病态肥胖患者围手术期的的气道管理-课件.ppt

1、病态肥胖患者围手术期的的气道管理 PPT发病低龄化 中国儿童8.1%发病率显著升高 中国 超重率 肥胖率 2002年 30.0%12.3%较1992年 39%97%预期寿命缩短 正常预期寿命的机会只有1/72大家好并发症显著增加 冠心病 高血压 高血脂 糖尿病 胆囊疾病 骨关节退行性变 阻塞性睡眠呼吸暂停 社会心理疾病 寿命缩短3大家好BMI分级 2000年WHO为亚太地区修订2007年中国肥胖病外科治疗指南4大家好BMI与合并症风险 2530 低危组 3040 高危组 40 极高危组 亚洲易发生代谢紊乱综合征单纯性肥胖：PaCO2正常者肥胖性低通气综合征（OHS）伴有低通气量或高碳酸血症者5

2、大家好腰 围肋骨下缘最低点与髂嵴最高点连线的中点，平静呼气时的腰围反映向心性肥胖最简单、实用的指标WHO建议：男性 94cm 女性 80cm亚太地区：男性 90cm 女性 80cm 中国：女性 84cm6大家好代谢综合征2005年国际糖尿病联盟中心性肥胖为基本条件（腰围），合并以下4项中指标中任意2项：TG升高：1.7mmol/L，或已接受相应治疗；HDL-C降低：男性 0.9，女性 1.1，或已接受治疗；血压升高：SBP130或DBP85，或已接受相应治疗；空腹血糖升高：空腹血糖5.6mmol/L，或已接受治疗 或此前已诊断型糖尿病。若空腹血糖 5.6mmol/L，需做口服葡萄糖耐量试验。8

3、大家好代谢综合征病因学新观念9大家好麻醉需考虑的特殊问题 过高的体重 相关的病理生理变化 术中气腹和特殊体位的影响 术后镇痛的特殊性 术后并发症的预防和处理围手术期死亡率增加 3-12倍10大家好11大家好呼吸系统的改变心血管系统的改变消化和代谢的改变肥胖与OSAS12大家好主要变化呼吸储备功能相对低下肺顺应性下降，肺泡通气量降低呼吸功增加，效率降低患者常取较低的潮气量呼吸 补呼气量（ERV）、FRC降低13大家好主要变化ERV可能是肺功能检测最敏感的指标腹腔内容物增加使膈肌上抬、腹式呼吸受限胸壁脂肪使呼吸系统顺应性下降长时间肌肉负荷增加加上呼吸功增加，致呼吸肌肌力下降 膈肌过度伸展（尤其是仰

4、卧位）加重了呼吸的机械性负担 重度肥胖患者的呼吸肌发生脂肪浸润 14大家好氧合异常年龄和体位对PaO2的影响体位变化对肺容量的影响显著肥胖者体位对肺功能的结果影响巨大15大家好氧合异常肥胖与PaCO2的改变高碳酸血症往往是通气失代偿的表现，与围手术期安全密切相关16大家好主要改变血容量增加高血压缺血性心脏病心功能异常仰卧位使前负荷和呼吸功增加患者对仰卧位的耐受性极差肥胖仰卧位死亡综合征17大家好主要改变血容量增加高血压缺血性心脏病心功能异常绝对量增加，体液量减少 血容量可以低至45ml/kg高体重使代谢需求增加 心排出量（CO）增加 主要靠每搏量（SV）增加实现心脏储备功能下降，失血耐受性差

5、左室扩张和肥厚18大家好主要改变血容量增加高血压缺血性心脏病心功能异常多数合并有高血压 50%60%患者为重度高血压病因多种：内分泌、肾性、血流动力学性、低氧、OSAS 单纯肥胖减肥可到达控制血压的目的19大家好主要改变血容量增加高血压缺血性心脏病心功能异常肥胖是缺血性心脏病独立风险因素合并的高血压、糖尿病、高血脂等 使病情加重术中密切监护 手术床轻度左倾，避免压迫下腔V20大家好主要改变血容量增加高血压缺血性心脏病心功能异常慢性低氧血症/高碳酸血症/肺血增加 可致慢性肺动脉高压 甚至右心衰耗氧量增加，降低了心脏储备能力 限制患者对运动的耐力心律失常发生率增加21大家好22大家好肥胖是OSAS

6、最常见致病因素美国中年男性和女性 OSAS 的 发病率高达 4%和 2%其中 60%90%为肥胖者80%的OSAS患者麻醉前未能诊断23大家好临床诊断要点睡眠时打鼾和周期性呼吸暂停明显的睡眠中觉醒白天嗜睡和疲劳确 诊多导睡眠记录仪（NPSG）24大家好OSAS定义包括 OSA 和 OSH25大家好OSAS分级据AHI分级：轻度 520 中度 2040 重度 40去氧饱和指数（ODI）：SpO2下降4%去氧饱和事件心率的极端变化值最佳CPAP的滴定26大家好咽部改变颈围与OSAS的发生率最相关27大家好全身影响28大家好麻醉的影响29大家好OSA的严重程度创伤性（A/S）OSA风险度中度（2）中

7、度（2）风险度增加=4重度（3）轻度（1）轻度（1）重度（3）中度（2）重度（3）风险度显著增加=5重度（3）中度（2）围术期风险30大家好31大家好术前评估对降低手术麻醉风险具有举足轻重的作用评估重点肺功能的变化血压和肺动脉压是否具有左/右心室功能不全表现是否有缺血性心脏病的表现32大家好参考步骤33大家好参考步骤34大家好术前用药35大家好术前用药36大家好监 测37大家好38大家好麻醉诱导基本原则插管困难难以预计，做好困难气道准备 预计通气及插管困难者，宜清醒插管体位影响成功率和通气 头高斜坡位利于通气和插管尽量缩短插管时间，确认导管位置 通气储备查，耐受力低。个 人 经 验39大家好

8、最危险的情况Can not intubateCan not ventilate 发生率：0.012.0/10 000 死亡率 50%75%插管操作不当或错误所致患者缺氧死亡者占麻醉相关性死亡总数的30%40大家好麻醉诱导面罩通气困难年龄 55岁 BMI 26 缺齿 蓄胡须 打鼾推 荐插管型喉罩面罩通气率：100%插管成功率：96%41大家好插管型喉罩LMA-Fastrach42大家好麻醉诱导插 管插管失败率 524%，清醒插管率 8%升高210100倍以上颈围 Mallampati分级3级 40cm =5%60cm =35%麻醉者经验是决定插管方式的主要因素43大家好麻醉诱导体 位头颈背垫高，

9、外耳道至 胸骨切迹呈水平线此体位插管成功率9597%44大家好插管时限麻醉诱导1.52min至少两人操作，取得最佳通气效果加用515cmH2O PEEP可延长时间气腹和头位改变时，17%患者可致意外 单肺通气谨慎判断通气，果断决定肌松剂的使用45大家好延长插管时限麻醉诱导头高25O吸纯氧3min，PaO2升高82mmHg诱导前10cmH2O的CPAP 5min；面罩通气时PEEP 10cmH2O PaO2升高140mmHg插管时限延长 1 min以上46大家好困难气道的常用方法置入喉罩通气紧急环甲膜或气管切开经气管喷射通气置入气管食管联合导管纤支镜引导插管逆行引导插管47大家好围术期肺不张例患

10、者男性，22岁，BMI 41，术前SpO2 98%插管机械通气后，迅速降至88%90%增加通气+10 cmH2O PEEP均无效术后如 ICU 3h后拔管，渐恢复 一个常被忽视的问题48大家好切面：右侧膈肌上 1cm下垂部位 通常以靠近膈肌上方的部位最明显49大家好老年、肥胖、COPD患者：麻醉后CC、FRCCC甚至可以大于麻醉前的FRC50大家好体位与FRC51大家好肥 胖出现更早、面积更大、时间更长52大家好诱导期低氧血症术中低氧血症苏醒期低氧血症术后肺部并发症最紧急肥胖多见最常见与肺炎最相关53大家好围术期肺不张正常人全麻后 85%90%发生肺不张病态肥胖者术前已存在一定面积的肺不张插管

11、后不张面积迅速扩大，引起显著的肺内分流 术后24h不张面积仍无明显缩小 术后早期活动利于肺复张 54大家好围术期肺不张无有效措施可以预防加用PEEP中可能有改善，但停用后立刻再发生间断肺膨胀有利于改善氧合降低氧浓度有助于减缓发生及面积55大家好围术期肺不张56大家好气腹的影响人工气腹CO2吸收特殊体位与非肥胖者相比，并无明显特殊 多数耐受性良好体位和 IAP是对呼吸循环影响的主要因素 屈氏位可能耐受性极差 57大家好用药的个体化建议采用吸入维持，静脉苏醒58大家好用药的个体化59大家好通气管理Paw可达 4050 cmH2O，气压伤不多见过大的TV只能增加Paw，对改善氧合无效适当的PEEP间断肺膨胀，可能有助于氧合按IBW，1015ml/kg的TV多已可满足通气需要 （6001000ml）60大家好术后拔管61大家好术后拔管62大家好术后镇痛63大家好谢谢大家64大家好Bye Bye65大家好