甲状腺功能亢进症教学培训课件.ppt
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1、概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗讲授主要内容1甲状腺功能亢进症教学10/9/2022甲状腺解剖图2甲状腺功能亢进症教学10/9/2022复习甲状腺激素(TH)的功能 产热效应:TH提高绝大多数组织的耗氧量,增加产热 对蛋白质、糖、脂肪代谢的影响 1)蛋白质:激素过多时,加速蛋白质的分解 激素分泌不足时,蛋白质合成减少,肌肉无力 2)糖:促进小肠粘膜对糖的吸收,增强糖原分解,抑制糖原合成,因此有升高血糖的趋势。3)脂肪:促进脂肪酸的氧化,增强儿茶酚胺与胰高血糖素 对脂肪的分解作用 对神经系统的影响:促进神经系统的发育,提高神经系统(交感)的兴奋性 多愁善感、喜怒失
2、常、失眠、注意力不集中、惊厥 中枢神经系统兴奋导致冲动频发致肌颤3甲状腺功能亢进症教学10/9/2022复习 甲状腺激素的功能 对生长发育的影响:影响脑与长骨的生长发育呆小病,出生第四个月影响最大。对心血管系统的影响:作用于心肌,使心率加快,心收缩力加强。对消化系统的影响:代谢消耗过盛多食易饥。加强或调制其他激素的作用:对月经、排卵、受精均有影响。4甲状腺功能亢进症教学10/9/2022 一、概述 甲状腺毒症(thyrotoxicosis):指循环中甲状腺激素过多引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合症。甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism,简称甲
3、亢)甲状腺本身产生甲状腺激素过多引起的甲状腺毒症:分类:甲状腺功能亢进类型(最多见Graves病和非甲状腺功能亢进类型(破坏性和服用外源激素)5甲状腺功能亢进症教学10/9/2022甲状腺机能亢进症:1.弥漫性毒性甲状腺肿(Graves 病)2.桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis)3.新生儿甲状腺机能亢进症(neonatal hyperthyroidism)4.多结节性毒性甲状腺肿(toxic multinodular goiter)5.甲状腺自主性高功能腺瘤(Plummer disease,toxic adenoma)6.滤泡状甲状腺癌(Follicular thyroid can
4、cer)7.碘致甲状腺机能亢进症(IIH or Iod-Basedow)8.HCG相关性甲亢(绒毛膜癌、葡萄胎、卵巢畸胎瘤等)9.垂体TSH瘤或增生致甲状腺机能亢进症6甲状腺功能亢进症教学10/9/2022非甲状腺机能亢进症:1.亚甲炎(亚急性肉芽肿性甲状腺炎)2.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎(无痛性甲状腺炎)3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎)4.产后甲状腺炎(PPT)5.外源甲状腺激素替代6.异位甲状腺激素产生(卵巢甲状腺肿等)7甲状腺功能亢进症教学10/9/2022一、甲状腺性甲亢 (一)Craves病 (二)多结节性毒性甲状腺肿(多结节性甲状腺肿伴甲亢)(三)毒性腺瘤
5、(单发或多发,Plummer病)(四)多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢 (五)甲状腺癌(滤泡型腺癌)(六)新生儿甲亢 (七)碘甲亢(IOd-Basedow病)(八)TSH受体基因突变致甲亢8甲状腺功能亢进症教学10/9/2022 二、垂体性甲亢(TSH甲亢)(一)垂体TSH瘤或TSH细胞增生致甲亢 (二)垂体型TH不敏感综合征9甲状腺功能亢进症教学10/9/2022 四、卵巢甲状腺肿伴甲亢 五、医源性甲亢 六、暂时性甲亢 (一)亚急性甲状腺炎 1亚急性肉芽肿性甲状腺炎(de Quervain甲状腺炎)2亚急性淋巴细胞性甲状腺炎(产后甲状腺炎、干扰素、白介素-2、锂盐等)3亚急性损伤性甲状腺炎
6、(手术、活检、药物等)4亚急性放射性甲状腺炎 (二)慢性淋巴细胞性甲状腺炎10甲状腺功能亢进症教学10/9/2022Graves病 Graves病(简称GD),又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病,是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫病。临床表现除甲状腺肿大和高代谢症候群外,尚有突眼以及较少见的胫前粘液性水肿或指端粗厚等。上述表现可次第或单独出现。特点甲状腺毒症甲状腺毒症甲状腺肿大甲状腺肿大眼征眼征11甲状腺功能亢进症教学10/9/2022二病因和发病机制 1遗传因素:HLA-Bw46HLA-Bw462免疫因素体液免疫体液免疫TRAbTSAb+TSH受体受体 类似类似TS
7、H生物效应生物效应 (是(是GD直接的直接致病原因)直接的直接致病原因)TSBAb TSH受体受体 阻断阻断TSH与受体结合与受体结合(抑制甲状腺增生和激素产生)(抑制甲状腺增生和激素产生)TSAbTSBAbTGITGI+TSH受体受体 仅刺激甲状腺细胞增生仅刺激甲状腺细胞增生 不引起甲状腺功能亢进不引起甲状腺功能亢进辅助性辅助性T细胞(细胞(Th)介导的细胞免疫介导的细胞免疫3.环境因素环境因素:精神刺激、细菌感染、创伤等精神刺激、细菌感染、创伤等细胞免疫细胞免疫12甲状腺功能亢进症教学10/9/2022病 理1.甲状腺甲状腺:甲状腺弥漫性肿大甲状腺弥漫性肿大,淋巴细胞浸润淋巴细胞浸润2.2
8、.眼眼:眼外肌肉肿胀眼外肌肉肿胀,球后组织脂肪细胞浸润球后组织脂肪细胞浸润,纤维组织增生纤维组织增生,多糖多糖聚集聚集3.3.胫前黏液性水肿胫前黏液性水肿:粘蛋白样透明质酸沉积、肥大细胞、吞噬细胞粘蛋白样透明质酸沉积、肥大细胞、吞噬细胞和成纤维细胞浸润和成纤维细胞浸润4.4.其他其他 骨骼肌、心肌有类似改变。骨骼肌、心肌有类似改变。病理生理:见前病理生理:见前THTH的作用的作用。13甲状腺功能亢进症教学10/9/2022 病理:甲状腺弥漫性肿大 甲状腺滤泡上皮细胞增生;呈高柱状或立方状;滤泡腔内胶质减少;T细胞浸润为主的淋巴组织生发中心。14甲状腺功能亢进症教学10/9/2022 黏液性水肿
9、 粘蛋白样透明质酸沉积;肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润。15甲状腺功能亢进症教学10/9/2022 浸润性突眼 脂肪细胞浸润;纤维细胞增生;粘多糖沉积;糖胺聚糖(glycosaminoglycan)沉积;透明质酸增多;淋巴细胞和浆细胞浸润;眼肌纤维增粗、纹理模糊;肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润。16甲状腺功能亢进症教学10/9/2022三、临床表现(三大表现)甲状腺毒症甲状腺毒症 (与病情程度(与病情程度成正比成正比)甲状腺肿大甲状腺肿大(与病情程度(与病情程度不成比例不成比例)眼征眼征(与病情程度(与病情程度不成比例不成比例)17甲状腺功能亢进症教学10/9/2022临床表现(甲状腺
10、毒症)1.高代谢综合症具体表现:T3、T4升高促进三大物质代谢产热与散热均明显增多怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热、体重下降.18甲状腺功能亢进症教学10/9/20222.精神、神经系统精神、神经系统:临床表现(临床表现(甲状腺毒症甲状腺毒症)19甲状腺功能亢进症教学10/9/2022震颤的检查方法20甲状腺功能亢进症教学10/9/2022震颤的检查方法21甲状腺功能亢进症教学10/9/2022临床表现(甲状腺毒症)3.3.心血管系统:心血管系统:症状症状:心悸、气短:心悸、气短体征体征:22甲状腺功能亢进症教学10/9/2022临床表现(甲状腺毒症)4、消化系统:食量,肠蠕动加快消化吸收不良大便
11、频数脂肪泻。5、运动系统:T3、T4升高氮负平衡骨胳肌、心肌、眼肌萎缩甲亢性肌病(肌无力和肌肉萎缩)周期性麻痹(低钾血症,钾转移至肝脏和肌细胞)。还可有:重症肌无力、骨质疏松。23甲状腺功能亢进症教学10/9/2022临床表现(甲状腺毒症)6、生殖系统:月经减少、闭经、阳萎、生殖能力下降7、造血系统:WBC降低,LC增多,单核细胞数增多。BPC寿命缩短,紫癜 血容量大 ,轻度贫血24甲状腺功能亢进症教学10/9/2022临床表现(甲状腺肿大)甲状腺肿大(肿大程度与病情不成正比)弥漫性、对称性肿大,呈蝶形倍不等质软,随吞咽动作上下移动,久病较韧,可有结节,大小不等,重要体征:甲状腺可听到血管杂音
12、。有震颤 分度:25甲状腺功能亢进症教学10/9/2022 图1 甲状腺触诊 图2 图3 图1图2图3I外观无肿大,可触及II能看到及触到,肿大未超过胸锁乳突肌肌外缘III超过超过胸锁乳突肌肌外缘26甲状腺功能亢进症教学10/9/2022临床表现(眼征)眼征:约2550(突眼的程度与病情不成比例)。单纯性突眼:浸润性突眼:27甲状腺功能亢进症教学10/9/2022 非浸润性突眼 浸润性突眼(有眼部不适症状)(1)上睑挛缩 眼球疼痛(自痛或运动痛)、压迫感 (2)上睑迟滞(von Graefer征)眼睑红肿、结膜弥漫性充血及水肿(3)瞬目减少(Stellwag征)泪埠肿胀(4)上看前额皮肤不能皱
13、起(Joffroy征)眼球突出、畏光、流泪 (5)辐辏不良(Mobius征)视力下降(6)突眼度18mm 角膜溃疡28甲状腺功能亢进症教学10/9/2022临床表现(眼征)眼征:约2550(突眼的程度与病情不成比例)。单纯性突眼:29甲状腺功能亢进症教学10/9/2022临床表现(眼征)单纯性突眼:mm交感神经兴奋使眼外肌群和上眼睑肌肉张力增加眼球向前突出瞬目减少眼裂增宽上眼睑挛缩,向下看时眼睑不能随眼球下落视近物内侧聚合不良向上看时前额皮肤不能皱起30甲状腺功能亢进症教学10/9/2022 )()31甲状腺功能亢进症教学10/9/2022临床表现(眼征)眼征:约2550伴眼征 浸润性突眼:占
14、5。32甲状腺功能亢进症教学10/9/2022临床表现(眼征)浸润性突眼:占5。8mm 表现:怕光,复视、视力减退、疼痛、流泪、斜视、眼球活动度小,结膜炎、角膜炎,甚至失明。机制:球后软组织水肿、浸润。其他表现其他表现(一)局限性黏液性水肿(胫前黏液性水肿)(一)局限性黏液性水肿(胫前黏液性水肿)(二)指端粗厚(二)指端粗厚33甲状腺功能亢进症教学10/9/202234甲状腺功能亢进症教学10/9/2022 Graves病眼征的分级标准级别 眼部表现0 无症状和体征1 无症状,体征 上睑挛缩、Stellwag征、von Graefer征2 有症状和体征,软组织受累3 突眼度18mm4 眼外肌受
15、累5 角膜受累6 视力丧失(视神经受累)35甲状腺功能亢进症教学10/9/2022Graves眼病病情评估(8版)分级分级眼睑痉挛眼睑痉挛软组织受累软组织受累突眼突眼复视复视角膜暴露角膜暴露视神经视神经轻度2mm轻度3mm无/一过性无正常中度2mm中度3mm非持续性轻度正常重度2mm重度3mm持续性轻度正常威胁视力严重压迫36甲状腺功能亢进症教学10/9/2022Graves眼病临床活动状况评估(8版)序号序号项目项目本次就诊本次就诊与上次就诊比与上次就诊比评分评分1球后疼痛超过4周X124周之内眼运用时疼痛X13眼睑发红X14结膜发红X15眼睑肿胀X16球结膜水肿X17泪阜肿胀X18突眼度增
16、加2mmX19任意方向眼球运动减少5以上X110视力下降1行X13为GO活动37甲状腺功能亢进症教学10/9/2022特殊类型甲亢(一)、甲亢危象 (二)、甲亢性心脏病(三)、淡漠型甲亢(apathetic thyrotoxicosis)(apathetic thyrotoxicosis)(四)、T T3 3型甲状腺毒症(五)、T T4 4型甲状腺毒症(六)、亚临床甲亢(七)、妊娠期甲亢(八)、胫前黏液性水肿(九)、甲状腺功能 “正常”的 Graves Graves 眼病(十)、甲亢性周期性瘫痪38甲状腺功能亢进症教学10/9/2022四、特殊临床表现及类型 甲状腺危象 1.1.机理机理 血液
17、中甲状腺激素(FT(FT3 3,FT,FT4 4)急剧增高 机体对儿茶酚胺的敏感性急剧增高 机体对THTH耐受性下降2.主要诱因:应激状态 严重躯体疾病 口服过量TH制剂 严重精神创伤 手术中过度挤压甲状腺或术前准备不充分 放射性治疗39甲状腺功能亢进症教学10/9/2022四、特殊临床表现及类型甲状腺危象3.临床表现:危象前期:体温39以下,脉率快(120159次/分)烦躁,嗜睡,恶心。危象期:(1)高代谢:高热(39以上),大汗淋漓。(2)心血管:脉率快(140240次/分)常有心房扑动或纤颤 (3)消化系统:畏食、恶心、呕吐、腹泻,或因大量失水导致虚脱、休克。(4)神经系统:病人极度烦躁
18、、谵妄最终昏迷。4实验室检查:白细胞增多,T3、T4升高,血TSH明显降低。40甲状腺功能亢进症教学10/9/2022T3T3和和T4T4型甲亢型甲亢 T3T3型甲亢:型甲亢:T3T3升高,升高,T4T4正常,正常,TSHTSH降低。降低。T4T4型甲亢:型甲亢:T4T4升高,升高,T3T3正常,正常,TSHTSH降低。降低。亚临床型甲亢亚临床型甲亢 特点是血特点是血T3T3、T4T4正常,正常,TSHTSH降低。降低。多见于疾病的早期或经药物、手术、放射碘治疗后的暂时多见于疾病的早期或经药物、手术、放射碘治疗后的暂时现象。现象。可持续存在,少数可进展为典型甲亢。可持续存在,少数可进展为典型甲
19、亢。不需治疗,但须定期随访。不需治疗,但须定期随访。四、特殊临床表现及类型41甲状腺功能亢进症教学10/9/2022四、特殊临床表现及类型 甲状腺功能亢进性心脏病(简称甲亢心)约占甲亢的1020。见于男性结节性甲状腺肿伴甲亢,主要表现:一般认为具有下列情况之一者排除其它心脏原因时,可考虑甲亢心:1、心律失常(主要指房颤)2、心脏增大;3、心力衰竭;42甲状腺功能亢进症教学10/9/2022四、特殊临床表现及类型 甲状腺功能亢进性心脏病(简称甲亢心)特点:增大的心脏随治疗好转,心脏可恢复正常大小。43甲状腺功能亢进症教学10/9/2022四、特殊临床表现及类型胫前粘液性水肿多见于胫骨前下13部位
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