新版神经系统查体培训课件.ppt

1、全身查体全身查体神经系统查体神经系统查体1新版神经系统查体10/9/2022n叩诊锤叩诊锤n检眼镜检眼镜n棉签棉签n128 Hz 128 Hz 音叉音叉n笔式电筒笔式电筒n大头针大头针 等等等等2新版神经系统查体10/9/2022l一般检查一般检查 l颅神经颅神经l运动系统检查运动系统检查 l感觉系统检查感觉系统检查 l神经反射检查神经反射检查l自主神经功能检查自主神经功能检查l脑膜刺激征脑膜刺激征3新版神经系统查体10/9/2022l一般检查一般检查 l 意识状态意识状态l 语言语言l 精神状态及皮质高级智能精神状态及皮质高级智能4新版神经系统查体10/9/2022l清醒：清醒：标准：病人对

2、熟悉的人物、时间和空间能标准：病人对熟悉的人物、时间和空间能否正确定向。否正确定向。l不清醒不清醒5新版神经系统查体10/9/2022n意识清醒意识清醒n意识模糊意识模糊-朦胧状态：意识清晰度降低，出现朦胧状态：意识清晰度降低，出现错觉或片断幻觉错觉或片断幻觉n谵妄：出现丰富的幻觉，烦躁不安，行为紊乱，谵妄：出现丰富的幻觉，烦躁不安，行为紊乱，定向力障碍定向力障碍n嗜睡：睡眠嗜睡：睡眠-唤醒唤醒-正确回答问题正确回答问题n昏睡：睡眠昏睡：睡眠-唤醒唤醒-答非所问答非所问n昏迷：无言语昏迷：无言语6新版神经系统查体10/9/20227新版神经系统查体10/9/20228新版神经系统查体10/9/

3、20229新版神经系统查体10/9/202210新版神经系统查体10/9/2022l经急诊常规、生化电解质、血气分析、经急诊常规、生化电解质、血气分析、头部头部CT、腰穿等方式可确认的病因有、腰穿等方式可确认的病因有低氧；休克；心源性的；内环境紊乱：电低氧；休克；心源性的；内环境紊乱：电解质、高糖、解质、高糖、CO2肝肝肾；局灶性损害：肾；局灶性损害：卒中、创伤、肿瘤、脓肿；中枢感染卒中、创伤、肿瘤、脓肿；中枢感染11新版神经系统查体10/9/2022l中毒（不明原因）l内分泌疾病：甲状腺危象l代谢辅酶缺乏：B1lSLE、TTP、卟啉病l脑桥中央髓鞘溶解、脑白质病12新版神经系统查体10/9/

4、2022l病因判断的步骤为：先初步急诊常规筛病因判断的步骤为：先初步急诊常规筛查，诊断不出，考虑采用特殊检查方式查，诊断不出，考虑采用特殊检查方式。在之前的病因分类中，局灶性损伤容。在之前的病因分类中，局灶性损伤容易确认，如无法确认，则考虑弥漫性损易确认，如无法确认，则考虑弥漫性损害。害。13新版神经系统查体10/9/2022l青年人：中毒；外伤；感染青年人：中毒；外伤；感染l老年人：卒中；感染；低血糖；药物影响老年人：卒中；感染；低血糖；药物影响l易漏病因：低血糖（机率最高），不论是易漏病因：低血糖（机率最高），不论是否为糖尿病人，入院后首先查血糖否为糖尿病人，入院后首先查血糖l中毒和内分泌

5、，如初步筛查无法确认，重中毒和内分泌，如初步筛查无法确认，重点考虑这两点。点考虑这两点。14新版神经系统查体10/9/202215新版神经系统查体10/9/202216新版神经系统查体10/9/202217新版神经系统查体10/9/2022语言功能语言功能自发性语言自发性语言:注意患者语言的流利性、用词准确注意患者语言的流利性、用词准确 性、语句的长短、速度和丰富程度。性、语句的长短、速度和丰富程度。理理 解解 力力:患者是否能理解简单的问题和命令？患者是否能理解简单的问题和命令？命名能力命名能力:让患者叫出常见物体的名字让患者叫出常见物体的名字复述能力复述能力:患者能否重复医生说的简单词句患

6、者能否重复医生说的简单词句18新版神经系统查体10/9/2022l失语症（aphasia)是由于脑损害所致的语言交流能力障碍，即后天获得性的对各种语言符号（口语、文字、手语等）的表达及认识能力受损或丧失。19新版神经系统查体10/9/2022运动性失语 (Brocas aphasia）不能表达，可以理解感觉性失语 (Wernickes aphasia)可以表达，不能理解混合性失语 不能表达，不能理解失失 语语 症症 类类 型型20新版神经系统查体10/9/202221新版神经系统查体10/9/2022l1、又称Broca失语l2临床特点：以口语表达障碍最为突出，呈典型非流利型口语，即语量少，口

7、语理解相对较好。l3、病变部位：优势半球Broca区（额下回后部），还有相应皮层下白质及脑室周围白质甚至顶叶及岛叶22新版神经系统查体10/9/2022l1、又称Wernick失语l2、临床表现：口语理解严重障碍为其突出特点，患者对别人和自己讲的话均不理解，或仅理解个别词或短语；口语表达有适当的语法结构但缺乏实质词，表现为语量多，讲话不费力，发音清晰，语调正常，即流利型口语。l3、病变部位：优势半球Wernick区（颞上回后部）23新版神经系统查体10/9/2022l1、以命名不能为其主要特征的失语，呈选择性命名障碍，在所给的供选择名称中能选出正确的名词。在口语表达中表现找词困难、缺实质词，多

8、以描述物品功能代替说不出的 词，表现出赘语和空话较多。l2、病变部位：优势半球颞下回后部或颞枕交界区。24新版神经系统查体10/9/202225新版神经系统查体10/9/2022首先要评估病人能否配合检查；对一个注首先要评估病人能否配合检查；对一个注意力缺失的病人是无法进一步作正确的测意力缺失的病人是无法进一步作正确的测试的。若怀疑病人有认知功能的减退，应试的。若怀疑病人有认知功能的减退，应作完整的简易精神状态检查作完整的简易精神状态检查(MMSE)。该。该检查的测试内容涉及认知功能的多个方面，检查的测试内容涉及认知功能的多个方面，包括对时间、地点、人物的定向力；记忆包括对时间、地点、人物的定

9、向力；记忆力；计算力等。力；计算力等。26新版神经系统查体10/9/20221.注意力注意力注意力注意力:正数正数6 6位数位数(538792)(538792)倒数倒数4 4位数位数27新版神经系统查体10/9/20222.定向力定向力时间、地点、人物定向力时间、地点、人物定向力 纪录方法纪录方法:人物人物:“他是医生他是医生”地点地点:“在医院在医院”但不知道在那家医院但不知道在那家医院时间时间:“20042004年年”但不知几月几日但不知几月几日 28新版神经系统查体10/9/20223.3.记忆力记忆力 瞬间记忆：瞬间记忆：告诉患者告诉患者6-86-8位数电话号码，请其记住，在数秒位数电

10、话号码，请其记住，在数秒到数分钟后让他重复到数分钟后让他重复近记忆近记忆:首先告诉患者首先告诉患者3 3个东西，请其记住，个东西，请其记住，3-53-5分钟后分钟后让他回忆（如天空、旗杆、绵羊）让他回忆（如天空、旗杆、绵羊）远记忆远记忆:询问他个人重大生活事件的发生时间询问他个人重大生活事件的发生时间 (如结婚如结婚时间、大儿子出生日期时间、大儿子出生日期)29新版神经系统查体10/9/2022Eg：100-7=?93-7=?86-7=?4.计算力30新版神经系统查体10/9/2022l一般检查 l颅神经颅神经l运动系统检查 l感觉系统检查 l神经反射检查l自主神经功能检查l脑膜刺激征31新版

11、神经系统查体10/9/2022二.颅 神 经一嗅二视三动眼一嗅二视三动眼四滑五叉六外展四滑五叉六外展七面八听九呑咽七面八听九呑咽十迷一副呑下全十迷一副呑下全32新版神经系统查体10/9/202233新版神经系统查体10/9/2022l嗅神经嗅神经(olfactory nerve)检查时嘱被检者检查时嘱被检者闭目闭目并压住一侧鼻孔。然后用盛有气味而无并压住一侧鼻孔。然后用盛有气味而无刺激性溶液的小瓶或有特殊气味的物品刺激性溶液的小瓶或有特殊气味的物品(如醋、如醋、香水、酒、香烟或香皂等香水、酒、香烟或香皂等)置于另一鼻孔下，置于另一鼻孔下，让被检者辨别各种气味。两侧鼻孔分别测试，让被检者辨别各种

12、气味。两侧鼻孔分别测试，可了解一侧或双侧嗅觉正常、减退或消失等。可了解一侧或双侧嗅觉正常、减退或消失等。34新版神经系统查体10/9/2022 功能障碍提示同侧嗅神经损害。功能障碍提示同侧嗅神经损害。嗅神经损害可见于创伤、前颅凹占位嗅神经损害可见于创伤、前颅凹占位性病变和脑膜结核等。性病变和脑膜结核等。鼻腔本身疾病也可引起嗅觉障碍。鼻腔本身疾病也可引起嗅觉障碍。由于酒精，氨水以及其他刺激剂能刺由于酒精，氨水以及其他刺激剂能刺激第激第5颅神经（三叉神经）的伤害性受体，颅神经（三叉神经）的伤害性受体，因此不得用于嗅觉测试，除非是用来测试因此不得用于嗅觉测试，除非是用来测试诈病者。诈病者。35新版神

13、经系统查体10/9/2022II II 视神经：感觉神经视神经：感觉神经l 视力 l 视野l 眼底检查36新版神经系统查体10/9/2022视视 力力 表表数数 指指指指 动动光光 感感全全 盲盲无无37新版神经系统查体10/9/202238新版神经系统查体10/9/202239新版神经系统查体10/9/2022l视乳头：视乳头水肿视乳头：视乳头水肿l视网膜：视网膜：l网膜血管网膜血管40新版神经系统查体10/9/2022III III 动眼神经：运动神经动眼神经：运动神经l观察是否有上睑下垂 l眼球各向运动l瞳孔光反射(直接、间接光反射)l瞳孔调节辐凑反射、睫脊反射41新版神经系统查体10/

14、9/2022IV IV 滑车神经：运动神经滑车神经：运动神经检查眼外肌活动(向外下运动)VI VI 外展神经：运动神经外展神经：运动神经检查眼外肌活动(向外运动)42新版神经系统查体10/9/2022l动眼动眼(oculomotor nerve),滑车滑车(trochlear nerve)、展神经、展神经(abduct nerve)三对神经三对神经同司眼球运动，合称眼球运动神经，可同司眼球运动，合称眼球运动神经，可同时检查。同时检查。l 1、外观、外观 双侧眼裂有无增大或变窄，是双侧眼裂有无增大或变窄，是否等大。上眼睑有无下垂，眼球有无外否等大。上眼睑有无下垂，眼球有无外突或内陷，眼球有无偏斜

15、或双眼同向偏突或内陷，眼球有无偏斜或双眼同向偏斜。斜。43新版神经系统查体10/9/2022l2、眼球运动、眼球运动 检查者竖示指，检查者竖示指，距受检者眼前约距受检者眼前约30-40cm处。处。嘱被检者头部不动，两眼注视嘱被检者头部不动，两眼注视检查者的示指，并随其向内、检查者的示指，并随其向内、外、上、下、内上、内下、外外、上、下、内上、内下、外上、外下各方向转动。上、外下各方向转动。注意眼注意眼球运动受限方向及程度，有无球运动受限方向及程度，有无复视和眼球震颤复视和眼球震颤。l辐辏反应辐辏反应44新版神经系统查体10/9/2022l3、瞳孔、瞳孔 正常瞳孔圆形、居中、两侧等正常瞳孔圆形、

16、居中、两侧等大，随光线强弱而缩小与扩大，大，随光线强弱而缩小与扩大，正常瞳正常瞳孔直径约孔直径约3-4mm。检查对光反射，以手。检查对光反射，以手电筒电筒从侧面由外向内分别照射瞳孔从侧面由外向内分别照射瞳孔，感，感光侧的瞳孔缩小，称光侧的瞳孔缩小，称直接对光反射直接对光反射。如。如用手隔开双眼，未直接感光侧的瞳孔也用手隔开双眼，未直接感光侧的瞳孔也缩小，则称缩小，则称间接对光反射间接对光反射，正常人均存，正常人均存在。检查在。检查瞳孔的调节反射瞳孔的调节反射时，嘱被检者时，嘱被检者平视远处，然后突然注视某一近物，正平视远处，然后突然注视某一近物，正常者双侧眼球内聚，瞳孔缩小。常者双侧眼球内聚，

17、瞳孔缩小。45新版神经系统查体10/9/2022l视网膜视网膜视神经视神经视视交叉交叉双侧视束双侧视束上上丘臂丘臂中脑顶盖前区中脑顶盖前区双侧动眼神经副核双侧动眼神经副核动眼神经动眼神经睫状神睫状神经节经节节后纤维节后纤维瞳瞳孔括约肌收缩孔括约肌收缩双侧双侧瞳孔缩小瞳孔缩小46新版神经系统查体10/9/2022神经神经同侧直接光反射同侧直接光反射同侧间接光反射同侧间接光反射对侧间接光反射对侧间接光反射视神经视神经（-）（+）（-）动眼神经动眼神经（-）（-）（+）47新版神经系统查体10/9/202248新版神经系统查体10/9/2022l上睑下垂与眼球运动向内、向上及向下上睑下垂与眼球运动向

18、内、向上及向下活动受限动眼神经麻痹。活动受限动眼神经麻痹。l眼球向下、向外运动减弱滑车神经损眼球向下、向外运动减弱滑车神经损害害l眼球向外转动障碍展神经受损眼球向外转动障碍展神经受损l瞳孔反射异常动眼神经瞳孔反射异常动眼神经OR视神经受损。视神经受损。49新版神经系统查体10/9/2022V V 三叉神经：混合神经三叉神经：混合神经l 检查颞肌和咀嚼肌力量 l 检查三个分支区域的痛觉 l 检查角膜 、下颌、掌颌反射50新版神经系统查体10/9/2022l1、面部感觉面部感觉 三叉神经的感觉纤维分布在面部皮肤及眼、鼻与口腔粘膜。常以针刺检查痛觉，棉签检查触觉。两侧对比，随时询问病人的感觉反应是否

19、减退、消失或过敏。l角膜反射障碍也为三叉神经功能受损的表现。l2、咀嚼运动咀嚼运动 受三叉神经的运动纤维支配。双手触按被检者颜肌、咀嚼肌，嘱被检者作咀嚼动作，对比双侧肌力强弱;再嘱被检者作张口运动，观察张口时下颌有无偏斜。当翼状肌瘫痪时，下颌偏向病侧。51新版神经系统查体10/9/202252新版神经系统查体10/9/202253新版神经系统查体10/9/2022lVII VII 面神经：混合神经面神经：混合神经l面神经面神经(facial nerve)支配面部表情肌和支配面部表情肌和具有味觉功能。具有味觉功能。l1、视诊、视诊 观察额纹及鼻唇沟是否变浅，观察额纹及鼻唇沟是否变浅，眼裂是否增宽

20、，口角是否低垂或歪向一眼裂是否增宽，口角是否低垂或歪向一侧。侧。l2、运动、运动 嘱病人作皱额、闭眼、露齿、嘱病人作皱额、闭眼、露齿、鼓腮或吹哨动作，比较两侧的对称性。鼓腮或吹哨动作，比较两侧的对称性。面神经功能受损时这些动作均有障碍。面神经功能受损时这些动作均有障碍。l3、味觉、味觉54新版神经系统查体10/9/2022 将不同味感的物质以棉签涂于舌面将不同味感的物质以棉签涂于舌面不同部位测试味觉，面神经损害者则舌不同部位测试味觉，面神经损害者则舌前前2/3味觉丧失。味觉丧失。舌头前舌头前2/3的味觉可以用甜、酸、咸、的味觉可以用甜、酸、咸、苦溶液分别作左，右测试。苦溶液分别作左，右测试。5

21、5新版神经系统查体10/9/2022l中枢性面瘫：即核上性损害，相当于肢中枢性面瘫：即核上性损害，相当于肢体的上运动神经元性瘫痪，表现为病灶体的上运动神经元性瘫痪，表现为病灶对侧下组面肌瘫痪对侧下组面肌瘫痪口角下垂、鼻唇沟口角下垂、鼻唇沟变浅、示齿口角歪向健侧、鼓腮及吹口变浅、示齿口角歪向健侧、鼓腮及吹口哨不能等。哨不能等。l周围性面瘫：即核下性损害，相当于肢周围性面瘫：即核下性损害，相当于肢体的下运动神经元性瘫痪。除下组面肌体的下运动神经元性瘫痪。除下组面肌瘫痪外，还有上组面肌瘫痪（如抬额、瘫痪外，还有上组面肌瘫痪（如抬额、皱眉不能、额纹消失，眼睑闭合不全皱眉不能、额纹消失，眼睑闭合不全等）

22、。等）。56新版神经系统查体10/9/2022VIII VIII 听神经：感觉神经听神经：感觉神经 耳蜗神经耳蜗神经+前庭神经前庭神经l听觉检查听觉检查 听力检查听力检查 Weber 试验试验（双侧骨导比较）（双侧骨导比较）Rinne 试验试验（骨气导比较）（骨气导比较）l平衡觉检查平衡觉检查 罗姆伯格试验罗姆伯格试验（闭目难立正试（闭目难立正试验）验）57新版神经系统查体10/9/2022IX IX 舌咽神经舌咽神经 X X 迷走神经：混合神经迷走神经：混合神经舌咽舌咽(glossopharygeal nerve)、迷走神经、迷走神经(vagus nerve)两者在解剖与功能上关系两者在解剖

23、与功能上关系密切，常同时受损。密切，常同时受损。运动运动感觉感觉58新版神经系统查体10/9/2022l1、运动、运动 发音是否低哑或带鼻音，是否呛咳、有发音是否低哑或带鼻音，是否呛咳、有无吞咽困难。嘱病人张口，观察无吞咽困难。嘱病人张口，观察腭垂是否居中腭垂是否居中，两侧软腭高度是否一致，患者发两侧软腭高度是否一致，患者发“啊啊”音时两侧音时两侧软腭上抬是否对称，腭垂有无偏斜。当一侧神经软腭上抬是否对称，腭垂有无偏斜。当一侧神经受损时，该侧软腭上提减弱，腭垂偏向健侧。检受损时，该侧软腭上提减弱，腭垂偏向健侧。检查查咽反射咽反射时，用压舌板轻压左侧或右侧咽后壁，时，用压舌板轻压左侧或右侧咽后壁

24、，正常者可有恶心反应，有神经损害者则反射迟钝正常者可有恶心反应，有神经损害者则反射迟钝或消失。或消失。l2、感觉、感觉 舌后舌后1/3的味觉减退为舌咽神经损害，检的味觉减退为舌咽神经损害，检查方法同面神经。查方法同面神经。59新版神经系统查体10/9/2022l球（延髓）麻痹的定位诊断：司掌咽、喉、腭球（延髓）麻痹的定位诊断：司掌咽、喉、腭肌和舌肌运动的颅神经核，为位于延髓内的疑肌和舌肌运动的颅神经核，为位于延髓内的疑核和舌下神经核，发出纤维经由舌咽、迷走和核和舌下神经核，发出纤维经由舌咽、迷走和舌下神经出脑，支配软腭、咽肌、声带和舌肌。舌下神经出脑，支配软腭、咽肌、声带和舌肌。疑核和舌下神经

25、核的中枢支配为源自中央前回疑核和舌下神经核的中枢支配为源自中央前回下方的皮质脑干束。当上述神经通路受损而出下方的皮质脑干束。当上述神经通路受损而出现构音、发声及吞咽障碍时，称之为现构音、发声及吞咽障碍时，称之为“球麻痹球麻痹”。60新版神经系统查体10/9/2022l1真性球麻痹：为一侧或双侧延髓病变或舌真性球麻痹：为一侧或双侧延髓病变或舌咽、迷走及舌下神经病变所致，表现为声音嘶咽、迷走及舌下神经病变所致，表现为声音嘶哑、构音不清、吞咽困难、软腭下垂、咽反射哑、构音不清、吞咽困难、软腭下垂、咽反射消失、伸舌偏斜或不能、舌肌萎缩并有肌纤维消失、伸舌偏斜或不能、舌肌萎缩并有肌纤维震颤。急性者见于急

26、性感染性多发性神经炎，震颤。急性者见于急性感染性多发性神经炎，椎一基底动脉闭塞等。慢性者多见于肌萎缩侧椎一基底动脉闭塞等。慢性者多见于肌萎缩侧索硬化症，脑干肿瘤、延髓空洞症等索硬化症，脑干肿瘤、延髓空洞症等 61新版神经系统查体10/9/2022l2假性球麻痹：为双侧皮质运动区或皮质脑干束假性球麻痹：为双侧皮质运动区或皮质脑干束损害所致，因疑核受双皮质干脑侧束支配一侧病变损害所致，因疑核受双皮质干脑侧束支配一侧病变时不发生症状。除构音、发声及吞咽障碍外，与真时不发生症状。除构音、发声及吞咽障碍外，与真性球麻痹不同处为咽反射存在，无舌肌萎缩及震颤，性球麻痹不同处为咽反射存在，无舌肌萎缩及震颤，且

27、常伴有双侧锥体束征和病理性脑干反射如及吮反且常伴有双侧锥体束征和病理性脑干反射如及吮反射（以手指触碰患者上唇，引起吸吮样动作）和掌射（以手指触碰患者上唇，引起吸吮样动作）和掌颌反射（快速划手掌尺侧，引起同侧下颌收缩），颌反射（快速划手掌尺侧，引起同侧下颌收缩），智力多减退，双侧内囊病变时尚有哭强笑表现。见智力多减退，双侧内囊病变时尚有哭强笑表现。见于二侧先后发生的脑血管病、散发性脑炎、运动神于二侧先后发生的脑血管病、散发性脑炎、运动神经元病等。经元病等。62新版神经系统查体10/9/2022lXI XI 副神经：运动神经副神经：运动神经l1、转颈。l2、耸肩。l3、胸锁乳突肌及斜方肌容积。63

28、新版神经系统查体10/9/2022l抵抗阻力耸肩抵抗阻力耸肩 受损表现：转头不能受损表现：转头不能 耸肩无力耸肩无力l抵抗阻力转头抵抗阻力转头 受损表现：向健侧转头不能受损表现：向健侧转头不能64新版神经系统查体10/9/2022第第11（脊副）颅神经支配胸锁乳突肌与上部斜方（脊副）颅神经支配胸锁乳突肌与上部斜方肌。胸锁乳突肌的检查方法是让病人向对侧转颈，肌。胸锁乳突肌的检查方法是让病人向对侧转颈，检查者一手施加相反方向的阻力，另一手可直接检查者一手施加相反方向的阻力，另一手可直接触诊正在收缩的肌肉。检查斜方肌的方法是让病触诊正在收缩的肌肉。检查斜方肌的方法是让病人作耸肩动作，抗拒检查者所施加

29、的阻力。人作耸肩动作，抗拒检查者所施加的阻力。65新版神经系统查体10/9/2022XII XII 舌下神经：运动神经舌下神经：运动神经l 观察患者是否有构音障碍l 让患者伸出舌头，观察是否有偏斜和舌肌容积。66新版神经系统查体10/9/2022 第第12（舌下）颅神经支配舌头的（舌下）颅神经支配舌头的运动，要检查有无舌肌萎缩，舌肌纤运动，要检查有无舌肌萎缩，舌肌纤维颤动以及伸舌肌力减弱（伸舌时舌维颤动以及伸舌肌力减弱（伸舌时舌头偏向病侧）。头偏向病侧）。67新版神经系统查体10/9/2022l一般检查 l颅神经l运动系统检查运动系统检查 l感觉系统检查 l神经反射检查l自主神经功能检查l脑膜

30、刺激征68新版神经系统查体10/9/2022l肌 力l肌张力l肌容积l共济运动l姿势和步态l异常运动69新版神经系统查体10/9/2022l一、肌一、肌 力力-骨骼肌骨骼肌的收缩强度的收缩强度l嘱患者抵抗阻力活嘱患者抵抗阻力活 动肌肉，检查肌力。动肌肉，检查肌力。l检查时需双侧对比。检查时需双侧对比。l肌力分级从肌力分级从05级。级。70新版神经系统查体10/9/2022肌 力 分 级分级分级描述描述0/5无肌纤维活动无肌纤维活动1/5有肌肉活动，无关节运动有肌肉活动，无关节运动2/5有关节运动，有关节运动，但不能抵抗重力但不能抵抗重力3/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力可以抵抗重力，但不能抵抗

31、阻力4/5可以抵抗阻力，但较正常差可以抵抗阻力，但较正常差5/5正常肌力正常肌力71新版神经系统查体10/9/202272新版神经系统查体10/9/202273新版神经系统查体10/9/202274新版神经系统查体10/9/202275新版神经系统查体10/9/202276新版神经系统查体10/9/2022 临床意义临床意义不同程度的肌力减退不同程度的肌力减退 完全性瘫痪和不完全性瘫痪完全性瘫痪和不完全性瘫痪(轻瘫轻瘫)。不同部位或不同组合的瘫痪不同部位或不同组合的瘫痪 单瘫单瘫:单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎;偏瘫偏瘫:为一侧肢体为一侧肢体(上、下肢上、下肢)瘫

32、痪，常伴有同瘫痪，常伴有同侧脑神经损害，多见于颅内病变或脑卒中侧脑神经损害，多见于颅内病变或脑卒中 交叉性偏瘫交叉性偏瘫:为一侧偏瘫及对侧脑神经损害为一侧偏瘫及对侧脑神经损害 截瘫截瘫;为双侧下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的为双侧下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症等。结果，见于脊髓外伤、炎症等。77新版神经系统查体10/9/2022二、肌张力二、肌张力 肌在安全放松或无自主收缩被动运肌在安全放松或无自主收缩被动运动状态下所保持的肌紧程度动状态下所保持的肌紧程度n嘱患者放松嘱患者放松 n伸、屈患者的腕、肘、肩关节伸、屈患者的腕、肘、肩关节 n伸、屈患者的膝、踝关节伸、屈患者的膝、踝

33、关节.n正常被动活动关节时，一直存在适当的阻力，正常被动活动关节时，一直存在适当的阻力，为正常肌张力。为正常肌张力。78新版神经系统查体10/9/20221、视诊、视诊2、触诊、触诊3、测量、测量79新版神经系统查体10/9/2022四、四、共济运动共济运动 完成准确、精细动作需主动肌、协同肌、完成准确、精细动作需主动肌、协同肌、拮抗肌及固定肌共同参与协调运动，这种协拮抗肌及固定肌共同参与协调运动，这种协调运动被称之共济运动。调运动被称之共济运动。主要靠小脑的功能，前庭神经、视神经、深感主要靠小脑的功能，前庭神经、视神经、深感觉及锥体外系均参与作用觉及锥体外系均参与作用l指鼻试验指鼻试验l快速

34、轮替运动快速轮替运动l跟膝胫试验跟膝胫试验l闭目难立征闭目难立征80新版神经系统查体10/9/2022l1、指鼻试验、指鼻试验 被检者手臂外展伸直，再以示指尖触被检者手臂外展伸直，再以示指尖触自己的鼻尖，由慢到快，先睁眼，后闭眼自己的鼻尖，由慢到快，先睁眼，后闭眼重复进行。重复进行。同侧指鼻不准小脑半球病变同侧指鼻不准小脑半球病变睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍感睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍感觉性共济失调觉性共济失调81新版神经系统查体10/9/2022l2、快复轮替动作、快复轮替动作 被检者双手快速、连续做翻转手被检者双手快速、连续做翻转手腕的动作，观察其灵活性。腕的动作，观察其灵活性。82

35、新版神经系统查体10/9/2022l3、跟一膝一胫试验、跟一膝一胫试验 被检者仰卧，上抬一侧下肢，用足被检者仰卧，上抬一侧下肢，用足跟碰对侧膝盖，再沿胫骨前缘向下移动。跟碰对侧膝盖，再沿胫骨前缘向下移动。小脑损害时，动作不准；感觉性共济失小脑损害时，动作不准；感觉性共济失调者则闭眼时出现该动作障碍。调者则闭眼时出现该动作障碍。83新版神经系统查体10/9/20224、闭目难立征、闭目难立征 被检者足眼并拢站立，闭目，双手被检者足眼并拢站立，闭目，双手向前平伸，若出现身体摇晃或倾斜则为向前平伸，若出现身体摇晃或倾斜则为阳性，提示小脑病变。如睁眼时能站稳阳性，提示小脑病变。如睁眼时能站稳而闭眼时站

36、立不稳、则为感觉性共济失而闭眼时站立不稳、则为感觉性共济失调。调。84新版神经系统查体10/9/2022n 昂 伯 氏 征85新版神经系统查体10/9/2022共济失调类型共济失调类型 定位定位肢体共济失调 小脑半球及其(指鼻试验、轮替运动)联系通路躯干共济失调 小脑蚓部及其(昂伯氏征)联系通路86新版神经系统查体10/9/2022l步态步态1、共济失调步态、共济失调步态（1）感觉性共济失调步态：脊髓本体感）感觉性共济失调步态：脊髓本体感（2）小脑性共济失调步态：小脑受损）小脑性共济失调步态：小脑受损2、痉挛步态、痉挛步态（1）痉挛性偏瘫步态：环行步态脑血管病）痉挛性偏瘫步态：环行步态脑血管病

37、（2）痉挛性截瘫步态：剪刀步态脑瘫）痉挛性截瘫步态：剪刀步态脑瘫3、跨阈步态：腓神经受损、跨阈步态：腓神经受损4、肌营养不良步态：鸭步、肌营养不良步态：鸭步87新版神经系统查体10/9/2022l不受病人主观意志控制的不随意运不受病人主观意志控制的不随意运动。动。l多为锥体外系损害的表现。多为锥体外系损害的表现。88新版神经系统查体10/9/2022l1、震颤、震颤(tremor)两组拮抗肌交替收缩引两组拮抗肌交替收缩引起的不自主动作。起的不自主动作。l静止性震颤：静止时表现明显，而在作静止性震颤：静止时表现明显，而在作意向性动作时则减轻或消失，意向性动作时则减轻或消失，常伴肌张力常伴肌张力增

38、高，见于震颤麻痹增高，见于震颤麻痹。l动作性震颤：系动作时发生，愈近目的动作性震颤：系动作时发生，愈近目的物愈明显，见于物愈明显，见于小脑疾患小脑疾患。l姿势性震颤姿势性震颤89新版神经系统查体10/9/2022l2、舞蹈样运动、舞蹈样运动(chorea)肢体大关节的快肢体大关节的快速、无目的、不对称的运动，类似舞蹈，速、无目的、不对称的运动，类似舞蹈，睡眠时可减轻或消失。该运动也可发生在睡眠时可减轻或消失。该运动也可发生在面部，犹如作鬼脸，多见于面部，犹如作鬼脸，多见于儿童期脑风湿儿童期脑风湿病变病变。90新版神经系统查体10/9/2022l3、手足徐动脑性瘫痪、肝豆状核变性、手足徐动脑性瘫

39、痪、肝豆状核变性和脑基底节变性。和脑基底节变性。手足搐搦低钙血症等手足搐搦低钙血症等。91新版神经系统查体10/9/2022表现表现上运动神经元上运动神经元下运动神经元下运动神经元肌无力肌无力是是肌萎缩肌萎缩否是肌束震颤否是腱反射腱反射亢进减弱肌张力肌张力增高下降瘫痪瘫痪痉挛性驰缓性92新版神经系统查体10/9/2022l一般检查 l颅神经l运动系统检查 l感觉系统检查感觉系统检查 l神经反射检查l自主神经功能检查l脑膜刺激征93新版神经系统查体10/9/2022 一般感觉：痛、温、触觉一般感觉：痛、温、触觉 特殊感觉：视、听、味、嗅觉特殊感觉：视、听、味、嗅觉94新版神经系统查体10/9/2

40、022检查原则检查原则l每一步检查前向病人解释检查目的和方法 l检查过程中始终要求患者闭上眼睛 l 左右对比l肢体近端和远端对比 l检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围95新版神经系统查体10/9/2022l浅感觉l深感觉l复合感觉96新版神经系统查体10/9/20221.浅感觉浅感觉l 痛觉痛觉 l 温度觉l 轻触觉轻触觉 97新版神经系统查体10/9/2022l1.痛觉痛觉 用大头针的针尖轻刺被检者皮肤用大头针的针尖轻刺被检者皮肤以检查痛觉，两侧对比并记录感觉障碍以检查痛觉，两侧对比并记录感觉障碍类型类型(过敏、减退或消失过敏、减退或消失)与范围。与范围。l 2.触觉触觉 用棉签或软纸片

41、轻触被检者的用棉签或软纸片轻触被检者的皮肤或粘膜。皮肤或粘膜。触觉障碍见于后索病损触觉障碍见于后索病损。l 3.温度觉温度觉 用盛有热水用盛有热水(40 -50)或或冷水冷水(5-10)的试管测试皮肤温度觉。的试管测试皮肤温度觉。温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。98新版神经系统查体10/9/2022深感觉检查深感觉检查l1、运动觉被检者闭目，检查者轻轻夹、运动觉被检者闭目，检查者轻轻夹住被检者的手指或足趾两侧，上下移动，住被检者的手指或足趾两侧，上下移动，令被检者说出令被检者说出“向上向上”或或“向下向下”。运动。运动觉障碍见于后索病损。觉障碍见于后索病损。l2、

42、位置觉被检者闭目，检查者将其肢、位置觉被检者闭目，检查者将其肢体放于某一位置，以检测其位置觉。体放于某一位置，以检测其位置觉。l3、震动觉用震动着的音叉柄置于骨突、震动觉用震动着的音叉柄置于骨突起处起处(如内、外踝，手指、桡尺骨茎突、如内、外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等胫骨、膝盖等)，询问有无震动感觉，判，询问有无震动感觉，判断两侧有无差别。断两侧有无差别。99新版神经系统查体10/9/2022复合感觉检查复合感觉检查l 指皮肤定位感觉、两点辨别觉和形体觉指皮肤定位感觉、两点辨别觉和形体觉等。这些感觉是大脑综合分析的结果，也等。这些感觉是大脑综合分析的结果，也称皮质感觉。称皮质感觉。l

43、1.皮肤定位觉皮肤定位觉 被检者闭目，检查者以被检者闭目，检查者以手指或棉签轻触被检者皮肤某处，让被检手指或棉签轻触被检者皮肤某处，让被检者指出被触部位。者指出被触部位。该功能障碍见于皮质病该功能障碍见于皮质病变变。100新版神经系统查体10/9/2022l 2.两点辨别觉两点辨别觉 以钝脚分规刺激皮肤上以钝脚分规刺激皮肤上的两点，检测被检者有无能力辨别，再的两点，检测被检者有无能力辨别，再逐渐缩小双脚间距，直到被检者感觉为逐渐缩小双脚间距，直到被检者感觉为一点时，测其实际间距，与健侧对比。一点时，测其实际间距，与健侧对比。正常身体各部位两点辨别觉灵敏度不同，正常身体各部位两点辨别觉灵敏度不同

44、，可两侧比较。可两侧比较。当触觉正常而两点辨别觉当触觉正常而两点辨别觉障碍时则为额叶病变障碍时则为额叶病变。101新版神经系统查体10/9/2022l 3.实体觉实体觉 被检者闭目，用单手触摸熟悉被检者闭目，用单手触摸熟悉的物体，如钢笔、钥匙、硬币等，嘱其说的物体，如钢笔、钥匙、硬币等，嘱其说出物体的名称。先测功能差的一侧，再测出物体的名称。先测功能差的一侧，再测另一手。另一手。功能障碍为皮质病变功能障碍为皮质病变。l 4.体表图形觉体表图形觉 被检者闭目，在其皮肤被检者闭目，在其皮肤上画图形上画图形(方、圆、三角形等方、圆、三角形等)或写简单的或写简单的字字(一、二、十等一、二、十等)，观察

45、其能否识别。，观察其能否识别。如如有障碍，常为丘脑水平以上病变有障碍，常为丘脑水平以上病变。102新版神经系统查体10/9/2022感觉平面感觉平面103新版神经系统查体10/9/2022l一般检查 l颅神经l运动系统检查 l感觉系统检查 l神经反射检查神经反射检查l自主神经功能检查l脑膜刺激征104新版神经系统查体10/9/2022l反射系统检查反射系统检查检查原则检查原则l检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。l腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。力量要适中。l病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时病

46、人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。利引出腱反射。l纪录时用纪录时用0 04 4个个 +描述反射强度。描述反射强度。105新版神经系统查体10/9/2022l神经反射是由神经反射是由反射弧反射弧的形成而体现的。的形成而体现的。l反射弧包括感受器、传入神经元、中枢、传出反射弧包括感受器、传入神经元、中枢、传出神经元和效应器等。反射弧中任一环节有病变神经元和效应器等。反射弧中任一环节有病变都可影响反射，使其减弱或消失都可影响反射，使其减弱或消失l反射又受高级神经中枢控制，如锥体束以上病反射又受高级神经中枢控制

47、，如锥体束以上病变，可使反射活动失去抑制而出现反射亢进。变，可使反射活动失去抑制而出现反射亢进。106新版神经系统查体10/9/2022l浅反射浅反射l深反射深反射l阵挛阵挛l病理反射病理反射 lLasegue征征107新版神经系统查体10/9/2022腱反射敲击手法腱反射敲击手法108新版神经系统查体10/9/2022l浅反射刺激皮肤或粘膜引起的反应，包括以下几种:l角膜反射角膜反射l腹壁反射腹壁反射l提睾反射提睾反射l跖反射跖反射l肛门反射肛门反射109新版神经系统查体10/9/2022l1、角膜反射角膜反射（oorneal reflex）嘱被检者向内上注视，以细棉签纤维由角膜外缘向内轻触

48、被检者角膜，正常时该眼睑迅速闭合，称直接角膜反射。若刺激一侧引起对侧眼睑闭合，则称为间接角膜反射。110新版神经系统查体10/9/2022 反射弧反射弧:角膜三叉神经眼支桥脑面角膜三叉神经眼支桥脑面神经核眼轮匝肌。神经核眼轮匝肌。凡直接与间接反射均消失者为三叉神经病变凡直接与间接反射均消失者为三叉神经病变(传入障碍传入障碍)如直接反射消失，间接反射存在，为病侧面如直接反射消失，间接反射存在，为病侧面神经瘫痪神经瘫痪(传出障碍传出障碍)深昏迷患者角膜反射消失深昏迷患者角膜反射消失111新版神经系统查体10/9/2022l 2、腹壁反射腹壁反射(abdominal reflex)被检者仰卧，下肢稍

49、屈曲，使腹壁松弛，然后用钝头竹签分别沿肋缘下(胸7-8)、脐平(胸9-10)及腹股沟上(胸11-12)的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常反应是局部腹肌收缩。112新版神经系统查体10/9/2022上、中或下部反射消失分别见于上述上、中或下部反射消失分别见于上述不同平面的胸髓病损。不同平面的胸髓病损。双侧上、中、下部反射均消失见于昏双侧上、中、下部反射均消失见于昏迷和急性腹膜炎患者。迷和急性腹膜炎患者。一侧上、中、下部腹壁反射消失见于一侧上、中、下部腹壁反射消失见于同侧锥体束病损。同侧锥体束病损。肥胖、老年及经产妇由于腹壁过于松肥胖、老年及经产妇由于腹壁过于松弛也会出现腹壁反射减弱或消失。弛

50、也会出现腹壁反射减弱或消失。113新版神经系统查体10/9/2022l3、提睾反射、提睾反射(cremasteric reflex)与检查腹与检查腹壁反射相同，竹签由下而上轻划股内侧上壁反射相同，竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。提。双侧反射消失为腰髓双侧反射消失为腰髓1-2节病损。节病损。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。局部病变如腹股沟疝，阴囊水肿等也可局部病变如腹股沟疝，阴囊水肿等也可影响提睾反射。影响提睾反射。114新版神经系统查体10/9/2022l4、跖反射、跖反射(plantar