新版腹腔感染的治疗培训课件.ppt

1、提纲l腹腔感染的定义l腹腔感染的分类l腹腔感染的治疗原则l腹腔感染的抗菌治疗l总结11新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022l腹膜腔或腹膜后有病原微生物生长，并导致了宿主的炎症反应（Sepsis）=Intraabdominal sepsisMazuski JE,Expert Opin Pharmacother.2007 Dec;8(17):2933-45.腹腔感染的定义2新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022腹膜炎腹膜炎腹腔感染腹腔感染腹腔感染的定义3新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022l急性弥漫性腹膜炎l原发性腹膜炎l继发性腹膜炎l第三型腹膜

2、炎l腹腔脓肿膈下脓肿盆腔脓肿肠袢间脓肿腹腔感染的定义4新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022腹腔感染(IAI)中的新概念l第三型腹膜炎l复杂腹腔感染l严重腹腔感染l以感染获得地点划分社区获得性腹腔感染医院获得性腹腔感染5新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022第三型腹膜炎l继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或48小时后症状复发l特点:医院获得性感染多为耐药菌可能为肠道菌群易位6新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022复杂腹腔感染(cIAI)l单纯腹腔感染：病灶可完全切除，仅需预防性使用抗菌药物l复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍残留细菌，需使用抗感染药

3、物l严重腹腔感染：伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休克的腹腔感染7新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022l弥漫性或局限性化脓性腹膜炎l阑尾穿孔或阑尾周围脓肿l胃十二指肠穿孔（24h未手术者）l外伤性小肠结肠穿孔（12h未手术者）l非外伤性小肠结肠穿孔l腹腔脓肿和腹膜后脓肿l腹部手术后腹腔内感染l术后吻合口瘘合并腹腔感染l胰腺炎合并感染复杂腹腔感染(cIAI)8新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022l复苏及器官功能支持l处理感染源清除感染源清创坏死组织引流l应用抗菌药物l营养与免疫调控腹腔感染的治疗原则9新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022复苏与器

4、官支持的目的l促进病人的直接恢复大手术、创伤术后、感染源控制手术后l或暂时恢复，赢得病因治疗的机会腹腔感染皮肤软组织感染有计划多次剖腹术复苏与器官功能支持10新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022l复苏可以很成功l脏器功能支持水平可能很高l但作用有限l因为病因治疗（感染源控制）是决定性的腹腔感染的感染源控制坏死性筋膜炎的治疗复苏与器官功能支持11新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022l尽早介入的原则l损伤控制的原则l控制、去除感染源引流、更换引流引流、更换引流适度清创适度清创腹腔冲洗：再次剖腹或经原引流管腹腔冲洗：再次剖腹或经原引流管确定性手术确定性手术IAI感

5、染源控制原则12新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022腹腔感染抗菌药物应用目的l清除感染灶内细菌l减少复发的可能l尽快促进感染症状的消退l避免SSI13新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022l临床怀疑腹腔感染在明确感染发现前在获得细菌学资料前l明确的腹腔感染B超或CT腹腔穿刺手术明确有全身或局部感染症状l紧随复苏之后,以避免有些药物的毒性作用,如氨基糖苷类抗生素l在腹腔感染手术操作前腹腔感染抗菌药物应用时机14新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022抗生素的选择与应用策略抗生素抗生素 宿主宿主细菌细菌临床转归临床转归微生物学微生物学(原发疾病原发疾

6、病及状态及状态)细菌细菌 耐药性耐药性 药代动力学药代动力学ADMEADME给药方案给药方案 药效学药效学 抗菌谱抗菌谱 PK/PDPK/PD杀菌剂杀菌剂/抑菌剂抑菌剂PAE(PostantibiotPAE(Postantibiotic Effects)ic Effects)联合联合 临床疗效临床疗效 细菌清除细菌清除患者依从患者依从性性耐受性耐受性 费用费用/效益效益不良反应不良反应宿主宿主 免疫力免疫力 植入物植入物肝肾功能肝肾功能 初始治疗初始治疗 手术手术 15新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/20220AUC:MICTMICCmax:MICConcentrationTim

7、e(hours)MIC时间依赖性时间依赖性TMICTMIC给药间隔给药间隔AUCAUC：药时曲线下面积；：药时曲线下面积；Cmax Cmax：高峰血药浓度：高峰血药浓度浓度依赖性浓度依赖性100%=%TMIC以MIC为指导腹腔感染的精准治疗抗生素的选择与应用策略16新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022l根据体外药敏试验，考虑细菌、感染部位、靶组织抗菌药PK特性，制定最宜给药方案给药方案（给药剂量、间期、给药方式、疗程）根据根据PK/PDPK/PD的优化抗菌治疗的优化抗菌治疗目的：达到最大的体内杀菌效果和最佳临床疗效，避免目的：达到最大的体内杀菌效果和最佳临床疗效，避免耐药菌产

8、生，耐药菌产生，即优化抗菌治疗即优化抗菌治疗抗生素的选择与应用策略17新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022经验性用药与目标性治疗l依据感染部位的病原学特点及宿主的情况选择抗菌方案l在经验性用药前，取得细菌学资料，如腹腔脓液培养，血培养l取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反应调整抗菌药物反应良好，不予更换无法控制感染时，更换用药除体外培养结果，还要结合病人特点抗生素的选择与应用策略18新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022胆道胆道正常无菌正常无菌大肠埃希菌大肠埃希菌克雷伯菌属克雷伯菌属肠球菌肠球菌近端小肠近端小肠大肠埃希菌大肠埃希菌克雷伯菌属克雷伯菌属乳杆菌属乳

9、杆菌属链球菌链球菌类白喉菌类白喉菌肠球菌肠球菌远端小肠远端小肠脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌梭菌属梭菌属大肠埃希菌大肠埃希菌肠杆菌属肠杆菌属克雷伯菌属克雷伯菌属消化链球菌消化链球菌肠球菌肠球菌结肠结肠拟杆菌属拟杆菌属梭菌属梭菌属大肠埃希菌大肠埃希菌肠杆菌属肠杆菌属克雷伯菌属克雷伯菌属消化链球菌消化链球菌肠球菌肠球菌及许多其他菌及许多其他菌胃胃链球菌链球菌乳杆菌属乳杆菌属常见腹腔感染类型的微生物学19新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022Weigelt JA,et al.Cleveland Clinical Journal of Medicine,2007,30(suppl.4):s29-

10、37.常见腹腔感染类型的微生物学20新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022腹腔感染病原学特征l不同穿孔部位l不同类型腹膜炎l社区获得/院内获得l总体腹腔感染：ESKAPE KA 在院内获得IAI增加l总体腹腔感染：肠杆菌：ESBL+/KPC；非发酵：鲍曼不动（CR)是中国特色 真菌感染以白念为主21新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022Hawser et al.International Journal of Antimicrobial Agents 2009:585588l数据来自2009年SMART中国监测试验n=19703腹腔感染病原学特征22新版腹腔感染

11、的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022腹腔感染病原学（腹腔感染病原学（CHINET 2005-2016CHINET 2005-2016 ）阴盛阴盛阳衰阳衰腹腔感染病原学特征23新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022革兰阴性杆菌的分离率变迁（CHINET 2005-2016）年份%三个肠杆菌科三个肠杆菌科 三个非发酵菌三个非发酵菌三肠三肠 三非三非腹腔感染病原学特征24新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022三阳三阳腹腔感染病原学特征25新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022腹腔耐药菌感染Tangden,T.Ups J Med Sci,2014.

12、26新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022多重耐药(MDR)肠杆菌科泛滥！在我国，在我国，“ESKAPE”多重耐药菌多重耐药菌株检出率高，株检出率高，G-菌以产菌以产ESBL菌菌株为主株为主*在在G-菌中的检出率菌中的检出率#可分型万古霉素耐药肠球菌在粪肠球菌和屎肠球菌中可分型万古霉素耐药肠球菌在粪肠球菌和屎肠球菌中的检出率的检出率6723/424152011年的世界卫生日主题年的世界卫生日主题抵御耐抵御耐药性药性 在全球范围内，在全球范围内，“ESKAPE”耐药已耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原成为导致患者发病及死亡的重要原因因5.Rice LB et al.The Jo

13、urnal of Infectious Diseases 2008;197:1079-81;6.http:/www.who.int/world-health-day/zh/7.胡付品等胡付品等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-329.KPCKPC：耐碳青霉烯类抗生素的肺炎克雷伯杆菌：耐碳青霉烯类抗生素的肺炎克雷伯杆菌腹腔耐药菌感染27新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022中国医院内感染的抗菌药物耐药监测计划中国医院内感染的抗菌药物耐药监测计划(CARES):(CARES):院内获院内获IAIIAI中华医学杂志中华医学杂志.2015,95(22

14、):1739-45两肠两肠+两阳两阳+两非两非腹腔感染耐药菌28新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022肠杆菌产ESBLs检出率CHINET 2005-2016（数据模拟80-85%补偿）%年代年代腹腔耐药菌感染29新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022ESBL+:IAI 2002-2010 SMARTInt J Antimicrob Agents.2012 Jun;40 Suppl:S4-10.腹腔耐药菌感染30新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022碳青霉烯耐药肠杆菌科(CRE)细菌大肠埃希菌 CRE.c肺炎克雷伯菌 CRKp%年代年代CR=碳青

15、酶烯耐药碳青酶烯耐药CRKp=碳青酶烯耐药的肺炎克雷伯菌碳青酶烯耐药的肺炎克雷伯菌腹腔耐药菌感染31新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022碳青霉烯类耐药铜绿假单胞 CHINET 2005-2016%年代年代CRPA=碳青酶烯耐药的铜绿假单胞菌碳青酶烯耐药的铜绿假单胞菌腹腔耐药菌感染32新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022碳青霉烯类耐药的不动杆菌属CHINET 2005-2016%年代年代CRAB=碳青酶烯耐药的鲍曼不动杆菌碳青酶烯耐药的鲍曼不动杆菌腹腔耐药菌感染33新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/202220102010年年 IDSA cIAI

16、IDSA cIAI 指南推荐药物指南推荐药物腹腔感染抗感染药物选择34新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022World Journal of Emergency Surgery 2013,8:3腹腔感染抗感染药物选择35新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022XDRXDR鲍曼不动杆菌感染的治疗方案推荐鲍曼不动杆菌感染的治疗方案推荐Clin Microbiol Infect.2015 Nov 25.pii:S1198-743X(15)00986-6腹腔感染抗感染药物选择36新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022XDRXDR肠杆菌科细菌感染的治疗方案推

17、荐肠杆菌科细菌感染的治疗方案推荐Clin Microbiol Infect.2015 Nov 25.pii:S1198-743X(15)00986-6腹腔感染抗感染药物选择37新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022替加环素广谱覆盖腹腔感染常见G菌、G+菌及厌氧菌腹腔感染抗感染药物选择：通常敏感；：通常敏感；：敏感：敏感/耐药不确定；耐药不确定；O O：通常耐药；：通常耐药；/：尚无资料；：尚无资料；S S：与作用于细胞壁的抗生素有协同作用：与作用于细胞壁的抗生素有协同作用Jay P.Sanford.The Sanford Guide to Antimicrobial Thera

18、py.2012.38新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022l低血清水平低血清水平lC Cmaxmax=0.87 =0.87 g/mL g/mL lC Cminmin=0.13 =0.13 g/mLg/mLl稳态血药稳态血药 24-hr AUC:6.4 24-hr AUC:6.4 0.76 0.76lt t=42 =42 小时小时 =q12h=q12hlVss=639 L,Vss=639 L,明显的组织摄取明显的组织摄取l静脉用药物静脉用药物80%80%通过胆道排泄通过胆道排泄.稳态血药浓度0.010.1110024681012给药后时间(hr)血药浓度log值 (g/mL)替加

19、环素药代动力学特性Tygacil package insert.Wyeth Pharmaceuticals;2004.39新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022替加环素的PK/PD 特性 Adapted from Muralidharan G,et al.Antimicrob Agents Chemother.2005;49:220-229.AUCAUC随剂量增加而呈线性增加随剂量增加而呈线性增加(12.5 to 300 mg (12.5 to 300 mg 静滴静滴大于大于 1 1 小时小时)40新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022替加环素治疗复杂性腹腔内感

20、染的PK/PD多因素多因素logisticlogistic回归分析模型预测临床治愈的因素回归分析模型预测临床治愈的因素Antimicrob Agents Chemother.2010 March;54(3):12071212.41新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022替加环素对金葡菌的体外抗菌活性比较Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75(2013)33133642新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022对产ESBL大肠埃希菌的体外抗菌活性比较Ann Clin Microbiol Antimicrob.2

21、012;11:29 43新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022对肠杆菌属的体外抗菌活性比较Ann Clin Microbiol Antimicrob.2012;11:29 44新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性比较Ann Clin Microbiol Antimicrob.2012;11:29 45新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022腹腔感染抗菌药物疗程l腹腔感染症状完全消除体温正常WBC正常胃肠道功能恢复l在使用抗菌药物57天后,感染症状仍存在或复发，应进一步调查，以调整抗菌药物CT或B超寻找残余或第二感染灶了

22、解体液细菌培养与药敏结果46新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022SIRS消失【必需具备】PCT+CRP+LPS均恢复正常有效外科引流和/或感染灶包裹完整肠道营养恢复同时满足同时满足+，最好满足，最好满足停用抗菌药物指征47新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022总结l腹腔感染病原菌发生变化，耐药菌逐年增加，以两肠（大肠杆菌、肺炎克雷白）、两非（鲍曼不动杆菌、绿脓杆菌）为主；两球（葡萄球菌、肠球菌）；真菌以白念为主l抗菌治疗策略应以细菌流行病学结合相关指南选择抗生素治疗l替加环素广谱覆盖cIAI常见致病菌，且保持良好的体外抗菌活性48新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022谢谢谢谢！4949新版腹腔感染的治疗新版腹腔感染的治疗10/9/2022