新版骨科常见并发症课件.pptx
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1、骨科常见并发症骨科常见并发症1 目录目录脂肪栓塞综合征 1深静脉血栓形成 2骨筋膜室综合征 3应激性溃疡 42 一、脂肪栓塞综合征(一、脂肪栓塞综合征(FES)v定义:定义:脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征(FESFES)是指骨盆或)是指骨盆或长骨骨折后长骨骨折后242448h48h出现呼吸困难、意识出现呼吸困难、意识障碍和瘀点。很少发障碍和瘀点。很少发生于上肢骨折病人,生于上肢骨折病人,本症发病突然,进展本症发病突然,进展迅速,病情严重,死迅速,病情严重,死亡率可高达亡率可高达。儿童发生率。儿童发生率仅为成人的仅为成人的1%1%。随着。随着骨折积极的开放手术骨折积极的开放手术治疗,其发生率有大治
2、疗,其发生率有大幅度下降。但幅度下降。但FESFES仍仍然是创伤骨折后威胁然是创伤骨折后威胁病人生命的严重并发病人生命的严重并发症。症。3 脂肪栓塞综合征(脂肪栓塞综合征(FES)v发病机制发病机制 脂肪栓塞上由于脂肪栓子进入血流阻塞小血管,尤其脂肪栓塞上由于脂肪栓子进入血流阻塞小血管,尤其是阻塞肺内毛细血管使机体发生一系列病理生理改变。有是阻塞肺内毛细血管使机体发生一系列病理生理改变。有机械性学说和化学性学说两种。机械性学说和化学性学说两种。4 脂肪栓塞综合征(脂肪栓塞综合征(FES)v临床表现临床表现 脂肪栓塞综合征临床表现差异很大,脂肪栓塞综合征临床表现差异很大,SevittSevitt
3、将其分为三种类型,即将其分为三种类型,即暴发型、完全型(典型症状群)和不完全型(部分症状群,亚临床型)暴发型、完全型(典型症状群)和不完全型(部分症状群,亚临床型)。不完全型按病变部位又可分纯肺型、纯脑型、兼有肺型和脑型两种症。不完全型按病变部位又可分纯肺型、纯脑型、兼有肺型和脑型两种症状者,其中以纯脑型最少见。状者,其中以纯脑型最少见。1.1.发生时间:一般在创伤后发生时间:一般在创伤后1-61-6天,尤以伤后天,尤以伤后12-48h12-48h为多。为多。2.2.肺功能不全:有典型的临床过程肺功能不全:有典型的临床过程 ,经复苏治疗,伤员全身情况逐渐好转,经复苏治疗,伤员全身情况逐渐好转,
4、但在第二天后第三天突然出现面色苍白、心动过速(可至,但在第二天后第三天突然出现面色苍白、心动过速(可至120-140120-140次次/分)、呼吸急促(分)、呼吸急促(30-4030-40次次/分)、体温升高(多在分)、体温升高(多在38C38C)。肺部听诊可)。肺部听诊可闻及湿啰音,呼吸困难症状逐渐加重。闻及湿啰音,呼吸困难症状逐渐加重。3.3.神经症状呈现多样化:约有神经症状呈现多样化:约有1/31/3肺栓塞者可发生脑脂肪栓塞,轻者有头痛肺栓塞者可发生脑脂肪栓塞,轻者有头痛、烦躁;重者谵语、嗜睡、偏瘫、甚至昏迷。、烦躁;重者谵语、嗜睡、偏瘫、甚至昏迷。4.4.皮肤粘膜出血点或瘀斑:大约皮肤
5、粘膜出血点或瘀斑:大约50%50%的栓塞者可发生皮肤出血点,多分布于的栓塞者可发生皮肤出血点,多分布于前胸、腋窝、颈部等,结膜和眼底也可出现出血点。前胸、腋窝、颈部等,结膜和眼底也可出现出血点。5.5.辅助检查:典型者胸部辅助检查:典型者胸部X X线示线示“暴风雪暴风雪”样弥漫性大片浸润阴影,化验检样弥漫性大片浸润阴影,化验检查血红蛋白下降,无明显原因的急性、进行性贫血。查血红蛋白下降,无明显原因的急性、进行性贫血。5 脂肪栓塞综合征(脂肪栓塞综合征(FES)6 脂肪栓塞综合征(脂肪栓塞综合征(FES)v诊断诊断v主要标准:主要标准:v1.1.皮下出血皮下出血 可在伤后可在伤后2 23 3天左
6、右,双肩前部、锁骨上部、前胸部、腹部等皮肤疏天左右,双肩前部、锁骨上部、前胸部、腹部等皮肤疏松部位出现,也可见于结膜或眼底,伤后松部位出现,也可见于结膜或眼底,伤后1 12 2天可成批出现,迅速消失天可成批出现,迅速消失,可反复发生。,可反复发生。v2.2.呼吸系统症状呼吸系统症状 主要症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰(经常有血性),但湿性啰音不主要症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰(经常有血性),但湿性啰音不是特有症状。典型肺部是特有症状。典型肺部X X线可见全肺出现线可见全肺出现“暴风雪暴风雪”状阴影,并常有右状阴影,并常有右心负荷量增加的影像。但这种阴影不一定都能发现,而且如无继发感染心负荷量增加的影
7、像。但这种阴影不一定都能发现,而且如无继发感染,可以很快消失。因此,对可疑病例,可用轻便,可以很快消失。因此,对可疑病例,可用轻便X X线机反复检查。线机反复检查。v3.3.脑症状脑症状 主要表现为头痛、不安、失眠、兴奋、谵妄、错乱、昏睡、昏迷、主要表现为头痛、不安、失眠、兴奋、谵妄、错乱、昏睡、昏迷、痉挛、尿失禁等症状。虽很少出现局灶性症状,但偶然可有斜视、瞳孔痉挛、尿失禁等症状。虽很少出现局灶性症状,但偶然可有斜视、瞳孔不等大及尿崩症等。不等大及尿崩症等。7 脂肪栓塞综合征(脂肪栓塞综合征(FES)v治疗治疗到目前为止,尚没有一种能溶解脂肪栓子解除脂栓的药物。对有脂栓征到目前为止,尚没有一
8、种能溶解脂肪栓子解除脂栓的药物。对有脂栓征病人所采取的种种措施,均为对症处理和支持疗法,旨在防止脂栓的进病人所采取的种种措施,均为对症处理和支持疗法,旨在防止脂栓的进一步加重,纠正脂栓征的缺氧和酸中毒,防止和减轻重要器官的功能损一步加重,纠正脂栓征的缺氧和酸中毒,防止和减轻重要器官的功能损害,促进受累器官的功能恢复。脂栓征如能早期诊断,处理得当,可以害,促进受累器官的功能恢复。脂栓征如能早期诊断,处理得当,可以降低病死率和病残率。降低病死率和病残率。1.1.纠正休克纠正休克 补充有效循环血容量休克可诱发和加重脂栓征的发生和发展,必须尽补充有效循环血容量休克可诱发和加重脂栓征的发生和发展,必须尽
9、早纠正。在休克没有完全纠正之前,应妥善固定骨折的伤肢,忌进行骨早纠正。在休克没有完全纠正之前,应妥善固定骨折的伤肢,忌进行骨折的整复。否则不但会加重休克,而且将诱发或加重脂栓征的发生。时折的整复。否则不但会加重休克,而且将诱发或加重脂栓征的发生。时刻注意避免引起肺水肿的发生,应在血流动力学稳定后,早期达到出入刻注意避免引起肺水肿的发生,应在血流动力学稳定后,早期达到出入量的平衡。量的平衡。2.2.呼吸支持呼吸支持 轻症者有自然痊愈倾向,而肺部病变明显的病人,经适当呼吸支持,轻症者有自然痊愈倾向,而肺部病变明显的病人,经适当呼吸支持,绝大多数可自愈。因此,呼吸支持是基本的治疗措施。绝大多数可自愈
10、。因此,呼吸支持是基本的治疗措施。8 脂肪栓塞综合征(脂肪栓塞综合征(FES)3.3.减轻脑损害减轻脑损害 由于脑细胞对缺氧最敏感,因此脑功能的保护十分重要。对有因脑由于脑细胞对缺氧最敏感,因此脑功能的保护十分重要。对有因脑缺氧而昏迷的病人,应作头部降温,高热病人尤应如此。头部降温可以缺氧而昏迷的病人,应作头部降温,高热病人尤应如此。头部降温可以大大降低脑组织的新陈代谢,从而相应减轻脑缺氧状态和脑细胞损害。大大降低脑组织的新陈代谢,从而相应减轻脑缺氧状态和脑细胞损害。脱水有利于减轻脑水肿,改善颅内高压状态和脑部的血液循环。脱水有利于减轻脑水肿,改善颅内高压状态和脑部的血液循环。4.4.抗脂栓的
11、药物治疗抗脂栓的药物治疗 (1 1)右旋糖酐)右旋糖酐4040(低分子右旋糖酐)(低分子右旋糖酐)有助于疏通微循环,还可预有助于疏通微循环,还可预防和减轻严重脂栓征所并发的弥散性血管内凝血。但对伴有心衰和肺水防和减轻严重脂栓征所并发的弥散性血管内凝血。但对伴有心衰和肺水肿的病人,应慎用。肿的病人,应慎用。(2 2)肾上腺皮质激素)肾上腺皮质激素 效果较好。有减轻或消除游离脂肪酸对呼吸效果较好。有减轻或消除游离脂肪酸对呼吸膜的毒性作用,从而降低毛细血管通透性,减少肺间质水肿,稳定肺泡膜的毒性作用,从而降低毛细血管通透性,减少肺间质水肿,稳定肺泡表面活性物质的作用,并减轻脑水肿。表面活性物质的作用
12、,并减轻脑水肿。(3 3)抑肽酶)抑肽酶 其主要作用可降低骨折创伤后一过性高脂血症,防止其主要作用可降低骨折创伤后一过性高脂血症,防止脂栓对毛细血管的毒性作用;抑制骨折血肿激肽释放和组织蛋白分解,脂栓对毛细血管的毒性作用;抑制骨折血肿激肽释放和组织蛋白分解,减慢脂滴进入血流速度;可以对抗血管内高凝和纤溶活动。减慢脂滴进入血流速度;可以对抗血管内高凝和纤溶活动。(4 4)白蛋白)白蛋白 由于其和游离脂肪酸结合,使后者毒性作用大大降低由于其和游离脂肪酸结合,使后者毒性作用大大降低,故对肺脂栓有治疗作用。,故对肺脂栓有治疗作用。9 脂肪栓塞综合征(脂肪栓塞综合征(FES)v护理要点护理要点1.1.对
13、严重创伤、多发骨折的患者及时抗休克治疗,改善缺氧症状。对严重创伤、多发骨折的患者及时抗休克治疗,改善缺氧症状。2.2.就地固定患肢,固定前禁止搬动,防止断端之间的血管破裂出血,做到就地固定患肢,固定前禁止搬动,防止断端之间的血管破裂出血,做到确实有效的固定,防止或减少局部损伤。确实有效的固定,防止或减少局部损伤。3.3.病情观察:病情观察:a a生命体征生命体征 b b意识意识 c c皮肤及粘膜皮肤及粘膜4.4.症状的护理:症状的护理:(1 1)加强呼吸功能,保持呼吸道通畅)加强呼吸功能,保持呼吸道通畅(2 2)保护脑组织)保护脑组织(3 3)皮肤护理)皮肤护理 缓和病情严重,不允许过多翻身,
14、应置于气垫床上,加缓和病情严重,不允许过多翻身,应置于气垫床上,加强骨突出的按摩强骨突出的按摩5.5.心理护理心理护理10 二、深静脉血栓形成(二、深静脉血栓形成(DVT)v 深静脉血栓(深静脉血栓(DVT)是髋关)是髋关节、膝关节置换术后最常见的节、膝关节置换术后最常见的并发症,在没有预防性治疗的并发症,在没有预防性治疗的前提下,发生率分别为:、前提下,发生率分别为:、50%70%和和40%88%,并可继发危,并可继发危及生命的肺栓塞(及生命的肺栓塞(PE)。关)。关节置换术后节置换术后DVT发生率是接发生率是接受腹部手术患者的受腹部手术患者的2倍。倍。11 深静脉血栓形成(深静脉血栓形成(
15、DVT)v 病因病因1.静脉血流滞缓静脉血流滞缓静脉血流滞缓增加了激活的血小板和凝血因子与静脉壁接触的时间,容易静脉血流滞缓增加了激活的血小板和凝血因子与静脉壁接触的时间,容易引起血栓形成,若发生在受损的静脉内膜,则血栓发生的概率大大增加引起血栓形成,若发生在受损的静脉内膜,则血栓发生的概率大大增加,是下肢深静脉血栓形成的首要因素。,是下肢深静脉血栓形成的首要因素。2.静脉内皮的损伤静脉内皮的损伤静脉内皮具有良好的抗凝和抑制血小板粘附聚集功能,若静脉内膜受损可静脉内皮具有良好的抗凝和抑制血小板粘附聚集功能,若静脉内膜受损可致静脉内血栓形成。常见于化学性损伤、机械性损伤、感染性损伤。致静脉内血栓
16、形成。常见于化学性损伤、机械性损伤、感染性损伤。3.血液高凝状态血液高凝状态血液高凝状态使血液在静脉系统内易于凝固,加之内皮损伤或血流缓慢则血液高凝状态使血液在静脉系统内易于凝固,加之内皮损伤或血流缓慢则可形成深静脉血栓。可形成深静脉血栓。在以上三大因素中,每一因素都与血栓的发生密切相关,但单一因素尚不在以上三大因素中,每一因素都与血栓的发生密切相关,但单一因素尚不能独立致病,常常是两个或三个因素的综合作用造成深静脉血栓形成。能独立致病,常常是两个或三个因素的综合作用造成深静脉血栓形成。12 深静脉血栓形成(深静脉血栓形成(DVT)v 临床表现临床表现1.疼痛疼痛 常是最早出现的症状,主要是血
17、栓激发静脉壁炎症反应和血栓远段静脉常是最早出现的症状,主要是血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远段静脉急剧扩张,刺激血管壁内神经感受器所致。下肢深静脉或下腔静脉血栓急剧扩张,刺激血管壁内神经感受器所致。下肢深静脉或下腔静脉血栓多出现在小腿腓肠肌、大腿、腹股沟等区域。多为胀痛、疼痛性痉挛、多出现在小腿腓肠肌、大腿、腹股沟等区域。多为胀痛、疼痛性痉挛、紧张感,卧床或抬高患肢可缓解。紧张感,卧床或抬高患肢可缓解。2.肿胀肿胀 是最主要或惟一的症状。常为单侧肢体肿胀。若为下腔静脉血栓则可表是最主要或惟一的症状。常为单侧肢体肿胀。若为下腔静脉血栓则可表现为双侧肢体肿胀。现为双侧肢体肿胀。3.浅静脉曲张及皮温皮
18、色变化浅静脉曲张及皮温皮色变化 由于血液回流受阻,患肢皮肤多呈紫红色,皮温升高。由于血液回流受阻,患肢皮肤多呈紫红色,皮温升高。13 深静脉血栓形成(深静脉血栓形成(DVT)v 临床表现临床表现4.全身反应全身反应 如体温升高、脉率增快、白细胞计数升高等。体温一般低于如体温升高、脉率增快、白细胞计数升高等。体温一般低于38.5。5.肺栓塞肺栓塞 下肢深静脉或下腔静脉血栓形成后可脱落,导致肺动脉栓塞,部分可下肢深静脉或下腔静脉血栓形成后可脱落,导致肺动脉栓塞,部分可致心跳呼吸骤停,危及生命,是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症致心跳呼吸骤停,危及生命,是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症。常表现为呼
19、吸困难、胸痛、咯血。常表现为呼吸困难、胸痛、咯血。6.血栓后综合征血栓后综合征 主要表现为肢体沉重不适,肿胀,久站或活动后加重。可伴有静脉性主要表现为肢体沉重不适,肿胀,久站或活动后加重。可伴有静脉性间歇性跛行、浅静脉曲张、皮肤色素沉着、增厚粗糙、瘙痒、湿疹样间歇性跛行、浅静脉曲张、皮肤色素沉着、增厚粗糙、瘙痒、湿疹样皮炎、经久不愈或反复发作的溃疡等。皮炎、经久不愈或反复发作的溃疡等。14 深静脉血栓形成(深静脉血栓形成(DVT)v检查检查1.血液检查血液检查 可有可有D-二聚体升高,表明有血栓形成而激发的继发性纤溶反应。可提二聚体升高,表明有血栓形成而激发的继发性纤溶反应。可提示机体内有血栓
20、形成。示机体内有血栓形成。2.超声多普勒超声多普勒 可准确判断静脉内是否有血栓及血栓累及的范围。可作为首选的确诊可准确判断静脉内是否有血栓及血栓累及的范围。可作为首选的确诊性检查。性检查。3.CT静脉造影和肺动脉造影静脉造影和肺动脉造影 可明确下肢深静脉、下腔静脉及肺动脉的情况。是诊断下肢深静脉血可明确下肢深静脉、下腔静脉及肺动脉的情况。是诊断下肢深静脉血栓的重要方法。怀疑肺动脉栓塞时首选此方法。栓的重要方法。怀疑肺动脉栓塞时首选此方法。4.静脉造影静脉造影 是诊断下肢深静脉血栓形成的是诊断下肢深静脉血栓形成的“金标准金标准”,但是为有创检查。,但是为有创检查。15 深静脉血栓形成(深静脉血栓
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