甲状腺功能亢进外科治疗本科课件.ppt

1、状状腺腺疾疾病病需需要要手手术术治治疗疗n甲甲状状腺腺具具有有重重要要的的生生理理功功能能n甲甲状状腺腺手手术术具具有有一一定定的的手手术术风风险险和和较较高高的的并并发发症症发发生生率率,需需引引起起足足够够重重视视.Theodor Kocher (1841-1917)瑞士伯尔尼大学外科教授,开展甲状腺外科发展的先驱。获得1909年诺贝尔医学生理学奖后后果果n胸胸骨骨后后甲甲状状腺腺肿肿因因较较早早出出现现压压迫迫症症状，状，易易恶恶变变主主张张早早期期手手术术切切除除意义意义前前筋筋膜。膜。n内内层层被被膜：膜：甲甲状状腺腺固固有有被被膜，膜，紧紧贴贴腺腺体。体。织，织，其其内内有有血血管

2、、管、神神经、经、淋淋巴、巴、甲甲状状旁旁腺。腺。手手术术应应在在此此间间隙隙内内进进行。行。意义处处可可摸摸及及震震颤，颤，闻闻及及血血管管杂杂音音甲甲亢亢的的重重要要体体征。征。n甲甲状状腺腺血血流流丰丰富，富，手手术术时时应应确确切切止止血。血。n甲甲状状腺腺中中静静脉脉管管壁壁薄、薄、管管径径粗，粗，手手术术时时易易损损伤。伤。支支n内内支支（感感觉觉支）支）分分布布在在喉喉粘粘膜膜上，上，手手术术损损伤伤会会出出现现饮饮水水呛呛咳。咳。n外外支支（运运动动支）支）与与甲甲状状腺腺上上动动脉脉贴贴近、近、同同行，行，支支配配环环甲甲肌，肌，使使声声带带紧紧张，张，损损伤伤后后引引起起声

3、声带带松松弛，弛，音音调调降降低。低。脉脉弓，弓，右右侧侧钩钩绕绕锁锁骨骨下下动动脉，脉，上上行行于于甲甲状状腺腺背背面面的的气气管管食食管管沟沟内。内。n喉喉返返神神经经与与甲甲状状腺腺下下动动脉脉在在甲甲状状腺腺侧侧叶叶下下极极的的后后方方有有复复杂杂的的交交叉叉关关系。系。n喉喉返返神神经经支支配配除除环环甲甲肌肌以以外外的的所所有有喉喉肌，肌，一一侧侧损损伤伤引引起起声声音音嘶嘶哑，哑，双双侧侧损损伤伤可可引引起起失失音音或或严严重重的的呼呼吸吸困困难。难。部部分分的的完完整。整。n切切下下甲甲状状腺腺标标本本时时要要立立即即检检查查其其背背面面甲甲状状旁旁腺腺有有无无误误切，切，发发

4、现现时时设设法法移移植植到到胸胸锁锁乳乳突突肌肌中。中。化化酶酶的的作作用）用）n酪酪氨氨酸酸碘碘化化与与甲甲状状腺腺素素的的合合成成断断甲甲状状腺腺的的功功能能状状态；态；n甲甲状状腺腺过过氧氧化化酶酶在在甲甲状状腺腺激激素素的的合合成成中中起起关关键键作作用用,抑抑制制此此酶酶活活性性的的药药物物用用于于治治疗疗甲甲亢。亢。如：如：硫硫氧氧嘧嘧啶啶态态学学检检查查法法n1 颈颈部部物物理理检检查查n2 超超声声波波检检查查n3 甲甲状状腺腺同同位位素素扫扫描描n4 颈颈部部X线线n5 CT节节性性甲甲状状腺腺肿肿n（三）三）甲甲状状腺腺肿肿瘤瘤n（四）四）甲甲状状腺腺炎炎症症突突眼眼性性甲

5、甲状状腺腺肿肿or 毒毒性性甲甲状状腺腺肿肿n（2）继继发发性性甲甲亢：亢：Plummers 病病n（3）高高功功能能腺腺瘤瘤腺腺吸吸碘碘率率测测定。定。n（3）血血清清T3、T4含含量量测测定。定。（二）临床检查（二）临床检查 1.基础代谢率测定（基础代谢率测定（BMR）正常值正常值10 轻度 2030 中度 3060 重度 60以上 测定方法：测定方法：基础代谢率测定仪器测定。公式计算：基础代谢率（脉率脉压）111n基础代谢率用来计算人体在清醒而又极端安静的状态下的能量代谢率。我们一般是选择在早晨刚醒未起床活动时候进行检查计算。意见建议：基础代谢率是有固定的计算公式的：基础代谢率=（脉率+

6、脉压）-111。正常值为10%之间。如在您早晨刚醒时测量血压为110/70mmHg，脉搏跳动为70次/分，脉压为110-70=40，根据这个公式计算基础代谢率=（70+40）-111=-1，即-1%，是属于正常的。2.甲状腺摄甲状腺摄I131率测定：率测定：正常值正常值：2h摄I131为总入量的520。24h摄I131率为总入量的30，高峰期在24h出现。甲亢时：甲亢时：2h摄I131率25，24h50，或高峰期提前。三三.外科治疗外科治疗 甲亢的治疗，轻、中度甲亢通常采用内科药物治疗。使用甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶、他巴唑、甲亢平、心得安等及中药治疗。但药物治疗疗程长，停药后复发率高。还会使

7、甲状腺肿大、充血、腺体与周围粘连、中性粒细胞减少。wbc3000，中粒45时应停药。抗甲状腺药物不能根治甲亢，只能减轻和控制症状，更不能代替手术治疗。仅适宜于病程短、病情轻的原发性甲亢。20岁以下青少年、儿童或有其他严重疾病不宜手术者、手术后复发者。亦用于手术前准备。施行甲状腺大部切除术是治疗甲亢的有效方法。治愈率可达95以上，死亡率在1以下。有一定的并发症和复发率，必须掌握其适应证，作好充分的术前准备，才能防止术后并发症的发生。B 药药物物治治疗疗控控制制后后复复发。发。C 腺腺体体较较大大出出现现压压迫迫症症状状者。者。D 中中度度以以上上原原发发甲甲亢。亢。E 继继发发甲甲亢亢F 合合并

8、并早、早、中中期期妊妊娠娠（4-6个个月）月）者。者。G 怀怀疑疑合合并并甲甲状状腺腺癌癌者。者。（二）（二）禁忌证禁忌证n青少年患者。因青春期后可缓解，甲亢为暂时性。n 症状较轻者；n老年及伴有其他严重疾病，不耐手术者；n 高度突眼者。（三）术前准备（三）术前准备 是保证手术顺利进行和防止术后并发症的重要措施。1.一般准备：一般准备：消除紧张情绪和顾虑消除紧张情绪和顾虑 镇静安定 心率快心率快 口服利血平或心得安 心力衰竭心力衰竭 毛地黄制剂控制心衰后 2.术前检查术前检查：除一般手术常规检查外，还应作 颈部颈部X线片线片了解有无气管受压、移位，胸骨后甲状腺。详查心脏情况详查心脏情况 心电图

9、及心功测定。喉镜检查喉镜检查 了解声带功能、有无喉返N、喉上N受压。查基础代谢率查基础代谢率 了解甲亢控制情况，以决定手术时机。血清钙、磷测定血清钙、磷测定 3.药物准备：药物准备：术前必须用药物降低基础代谢率，尤其重要。抗甲状腺药物与碘剂联合应用抗甲状腺药物与碘剂联合应用：最常用甲基硫氧嘧啶100mg或他巴唑10mg每日3次，用药46周，使BMR控制在20以下，特别是P90次分，脉压正常时停服，而改为口服碘剂。复方碘化钾（卢戈氏液），每日3次，每次由35滴开始，逐日每次增加1滴，增至每次15滴时维持此剂量。在37天内施行手术。抗甲状腺药物虽使基础代谢率降低，但使甲状腺充血肿大，必须改用碘剂，

10、使甲状腺充血减轻、缩小变硬，有利于手术操作、减少出血和危险。碘剂使甲状腺素释放抑制，23W以内达高峰，是最佳手术时机。若超过4W，BMR又升高，症状会加重、恶化，不宜手术。因此应计划好手术时间。碘剂准备法碘剂准备法 开始即按上述方法服碘剂23W，甲亢症状基本控制，此时手术。适合甲亢症状较轻者。心得安准备法心得安准备法 用于上法不佳或不能耐受者。可单独应用或与碘剂联合应用。心得安4060mg次，46h一次。连服47日，脉率降到正常，可进行手术。必须注意最后1次要在术前12h服药。术后继续服47日。（四）手术原则及注意事项（四）手术原则及注意事项1.麻醉麻醉 颈丛阻滞、针麻或气管插管全麻。忌用阿托

11、品。2.切除范围切除范围 甲状腺峡部及左右叶8090。每侧残留拇指头大小即可。3.注意注意 防止损伤喉返N、喉上N、甲状旁腺，仔细处理血管、常规置引流。（五）术后处理（五）术后处理1.床旁常规备气管切开包、气管插管、床旁常规备气管切开包、气管插管、吸引器、供氧等抢救物品。吸引器、供氧等抢救物品。2.体位体位 麻醉消失后高斜坡位，以利麻醉消失后高斜坡位，以利呼吸和引流。呼吸和引流。3.观察观察 T、P、BP、R 脉快可用心得脉快可用心得安口服或静滴。安口服或静滴。4.术后继续服卢戈氏液，由每次术后继续服卢戈氏液，由每次15滴滴逐日减至逐日减至5滴次停止。滴次停止。（六）（六）术后并发症处理术后并

12、发症处理1.呼吸困难和窒息呼吸困难和窒息最危险，常发生在术后48h以内。原因原因 n 切口内出血、压迫气管。n 喉头水肿 手术创伤或插管引起。n 气管塌陷 气管软骨长期受压软化，术后失去支撑。处理处理 n 一旦发现颈部肿胀，切口渗血、有紧张感，病人呼吸费力，烦躁、紫绀等。立即床旁拆除缝线，敞开伤口、清除积血。呼吸仍无改善时，应果断行气管切开或气管插管，稳定后送手术室再止血。n 喉头水肿，快速滴注20甘露醇、氢化可的松100200mg，减轻水肿。n 气管软化，术毕检查，如是有气管软化。缝合切口前作气管悬吊或气管切开。2.喉上喉上N损伤损伤 n 内支损伤呛咳 n 外支损伤音调低费力 关键是术中预防

13、 单侧者，经理疗、针刺可恢复。双侧损伤，永久性。3.喉返喉返N损伤损伤 n 一侧声音嘶哑 n 双侧失音或严重呼吸困难。一侧损伤可逐渐由对侧声带代偿。双侧损伤须先作气管切开，然后可考虑N修复。4.手足抽搐手足抽搐 原因原因 由于误切甲状旁腺、挫伤或供血障碍所致。表现表现 症状多在术后13日内发生。轻者手足麻木强直感。重者面部肌肉和手足持续痉挛抽搐。更严重者、喉痉挛、膈肌痉挛而死亡。预防预防 手术仔细操作 处理处理 n 限制含高磷食物，肉、蛋、乳、鱼等。n 使用钙剂，加服维D2、促进钙吸收。n 服双氢速固醇（AT10）最有效。n 同种移植。5.甲状腺危象 原因原因 发病机理不完全清楚。目前认为是术

14、前准备不充分，甲亢症状未控制而施行手术所致 表现表现 多发生在术后1236h开始。39以上高热、大汗、脉快120次分、烦躁谚妄、昏迷。伴有呕吐、水泻，不即时抢救可迅速死亡。预防预防 充分作好手术前准备。处理处理 n 大剂量抗甲状腺药物口服；首次600mg、以后200mg、日3次。n 大剂量碘剂 卢戈氏液，首次35ml，以后23ml，46h一次。紧急时10NaI 510ml500mlG.S静滴。n 心得安 5mg100ml糖水静滴。n 大剂量肾上腺皮质激素应用。氢化可的松200400mg静滴。n 大剂量G.S静滴。n 镇静、降温、给氧、抗生素预防感染等。The neck is extended

15、and a symmetrical,gently curved incision is made 1 to 2 cm above the clavicle.Upper and lower subplatysmal flaps are developed.The deep cervical fascia is divided in the midline and the strap muscles are retracted laterally,exposing the anterior surface of the thyroid lobe.Occasionally,in cases of l

16、arge goiters,better exposure can be obtained by dividing the strap muscles transversely.The thyroid lobe is retracted medially and is bluntly dissected from the surrounding fascia.The middle thyroid vein is encountered and is ligated close to the thyroid.The superior thyroid vessels are then individ

17、ually ligated and divided at the level of the superior pole,rather than cephalad to it,in order to protect the external branch of the superior laryngeal nerve from damage.This nerve can be seen in many patients.The thyroid lobe is retracted medially again and,by careful blunt dissection,the recurren

18、t laryngeal nerve,the inferior thyroid artery,and the parathyroid glands are identified.The inferior thyroid artery is not ligated laterally as a single trunk.Rather,each small branch is ligated and divided at a point distal to the parathyroid glands(see arrows in insert)in order to preserve their b

19、lood supply.The thyroid lobe can then be removed from its tracheal attachments if a lobectomy is to be performed.Another representation of removing the thyroid lobe without devascularizing the parathyroid glands.Closure of the wound is accomplished by loosely approximating the strap muscles in the m

20、idline.A small suction catheter is usually inserted through a stab wound.The dermis of the flaps is approximated with interrupted 5-0 sutures,and the epithelium is apposed by sterile skin tapes.甲状腺切除术治疗甲状腺肿可能较任何其他手术更能代表外科医师技艺的优异成就。损损伤伤n喉喉上上神神经经损损伤伤n手手足足抽抽搐搐n甲甲状状腺腺功功能能低低下下n甲甲状状腺腺危危象象 复习思考题：1.甲状腺功能亢进症

21、的诊断？2.外科手术治疗甲亢的适应证？3.手术后常规处理？4.术后并发症的处理？量量增增加。加。n甲甲状状腺腺激激素素生生物物合合成成和和分分泌泌障障碍碍 原发细胞原发细胞 病理类型病理类型发生频度发生频度 滤泡上皮乳头状瘤滤泡状瘤未分化癌60%-70%13%-20%10%-15%滤泡旁细胞髓样癌5%-10%淋巴系细胞恶性淋巴瘤2%-3%其他磷状细胞癌极少 临 床 特 点转 移 倾 向分类好发年龄 男女比生长速度 临床症状淋巴血行治疗后 10年生存率癌 乳 头状+少见80%-90%滤 泡 状癌20-40 岁 1 6缓 慢除 晚 期外 无 症状+45%-80%髓样癌35-40 岁 1 2.5较缓

22、慢心 悸 腹泻压痛+80%：散 发76%、家 族92%未 分 化癌50 岁以上 1 2急速局部压迫症状全身症状强+0恶 性 淋巴瘤50 岁以上 1 2急速局部浸润压迫症状中等+少见 50%馈馈性性抑抑制制TSH分分泌泌以以防防止止复复发发B 放放射射性性碘碘治治疗疗无无效效者者状状腺腺炎炎（桥桥本本氏氏病）病）后，后，甲甲状状腺腺胀胀痛痛不不适。适。n治治疗：疗：强强地地松松有有明明显显疗疗效。效。（每每次次5毫毫克，克，每每日日4次，次，连连用用二二周，周，以以后后逐逐渐渐减减量。量。）n注注意：意：不不使使用用抗抗生生素。素。表表现：现：弥弥漫漫性性甲甲状状腺腺肿肿大。大。n治治疗：疗：替替代代治治疗。疗。