甲状腺功能亢进的规范化诊疗培训课件.ppt

1、甲状腺功能亢进的规范甲状腺功能亢进的规范化诊疗化诊疗 甲状腺毒症甲状腺毒症 组织接触的甲状腺激素过多，使脏器功能发生代谢改组织接触的甲状腺激素过多，使脏器功能发生代谢改变和病理生理异常的临床征候。变和病理生理异常的临床征候。甲亢：持久的甲状腺本身生成和释放甲状腺激素增多甲亢：持久的甲状腺本身生成和释放甲状腺激素增多 最常见病因：最常见病因：Graves病，病，6090，女性占：，女性占：1.9西氏内科学第21版第7分册甲状腺功能亢进的规范化诊疗2 病病 因因 Graves病：病：占占80以上以上 结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿)高功能腺瘤高功

2、能腺瘤 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 碘甲亢碘甲亢 垂体性甲亢垂体性甲亢 HCG相关性甲亢相关性甲亢 甲状腺激素摄入过多甲状腺激素摄入过多甲状腺功能亢进的规范化诊疗3 甲亢常见症状甲亢常见症状神经过敏，烦躁失眠神经过敏，烦躁失眠心悸、心动过速心悸、心动过速怕热、多汗怕热、多汗体重减轻体重减轻食欲亢进、大便次数增多或腹泻食欲亢进、大便次数增多或腹泻 周期性麻痹（青年、男性）周期性麻痹（青年、男性）无力无力月经稀少月经稀少怕光、流泪、复视、眼球突出（怕光、流泪、复视、眼球突出（Grave病）病）肌肉软弱无力肌肉软弱无力甲状腺肿大（高功能腺瘤和结节性甲状腺肿伴甲亢为单或多结节）甲状腺肿大（高功能腺瘤

3、和结节性甲状腺肿伴甲亢为单或多结节）胫前粘液性水肿（胫前粘液性水肿（Grave病）病）甲状腺功能亢进的规范化诊疗4 实验室检查实验室检查 游离游离T3、T4 TSH:建议采用高敏检测建议采用高敏检测 甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体 放射性碘摄取试验放射性碘摄取试验 甲状腺同位素显像甲状腺同位素显像 甲状腺功能亢进的规范化诊疗5治治 疗疗 确诊前：用确诊前：用 肾上腺能阻滞药物缓解症状肾上腺能阻滞药物缓解症状确诊后：确诊后：1.抗甲状腺药物；抗甲状腺药物；2.放射性碘治疗；放射性碘治疗；3.手术手术甲状腺功能亢进的规范化诊疗6 治疗方式的选择治疗方式的选择 病人：年龄、病情轻重、病程长短、甲状腺肿

4、大的程病人：年龄、病情轻重、病程长短、甲状腺肿大的程度及其他个人因素等度及其他个人因素等 医生：对治疗方法掌握的熟练程度与经验医生：对治疗方法掌握的熟练程度与经验 美国以美国以131I治疗为主，欧洲、日本及中国等仍以治疗为主，欧洲、日本及中国等仍以ATD为主要治疗方式。为主要治疗方式。甲状腺功能亢进的规范化诊疗7抗甲状腺药物的作用机理抗甲状腺药物的作用机理 抑制过氧化物酶，干扰有机化和碘酪氨酸耦联，减少抑制过氧化物酶，干扰有机化和碘酪氨酸耦联，减少甲状腺激素的合成甲状腺激素的合成 轻度免疫抑制轻度免疫抑制甲状腺功能亢进的规范化诊疗8ATDATD的适应症的适应症 常用：甲巯咪唑（赛治）、丙基硫氧

5、嘧啶常用：甲巯咪唑（赛治）、丙基硫氧嘧啶 适用：适用：1.1.病情轻，甲状腺轻中度肿大病情轻，甲状腺轻中度肿大2.2.年龄在年龄在20岁以下、妊娠甲亢岁以下、妊娠甲亢3.3.年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者者4.4.131131I I的辅助用药的辅助用药5.5.手术的术前准备手术的术前准备 甲状腺功能亢进的规范化诊疗9 赛治与赛治与PTU抑制甲状腺激素的合成，大剂量抑制甲状腺激素的合成，大剂量PTU可抑制外周组织可抑制外周组织中中T4 向向T3的转化，但只使的转化，但只使T3降低降低1020，且需每，且需每68小时应用一次。因此小时应用

6、一次。因此PTU适合于严重甲亢或甲亢适合于严重甲亢或甲亢危象。危象。赛治的药效强于赛治的药效强于PTU 10倍，在甲状腺内存留的时间倍，在甲状腺内存留的时间明显长于明显长于PTU,每天一次服药可以维持每天一次服药可以维持24小时，适合小时，适合于轻中度病情和维持期治疗。于轻中度病情和维持期治疗。甲状腺功能亢进的规范化诊疗10 维持期用药原则维持期用药原则 无论初始期采用无论初始期采用PTU 或赛治，维持期建议应用赛治。或赛治，维持期建议应用赛治。选用赛治的益处：选用赛治的益处：1.更低剂量，更强疗效，增加病情的长期缓解更低剂量，更强疗效，增加病情的长期缓解2.减少不良反应的发生：不良反应的剂量

7、关系减少不良反应的发生：不良反应的剂量关系3.长期应用长期应用PTU的严重不良反应的严重不良反应4.每日一次，患者的顺应性更高每日一次，患者的顺应性更高甲状腺功能亢进的规范化诊疗11 治疗方法治疗方法 轻中度甲亢：首选赛治轻中度甲亢：首选赛治1.1.初始剂量：赛治初始剂量：赛治20302030mg/dmg/d(通常通常2 23 3周后症状好转，滞后于甲状腺激素水平恢复正常）周后症状好转，滞后于甲状腺激素水平恢复正常）2.2.维持剂量：赛治维持剂量：赛治510510mg/dmg/d3.3.减至最低有效剂量后维持治疗减至最低有效剂量后维持治疗1.52年年,总疗程总疗程2年以上年以上 4.疗程越长，

8、缓解率越高，复发率越低疗程越长，缓解率越高，复发率越低甲状腺功能亢进的规范化诊疗12 甲亢复发甲亢复发 复发大多在停药后最初复发大多在停药后最初3 36 6月月 预后预后 甲状腺明显缩小及甲状腺明显缩小及TSAb阴性阴性 复发率低复发率低 甲状腺仍较大或甲状腺仍较大或TSAbTSAb阳性者阳性者 复发率高，复发率高，治疗时间越长治愈率越高治疗时间越长治愈率越高甲状腺功能亢进的规范化诊疗13 长期缓解的指征长期缓解的指征 T3型甲亢型甲亢 甲状腺肿大不明显或治疗中甲状腺变小甲状腺肿大不明显或治疗中甲状腺变小 治疗后较快出现甲状腺功能正常，敏感治疗后较快出现甲状腺功能正常，敏感TSH正常正常 TS

9、H受体抗体较快转为阴性受体抗体较快转为阴性甲状腺功能亢进的规范化诊疗14 ATD ATD 的不良反应的不良反应 多发生在用药后多发生在用药后3 36 6个月个月 常见：粒细胞减少（常见：粒细胞减少（粒细胞绝对计数低于粒细胞绝对计数低于1.5 109/L）和皮疹和皮疹(2(23 3).).有剂量相关性有剂量相关性 通常情况下不需要停药，减少剂量，加用一通常情况下不需要停药，减少剂量，加用一般般升白细升白细胞药物，如维生素胞药物，如维生素B4、鲨肝醇。皮疹用抗组织胺药物、鲨肝醇。皮疹用抗组织胺药物多可纠正。因甲亢本身可引起白细胞减少，因此治疗多可纠正。因甲亢本身可引起白细胞减少，因此治疗前白细胞数

10、量的多寡并不影响药物治疗的选择。前白细胞数量的多寡并不影响药物治疗的选择。甲状腺功能亢进的规范化诊疗15 严重不良反应严重不良反应 粒细胞缺乏：粒细胞缺乏：粒细胞绝对计数低于粒细胞绝对计数低于0.51.0 109/L.罕见罕见 发生突然，进展迅速，可危及生命发生突然，进展迅速，可危及生命 通常发生在最初大剂量治疗的通常发生在最初大剂量治疗的23个月内或再次用药的个月内或再次用药的一个月内。一个月内。0.2%0.5%咽痛、发热是粒细胞缺乏的重要征象。咽痛、发热是粒细胞缺乏的重要征象。甲状腺功能亢进的规范化诊疗16 粒缺的处理粒缺的处理 治疗前先查血白细胞计数，治疗前先查血白细胞计数，取得基线的取

11、得基线的WBCWBC值，以在今值，以在今后做比较用。后做比较用。治疗早期应每治疗早期应每12周查白细胞一次，若白细胞少于周查白细胞一次，若白细胞少于2.5109/L，中性粒细胞少于，中性粒细胞少于1.5109/L应考虑停药。应考虑停药。叮嘱病人在用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不叮嘱病人在用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应速到医院专业科室检查。适等症状应速到医院专业科室检查。发生粒缺应立即停用所有发生粒缺应立即停用所有ATDATD，采取无菌隔离措施，使，采取无菌隔离措施，使用广谱抗生素。皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子用广谱抗生素。皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF

12、）2-5mg/kg.d，或重组人粒细胞巨噬细，或重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10g/kg.d。甲状腺功能亢进的规范化诊疗17放射性碘治疗（放射性碘治疗（RAI)RAI)近年来放射性碘治疗甲亢的应用较前明显增多近年来放射性碘治疗甲亢的应用较前明显增多适应症适应症:1.1.中老年甲亢中老年甲亢2.2.甲状腺较大、病情较重者甲状腺较大、病情较重者3.3.对对ATDATD不能耐受，不能保证长期服药不能耐受，不能保证长期服药4.4.经经ATDATD不能长期保持甲功正常者不能长期保持甲功正常者 绝对禁忌症：妊娠和哺乳期女性（妊娠绝对禁忌症：妊娠和哺乳期女性（妊娠1

13、012周时，周时，胎儿甲状腺已经能够收集碘胎儿甲状腺已经能够收集碘)甲状腺功能亢进的规范化诊疗18放射性碘治疗放射性碘治疗 概念：概念：131I衰变时的衰变时的 射线破坏甲状腺细胞，减少甲状射线破坏甲状腺细胞，减少甲状腺组织。腺组织。优点：快捷方便，不必经常查甲功和调整药物，优点：快捷方便，不必经常查甲功和调整药物，ATD易引起不良反应，服用时间长，甲状腺手术技术要求易引起不良反应，服用时间长，甲状腺手术技术要求高。高。甲状腺功能亢进的规范化诊疗19放射性碘治疗的预后放射性碘治疗的预后 结果可靠、安全，结果可靠、安全，4070病人能在病人能在68周内恢复正常甲功周内恢复正常甲功 80者可能者可

14、能1剂痊愈，其余需剂痊愈，其余需2次治疗，但须待次治疗，但须待6个月后个月后开始用药开始用药 常见并发症：甲减，常见并发症：甲减，第一年约第一年约5050，以后每年约增加，以后每年约增加2 23 3 治疗简单：终身服用治疗简单：终身服用L-T4(L-T4(优甲乐优甲乐）甲状腺功能亢进的规范化诊疗20放射性碘治疗的注意事项放射性碘治疗的注意事项 根据患者的甲状腺重量确定剂量根据患者的甲状腺重量确定剂量 应用前，停用应用前，停用ATD 34日日 重症患者或老年伴有心脏疾患者在放射性碘治疗之前重症患者或老年伴有心脏疾患者在放射性碘治疗之前先用先用ATD控制症状后再行治疗。控制症状后再行治疗。第第5日

15、加用日加用ATD：加快甲功恢复：加快甲功恢复 131I治疗后应每治疗后应每4-6周随访监测甲功周随访监测甲功 612个月不要妊娠个月不要妊娠甲状腺功能亢进的规范化诊疗21手术治疗手术治疗随着随着131I应用的增多，手术治疗者已经减少应用的增多，手术治疗者已经减少 适应症：适应症：1.中重度甲亢长期药物治疗无效、或停药后复发，中重度甲亢长期药物治疗无效、或停药后复发，2.甲状腺较大，甲状腺较大，3.结节性甲状腺肿伴甲亢，结节性甲状腺肿伴甲亢，4.疑及与甲状腺癌并存者，疑及与甲状腺癌并存者，5.儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者 6.妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物方

16、能控制症状者，可在妊娠中妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物方能控制症状者，可在妊娠中期进行手术治疗期进行手术治疗 甲状腺功能亢进的规范化诊疗22常用术式常用术式 术前应使甲功处于功能正常状态术前应使甲功处于功能正常状态 术前服用碘剂术前服用碘剂10日：减少腺体血管日：减少腺体血管 由经验丰富的外科医生进行由经验丰富的外科医生进行 现主张一侧行甲状腺全切，另一侧次全切，留现主张一侧行甲状腺全切，另一侧次全切，留4-6g甲甲状腺组织，也可行双侧甲状腺次全切除，每侧留状腺组织，也可行双侧甲状腺次全切除，每侧留2-3g甲状腺组织。甲状腺组织。甲状腺功能亢进的规范化诊疗23 治疗后随访计划治疗后随访计划ATD

17、:1.初始期：初始期：23周，甲功、血象等，服药期间出现发热、咽痛等表周，甲功、血象等，服药期间出现发热、咽痛等表现，立即就诊。现，立即就诊。2.维持期：维持期：34月，月，体重、脉率、血压、甲状腺情况以及眼部检查体重、脉率、血压、甲状腺情况以及眼部检查 3.3.停用停用ATDATD之后之后3-43-4个月内每个月内每4-64-6周一次，如果临床和生化检查均显示周一次，如果临床和生化检查均显示甲状腺功能正常，患者应以逐渐延长的间隔再随访甲状腺功能正常，患者应以逐渐延长的间隔再随访2-32-3年。年。甲状腺功能亢进的规范化诊疗25131I1.1.最初的最初的3个月内，每个月内，每4-6周复诊一次

18、周复诊一次 2.2.至少每年随访一次至少每年随访一次 3.3.发生持续性甲减，立即服用左甲状腺素钠，治疗的目标是使发生持续性甲减，立即服用左甲状腺素钠，治疗的目标是使f fT4和和TSH水平正常水平正常 治疗后随访计划治疗后随访计划甲状腺功能亢进的规范化诊疗26 术后监护术后监护 非常关键非常关键 术后术后2个月评价甲功个月评价甲功 每年一次复查，出现甲减，立即服用每年一次复查，出现甲减，立即服用L-T4 治疗后随访计划治疗后随访计划甲状腺功能亢进的规范化诊疗27 妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢 最常见病因：最常见病因：Graves 病病 较难识别较难识别甲状腺功能亢进的规范化诊疗28 常规治疗常规

19、治疗首选药物治疗：首选药物治疗：PTU,MMI手术治疗：手术治疗：1.甲亢症状重、需要大剂量抗甲状腺药物方能控制者，甲亢症状重、需要大剂量抗甲状腺药物方能控制者，2.手术时机：妊娠中期手术时机：妊娠中期 甲状腺功能亢进的规范化诊疗29 剂量标准：尽可能低的剂量剂量标准：尽可能低的剂量 以将以将FT3和和FT4控制在正常高限或略高于正常为宜控制在正常高限或略高于正常为宜 妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢ATD治疗治疗 甲状腺功能亢进的规范化诊疗30抗甲状腺药物的安全性抗甲状腺药物的安全性 PTU和和MMI可通过胎盘进入胎儿体内，并被胎儿甲状可通过胎盘进入胎儿体内，并被胎儿甲状腺所摄取而抑制其功能，剂量小

20、者无明显影响，大剂腺所摄取而抑制其功能，剂量小者无明显影响，大剂量可引起胎儿和新生儿甲状腺肿大和甲状腺机制减退量可引起胎儿和新生儿甲状腺肿大和甲状腺机制减退 甲状腺功能亢进的规范化诊疗31 预预 后后 产后易复发，易加重产后易复发，易加重 监测甲功，产后根据甲功的情况调整监测甲功，产后根据甲功的情况调整ATD剂量剂量 产后检查婴儿的甲状腺功能，如果出现甲减，及时予产后检查婴儿的甲状腺功能，如果出现甲减，及时予以甲状腺素治疗以甲状腺素治疗甲状腺功能亢进的规范化诊疗32 甲状腺危象甲状腺危象 概念：概念：危及生命的临床综合症，特征是甲亢的症状和危及生命的临床综合症，特征是甲亢的症状和体征恶化，发热

21、，以及精神状态改变体征恶化，发热，以及精神状态改变 常见诱因有感染、手术、创伤、常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激及精神刺激及I131治疗者治疗者甲状腺功能亢进的规范化诊疗33 甲状腺危象症状甲状腺危象症状 高热高热 大汗大汗 心动过速（心动过速（140次次/分以上）；分以上）；烦躁，焦虑不安，谵妄；烦躁，焦虑不安，谵妄；恶心，呕吐，腹泻；恶心，呕吐，腹泻；严重患者可有心衰，休克及昏迷；严重患者可有心衰，休克及昏迷；甲状腺功能亢进的规范化诊疗34 治治 疗疗 临床高度疑似病人及有危象前兆者应按甲亢危象处理。临床高度疑似病人及有危象前兆者应按甲亢危象处理。保证足够热量及液体补充保证足够热量及液

22、体补充 特殊治疗：大剂量抗甲状腺药物，碘及激素。特殊治疗：大剂量抗甲状腺药物，碘及激素。甲状腺功能亢进的规范化诊疗35亚临床甲状腺功能亢进症亚临床甲状腺功能亢进症 血清血清TSHTSH水平降低（水平降低（0.10.1 mU/L）,而而T3T3、T4T4在正常范在正常范围，伴或不伴有轻微的甲亢症状围，伴或不伴有轻微的甲亢症状。原因：原因：内源性甲状腺激素产生过多引起，也可因服用内源性甲状腺激素产生过多引起，也可因服用过量的外源性甲状腺激素所致过量的外源性甲状腺激素所致 甲状腺功能亢进的规范化诊疗36 危害危害 心房纤颤心房纤颤 骨质疏松的危险性增加。骨质疏松的危险性增加。内源性亚临床甲亢可发展为

23、显性甲亢。内源性亚临床甲亢可发展为显性甲亢。甲状腺功能亢进的规范化诊疗37 处处 置置确定确定TSHTSH降低为持续性而非一过性。降低为持续性而非一过性。行替代治疗的患者应适当调整甲状腺激素用量，将行替代治疗的患者应适当调整甲状腺激素用量，将TSHTSH维持在维持在0.30.33.0mU/L。分化性甲状腺癌及甲状腺结节行抑制治疗者，应权衡亚临床甲亢分化性甲状腺癌及甲状腺结节行抑制治疗者，应权衡亚临床甲亢的危害及抑制治疗所带来的益处决定是否调整剂量。的危害及抑制治疗所带来的益处决定是否调整剂量。绝经后妇女、老年，或已有骨质疏松者应给予治疗。有症状者，绝经后妇女、老年，或已有骨质疏松者应给予治疗。有症状者，如房颤或体重减轻等也应考虑治疗。甲状腺有单或多结节者也应如房颤或体重减轻等也应考虑治疗。甲状腺有单或多结节者也应治疗，因其转化为显性甲亢的比率较高。治疗，因其转化为显性甲亢的比率较高。甲状腺功能亢进的规范化诊疗38