新生儿休克诊断与治疗新进展课件.ppt

1、新生儿休克诊断与治疗新进展新生儿休克诊断与治疗新进展暨南大学附属第一医院暨南大学附属第一医院柳国胜柳国胜新生儿休克慨述新生儿休克慨述 休克是由多种原因引起的周身器官微循环障碍，导致休克是由多种原因引起的周身器官微循环障碍，导致组织细胞缺血缺氧，代谢紊乱和脏器功能损害的临床组织细胞缺血缺氧，代谢紊乱和脏器功能损害的临床综合征综合征 是继呼吸衰竭之后第二个最常见的一死亡原因是继呼吸衰竭之后第二个最常见的一死亡原因 病因更复杂，病情进展迅速，早期症状不明显，等到病因更复杂，病情进展迅速，早期症状不明显，等到血压降低症状明显时，病情常不可逆，治疗困难，预血压降低症状明显时，病情常不可逆，治疗困难，预后

2、凶险后凶险 新生儿休克的发生率约占住院患儿的新生儿休克的发生率约占住院患儿的6%6%新生儿休克慨述新生儿休克慨述 新生儿休克识别和有效管理是新生儿休克识别和有效管理是NICU的工作重点的工作重点 管理原则包括氧疗、液体复苏、血糖调整、血管收缩药管理原则包括氧疗、液体复苏、血糖调整、血管收缩药及通气支持的模式应用等及通气支持的模式应用等 实用的静脉通道建立和药品使用时间的正确选择非常重实用的静脉通道建立和药品使用时间的正确选择非常重要要 最主要的原因是感染、心脏疾病、代谢疾病和产伤，毛最主要的原因是感染、心脏疾病、代谢疾病和产伤，毛细血管渗透也不少见细血管渗透也不少见新生儿休克慨述新生儿休克慨述

3、 急诊产科常存在孕妇或胎儿疾病因素急诊产科常存在孕妇或胎儿疾病因素 新生儿休克常被忽略新生儿休克常被忽略 大多数人都只关注到心肺衰竭的管理大多数人都只关注到心肺衰竭的管理 早期的识别和积极复苏是改善的关健早期的识别和积极复苏是改善的关健 持续性休克明显增加死亡机率持续性休克明显增加死亡机率新生儿休克慨述新生儿休克慨述 评估应该遵循一个标准：气道、呼吸和循环的方法评估应该遵循一个标准：气道、呼吸和循环的方法 儿科高级生命支持可应用于新生儿休克的管理儿科高级生命支持可应用于新生儿休克的管理 新生儿休克评分不需要满足所有指标新生儿休克评分不需要满足所有指标,特别是低血压特别是低血压是一个令人担忧和后

4、期的迹象是一个令人担忧和后期的迹象病理生理病理生理 休克是机体遭受强烈病理刺激后产生的急性循环功能休克是机体遭受强烈病理刺激后产生的急性循环功能不全综合征不全综合征 循环功能不全的形成，除因心肌收缩力减弱、泵血功循环功能不全的形成，除因心肌收缩力减弱、泵血功能降低外，各种病因引起的微循环障碍，也起重要作能降低外，各种病因引起的微循环障碍，也起重要作用用 各脏器微循环灌注不足，组织缺血缺氧，导致细胞氧各脏器微循环灌注不足，组织缺血缺氧，导致细胞氧化代谢障碍甚至功能衰竭化代谢障碍甚至功能衰竭病理生理病理生理 微循环障碍是各型休克发生发展的最后共同通路微循环障碍是各型休克发生发展的最后共同通路 休克

5、时神经休克时神经-体液因子调节紊乱，是微循环障碍的基础体液因子调节紊乱，是微循环障碍的基础 除交感除交感-肾上腺系统兴奋性增加和肾素肾上腺系统兴奋性增加和肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统活动增加，引起血中儿茶酚胺和血管紧张素活动增加，引起血中儿茶酚胺和血管紧张素浓度增高，浓度增高，促使小动脉痉挛外促使小动脉痉挛外 近年来前列腺素类物质血栓素（近年来前列腺素类物质血栓素（TXA2TXA2）和前列环素）和前列环素（PGI2PGI2）在休克发展过程中的作用日益受到重视）在休克发展过程中的作用日益受到重视 TXA2TXA2有强烈的缩血管作用，有强烈的缩血管作用，PGI2PGI2有强烈的扩血管作用，有

6、强烈的扩血管作用，这两种物质的血中浓度在休克时均增高，但增高程度不这两种物质的血中浓度在休克时均增高，但增高程度不一致，影响着休克病情发展一致，影响着休克病情发展病理生理病理生理 休克时血中休克时血中-内啡肽含量增加内啡肽含量增加-内啡肽能使心肌收缩力减弱，心率减慢，血管扩张内啡肽能使心肌收缩力减弱，心率减慢，血管扩张和血压下降，其在重度休克发生和发展过程中的作用，和血压下降，其在重度休克发生和发展过程中的作用，正在广泛深入研究中正在广泛深入研究中 新生儿休克血中各种体液因子浓度，休克愈重，各种血新生儿休克血中各种体液因子浓度，休克愈重，各种血管活性物质的浓度愈高，未见分泌衰竭现象管活性物质的

7、浓度愈高，未见分泌衰竭现象临床表现临床表现 休克是一临床综合征，并非独立疾病，其临床表现和实休克是一临床综合征，并非独立疾病，其临床表现和实验室检查所见主要反映了氧的输送不足和循环系统的代验室检查所见主要反映了氧的输送不足和循环系统的代偿性反应偿性反应 休克并不是单纯的心输出量不足，不能以血压是否降低休克并不是单纯的心输出量不足，不能以血压是否降低来衡量是否出现休克，关注微循环更重要来衡量是否出现休克，关注微循环更重要 休克的紧急评估指标休克的紧急评估指标发热发热(感染性休克）感染性休克）心动过速或过缓心动过速或过缓(超过超过160160次次/分，或心率减慢小于分，或心率减慢小于100100次

8、次/分分)外周脉搏细弱外周脉搏细弱(股动脉搏动减弱，甚至扪不到股动脉搏动减弱，甚至扪不到)皮肤花斑或四肢发凉皮肤花斑或四肢发凉(上肢达肘部，下肢达膝部上肢达肘部，下肢达膝部)毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间33秒秒皮肤干燥，眼窝凹陷，尿量减少皮肤干燥，眼窝凹陷，尿量减少2ml/(kg.h)2ml/(kg.h)，持续，持续8 8小时上小时上呼吸急促呼吸急促(安静时超过安静时超过4040次次/分分)、过缓，或呼吸暂停、过缓，或呼吸暂停低血压低血压(足月儿足月儿5 50mmHg0mmHg，早产儿，早产儿 4 40mmHg0mmHg，或脉压差减少，或脉压差减少)精神状态异常（烦躁，焦虑，嗜睡，呼吸暂停

9、等）精神状态异常（烦躁，焦虑，嗜睡，呼吸暂停等）低体温（尤其是新生儿）低体温（尤其是新生儿）septic shock:rapid recognition and initial resuscitation in children，UpToDate website,2016 监测相关临床及实验室指标监测相关临床及实验室指标心率心率(HR)收缩压收缩压(SBP)平均动脉压平均动脉压(MAP)尿量尿量(UOP)中心静脉压中心静脉压(CVP)中心静脉或上腔静脉氧饱和度中心静脉或上腔静脉氧饱和度(CvO2)or(SvO2)乳酸乳酸心输出量心输出量(CO)Advances in monitoring an

10、d management of shock.Pediatric clinics of North America 2013,60(3):641-654.不同种类休克对应的血液动力学指标改变不同种类休克对应的血液动力学指标改变Advances in monitoring and management of shock.Pediatric clinics of North America 2013,60(3):641-654.摘自尼尔逊儿科学实验室检查实验室检查 静脉通道建立好应立即抽取静脉血检测静脉通道建立好应立即抽取静脉血检测 常常有血标本难以收集的情况发生常常有血标本难以收集的情况发生 在这

11、个阶段血培养、血糖、全血细胞计数、凝血功能、在这个阶段血培养、血糖、全血细胞计数、凝血功能、肾脏、肝脏功能（包括白蛋白）、血气、乳酸是重要肾脏、肝脏功能（包括白蛋白）、血气、乳酸是重要的检查项目的检查项目辅助检查辅助检查 血气血气 休克时血气最先最敏感的改变是代谢性酸中毒，休克时血气最先最敏感的改变是代谢性酸中毒，并且和休克程度呈正相关并且和休克程度呈正相关 临床可根据血临床可根据血pH值来判断休克严重程度和评估预后。值来判断休克严重程度和评估预后。一般认为，一般认为，pH7.00为危重休克，为危重休克，pH6.80则很难抢救则很难抢救存活存活 由于周围血液灌注不良，休克患儿经动脉化末梢血测得

12、由于周围血液灌注不良，休克患儿经动脉化末梢血测得的氧分压与实际的动脉血氧分压有差距，休克愈重，两的氧分压与实际的动脉血氧分压有差距，休克愈重，两者的差距愈大，其差值可作为判断休克程度的一个指标者的差距愈大，其差值可作为判断休克程度的一个指标 若要正确测知休克病人的血氧分压，必须自动脉采血若要正确测知休克病人的血氧分压，必须自动脉采血 若原发病不是肺部病变，通常休克病儿若原发病不是肺部病变，通常休克病儿PaCO2降低同时降低同时存在，休克肺时存在，休克肺时PaCO2则升高则升高辅助检查辅助检查 胸片对有呼吸困难的休克病儿，胸片是必不可少的，胸片对有呼吸困难的休克病儿，胸片是必不可少的，暨可以明确

13、有无肺部原发病，也可判断心界是否扩大，暨可以明确有无肺部原发病，也可判断心界是否扩大，是否合并肺水肿。晚期休克怀疑并发是否合并肺水肿。晚期休克怀疑并发ARDSARDS时，胸片更时，胸片更是必不可少的诊断依据是必不可少的诊断依据辅助检查辅助检查 DIC实验室检查实验室检查 中度及以上休克病人如血小板计数中度及以上休克病人如血小板计数100109/L为为0分，（分，（50100）100109/L为为1分，分，50109/L为为2分分 纤维蛋白相关标志物增高（如可溶性纤维蛋白单体或纤维蛋白降解产物）纤维蛋白相关标志物增高（如可溶性纤维蛋白单体或纤维蛋白降解产物）（不升高（不升高=0分，中度升高分，中

14、度升高=2分，明显升高分，明显升高=3分）分）凝血酶原时间延长（凝血酶原时间延长（3s但但6s=2分）分）纤维蛋白原质量浓度（纤维蛋白原质量浓度（1g/L=0分，分，5分，显性分，显性DIC；每日重复检测，如积分；每日重复检测，如积分8.0 1 较凉较凉 苍白苍白 较慢较慢 弱弱 6.08.0 2 甚凉甚凉 花纹花纹 甚慢甚慢 触不到触不到 68为较凉，至膝肘或温差为较凉，至膝肘或温差9以上为甚凉以上为甚凉 2.指压前臂内侧皮肤，放手后指压前臂内侧皮肤，放手后4秒为甚慢秒为甚慢Fig.1.新生儿血液动力学逐步支持指南。(1)第一小时目标恢复并维持心率正常范围，毛细血管充盈时间 2 秒，维持正常

15、血压；(2)ICU监护目标恢复正常灌注压(平均动脉压-中心静脉压，MAP-CVP),导管前后氧饱和度之差70%,，上腔静脉血流量SVC 40 mL/kg/min 或心脏指数CI 3.3 L/min/m2。VLBW：极低出生体重儿；ECMO：体外膜肺A synopsis of 2007 ACCM clinical practice parameters for hemodynamic support of term newborn and infant septic shock.Early human development 2014,90 Suppl 1:S45-47.新生儿休克血流动力学支持

16、治疗的管理步骤新生儿休克血流动力学支持治疗的管理步骤：发现低灌注表现，发绀，发现低灌注表现，发绀，RDSRDS根据根据NRPNRP指南保持呼吸道通畅，建立血管通道指南保持呼吸道通畅，建立血管通道0 min5 min静脉推注静脉推注10ml/kg10ml/kg的等张晶体液或胶体液，可致的等张晶体液或胶体液，可致60ml/kg60ml/kg，直至灌注，直至灌注改善或出现肝肿大；改善或出现肝肿大；纠正低血糖、低血钙；抗生素治疗；静脉滴注前列腺素治疗直至排纠正低血糖、低血钙；抗生素治疗；静脉滴注前列腺素治疗直至排除动脉导管开放依赖性心源性休克除动脉导管开放依赖性心源性休克休克未纠正？静脉滴注多巴胺（静

17、脉滴注多巴胺（10ug/kg/min70%70%，SVC40m/kg/minSVC40m/kg/min或或CI3.3L/mCI3.3L/m2 2/min/min补足血容量，静脉滴注血补足血容量，静脉滴注血管扩张药物管扩张药物米力农米力农/氨力农氨力农或或型磷酸二酯酶抑制剂型磷酸二酯酶抑制剂吸入吸入NONO，吸入伊洛前列，吸入伊洛前列素，或静脉滴注腺苷、素，或静脉滴注腺苷、米力农米力农/氨力农氨力农补液，静脉滴注去甲肾补液，静脉滴注去甲肾上腺素，考虑血管加压上腺素，考虑血管加压素、利特加压素或血管素、利特加压素或血管紧张素，紧张素，强心治疗以维持强心治疗以维持ScvOScvO2 270%70%，

18、SVC40m/kg/minSVC40m/kg/min或或CI3.3L/mCI3.3L/m2 2/min/min。冷休克：血压正常，冷休克：血压正常，左室功能不全，中左室功能不全，中心静脉、心静脉、ScvOScvO2 270%70%，Hgb12g/dLHgb12g/dL，SVC40m/kg/minSVC40m/kg/min或或CI3.3L/mCI3.3L/m2 2/min/min？冷休克伴低血压：右室冷休克伴低血压：右室功能不全，功能不全，PPNHPPNH伴伴ScvOScvO2 270%70%，SVC40m/kg/minSVC40m/kg/min或或CI3.3L/mCI3.3L/m2 2/min

19、/min？暖休克伴低血压？休克未纠正？排除心包积液、气胸；肾上腺功能减退者使用氢化可的松；甲状腺功能低下者使排除心包积液、气胸；肾上腺功能减退者使用氢化可的松；甲状腺功能低下者使用用T3T3；对；对VLBWVLBW使用己酮可可碱；如血液动力学显著异常，考虑关闭使用己酮可可碱；如血液动力学显著异常，考虑关闭PDAPDA休克未纠正？ECMOECMO（110ml/kg/min110ml/kg/min）改善循环改善循环-静脉通道静脉通道 对于外周循环不良的新生儿外周静脉通道收到挑战对于外周循环不良的新生儿外周静脉通道收到挑战 开放静脉通道包括股静脉，用开放静脉通道包括股静脉，用2222号套管还可间接监

20、测股号套管还可间接监测股动脉搏动动脉搏动 经颈外静脉是有用的，比其他通道大得多，建立难度较经颈外静脉是有用的，比其他通道大得多，建立难度较大大 临床系列和病例报告也建议骨内输注通道的建立，当然临床系列和病例报告也建议骨内输注通道的建立，当然面临骨面小和骨质易碎的挑战面临骨面小和骨质易碎的挑战 脐静脉通常可于生后脐静脉通常可于生后4 4天内选择使用，天内选择使用，4 4天后较难执行天后较难执行液体复苏液体复苏 首剂首剂10ml/kg10ml/kg，如果休克纠正可停止，如果休克纠正可停止 仍无明显纠正，液体复苏达仍无明显纠正，液体复苏达40ml/kg40ml/kg要有好的呼吸管理，要有好的呼吸管理

21、，并做好强心准备并做好强心准备 休克仍进行性加重或肝脏进行性增大时，液体复苏达休克仍进行性加重或肝脏进行性增大时，液体复苏达60ml/kg60ml/kg应给予强心和辅助通气应给予强心和辅助通气 有时持续液体复苏是必要的有时持续液体复苏是必要的 在第一个小时的快速液体复苏是纠正新生儿和儿科感染在第一个小时的快速液体复苏是纠正新生儿和儿科感染性休克的关键性休克的关键 液体的选择仍存在争议，目前仍推荐晶体液，也有人偏液体的选择仍存在争议，目前仍推荐晶体液，也有人偏好于胶体液好于胶体液成功恢复组织灌注的指标成功恢复组织灌注的指标外周脉搏有力，和中心脉搏一致外周脉搏有力，和中心脉搏一致皮肤温暖，毛细血管

22、充盈时间皮肤温暖，毛细血管充盈时间240mlh40ml收缩压至少大于年龄的第收缩压至少大于年龄的第1515百分位：百分位：1 1个月以内个月以内60mmHg60mmHg，1 1个月到个月到1010岁岁70mmHg+2 70mmHg+2*年龄年龄 ；但是，血压并不是；但是，血压并不是 评估休克复苏的可靠指标评估休克复苏的可靠指标乳酸乳酸4mmol/L3.5mmol/L)3.5mmol/L)白细胞增多或白细胞减少，粒杆比、白细胞增多或白细胞减少，粒杆比、CRPCRP和和PCTPCT升高升高血小板计数血小板计数80(ALT)的正常值上限的正常值上限2 2倍倍尿路感染：脓尿尿路感染：脓尿septic

23、shock:rapid recognition and initial resuscitation in children，UpToDate website,2016心脏疾病心脏疾病 严重心脏疾病严重心脏疾病3/10003/1000 休克作为第一表现大大低于这个数据休克作为第一表现大大低于这个数据 大多数病变由产前超声诊断可以确立大多数病变由产前超声诊断可以确立 生后第一个小时和头几天导管可关闭，但头几周有种生后第一个小时和头几天导管可关闭，但头几周有种开放的可能开放的可能 先天畸形可发生在左或右心先天畸形可发生在左或右心 如果病变在右心如果病变在右心,可减少肺部血流，出现发绀可减少肺部血流，

24、出现发绀心脏疾病心脏疾病 如果病变在左心如果病变在左心 全身灌注减少全身灌注减少 毛细管充盈下降甚至低血压毛细管充盈下降甚至低血压 输注前列腺素输注前列腺素E1E1或或2(prostin)2(prostin)重新开放动脉导管可以重新开放动脉导管可以扭转休克扭转休克 有时很难与脓毒症的严重循环障碍区分有时很难与脓毒症的严重循环障碍区分,输注前列腺素输注前列腺素直到超声排除心脏病直到超声排除心脏病 尽快得到儿科心脏病专家意见尽快得到儿科心脏病专家意见 输注前列腺素有引起低血压和中枢性呼吸暂停副作用输注前列腺素有引起低血压和中枢性呼吸暂停副作用心脏疾病心脏疾病 心动过缓可致新生儿突然衰竭，缺氧是最常

25、见原因心动过缓可致新生儿突然衰竭，缺氧是最常见原因 先天性心脏传导阻滞先天性心脏传导阻滞 心动过速，没有过量补液心率持续心动过速，没有过量补液心率持续220220次次/min/min以上以上 心电图可以确诊，一定要传真给儿科心血管专家分析心电图可以确诊，一定要传真给儿科心血管专家分析 心动过速治疗包括腺苷酸、胺碘酮和面部冷敷心动过速治疗包括腺苷酸、胺碘酮和面部冷敷儿童心源性休克的非特异性临床表现儿童心源性休克的非特异性临床表现Experts recommendations for the management of cardiogenic shock in children.Annals of

26、 intensive care 2016,6(1):14.儿童心源性休克的管理步骤儿童心源性休克的管理步骤：Experts recommendations for the management of cardiogenic shock in children.Annals of intensive care 2016,6(1):14.既往史临床表现心脏表现：心脏杂音？奔马律？外周脉弱？心外表现：湿罗音？气促？肝肿大？颈静脉怒张？水肿？皮肤花斑纹？低血压？意识障碍？毛细血管充盈时间延长？辅助检查生物学指标：NTproBNP、BNP、肌钙蛋白I/T、乳酸，其他（CRP、PCT）影像学指标：心电图、

27、超声心动图辅助通气/气体交换吸氧，高流量鼻导管，无创性辅助通气（PEEP/PEEP+呼气末压力辅助通气），气管插管，有创机械通气，输血维持血红蛋白10g/dl改善前负荷、后负荷前负荷（根据个体差异）：液体复苏（注意监测）髓袢利尿剂（速尿）后负荷：机械通气对症治疗治疗心律紊乱（小儿心脏科专家会诊）心包穿刺；胸腔穿刺、引流（张力性气胸）；抗生素；拮抗药；免疫球蛋白。腺苷；三磷酸腺苷；抗心律失常药物；同步电复律；抗胆碱能药物，心脏起搏器。生化、电解质紊乱（纠正低血糖、低血钙、低磷血症、低血钾、高血钾、代谢性酸中毒、低镁血症等）药物治疗一线药物：多巴酚丁胺5-15g/kg/min（最大量20 g/kg

28、/min）其他：米力农（初始剂量0.375 g/kg/min，逐渐加大，最大剂量0.75 g/kg/min）小儿心脏科专家会诊后，按疗程用量左西孟旦并减少米力农的使用（避免血管麻痹）二线药物：如果存在低SVR（典型的感染诱导心肌衰竭）使用去甲肾上腺素（初始剂量0.01 g/kg/min）；如果使用多巴酚丁胺后仍存在持续性低血压，使用米力农替代治疗（+/-左西孟旦）；如果使用米力农（+/-左西孟旦）后仍存在持续性低血压，使用肾上腺素联合治疗（初始剂量0.05 g/kg/min）。三线药物及治疗：利特加压素/血管紧张素体外膜肺：ECMO代谢性疾病代谢性疾病 原因不明的新生儿休克可能是先天性遗传代谢

29、病原因不明的新生儿休克可能是先天性遗传代谢病 线索包括低血糖、反复呕吐、充血性心力衰竭、黄疸、线索包括低血糖、反复呕吐、充血性心力衰竭、黄疸、肝脾肿大和癫痫发作等症状肝脾肿大和癫痫发作等症状 管理包括静脉注射葡萄糖预防分解代谢管理包括静脉注射葡萄糖预防分解代谢(葡萄糖浓度葡萄糖浓度在在12.5%12.5%以上应建立中心静脉通路以上应建立中心静脉通路)纠正酸中毒和清除有毒代谢产物纠正酸中毒和清除有毒代谢产物 必要时进行血液透析治疗必要时进行血液透析治疗 先天性遗传代谢病的筛查先天性遗传代谢病的筛查产伤性出血产伤性出血 新生儿腹部出血新生儿腹部出血 颅内出血，颅内压升高早期由于囟门开放可能没有颅内

30、出血，颅内压升高早期由于囟门开放可能没有明显的神经系统症状明显的神经系统症状 头部及腹部头部及腹部CTCT可以进行确诊或排除可以进行确诊或排除 会引发低血容量性休克会引发低血容量性休克案例案例1 1 硬膜外血肿硬膜外血肿出生日期：出生日期：2012 2012年年1111月月8 8日日2:202:20分分 分娩方式：分娩方式：剖宫产剖宫产 剖宫产原因：剖宫产原因：活跃期停滞、相对头盆不称活跃期停滞、相对头盆不称出生情况：出生情况：羊水羊水IIII度，度，ApgarApgar评分评分5 5分、分、9 9分、分、1010分，有复苏史分，有复苏史出生体重：出生体重：2.8kg 2.8kg分娩前胎心情况

31、：出生前有胎心下降，最低至分娩前胎心情况：出生前有胎心下降，最低至8080次次/分，持续约分，持续约2 2分钟，分钟，可可自行恢复，间有胎心加速至自行恢复，间有胎心加速至180-200180-200次次/分。分。入院时间：生后入院时间：生后4545分钟分钟发现抽搐时间：发现抽搐时间：2012-11-8 21:252012-11-8 21:25（生后（生后19h19h）出现左下肢阵发性抽动，查出现左下肢阵发性抽动，查体肌张力稍高。体肌张力稍高。8/118/11头颅头颅B B超：右侧额顶叶颅骨与脑实质之间见一梭形无回声，大小超：右侧额顶叶颅骨与脑实质之间见一梭形无回声，大小21mmX50mm21m

32、mX50mm，脑实质受压，右侧侧脑室受压，中线略向左侧偏移，考虑硬脑实质受压，右侧侧脑室受压，中线略向左侧偏移，考虑硬膜外血肿可能性大。膜外血肿可能性大。9/119/11头颅头颅CTCT：右侧颞顶部硬膜外血肿，中线结构左移；右侧顶部头皮软组织：右侧颞顶部硬膜外血肿，中线结构左移；右侧顶部头皮软组织肿胀；右侧顶叶少许出血，考虑少许蛛网膜下腔出血。肿胀；右侧顶叶少许出血，考虑少许蛛网膜下腔出血。9/11 9/11 上午急诊手术清除颅内血肿上午急诊手术清除颅内血肿 案例案例2 2 硬膜下出血硬膜下出血出生日期：出生日期：2013 2013年年4 4月月6 6日日13:3613:36分分 分娩方式：分

33、娩方式：经阴道分娩经阴道分娩 出生情况：出生情况：Apgar Apgar评分评分9-10-109-10-10分分出生体重：出生体重：3.3kg 3.3kg分娩前胎心情况：出生前有胎心下降，最低至分娩前胎心情况：出生前有胎心下降，最低至6060次次/分，持续约分，持续约2 2分钟，分钟，可可自行恢复。自行恢复。入院时间：入院时间：2013-4-7 23:202013-4-7 23:20发现抽搐时间：发现抽搐时间：2013-4-7 23:102013-4-7 23:10（生后（生后2 2天天9h9h）爱婴区护工发现右侧肢体抽动）爱婴区护工发现右侧肢体抽动明显，左侧肢体固定姿势伴凝视。收入新生儿科，

34、明显，左侧肢体固定姿势伴凝视。收入新生儿科，4 4月月8 8日上午查房发现患儿日上午查房发现患儿出现脑疝症状。出现脑疝症状。8/48/4头颅头颅B B超：左侧顶叶有一超：左侧顶叶有一2525*44mm44mm高回声区，侧脑室受压，中线移位约高回声区，侧脑室受压，中线移位约7mm7mm。8/48/4头颅头颅CTCT：左侧额颞顶部硬膜下血肿；左侧颞叶脑内血肿；蛛网膜下腔出血；：左侧额颞顶部硬膜下血肿；左侧颞叶脑内血肿；蛛网膜下腔出血；左侧颞叶及右侧顶叶脑水肿，脑疝形成；轻度梗阻性脑积水。患儿有手术左侧颞叶及右侧顶叶脑水肿，脑疝形成；轻度梗阻性脑积水。患儿有手术指征，予转神经外科，行左颞顶开颅血肿清

35、除术。指征，予转神经外科，行左颞顶开颅血肿清除术。8/4 8/4 中午急诊行左颞顶开颅血肿清除术。中午急诊行左颞顶开颅血肿清除术。案例案例3 3 侧脑室出血侧脑室出血出生日期：出生日期：20142014年年2 2月月2424日日7:057:05分分 分娩方式：经阴道分娩分娩方式：经阴道分娩 出生情况：出生情况：ApgarApgar评分评分9-10-109-10-10分，羊水分，羊水IIII度，胎膜早破度，胎膜早破4 4小时，脐带绕颈小时，脐带绕颈1 1周。周。出生体重：出生体重：3.65kg 3.65kg 胎龄：胎龄：38+138+1周周入院时间：入院时间：2323小时小时 患儿生后患儿生后2

36、323小时在爱婴区出现颜面发绀，收入我科。查体发现患儿四肢抖小时在爱婴区出现颜面发绀，收入我科。查体发现患儿四肢抖动及惊跳频繁、四肢肌张力稍高。急查头颅动及惊跳频繁、四肢肌张力稍高。急查头颅B B超提示大脑实质回声增强超提示大脑实质回声增强 ，双，双侧脉络丛增厚，右侧脑室体部边界欠清，脑室出血待排。侧脉络丛增厚，右侧脑室体部边界欠清，脑室出血待排。2525日上午急查头颅日上午急查头颅CTCT如下：蛛网膜下腔出血，双侧侧脑室积血。如下：蛛网膜下腔出血，双侧侧脑室积血。28日（生后日（生后4天）患儿头围明显曾大。天）患儿头围明显曾大。复查头颅复查头颅CT：出现脑积水侧脑室增宽，第三脑室扩：出现脑积

37、水侧脑室增宽，第三脑室扩大。大。于于28日下午行右侧侧脑室钻孔外引流术日下午行右侧侧脑室钻孔外引流术 3月月8日（生后日（生后12天）复查头颅天）复查头颅MRI如下：右侧侧脑室钻如下：右侧侧脑室钻孔引流术后复查：右侧侧脑室引流管置留状态，双侧侧孔引流术后复查：右侧侧脑室引流管置留状态，双侧侧脑室后角及大脑后纵裂池积血，与脑室后角及大脑后纵裂池积血，与2014.2.28CT比较，比较，蛛网膜下腔出血较前吸收。蛛网膜下腔出血较前吸收。低血容量性休克低血容量性休克 产时失血，可见于：胎盘破裂，前置胎盘，双胎产时失血，可见于：胎盘破裂，前置胎盘，双胎之间输血，胎之间输血，胎-母输血，脐带撕裂，肝脾破裂

38、母输血，脐带撕裂，肝脾破裂 新生儿期失血，可见于：颅内出血，帽状筋膜下出新生儿期失血，可见于：颅内出血，帽状筋膜下出血，胃肠道出血，肺出血，医源性，反复采血量血，胃肠道出血，肺出血，医源性，反复采血量过多过多 细胞外液丢失，如腹泻呕吐引起脱水，坏死性小肠炎和细胞外液丢失，如腹泻呕吐引起脱水，坏死性小肠炎和腹膜炎大量液体潴留于肠腔或腹腔内，在光疗下不显性腹膜炎大量液体潴留于肠腔或腹腔内，在光疗下不显性失水过多和利尿剂应用过多等失水过多和利尿剂应用过多等新生儿休克的管理步骤新生儿休克的管理步骤 100%的氧气的氧气,提供积极的呼气压力提供积极的呼气压力 开通静脉通道及和留取血液标本开通静脉通道及和

39、留取血液标本 20ml/kg的液体扩容的液体扩容 应用抗生素、纠正低血糖应用抗生素、纠正低血糖 再评估再评估-仍休克？仍休克？再增加再增加20ml/kg液体扩容液体扩容 再评估再评估-仍休克？仍休克？多巴胺多巴胺10 mcg/kg/min或肾上腺素或肾上腺素0.3 mcg/kg/min 气管插管辅助通气气管插管辅助通气 开始应用前列腺素开始应用前列腺素 10 ng/kg/min 继续液体复苏继续液体复苏护理查房目目 录录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思

40、想2基本概念基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房目的护理查房目的 了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况

41、和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人

42、的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房的内容护

43、理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱

44、的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房护理行政查房 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房护理行政查房 护理业务查房护理业务查房 是在主查人的引导下，以病

45、人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房护理业务查房查房前资料的收集查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房

46、要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划制定查房计划 制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备物品准备 查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行

47、护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位查房人员站位 以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限查房时限 根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房程序查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要

48、讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解主查人需要了解的的内容内容 评价和指导评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理

49、程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结查房总结 简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文

50、护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房中文护理教学查房 形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房中文护理教学