甲状腺疾病的孕前准备课件.ppt

1、甲状腺疾病的孕前准备甲状腺疾病的孕前准备内内 容容p甲状腺疾病与妊娠甲状腺疾病与妊娠p孕前甲状腺疾病筛查孕前甲状腺疾病筛查p其他可能并存的自免疾病的筛查其他可能并存的自免疾病的筛查p不同甲状腺疾病的孕前准备不同甲状腺疾病的孕前准备p总结总结内内 容容p甲状腺疾病与妊娠甲状腺疾病与妊娠p孕前甲状腺疾病筛查孕前甲状腺疾病筛查p不同甲状腺疾病的孕前准备不同甲状腺疾病的孕前准备p总结总结妊娠期甲状腺影响因素妊娠期甲状腺影响因素雌激雌激素素TBGTBG FT4 FT4TSHTSHHCGHCG FT4 FT4TSHTSH 碘碘TPOAbTPOAb甲状腺肿甲状腺肿TgTgTSHTSHTSHTSH T4 T4

2、胎盘脱碘酶胎盘脱碘酶 III III型型TBG：甲状腺结合球蛋白HCG：人绒毛膜促性腺激素TPOAb：甲状腺过氧化酶抗体Tg：甲状腺球蛋白中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 中华内分泌代谢杂志 2012;28(5):354-371 International Journal of General Medicine 2012:5 227230Obstet Gynecol.2015 Apr;125(4):996-1005妊娠期甲状腺毒症的病因妊娠期甲状腺毒症的病因Graves病占病占85%p妊娠期甲状腺毒症的病因如下图所示中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 中华内分泌代谢杂志 2012;28(5):3

3、54-371妊娠期间甲状腺功能状态与妊娠结局直接相关妊娠期间甲状腺功能状态与妊娠结局直接相关中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 中华内分泌代谢杂志 2012;28(5):354-371问题问题 37 37甲状腺毒症控制不良与流产、妊娠高血压、早产、低体甲状腺毒症控制不良与流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长限制、死产（胎儿在分娩时死亡）、甲重儿、宫内生长限制、死产（胎儿在分娩时死亡）、甲状腺危象及孕妇充血性心衰相关状腺危象及孕妇充血性心衰相关妊娠期显性甲减发生率高于非妊娠对照组妊娠期显性甲减发生率高于非妊娠对照组流行病学调查研究。共纳入流行病学调查研究。共纳入4800例妊娠处于前例妊娠处于

4、前20周妇女进行研究周妇女进行研究美国妊娠期显性甲减的患病率是美国妊娠期显性甲减的患病率是0.3%-0.5%0.3%-0.5%，国内报告的患病率是，国内报告的患病率是1.0%1.0%Shan ZY,et al.Eur J Clin Invest,2009;39:37-42显性甲减对妊娠结局的危害是肯定的显性甲减对妊娠结局的危害是肯定的推荐推荐2-32-3p妊娠期显性甲减损害后代的神经智力发育妊娠期显性甲减损害后代的神经智力发育p增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险危险推荐级别：推荐级别：A A中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 中华内分泌代

5、谢杂志 2012;28(5):354-371我国育龄妇女显性甲减、亚临床甲减我国育龄妇女显性甲减、亚临床甲减和和TPOAb阳性的患病率阳性的患病率N=4438N=4438中华医学会内分泌分科学会 中国十城市甲状腺疾病和碘营养状况调查我国妊娠前半期妇女显性甲减、亚临床甲减我国妊娠前半期妇女显性甲减、亚临床甲减和和TPOAb阳性的患病率阳性的患病率中华医学会内分泌分科学会 中国十城市甲状腺疾病和碘营养状况调查亚临床甲减增加胎儿及母体不良结局风险亚临床甲减增加胎儿及母体不良结局风险胎儿不良结局胎儿不良结局入住新生儿监护室入住新生儿监护室呼吸窘迫综合症呼吸窘迫综合症1 12 23 30.50.58 8

6、1.8(1.1-2.9)1.8(1.1-2.9)3.0(1.1-8.2)3.0(1.1-8.2)1.8(1.1-2.9)1.8(1.1-2.9)1.8(1.1-3.3)1.8(1.1-3.3)RR(RR(相对风险相对风险)(95%CI)(95%CI)Brian M.Casey,et al.Obstet Gynecol.2005;105:239245.纳入纳入404404例亚临床甲减患者，探讨亚临床甲减对母体不良结局及胎儿不良结局的风险例亚临床甲减患者，探讨亚临床甲减对母体不良结局及胎儿不良结局的风险母体不良结局母体不良结局早产（早产（3434周）周）胎盘早剥胎盘早剥母体低母体低T4T4血症导致

7、后代智力发育减低血症导致后代智力发育减低母体低母体低T4血症，其后代在血症，其后代在1岁、岁、2岁时的智力发育和运动能力评分均低于正常对照组岁时的智力发育和运动能力评分均低于正常对照组P=0.004P=0.004P=0.02P=0.02P=0.005P=0.005P=0.02P=0.02评分评分评分评分1 1岁儿童岁儿童2 2岁儿童岁儿童Pop VJ,et al.Clin Endocrinol(Oxf).2003 Sep;59(3):282-288.前瞻性研究，母体随访前瞻性研究，母体随访3 3年，儿童随访到年，儿童随访到2 2岁，评价母体早期妊娠岁，评价母体早期妊娠(12(12周周)时伴低甲

8、状腺素血症时伴低甲状腺素血症(FT4(FT4正常正常参考范围参考范围10%,TSH 0.15-2.0mIU/L)10%,TSH 0.15-2.0mIU/L)对于后代智力发育及运动能力的影响对于后代智力发育及运动能力的影响评分评分综合认知评分下降综合认知评分下降10.510.5分分后代后代7-97-9岁认知评分下降岁认知评分下降4 4分分N=230N=230N=62N=62妊娠晚期妊娠晚期妊娠第妊娠第1717周周1.Pop VJ,et al.J Clin Endocrinol Metab.1995 Dec;80(12):3561-6.2.JAMES E.HADDOW,et al.N Engl J

9、 Med 1999;341:549-55.)妊娠期妊娠期TPOAbTPOAb阳性引起后代神经智力发育损阳性引起后代神经智力发育损害害TPOAbTPOAb阳性与流产间有明确的关联阳性与流产间有明确的关联2.73(2.20-3.40)2.73(2.20-3.40)2.30(1.80-2.95)2.30(1.80-2.95)TPOAbTPOAb阳性与流产阳性与流产OR(95%CI)OR(95%CI)病例对照研究病例对照研究前瞻性研究前瞻性研究N=8N=8N=10N=101 12 23 30.50.58 819901990年以来年以来1818项研究的荟萃分析项研究的荟萃分析Prummel MF,et

10、al.European Journal of Endocrinology.2004;150:751755.TPOAb阳性显著增加妊娠并发症阳性显著增加妊娠并发症研究年份RR（95%CI）Muller19991.75(0.63-4.83)Poppe20032.30(1.28-4.16)Negro20052.03(1.30-3.18)Kilic20081.35(0.30-6.08)所有研究P0.001P0.0011.99(1.42-2.79)2010Meta2010Meta分析：分析：TAITAI患者流产风险增加近两倍患者流产风险增加近两倍p2010年意大利研究者为评估行IVF的甲功正常女性发生自

11、发性流产与甲状腺自身免疫（TAI）的相关性。对数项观察性研究进行了荟萃分析。p共纳入4项前瞻性研究，包括1098名行IVF（体外受精和胚胎移植）的女性，分为TAI组（n=141）和对照组（n=957）。TAI定义为TPOAb和/或TgAb阳性。TAI组流产风险低对照组流产风险低0.1646.081单纯甲状腺球蛋白抗体（单纯甲状腺球蛋白抗体（TgAbTgAb）阳性）阳性TAITAI患者患者TSHTSH水平高于非水平高于非TAITAI妇妇女女Thyroid.2013 Aug;23(8):1022-890%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC）乳头状癌，88%滤泡状癌，

12、9%分化不良癌，3%【髓样癌（MTC）和未分化癌】Davies L,et al.JAMA,2006,295:2164-2167.随访证实，随访证实，DTC总复发率高达总复发率高达23.5%Mazzaferri EL,et al.J Clin Endocrinol Metab.2001;86(4):1447-1463.1528例DTC患者，平均随访16.6年，共有359例患者复发，总复发率为23.5%。百分比（%）怀孕会影响怀孕会影响DTC复发吗？复发吗？TopicRecommendationsAmerican Thyroid Association(2011)Endocrine Society

13、(2012)DTC recurrencePregnancy does not pose a risk for tumor recurrence in women without structural or biochemical disease present prior to the pregnancy.However,pregnancy may represent a stimulus to thyroid cancer growthin patients with known structural or biochemical disease present at thetime of

14、conception.Several series have examined the natural history of cancer recurrence in women who became pregnant after receiving successful treatment for thyroid cancer,and in all studies there was no evidence that thyroid cancer was adversely influenced by the pregnancy.Guidelines of the American Thyr

15、oid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum.Thyroid.2011;21:1081 1125Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum:An Endocrine Society clinical practice guideline.J Clin Endocrinol Metab.2012;97:2543 2565.ATA&Endo：妊娠并未增加：妊娠

16、并未增加DTC复发风险复发风险 MOLECULAR AND CLINICAL ONCOLOGY 3:341-346,2015怀孕3次以上甲状腺癌风险增加怀孕间隔5年甲状腺癌风险增加怀孕次数及间隔时间与甲状腺癌风险相关怀孕次数及间隔时间与甲状腺癌风险相关怀孕会影响怀孕会影响DTC复发吗？复发吗？小小 结结p甲状腺疾病是我国育龄妇女和妊娠前半期妇女的常见病之一甲状腺疾病是我国育龄妇女和妊娠前半期妇女的常见病之一pGravesGraves病是妊娠期甲状腺毒症的主要病因，甲状腺毒症控制不良与妊病是妊娠期甲状腺毒症的主要病因，甲状腺毒症控制不良与妊娠结局直接相关娠结局直接相关p妊娠妇女显性甲减、亚临床甲

17、减和妊娠妇女显性甲减、亚临床甲减和TPOAbTPOAb阳性、阳性、TgAbTgAb对妊娠结局和后对妊娠结局和后代神经智力发育存在负面影响代神经智力发育存在负面影响p妊娠次数及妊娠间隔与甲状腺癌风险增加可能相关妊娠次数及妊娠间隔与甲状腺癌风险增加可能相关内内 容容p甲状腺疾病与妊娠甲状腺疾病与妊娠p孕前甲状腺疾病筛查孕前甲状腺疾病筛查p不同甲状腺疾病的孕前准备不同甲状腺疾病的孕前准备p总结总结为了母亲及孩子的健康，备孕前请多问多听为了母亲及孩子的健康，备孕前请多问多听The Endocrine Society.Downloaded from press.endocrine.org怀孕前和妊娠早期

18、筛查甲状腺指标的理由怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标的理由甲状腺疾病是我国育龄妇女的常见病之一甲状腺疾病是我国育龄妇女的常见病之一1 1甲状腺疾病是我国妊娠前半期妇女的常见病之一甲状腺疾病是我国妊娠前半期妇女的常见病之一2 2妊娠妇女临床甲减、亚临床甲减和妊娠妇女临床甲减、亚临床甲减和TPOAbTPOAb、TgAbTgAb阳性对妊娠结局和后代神经智力发育存在负面阳性对妊娠结局和后代神经智力发育存在负面影响影响3 3治疗手段经济、有效、安全治疗手段经济、有效、安全4 4中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 中华内分泌代谢杂志 2012;28(5):354-371 2014 European thyro

19、id association guidelines for the management of subclinical hypothyroidism in pregnancy and in children.Eur Thyroid J 2014;3:7694指南推荐怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标指南推荐怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标推荐推荐11-311-3p根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查p筛查指标选择筛查指标选择血清血清TSH、FT4、TPOAbp筛查时

20、机选择在妊娠筛查时机选择在妊娠8周以前周以前，最好是，最好是在在怀孕前怀孕前筛查筛查推荐级别：推荐级别：A A中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 中华内分泌代谢杂志 2012;28(5):354-371指南推荐建立指南推荐建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值推荐推荐1 1诊断妊娠期甲状腺功能异常，诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立本单位或者本地区需要建立妊娠三期（孕早期、孕中期、孕晚期）特异的血清甲状腺妊娠三期（孕早期、孕中期、孕晚期）特异的血清甲状腺指标参考值指标参考值推荐级别：推荐级别：A A中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 中华内分泌代谢杂志

21、 2012;28(5):354-371指南推荐建立指南推荐建立本医院或者本地区的妊娠期参考值本医院或者本地区的妊娠期参考值本医院或者本地区的妊娠期本医院或者本地区的妊娠期参考参考值值p国内目前报告的妊娠期国内目前报告的妊娠期TSHTSH参考参考值高于值高于ATAATA提出的妊娠期提出的妊娠期TSHTSH参考参考值值p同一种测定方法，不同公司试剂的测定值也存在较大差同一种测定方法，不同公司试剂的测定值也存在较大差异异pTSHTSH值还受到碘摄入量的影响值还受到碘摄入量的影响妊娠期参考值分为以下两类：妊娠期参考值分为以下两类：本医院或者本地区的妊娠期参考值本医院或者本地区的妊娠期参考值指南推荐的参

22、考值指南推荐的参考值中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 中华内分泌代谢杂志 2012;28(5):354-371中国指南推荐的参考值中国指南推荐的参考值试剂公司试剂公司 孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期方法方法TSHTSH(mIU/L)(mIU/L)DPC 1DPC 10.13-3.930.13-3.930.26-3.500.26-3.500.42-3.850.42-3.85化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Abbott 2Abbott 20.03-3.60.03-3.60.27-3.80.27-3.80.28-5.070.28-5.07化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Roche 2R

23、oche 20.05-5.170.05-5.170.39-5.220.39-5.220.6-6.840.6-6.84电化学免疫分析测定法电化学免疫分析测定法Bayer 3Bayer 30.03-4.510.03-4.510.05-4.500.05-4.500.47-4.540.47-4.54化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法FT4 FT4(pmol/L)(pmol/L)DPC 1DPC 112.00-23.3412.00-23.3411.20-21.4611.20-21.469.80-18.209.80-18.20化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Abbott 2Abbott 211.49

24、-18.8411.49-18.849.74-17.159.74-17.159.63-18.339.63-18.33化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Roche 2Roche 212.91-22.3512.91-22.359.81-17.269.81-17.269.12-15.719.12-15.71电化学免疫分析测定法电化学免疫分析测定法Bayer 3Bayer 311.80-21.0011.80-21.0010.6-17.6010.6-17.609.20-16.709.20-16.70化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 中华内分泌代谢杂志 2012;28(

25、5):354-371小小 结结p怀孕前应做甲状腺疾病筛查，指标可参考本医院怀孕前应做甲状腺疾病筛查，指标可参考本医院或本地区或指南推荐的妊娠期特异的血清甲状腺或本地区或指南推荐的妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值指标参考值内内 容容p甲状腺疾病与妊娠甲状腺疾病与妊娠p孕前甲状腺疾病筛查孕前甲状腺疾病筛查p不同甲状腺疾病的孕前准备不同甲状腺疾病的孕前准备p总结总结不同甲状腺疾病的孕前准备不同甲状腺疾病的孕前准备一、一、Graves病的孕前准备病的孕前准备患甲亢疾患的妇女怀孕的指南推荐患甲亢疾患的妇女怀孕的指南推荐推荐推荐7-47-4已患甲亢的妇女最好在已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀

26、孕甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕，以减少妊娠不良结局以减少妊娠不良结局推荐级别：推荐级别：A A中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 中华内分泌代谢杂志 2012;28(5):354-371Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择病妇女怀孕前治疗方法的选择 1.1.131I131I治疗前治疗前4848小时，需要做妊娠试验，核实是否怀孕，以避免小时，需要做妊娠试验，核实是否怀孕，以避免131I131I对胎儿的辐射作用对胎儿的辐射作用患者促甲状腺激素受体抗体（患者促甲状腺激素受体抗体（TRAbTRAb）高滴度，计划在）高滴度，计划在2 2年年内怀孕者，应当选择甲状腺手术切除。因应用内怀孕者，应当选择甲状腺

27、手术切除。因应用131I131I治疗后，治疗后，TRAbTRAb保持高滴度持续数月之久，影响胎儿发育。保持高滴度持续数月之久，影响胎儿发育。2.2.甲状腺手术或者甲状腺手术或者131I131I治疗后治疗后6 6个月方可怀孕。这个阶段接受个月方可怀孕。这个阶段接受L-T4L-T4的替代治疗，使血清的替代治疗，使血清TSHTSH维持在维持在0.3-2.5mIU/L0.3-2.5mIU/L水平水平 3.3.GravesGraves病患者选择甲状腺手术切除或者病患者选择甲状腺手术切除或者131I131I治疗治疗Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择病妇女怀孕前治疗方法的选择 1.1.MMIMMI有致胎

28、儿畸形的危险，所以怀孕前要停用有致胎儿畸形的危险，所以怀孕前要停用MMIMMI，改换，改换PTUPTU。妊娠早期优先选用。妊娠早期优先选用PTUPTU甲巯咪唑（甲巯咪唑（MMIMMI）和丙基硫氧嘧啶（）和丙基硫氧嘧啶（PTUPTU）对母）对母亲和胎儿都有风险亲和胎儿都有风险 2.2.妊娠早期过后，再改换为妊娠早期过后，再改换为MMIMMI，避免，避免PTUPTU的肝脏的肝脏毒性发生毒性发生 3.3.GravesGraves病患者选择病患者选择ATDATD治疗治疗中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 中华内分泌代谢杂志 2012;28(5):354-371不同甲状腺疾病的孕前准备不同甲状腺疾病的孕前

29、准备二、显性甲减的孕前准备二、显性甲减的孕前准备显性甲减妇女在什么条件下可以怀孕？显性甲减妇女在什么条件下可以怀孕？p显性甲减妇女计划怀孕，需要通过显性甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T4替代治疗将甲状腺替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常激素水平恢复至正常p具体治疗的目标是：血清具体治疗的目标是：血清TSH2.5 mIU/L，更理想的目标，更理想的目标是达到是达到TSH1.5 mIU/L推荐推荐2-62-6已患显性甲减妇女计划妊娠，需要将血清已患显性甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制在控制在0.1-2.5 mIU/L水平后怀孕。水平后怀孕。推荐级别：推荐级别：A A中国妊娠和产后甲状腺疾病诊

30、治指南 中华内分泌代谢杂志 2012;28(5):354-371母体对甲状腺激素需要量的增加母体对甲状腺激素需要量的增加发生在妊娠发生在妊娠4-6周周母体对甲状腺激素需要量的增加发生在妊娠母体对甲状腺激素需要量的增加发生在妊娠4-64-6周，以后周，以后逐渐升高，直至妊娠逐渐升高，直至妊娠2020周达到稳定状态，持续保持至分娩。周达到稳定状态，持续保持至分娩。所以，正在治疗中的显性甲减妇女，妊娠后所以，正在治疗中的显性甲减妇女，妊娠后L-T4L-T4的剂量需要增的剂量需要增加，大约增加加，大约增加30-50%30-50%。111098760010203040妊娠时间妊娠时间(周周)游离甲状腺素

31、指数游离甲状腺素指数1.81.61.41.21.00.80.0010203040妊娠时间妊娠时间(周周)L-T4L-T4剂量改变比例剂量改变比例妊娠前妊娠前TSH水平影响孕早期水平影响孕早期L-T4剂量的增加剂量的增加研究结果显示：显性甲减妇女计划妊娠时，血清研究结果显示：显性甲减妇女计划妊娠时，血清TSHTSH正常正常范围不应超过范围不应超过1.2mIU/L1.2mIU/L。回顾研究，纳入回顾研究，纳入5353例妊娠前已经开始服用例妊娠前已经开始服用L-T4L-T4的妇女进行研究的妇女进行研究特殊人群需要增加更多特殊人群需要增加更多L-T4剂量剂量各组人群各组人群L-T4L-T4剂量累积增加

32、的比例（与基线相比）剂量累积增加的比例（与基线相比）由于甲状腺切除和由于甲状腺切除和131I131I治疗引起的显性甲减可能需要增加更多剂量。治疗引起的显性甲减可能需要增加更多剂量。孕晚期孕晚期3535303025252020151510105 50 0孕早期孕早期孕中期孕中期P P0.0010.001P P0.0010.001P P0.0010.001L-T4L-T4剂量增加百分比剂量增加百分比(%)(%)全体入组人群全体入组人群25252020151510105 50 0孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期P P=0.13=0.13P P=0.06=0.06P P=0.016=0.016L-

33、T4L-T4剂量增加百分比剂量增加百分比(%)(%)原发性甲减原发性甲减接受过接受过GDGD或甲状腺肿治疗的患者或甲状腺肿治疗的患者707060605050404020200 0孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期P P=0.005=0.005P P=0.008=0.008P P=0.007=0.007L-T4L-T4剂量增加百分比剂量增加百分比(%)(%)101030303535303025252020151510105 50 0孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期P P0.0010.001P P0.0010.001P P0.001TSH妊娠特异参考值上限妊娠特异参考值上限7575 g/dg

34、/dTSH8.0mIU/LTSH8.0mIU/L100100 g/dg/dTSH10mIU/LTSH10mIU/L中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 中华内分泌代谢杂志 2012;28(5):354-371不同甲状腺疾病的孕前准备不同甲状腺疾病的孕前准备四、四、TgAbTgAb的检测时机及处理的检测时机及处理孕前孕前TgAb的检测时机及处理的检测时机及处理1.2014 European thyroid association guidelines for the management of subclinical hypothyroidism in pregnancy and in childr

35、en.Eur Thyroid J 2014;3:7694对于对于TPOAb阴性的亚临床甲减患者，建议进一阴性的亚临床甲减患者，建议进一步行甲状腺球蛋白抗体（步行甲状腺球蛋白抗体（TgAb）检查。建议对）检查。建议对TgAb阳性的亚临床甲减患者，给予阳性的亚临床甲减患者，给予L-T4治疗。治疗。推荐推荐5 51 1In the case of elevated TSH and negative TPOAb,TgAb should be measured.Thyroid ultrasound may be performed to evaluate hypo-echogenicity or an

36、inhomogeneous echo pattern.推荐级别：推荐级别：2S2S不同甲状腺疾病的孕前准备不同甲状腺疾病的孕前准备五、甲状腺癌的孕前准备五、甲状腺癌的孕前准备DTC的治疗三部曲的治疗三部曲甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 中华内分泌代谢杂志 2012;28(10):779-797放射碘治疗后妇女怀孕时机的选择放射碘治疗后妇女怀孕时机的选择推荐推荐9-99-9DTC 患者妊娠前行放射碘治疗对妊娠结局和后代都没有患者妊娠前行放射碘治疗对妊娠结局和后代都没有危险。危险。妊娠时机应当选择在放射碘治疗妊娠时机应当选择在放射碘治疗6个月以后个月以后,此时此时L-T4 的替代剂量已经稳定。

37、的替代剂量已经稳定。推荐级别：推荐级别：B Bp尚未发现放射性碘消融治疗引起不育症、流产、死产、新生儿死亡、先尚未发现放射性碘消融治疗引起不育症、流产、死产、新生儿死亡、先天性畸形、早产、低出生体重、新生儿死亡等不良反应。接受放射性碘天性畸形、早产、低出生体重、新生儿死亡等不良反应。接受放射性碘消融患者的流产风险增高可能是源于甲状腺激素的降低。消融患者的流产风险增高可能是源于甲状腺激素的降低。中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 中华内分泌代谢杂志 2012;28(5):354-371DTC患者妇女术后孕前患者妇女术后孕前L-T4剂量调整剂量调整推荐推荐9-89-8DTC 患者怀孕后患者怀孕后要维

38、持既定的要维持既定的TSH 抑制目标抑制目标，定期监测，定期监测血清血清TSH,每每4 周一次周一次,直至妊娠直至妊娠20 周。周。推荐级别：推荐级别：B B中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 中华内分泌代谢杂志 2012;28(5):354-371风险合并条件TSH目标（mU/L）推荐级别证据级别HighNone4 cm),causing compressive or structural symptoms,or based upon clinical concern.(Weak recommendation,Low-quality evidence)p27 B)Patients with g

39、rowing nodules that are benign after FNA should be regularly monitored.Most asymptomatic nodules demonstrating modest growth should be followed without intervention.(Strong recommendation,Low-quality evidence)2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nod

40、ules and Differentiated Thyroid Cancer良性甲状腺结节一旦进行生长并结合临床表现，应考虑外科手术良性甲状腺结节一旦进行生长并结合临床表现，应考虑外科手术治疗。细针穿刺抽吸活组织检查（治疗。细针穿刺抽吸活组织检查（FNAFNA）诊断良性者应注意常规）诊断良性者应注意常规监测。监测。20152015年年ATAATA指南：结节性质未明的处理指南：结节性质未明的处理 1 1 pFor nodules with AUS/FLUS cytology,after consideration of worrisome clinical and sonographic fea

41、tures,investigations such as repeat FNA or molecular testing may be used to supplement malignancy risk assessment in lieu of proceeding directly with a strategy of either surveillance or diagnostic surgery.Informed patient preference and feasibility should be considered in clinical decision-making.(

42、Weak recommendation,Moderate-quality evidence).pIf repeat FNA cytology and/or molecular testing are not performed or inconclusive,either surveillance or diagnostic surgical excision may be performed for an AUS/FLUS thyroid nodule,depending on clinical risk factors,sonographic pattern,and patient pre

43、ference.(Strong recommendation,Low-quality evidence)2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer意义不明确的细胞非典型性病变或意义不明确的滤泡性病变（意义不明确的细胞非典型性病变或意义不明确的滤泡性病变（AUS/FLUSAUS/FLUS），一），一旦临床和超声显示恶化，则应重复行旦临床和超声显示恶化，则应重复行FNAFNA或分子学检

44、查来评估肿瘤风险，否则结或分子学检查来评估肿瘤风险，否则结合临床等进行监测或外科诊断性排除。合临床等进行监测或外科诊断性排除。20152015年年ATAATA指南：结节性质未明的处理指南：结节性质未明的处理 2 2 pDiagnostic surgical excision is the long-established standard of care for the management of follicular neoplasm/suspicious for follicular neoplasm(FN/SFN)cytology nodules.However,after consid

45、eration of clinical and sonographic features,molecular testing may be used to supplement malignancy risk assessment data,in lieu of proceeding directly with surgery.Informed patient preference and feasibility should be considered in clinical decision making.(Weak recommendation,Moderate-quality evid

46、ence)pIf molecular testing is either not performed or inconclusive,surgical excision may be considered for removal and definitive diagnosis of an FN/SFN thyroid nodule.(Strong recommendation,Low-quality evidence）2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid

47、Nodules and Differentiated Thyroid Cancer即使分子学检查未行或不能排除肿瘤风险，滤泡性肿瘤或怀疑滤泡性肿瘤即使分子学检查未行或不能排除肿瘤风险，滤泡性肿瘤或怀疑滤泡性肿瘤(FN/SFN)(FN/SFN)亦亦可考虑外科诊断性切除。可考虑外科诊断性切除。小小 结结pGavesGaves病妇女计划妊娠，应选择合适的治疗方案在甲状腺功能恢复正常后病妇女计划妊娠，应选择合适的治疗方案在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕；考虑怀孕；p显性甲减妇女计划妊娠，需要将血清显性甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSHTSH控制在控制在0.1-2.5 mIU/L0.1-2.5 mIU/L

48、水平后怀孕；水平后怀孕；p亚临床甲减妇女计划妊娠，可参考显性甲减患者孕前准备；亚临床甲减妇女计划妊娠，可参考显性甲减患者孕前准备；pTgAbTgAb阳性妇女计划妊娠，应注意检测阳性妇女计划妊娠，应注意检测TSHTSH；亚临床甲减处理同；亚临床甲减处理同TPOAbTPOAb阳性；阳性；p甲癌妇女计划妊娠：甲癌妇女计划妊娠：DTCDTC妇女应当选择在放射碘治疗妇女应当选择在放射碘治疗6 6 个月以后，并根据个月以后，并根据风险控制风险控制TSHTSH抑制治疗目标；抑制治疗目标；MTCMTC妇女应排除妇女应排除PHEOPHEO；p131I131I术后至少半年以上才可考虑怀孕；术后至少半年以上才可考虑怀孕；p甲状腺结节妇女计划妊娠，可参照非怀孕妇女治疗，根据结节性质选择合甲状腺结节妇女计划妊娠，可参照非怀孕妇女治疗，根据结节性质选择合适方案。适方案。总总 结结p甲状腺疾病是我国育龄妇女常见病之一，且影响妇女和后代的甲状腺疾病是我国育龄妇女常见病之一，且影响妇女和后代的健康；健康；p妇女孕前应咨询甲状腺健康问题，并做孕前甲状腺相关筛查；妇女孕前应咨询甲状腺健康问题，并做孕前甲状腺相关筛查；p应根据患者所患不同的甲状腺疾病，选择合适的治疗方案。应根据患者所患不同的甲状腺疾病，选择合适的治疗方案。谢 谢！