甲状腺功能亢进症宣贯培训课件.ppt

1、甲状腺功能亢进症宣甲状腺功能亢进症宣贯贯 2甲状腺功能亢进症宣贯 3甲状腺功能亢进症宣贯l促进碘代谢（包括转运、活化、酪氨酸 碘化、NIS）l促进T3、T4合成l促进甲状腺细胞增殖4甲状腺功能亢进症宣贯l增加TSH释放和合成以及修饰5甲状腺功能亢进症宣贯l抑制TSH的释放、合成，与TRH相拮抗，作用大于TRHlT3作用大于T46甲状腺功能亢进症宣贯甲状腺机能亢进症甲状腺机能亢进症:1.弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿(Graves 病）病）2.桥本甲状腺毒症（桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis）3.新生儿甲状腺机能亢进症新生儿甲状腺机能亢进症(neonatal hyperthyr

2、oidism)4.多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿(toxic multinodular goiter)5.甲状腺自主性高功能腺瘤甲状腺自主性高功能腺瘤(Plummer disease,toxic adenoma)6.滤泡状甲状腺癌滤泡状甲状腺癌(Follicular thyroid cancer)7.碘致甲状腺机能亢进症碘致甲状腺机能亢进症(IIH or Iod-Basedow)8.HCG相关性甲亢相关性甲亢(绒毛膜癌、葡萄胎、卵巢畸胎瘤等绒毛膜癌、葡萄胎、卵巢畸胎瘤等)9.垂体垂体TSH瘤或增生致甲状腺机能亢进症瘤或增生致甲状腺机能亢进症7甲状腺功能亢进症宣贯非甲状腺机能亢进症：非

3、甲状腺机能亢进症：1.亚甲炎（亚急性肉芽肿性甲状腺炎）亚甲炎（亚急性肉芽肿性甲状腺炎）2.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎）亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎）3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎）慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎）4.产后甲状腺炎（产后甲状腺炎（PPT）5.外源甲状腺激素替代外源甲状腺激素替代6.异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）8甲状腺功能亢进症宣贯l一、甲状腺性甲亢l (一)Craves病l (二)多结节性毒性甲状腺肿(多结节性甲状腺肿伴甲亢)l (三)毒性腺瘤(单发或多发，Plu

4、mmer病)l (四)多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢l (五)甲状腺癌(滤泡型腺癌)l (六)新生儿甲亢l (七)碘甲亢(IOd-Basedow病)l (八)TSH受体基因突变致甲亢9甲状腺功能亢进症宣贯l二、垂体性甲亢(TSH甲亢)l (一)垂体TSH瘤或TSH细胞增生致甲亢 l (二)垂体型TH不敏感综合征10甲状腺功能亢进症宣贯l三、伴瘤综合征和(或)HCG相关性甲亢l (一)恶性肿瘤(肺、胃、肠、胰、绒毛膜等)伴甲亢(分泌TSH类似物)l (二)HCG相关性甲亢(绒毛膜癌、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、多胎妊娠等)11甲状腺功能亢进症宣贯l四、卵巢甲状腺肿伴甲亢l五、医源性甲亢l六、暂时性

5、甲亢l (一)亚急性甲状腺炎l 1亚急性肉芽肿性甲状腺炎(de Quervain甲状腺炎)l 2亚急性淋巴细胞性甲状腺炎(产后甲状腺炎、干扰素、白介素-2、锂盐等)l 3亚急性损伤性甲状腺炎(手术、活检、药物等)l 4亚急性放射性甲状腺炎l (二)慢性淋巴细胞性甲状腺炎12甲状腺功能亢进症宣贯lGraves病(简称GD)，又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病，是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫病。临床表现除甲状腺肿大和高代谢症候群外，尚有突眼以及较少见的胫前粘液性水肿或指端粗厚等。上述表现可次第或单独出现。13甲状腺功能亢进症宣贯l以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因

6、素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱。抗原特异或非特异性抑制性T淋巴细胞(Ts细胞)功能缺陷，机体不能控制针对自身组织的免疫反应，减弱了Ts细胞对辅助性T淋巴细胞(Th细胞)的抑制，特异B淋巴细胞在特异Th细胞辅助下，产生异质性免疫球蛋白(自身抗体，TRAB)。TSAb与TSH受体结合后，主要通过腺苷酸环化酶-cAMp和(或)磷脂酰肌醇-CA两个级联反应途径产生与TSH一样的生物学效应，TH合成和分泌增加导致GD。14甲状腺功能亢进症宣贯l Ts免疫监护和调节功能遗传缺陷l精神刺激 应激l感染l 体内免疫稳定破坏l 禁忌侏细胞失控l B细胞增生l Th 细胞协助l Th1 Th2l 分泌TRAB

7、TGI 细胞增生l TSAb TSBAb甲状腺细胞增生、T3、T4增加 激素减少lTPOAB、TGAB15甲状腺功能亢进症宣贯病理：病理：甲状腺弥漫性肿大甲状腺弥漫性肿大甲状腺滤泡上皮细胞增生；甲状腺滤泡上皮细胞增生；呈高柱状或立方状；呈高柱状或立方状；滤泡腔内胶质减少；滤泡腔内胶质减少；T细胞浸润为主的淋巴组织生发中心细胞浸润为主的淋巴组织生发中心。16甲状腺功能亢进症宣贯黏液性水肿黏液性水肿粘蛋白样透明质酸沉积；粘蛋白样透明质酸沉积；肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润。肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润。17甲状腺功能亢进症宣贯浸润性突眼浸润性突眼脂肪细胞浸润；脂肪细胞浸润；纤维细胞增生；

8、纤维细胞增生；粘多糖沉积；粘多糖沉积；糖胺聚糖（糖胺聚糖（glycosaminoglycan）沉积；）沉积；透明质酸增多；透明质酸增多；淋巴细胞和浆细胞浸润；淋巴细胞和浆细胞浸润；眼肌纤维增粗、纹理模糊；眼肌纤维增粗、纹理模糊；肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润。肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润。18甲状腺功能亢进症宣贯l典型表现有高代谢症候群、甲状腺肿及眼征 l怕热多汗l多食消瘦l心慌手抖l眼突甲肿19甲状腺功能亢进症宣贯l(一)高代谢症候群：疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重锐减和低热，危象时可有高热。糖耐量减低或使糖尿病加重。血总胆固醇降低。负氮平衡。l(二)精神、神经系统：兴奋性

9、增加，偶有淡漠；震颤l 20甲状腺功能亢进症宣贯l(三)心血管系统 l心律失常 最常见心动过速、房颤l第一心音亢进和杂音l心脏扩大、心力衰竭l脉压增大21甲状腺功能亢进症宣贯l（四）消化系统：多食消瘦、腹泻、肝大l(五)肌肉骨骼系统 眼肌麻痹性突眼、急性延髓麻痹、慢性甲亢性肌病、周期性瘫痪、重症肌无力、骨质疏松l(六)生殖系统 女性常有月经减少或闭经。男性有阳萎，偶有乳腺发育。l(七)造血系统 贫血、白细胞和粒细胞减少、血小板寿命缩短、紫癜22甲状腺功能亢进症宣贯l对称性、弥漫性肿大l柔软l震颤、杂音23甲状腺功能亢进症宣贯24甲状腺功能亢进症宣贯25甲状腺功能亢进症宣贯 三、眼征三、眼征:l

10、分为两类分为两类l单纯性突眼单纯性突眼(非浸润性突眼非浸润性突眼)l浸润性突眼浸润性突眼(Graves ophthalmopathy,GO)26甲状腺功能亢进症宣贯 非浸润性突眼非浸润性突眼 浸润性突眼浸润性突眼(有眼部不适症状有眼部不适症状)(1)上睑挛缩上睑挛缩 眼球疼痛眼球疼痛(自痛或运动痛自痛或运动痛)、压迫感、压迫感 (2)上睑迟滞上睑迟滞(von Graefer征征)眼睑红肿、结膜弥漫性充血及水肿眼睑红肿、结膜弥漫性充血及水肿(3)瞬目减少瞬目减少(Stellwag征征)泪埠肿胀泪埠肿胀(4)上看前额皮肤不能皱起上看前额皮肤不能皱起(Joffroy征征)眼球突出、畏光、眼球突出、畏

11、光、流泪流泪 (5)辐辏不良辐辏不良(Mobius征征)视力下降视力下降(6)突眼度突眼度18mm 角膜溃疡角膜溃疡27甲状腺功能亢进症宣贯 Graves病眼征的分级标准病眼征的分级标准级别级别 眼部表现眼部表现0 无症状和体征无症状和体征1 无症状，体征无症状，体征 上睑挛缩、上睑挛缩、Stellwag征、征、von Graefer征征2 有症状和体征，软组织受累有症状和体征，软组织受累3 突眼度突眼度18mm4 眼外肌受累眼外肌受累5 角膜受累角膜受累6 视力丧失（视神经受累）视力丧失（视神经受累）28甲状腺功能亢进症宣贯29甲状腺功能亢进症宣贯30甲状腺功能亢进症宣贯特殊类型甲亢特殊类型

12、甲亢(一一)、甲亢危象、甲亢危象 (二二)、甲亢性心脏病、甲亢性心脏病(三三)、淡漠型甲亢、淡漠型甲亢(apathetic thyrotoxicosis)(apathetic thyrotoxicosis)(四四)、T T3 3型甲状腺毒症型甲状腺毒症(五五)、T T4 4型甲状腺毒症型甲状腺毒症(六六)、亚临床甲亢、亚临床甲亢(七七)、妊娠期甲亢、妊娠期甲亢(八八)、胫前黏液性水肿、胫前黏液性水肿(九九)、甲状腺功能、甲状腺功能 “正常正常”的的 Graves Graves 眼病眼病(十十)、甲亢性周期性瘫痪、甲亢性周期性瘫痪31甲状腺功能亢进症宣贯l随年龄增长而增加，多见于男性结节性甲状腺

13、肿伴甲亢者。表现为心脏增大、严重心律失常或心力衰竭、二尖瓣脱垂、心绞痛。排除冠心病等器质性心脏病。并在甲亢控制后，心律失常、心脏增大相心绞痛等均得以恢复者才诊断为本病。32甲状腺功能亢进症宣贯l多见于老年患者l淡漠、嗜睡；食欲减退、腹泻；皮肤干、冷；心率可不快；眼征、甲状腺肿大可不明显l线索：消瘦、心率失常、心力衰竭l易误诊，发生危象，危象不易诊断l原因：机体严重消耗、交感神经对儿茶酚胺不敏感、儿茶酚胺耗竭、缺镁33甲状腺功能亢进症宣贯lT3型甲亢见于早期、治疗中或治G后复发期以及缺碘，症状较轻。lT4型甲亢见于GD伴严重躯体性疾病或碘甲亢 34甲状腺功能亢进症宣贯l特点是血T3，T4正常，T

14、SH降低 l伴或者不伴有甲亢症状35甲状腺功能亢进症宣贯l甲状腺激素结合球蛋白（TBG）增加，导致TH升高lHCG相关性,刺激TSH受体，促分泌TH，一过性l产后GD，产后免疫抑制解除，容易发生GDl新生儿GD,36甲状腺功能亢进症宣贯l自身免疫病l多发生在胫骨前下1/3部位，也见于足背、踝关节、肩部、手背或手术瘢痕处，偶见于面部，皮损大多为对称性。早期皮肤增厚、变粗，有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节，边界清楚，直径530mm不等，连片时更大，皮损周围的表皮稍发亮，薄而紧张，病变表面及周围可有毳毛增生、变粗、毛囊角化，可伴感觉过敏或减退，或伴痒感；后期皮肤粗厚，如橘皮

15、或树皮样，皮损融合，有深沟，覆以灰色或黑色疣状物，下肢粗大似象皮腿。37甲状腺功能亢进症宣贯38甲状腺功能亢进症宣贯39甲状腺功能亢进症宣贯实验室检查实验室检查1.血清甲状腺激素测定：血清甲状腺激素测定：lFT4 占占T4的的0.025%;lFT3 占占T3的的0.35%；lT4产生产生 80100 g/d;99.96%与蛋白结合，其中与蛋白结合，其中80%90%与与TBG结合；结合；T3 产生产生2030g/d;99.6%与蛋白结合与蛋白结合;lT3/T4 20lFT3、FT4 直接反映甲状腺功能状态 40甲状腺功能亢进症宣贯TSH血清TSH的波动迅速是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指

16、标，尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义41甲状腺功能亢进症宣贯24小时小时3小时小时吸碘率吸碘率正常正常甲亢甲亢3.131 I 摄取率：摄取率：3h 5%25%；24h 20%45%42甲状腺功能亢进症宣贯4.甲状腺自身抗体：甲状腺自身抗体：新诊断新诊断GD：75%96%TRAb（+）；）；85%100%TSAb（+）；）；TG-Ab、TPO-Ab；5.甲状腺核素显像、超声检查、细胞学检查甲状腺核素显像、超声检查、细胞学检查43甲状腺功能亢进症宣贯甲状腺CT44甲状腺功能亢进症宣贯45甲状腺功能亢进症宣贯 诊诊 断断甲亢的诊断：甲亢的诊断：高代谢症状和体征：高代谢症状和体征：有或

17、无甲状腺肿有或无甲状腺肿/伴有或不伴血管杂音；伴有或不伴血管杂音；TSH T3 T4 或二者都或二者都46甲状腺功能亢进症宣贯lGD的诊断的诊断l甲亢诊断成立；甲亢诊断成立；l弥漫性甲状腺肿；弥漫性甲状腺肿；l突眼（浸润性？）；突眼（浸润性？）；l胫前粘液水肿胫前粘液水肿lTRAb和和TSAb（+）；）；lTPO-Ab,TG-Ab（+）；）；47甲状腺功能亢进症宣贯鉴别诊断鉴别诊断各种甲状腺炎致甲状腺毒症：各种甲状腺炎致甲状腺毒症：1.亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎3.产后甲状腺炎产后甲状腺炎甲亢致甲状腺毒症：甲亢致甲状腺毒症：1.GD2.结节性毒

18、性甲状腺肿结节性毒性甲状腺肿3.Plummer disease48甲状腺功能亢进症宣贯其他相关鉴别诊断其他相关鉴别诊断1.单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿2.嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤3.神经症神经症4.其他其他:如低热、消瘦、与结核、恶性肿瘤鉴别；如低热、消瘦、与结核、恶性肿瘤鉴别；腹泻与慢性结肠炎鉴别；腹泻与慢性结肠炎鉴别；突眼应与眶内肿瘤鉴别。突眼应与眶内肿瘤鉴别。49甲状腺功能亢进症宣贯l一般治疗l 心情舒畅l 充分休息l 足够营养l 药物对症l 50甲状腺功能亢进症宣贯l根据患者年龄、性别、病情轻重、病程长短、甲状腺病理、有无其他并发症或伴发病，以及患者的意愿、医疗条件和医师的经验等多种因素慎

19、重选用适当的治疗方案。51甲状腺功能亢进症宣贯l常用的ATD分为硫脲类和咪唑类两类，硫脲类包括丙硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU）和甲硫氧嘧啶等；咪唑类包括甲巯咪唑（methimazole，MMI）和卡比马唑（carbinmazole）等。普遍使用MMI和PTU。52甲状腺功能亢进症宣贯l优点优点:疗效较肯定;一般不引致永久性甲减;方便、经济、使用较安全。l缺点缺点:疗程长;一般需1一2年，有时长达数年;停药后复发率较高，并存继发性失效可能;少数病例可发生严重肝损害或粒细胞缺乏症等。53甲状腺功能亢进症宣贯l作用机制作用机制l 抑制TH合成l抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和

20、氧自由基的释放，使甲状腺中淋巴细胞减少，血TSAb下降l PTU还在外周组织抑制5-脱碘酶 54甲状腺功能亢进症宣贯抗甲状腺药物的副反应抗甲状腺药物的副反应粒细胞减少和粒细胞缺乏症：粒细胞减少和粒细胞缺乏症：用药后用药后23月内发生月内发生 WBC3*109/L或或N 1.5*109/L停药停药皮疹、轻度转氨酶升高可治疗观察；皮疹、轻度转氨酶升高可治疗观察；中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、再生障碍性贫血再生障碍性贫血胆汁郁积性黄胆汁郁积性黄 疸、味觉嗅觉丧失、脉管炎系统性狼疮样综合症停药；疸、味觉嗅觉丧失、脉管炎系统性狼疮样综合症停药；56甲状腺功能亢进症宣贯l长程疗法（初治阶

21、段、减量阶段、维持阶段）l（以PTU为例，如用MMI则剂量为PTU的1/10）初治期：300450mg/d，分3次口服，持续68周，每4周复查血清甲状腺激素水平一次。由于T4的血浆半衰期在一周左右，加之甲状腺内储存的甲状腺激素释放约需要两周时间，所以ATD开始发挥作用多在4周以上。临床症状缓解后开始减药。临床症状的缓解可能要滞后于激素水平的改善。减量期：每24周减量一次，每次减量50100mg/d，34个月减至维持量。维持期：50100mg/d，维持治疗11.5年。57甲状腺功能亢进症宣贯l复发系指甲亢完全缓解，停药半年后又有反复者，主要发生于停药后的第1年，3年后则明显减少。l临床症状全部消

22、失，甲状腺肿变小，血管杂音消失，所需的药物维持量小（2.5-5mg），血TH、TSH长期稳定在正常范围内，抗甲状腺自身抗体(主要是TSAb)转为阴性，均提示停药后复发的可能性较小 58甲状腺功能亢进症宣贯l适应症：l成人Graves甲亢伴甲状腺肿大度以上；lATD治疗失败或过敏；l甲亢手术后复发；l甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病；l甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少；l老年甲亢；l甲亢合并糖尿病；l毒性多结节性甲状腺肿；l自主功能性甲状腺结节合并甲亢。59甲状腺功能亢进症宣贯l禁忌症：l妊娠和哺乳期妇女60甲状腺功能亢进症宣贯l放射性甲状腺炎l危象l突眼加重l甲减61甲状

23、腺功能亢进症宣贯l适应症：l 药物无效l 甲状腺大、压迫症状、异位甲状腺l 结节性甲状腺肿伴甲亢l 肿瘤62甲状腺功能亢进症宣贯l恶性突眼l严重肝心肾功能不全l非妊娠中期63甲状腺功能亢进症宣贯l危象l神经损伤l甲减l甲旁减l突眼加重64甲状腺功能亢进症宣贯 碘劑 1.作用机制（暂时性）抑制T4的释放 抑制T4的合成（Wolff-chaikoff effect)抑制T4向T3的转化 2.适应症 甲状腺危象（抢救、预防）手术前准备 65甲状腺功能亢进症宣贯受体阻滞剂（抑制转换）1.改善交感神经兴奋性增高的症状 2.与碘剂等合用于术前准备 3.I131治疗前后及甲状腺危象 4.哮喘、喘息型支气管炎

24、患者禁用。心衰患者慎用。66甲状腺功能亢进症宣贯 甲状腺危象的防治甲状腺危象的防治甲亢危象甲亢危象 l诱因：诱因：感染、各种应激或感染、各种应激或131I治疗早期、过量治疗早期、过量HT制剂；制剂；l机理机理:HT迅速升高、交感兴奋性增强、迅速升高、交感兴奋性增强、儿茶酚胺受体增多、敏感性增强、儿茶酚胺受体增多、敏感性增强、垂体垂体-肾上腺反应低下、机体耐受力下降；肾上腺反应低下、机体耐受力下降；67甲状腺功能亢进症宣贯 临床表现：临床表现：逐步发展的过程逐步发展的过程高热高热(3939O OC)C)心率心率120-140120-140次次/分、房颤分、房颤大汗、恶心、呕吐、腹泻、嗜睡、谵妄、

25、昏迷大汗、恶心、呕吐、腹泻、嗜睡、谵妄、昏迷高热高热 虚脱虚脱 心衰心衰 肺水肿肺水肿 电解质紊乱电解质紊乱(导致死亡导致死亡)关键：防治感染和充分的术前准备。关键：防治感染和充分的术前准备。68甲状腺功能亢进症宣贯抢救措施：抢救措施：针对诱因治疗。抑制甲状腺激素合成：首选PTU 600mg口服或经胃管注入，以后给予250mg每6小时口服，待症状缓解后减至一般治疗剂量。抑制甲状腺激素释放：服PTU 1小时后再加用复方碘口服溶液5滴、每8小时一次，或碘化钠1.0g加入10%葡萄糖盐水溶液中静滴24小时，以后视病情逐渐减量，一般使用37日。如果对碘剂过敏，可改用碳酸锂0.51.5g/d，分3次口服

26、，连用数日。普萘洛尔2040mg、每68小时口服一次，或1mg稀释后静脉缓慢注射。氢化可的松50100mg加入510%葡萄糖溶液静滴，每68小时一次。在上述常规治疗效果不满意时，可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度。降温：高热者予物理降温，避免用乙酰水杨酸类药物。其它支持治疗。69甲状腺功能亢进症宣贯妊娠期甲亢妊娠期甲亢诊断诊断诊断依赖诊断依赖fT4 、f T3和和TSH（TBG ）；）；治疗治疗1.及时治疗和处理及时治疗和处理2.恰当药物选择恰当药物选择:l首选首选PTU 最小有效剂量最小有效剂量l不用不用受体阻滞剂受体阻滞剂70甲状腺功能亢进症宣贯l1、局部治

27、疗、保护眼睛。l2、用抗甲状腺药控制高代谢症候群。l3、早期选用免疫抑制剂及非特异性抗炎药物。l4、L-T4l5、生长抑索类似物奥曲肤，据报道有抑制眼球后组织增生作用。l6、对严重突眼、暴露性角膜溃疡或压迫性视神经病变者，可行手术或球后放射治疗，以减轻眶内或球后浸润。l7、血浆置换71甲状腺功能亢进症宣贯lATD治疗 立即给予足量抗甲状腺药物，控制甲状腺功能至正常。l131I治疗 l受体阻断剂 普萘洛尔可以控制心动过速，也可以用于由于心动过速导致的心力衰竭。需要同时使用洋地黄制剂。l处理甲亢合并的充血性心力衰竭的措施与未合并甲亢者相同。l心房纤颤可以被心得安和/或洋地黄控制。控制甲亢后可以施行电转律。72甲状腺功能亢进症宣贯