状腺，其他部位又出现甲状腺组织。下位旁腺位置变化较大，常位于甲状腺下动脉分支进入腺体处的周围1-2cm范围内，呈扁平脂肪粒状

9、，颜色较脂肪粒深，为黄褐色，紧贴披覆于后包膜，沿其边缘将一薄层结缔组织切开，旁腺常收缩成黄豆状，再沿旁腺与后包膜间隙精细锐性分离，将下位旁腺从腺体分离并保存血供。由于甲状腺腺瘤恶变风险高达10%，且有引起甲状腺功能亢进的可能（发生率约20%），所以应尽早切除。有的可因囊内出血而出现局部胀痛。该类型分化好，生长缓慢，恶性程度低。甲状软骨下角是一个比甲状腺下动脉更可靠而有效的定位标志，而且甲状软骨与喉返神经的解剖关系是恒定的，即使对于喉返神经变异者，其入喉位置仍在甲状软骨下角下方。另一种是正常位置无甲状腺组织，而在其他部位出现甲状腺，称为迷走甲状腺。3、未分化癌(anaplastic thyroi

10、d carcinoma)约占5%-10%，多见于老年人，发展迅速，高度恶性，预后很差，平均存活3-6个月，一年存活率仅5%-10%。应有喉不返神经存在的概念，在正常位置找不到喉返神经时，不要轻易做切断操作，尤其在右侧，要注意喉部与颈动脉鞘间的神经条索结构，显露从迷走神经颈段直接分出的变异喉返神经喉不返神经，以避免损伤。大部分患者无任何不适感。有的可因囊内出血而出现局部胀痛。有的可因囊内出血而出现局部胀痛。应有喉不返神经存在的概念，在正常位置找不到喉返神经时，不要轻易做切断操作，尤其在右侧，要注意喉部与颈动脉鞘间的神经条索结构，显露从迷走神经颈段直接分出的变异喉返神经喉不返神经，以避免损伤。单侧

11、乳头状癌-单侧腺叶+峡部切除甲状旁腺位于甲状腺背面真假包膜之间，左右、上下位各两个；VI区肿大转移淋巴结包埋喉返神经时，应避开此段，在淋巴结小或少的神经段寻找，再顺行或逆行显露全程；甲状腺核素显像不均匀分布如果处理上极血管时不是分支逐一处理，而是大束钳夹处理，上位旁腺很可能被钳夹并随腺体被切除而无法保留。2、滤泡状癌(follicular carcinoma)约占15%，多见于50岁左右的妇女。后期可发生囊性变并在局部形成纤维化、钙化等。形态：1-3mm，白色，有光泽，在老年人和动脉明显硬化患者中需与相同走向的小动脉鉴别；喉返神经由甲状软骨下角58mm处入喉，甲状软骨下角可作为寻找喉返神经的标

12、志。淋巴结阴性患者作VI区淋巴结清扫对于原发性甲状腺淋巴瘤的治疗主要是手术、放化疗等综合治疗。异位甲状腺最多见于舌，其次为颈部和胸内，也可见于咽后壁、软腭、鼻腔、气管、食管、头、锁骨上窝和腹腔。甲状旁腺位于甲状腺背面真假包膜之间，左右、上下位各两个；双侧甲状腺癌、原发癌肿瘤4cm、切缘阳性、甲状腺外侵犯、肉眼多发病灶-甲状腺全切3、未分化癌(anaplastic thyroid carcinoma)约占5%-10%，多见于老年人，发展迅速，高度恶性，预后很差，平均存活3-6个月，一年存活率仅5%-10%。喉返神经由甲状软骨下角58mm处入喉，甲状软骨下角可作为寻找喉返神经的标志。形态：1-3m

13、m，白色，有光泽，在老年人和动脉明显硬化患者中需与相同走向的小动脉鉴别；对于原发性甲状腺淋巴瘤的治疗主要是手术、放化疗等综合治疗。单侧滤泡性腺癌-最好作甲状腺全切，至少作甲状腺次全切甲状腺上极脱帽后，提起上极腺体，常可见到旁腺，沿后包膜精细锐性分离，可以清楚将甲状旁腺与上极腺体分离，并保存其血供。该类型分化好，生长缓慢，恶性程度低。与咽炎，上感，落枕，牙痛鉴别，与甲癌组织内出血时疼痛鉴别。甲状腺上极脱帽后，提起上极腺体，常可见到旁腺，沿后包膜精细锐性分离，可以清楚将甲状旁腺与上极腺体分离，并保存其血供。5%存在喉外分支。结节性甲状腺肿表现为甲状腺腺体内不均质的增生结节，一般是多发，也可以单发。

14、肿瘤影响或再手术的喉返神经显露正常甲状旁腺为扁平状，椭圆形，黄褐色，质软，长5-6mm，宽3-4mm，厚2mm；肿瘤影响或再手术的喉返神经显露单侧结节-做单侧腺叶切除单侧乳头状癌-单侧腺叶+峡部切除甲状腺核素显像不均匀分布肿瘤影响或再手术的喉返神经显露国内有一组报道，90%分支包括喉支及喉外支在甲状腺下极水平以上(10.检查可见甲状腺肿大，质中，可有可无结节，压痛明显。大多在桥本甲状腺炎的基础上发病，多数为非霍奇金淋巴瘤。3、未分化癌(anaplastic thyroid carcinoma)约占5%-10%，多见于老年人，发展迅速，高度恶性，预后很差，平均存活3-6个月，一年存活率仅5%-1

15、0%。单侧结节-做单侧腺叶切除异位甲状腺最多见于舌，其次为颈部和胸内，也可见于咽后壁、软腭、鼻腔、气管、食管、头、锁骨上窝和腹腔。甲状腺结节患者出现局部压迫症状，或伴有甲亢，或出现结节进行性增大或B超检查、FNAC检查提示可疑癌变或患者要求时。VI区肿大转移淋巴结包埋喉返神经时，应避开此段，在淋巴结小或少的神经段寻找，再顺行或逆行显露全程；吸碘率与血中T3,T4呈“分离现象”。肿瘤影响或再手术的喉返神经显露上位旁腺位置较恒定，位于上动脉后分支周围结缔组织中，紧贴甲状腺上极背面包膜；肿瘤影响或再手术的喉返神经显露大多数甲状腺良性小结节患者不需要治疗，需每6一12个月随诊1次。于环甲关节后方，也即甲状软骨下角下方穿入喉内。肿瘤影响或再手术的喉返神经显露0%，其中以2 支型为多见，占55.单侧滤泡性腺癌-最好作甲状腺全切，至少作甲状腺次全切