新型农村合作医疗讲义课件.ppt

1、大家好大家好1新型农村合作医疗门诊统筹2新型农村合作制度医疗地位新型农村合作制度医疗地位v1、规范性文件。从试点开始到2010年国务院、卫生部、财政部等部门发布了一系列文件和政策。约束程度相对低、变化性大。v2、法律。年月日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过 了中华人民共和国社会保险法，第二十四条国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。v标志着新型农村合作医疗这项制度走向了法制轨道。3法律常识42008年全国新农合工作会议吴仪讲话：今后，随着筹资水平的提高，要在大病统筹为主的同时，合理划出一部分新农合基金，用于门诊统筹，不断扩今后，随着筹资

2、水平的提高，要在大病统筹为主的同时，合理划出一部分新农合基金，用于门诊统筹，不断扩大受益面，使更多的农民感受到新农合带来的实际利益，增强新农合的吸引力。大受益面，使更多的农民感受到新农合带来的实际利益，增强新农合的吸引力。完善统筹补偿方案，适当降低住院补偿起付线，适当提高封顶线和补偿比，适当控制当年统筹基金结余，原则上不超过15。不要随意扩大药品目录和诊疗项目，补偿水平也不要提得太高，以确保统筹兼顾，让更多农民得到实惠。5 适当增加门诊补偿，使常见病、多发病患者早就医、早治疗。适当增加门诊补偿，使常见病、多发病患者早就医、早治疗。在巩固完善新农合制度过程中，我们要根据新情况、新形势，通过开展一

3、些试点探索解决新问题的办法。如组织开展以地市级为统筹层次的新农合试点、大病统筹与门诊统筹相结合的试点、新农合与城镇居民基本医疗保险相衔接的试点、新农合与医药卫生体制改革相衔接的试点、在老少边穷地区开展巡回医疗和远程医疗试点。6v陈竺部长讲话：v新农合的主要目标是解决大多数农民的基本医疗需求，应以此为核心设计统筹补偿方案，基金主要用于农民的新农合的主要目标是解决大多数农民的基本医疗需求，应以此为核心设计统筹补偿方案，基金主要用于农民的基本医疗，重点提高补偿水平，适当增加门诊补偿，扩大受益面。基本医疗，重点提高补偿水平，适当增加门诊补偿，扩大受益面。7v具体来说：v在住院补偿方面，如现有新农合用药

4、目录和诊疗项目已基本能够满足农民的基本医疗需求，则新增资金应主要用于提高补偿比例，提高农民的实际受益水平，不宜盲目扩大服务包。v在门诊补偿方面，要探索住院统筹加门诊统筹模式，适当提高门诊费用的补偿，扩大参合农民受益面，保证大多数农民受益。8v开展大病统筹与门诊统筹相结合的试点。随着新农合工作的逐步推开，家庭帐户的一些弊端也逐步显现出来。如基金结余较高，难以发挥互助共济作用，不利于基金监管等。而门诊统筹模式可以较大幅度地提高农民门诊就诊率，能起到小病早治和互助共济的作用。但是，开展门诊统筹需要较高的管理能力，对医疗机构的服务行为规范和费用控制也提出了更高的要求，门诊统筹的方案制定也将是一个新的挑

5、战。92011年安平县被省卫生厅列为门诊统筹新增县102011年新型农村合作医疗重点工作v一、提高筹资水平，增加财政补助一、提高筹资水平，增加财政补助v1、2011年起，各级财政对新农合的补助标准从每人每年120元提高到每人每年200元。v2、原则上农民个人缴费提高到每人每年50元，困难地区可以分两年到位。v二、优化统筹补偿方案，提高保障水平二、优化统筹补偿方案，提高保障水平v1、进一步提高保障水平，将新农合政策范围内的住院费用报销比例提高到70%左右。v2、统筹基金最高支付限额提高到全国农村居民年人均纯收入的6倍以上，且不低于5万元 。112011年新型农村合作医疗重点工作v3、扩大门诊统筹

6、实施范围，普遍开展新农合门诊统筹。人均门诊统筹基金不低于35元，力争达到40元以上。要求：门诊统筹县不低于90%v4、将重性精神疾病患者经常服药费用纳入门诊统筹或门诊特殊病种费用支付范围。将9类残疾人康复项目纳入新农合支付的诊疗项目范围。12新农合补偿模式的演变13新农合补偿模式不断完善v2003年，坚持大病统筹为主原则。提倡实行大病住院统筹和门诊家庭账户模式(主要目的是消除农民疑虑，引导农民积极参加新农合)。v2004-2005年，进一步扩大试点范围，在坚持以解决农民大额医疗费用负担为主、兼顾受益面的原则下，开始考虑特殊病种大额门诊补偿、大病二次补偿等多种辅助形式，解决参合农民医疗费用负担过

7、重问题。1414加快推进新农合制度的建设v2006年后，中央财政和地方财政投入不断增加，人均筹资由30元增加到50元，各地保障水平也相应提高，开始规范相对统一的补偿模式。v2008年，新农合由试点阶段进入全面推进阶段，人均筹资提高到100元，开始从机制上探索住院统筹加门诊统筹补偿模式，进一步扩大受益面、提高受益水平。v合作医疗筹资水平将不断提高，2010年各级财政投入将增加到人均120元，人均筹资水平将达到150元。v2011年各级财政投入将增加到人均200元，人均筹资水平将达到230元。21515参合农民不同卫生服务补偿受益率16受受益益率率（%）门诊受益率门诊受益率20042007年基本上

8、年逐年下降，年基本上年逐年下降，2007年开始有所提高年开始有所提高住院受益率逐年上升，且幅度较大住院受益率逐年上升，且幅度较大16住院、门诊、体检支出占总基金支出的比例1717总的趋势v住院补偿基金支出比例有明显逐年增高趋势。v门诊基金占总基金的比例呈逐年下降趋势，2008年仍未见回升迹象。v2008年，全国开展门诊统筹县（市、区）所占比例达到32.20%，比2007年提高了15.14%。设立门诊家庭账户的县（市、区）所占比例逐年下降。1818安平县新农合补偿模式演变v2006年至2007年：住院统筹门诊家庭账户住院统筹门诊家庭账户+住院正常分娩定额补助住院正常分娩定额补助v2008年至20

9、09年：住院统筹门诊家庭账户住院统筹门诊家庭账户+住院正常分娩定额补助住院正常分娩定额补助+慢性病大额门诊慢性病大额门诊+二次补偿。二次补偿。v2010年：住院统筹门诊家庭账户住院统筹门诊家庭账户+住院正常分娩定额补助住院正常分娩定额补助+慢性病大额门诊慢性病大额门诊+住院大额医疗补助住院大额医疗补助+二次补偿。二次补偿。v2011年：住院统筹门诊统筹补偿住院统筹门诊统筹补偿+住院正常分娩定额补助住院正常分娩定额补助+住院大额医疗补助住院大额医疗补助+慢性病大额门诊慢性病大额门诊+二次补偿二次补偿。19我县历年新农合筹资水平年份年份筹资总额（元筹资总额（元/人）人）政府资助（元政府资助（元/人

10、）人）个人缴费（元个人缴费（元/人）人）2006年年5040102007年年5040102008年年9080102009年年10080202010年年140120202011年年2302003020安平安平 县县v新型农村合作医疗新型农村合作医疗2011年门诊统筹实施方年门诊统筹实施方 案案21v 为进一步扩大新农合受益面，提高新农合基金使用效率，完善我县新型农村合作医疗制度，引导农民有病早治，减少不必要住院，合理利用新农合基金，特制订本实施方案。22基本原则基本原则v门诊统筹实行“县筹县管、乡镇实施、乡村即报”的管理体制。除坚持新农合的一般原则外，还要遵循下列原则：v1、重点突出，扩大受益。

11、、重点突出，扩大受益。门诊统筹是保障农民群众门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求，确保大多数参合农民受益。v2、就近择医，方便群众。、就近择医，方便群众。门诊统筹定点医疗机构以乡、村两级医疗机构的门诊服务为主体，引导病人就近就医，切实做到“小病不出乡（镇）、村”。23基本原则基本原则v3、总额控制，保障适度。、总额控制，保障适度。门诊统筹基金按照合作医疗基金总额的一定比例提取，乡镇包干使用，总量控制。对医疗机构实行“金额包干、超支不补，次均门诊费用限额，结余部分滚存”，对病人实行“按比例补偿、全年封顶”的方式，双向控制门诊费用的合理使用，确保基金安全。v4、互助共济，因病施治、互

12、助共济，因病施治。有病多补，无病不补。v5、简化程序，强化监管。、简化程序，强化监管。门诊统筹实行定点医疗机构即时减免并垫付补助资金，定期与新农合经办机构进行结算的办法。新农合经办机构要在保证有效监管的前提下，尽量简化审核报销和结算程序。24资金来源及用途和管理资金来源及用途和管理v1、门诊统筹基金实行县级统筹管理，按每参合农民35元提取，用于建立门诊统筹基金，用于支付参合农民一般门诊医疗费用的报销，以乡镇为单位核算。v2、门诊统筹工作主要由乡镇卫生院代为管理，坚持“超支自负，结余按比例留用”的原则，确保基金安全。25资金来源及用途和管理资金来源及用途和管理v3、实行门诊统筹后，不再设立门诊家

13、庭帐户，原有的家庭账户基金仍归个人所有，不得收回。鼓励参合农民使用家庭账户基金用于门诊统筹和住院治疗的个人支付部分。年度内未享受门诊统筹报销或没有达到报销封顶线的，不予结转下一年，下一个年度重新计算。26资金来源及用途和管理资金来源及用途和管理v4、门诊统筹定点医疗机构应加强信息化管理，严格审核合作医疗门诊医疗费用补偿情况，做到“合作医疗证（卡）、处方、补偿登记表、信息系统”均相符。27医疗补偿v1、补偿范围。（1）诊查费；（2）肌肉注射、静脉注射、皮试、静脉输液、液体续加、小儿头皮输液、清创缝合、换药等治疗费；（3）B超、心电图、X线、化验等常规检查等医技检查费（仅限于乡级定点医疗机构）（仅

14、限于乡级定点医疗机构）；（4）一次性输液器、注射器等材料费；（5）药品费（限于河北省新型农村合作医疗报销药物2011.11乡、村相应级目录内药品）。28医疗补偿v2、补偿标准。、补偿标准。v（1）补偿比例：参合农民在本村级定点医疗机构就诊发生的医疗费用按35%给予报销，参合农民在本乡级定点医疗机构就诊发生的医疗费用按30%给予报销。v（2）封顶线：门诊统筹补偿年累计封顶线为60元/人，（家庭成员之间可以共用）。29医疗补偿v3、补偿办法。v（1）参合患者门诊就医发生的医药费、检查费，由接诊定点医疗机构按补偿标准当即直接补偿，并由定点医疗机构经办人员填写合作医疗门诊补偿登记表和 合作医疗证，经患

15、者签字认可。30医疗补偿v（2）各定点医疗机构每月25日前将门诊处方、门诊收费收据、门诊登记表上报乡镇合管站进行审核，乡镇经办人员每月3日前上报县经办机构复审，通过复审后，县经办机构按审核金额及时拨付。乡合管站收到补偿基金后，5个工作日内足额返还村级定点医疗机构垫付的补偿金。门诊普通疾病的报销应实时录入报销系统结算，参合农民不得累计后参与报销。31下列情况不属于门诊统筹补偿范围 v1、在本乡镇之外的医疗机构或本乡镇非定点医疗机构发生的门诊医疗费用。、在本乡镇之外的医疗机构或本乡镇非定点医疗机构发生的门诊医疗费用。v2、与发生疾病无关的检查费、药品费用；、与发生疾病无关的检查费、药品费用；v3、

16、报销药物目录之外的药品费用；、报销药物目录之外的药品费用；v4、经调查审核属舞弊行为的医疗费用；、经调查审核属舞弊行为的医疗费用；v5、报销诊疗目录不予补偿的项目和情形；、报销诊疗目录不予补偿的项目和情形；32工作职责v1、县卫生行政对门诊统筹定点医疗机构进行资格认证，合格的县级经办机构与之签订服务协议，明确双方权利、责任和义务，并向社会公布。v2、参合农民可凭合作医疗证（卡）自主选择本乡、本村定点医疗机构就诊。33工作职责v3、定点医疗机构在接诊合作医疗患者时，必须坚持“先验卡（证），再验人、后补偿”的原则，并按医疗服务规范要求，为患者提供医疗服务。34工作职责v4、医务人员要坚持“因病施治

17、，合理检查、合理用药”的原则，引导农民合理就医。严禁开“大处方、做“不合理”的检查；抗生素联合使用不得超过二个品种、实行梯次用药。v5、村级合作医疗定点医疗机构接诊参合患者，经门诊治疗仍不能明确诊断者，应及时转往上级医疗机构治疗。35监督管理v1、定点医疗机构要将门诊补偿项目收费标准、用药目录及价格上墙公示，确保补偿的公开、公平、公正。v2、乡镇合管站每月公示本乡镇合作医疗门诊医疗补偿情况，村卫生所每月公示本村合作医疗门诊医疗补偿情况，接受群众监督。36监督管理v3、乡镇合管站要加强对本乡镇门诊统筹定点医疗机构医疗服务行为的监督，采取有效措施，控制医疗费用不合理增长。乡镇卫生院单张处方最高金额

18、原则上控制在60元内，以月计次均门诊费用控制在30元内；村级医疗定点医疗机构单张处方最高金额原则上控制在30元内，以月计次均门诊费用控制在20元内；严禁定点医疗机构采取分解处方等手段规避费用控制责任。经办机构每月统计分析一次，超额部分在基金拨付中扣除。37监督管理v4、乡镇合管站要对外公布投诉电话，并设立举报箱。对投诉事项要及时予以调查、处理和回复。v5、村级定点医疗机构的药品由指定药品配送机构统一配送、统一价格。38奖罚措施011、在门诊统筹工作中，对认真履行职责和义务，取得显著成绩的管理人员和定点医疗机构，给予表彰和奖励。、在门诊统筹工作中，对认真履行职责和义务，取得显著成绩的管理人员和定

19、点医疗机构，给予表彰和奖励。v2、合作医疗管理人员有下列行为之一者，由县经办机构会同卫生局视其情节轻重，对直接责任人给予行政处、合作医疗管理人员有下列行为之一者，由县经办机构会同卫生局视其情节轻重，对直接责任人给予行政处分和经济处罚，必要时予以解聘：分和经济处罚，必要时予以解聘：39奖罚措施v（1）在补偿工作中，因失职造成合作医疗基金损失的；）在补偿工作中，因失职造成合作医疗基金损失的；v（2）弄虚作假、徇私舞弊，合伙套取合作医疗基金的；）弄虚作假、徇私舞弊，合伙套取合作医疗基金的；v（3）在监督、调查、走访、核实过程，敷衍塞责，造成合作医疗基金损失的；）在监督、调查、走访、核实过程，敷衍塞责

20、，造成合作医疗基金损失的；40奖罚措施v（4）擅自批准不属合作医疗报销项目，造成合作医疗基金损失的；）擅自批准不属合作医疗报销项目，造成合作医疗基金损失的；v（5）其它违反合作医疗管理规定的。）其它违反合作医疗管理规定的。v3、定点医疗机构及其工作人员有下列情形之一者，由县经办机构会同卫生局视其情节轻重，分别给予通报批、定点医疗机构及其工作人员有下列情形之一者，由县经办机构会同卫生局视其情节轻重，分别给予通报批评、罚款、取消其定点医疗机构资格和执业资格的处罚：评、罚款、取消其定点医疗机构资格和执业资格的处罚：41奖罚措施v（1）将未参合人员的医疗费纳入合作医疗补偿的；）将未参合人员的医疗费纳入

21、合作医疗补偿的；v（2）肆意分解大处方，进行分次补偿的；）肆意分解大处方，进行分次补偿的；v（3）虚挂病例骗取合作医疗基金的；）虚挂病例骗取合作医疗基金的；v（4）故意截留病人，不及时转诊导致不良后果的；）故意截留病人，不及时转诊导致不良后果的；v（5）为非定点医疗机构提供方便，代报骗取合作医疗基金的；）为非定点医疗机构提供方便，代报骗取合作医疗基金的；42奖罚措施v（6）违反合作医疗管理规定，放宽补偿政策标准的；）违反合作医疗管理规定，放宽补偿政策标准的；v（7）合作医疗门诊补偿登记表和合作医疗处方等文书不按规定填写或书写不规范，不按规定操作，）合作医疗门诊补偿登记表和合作医疗处方等文书不按

22、规定填写或书写不规范，不按规定操作，造成核报困难的；造成核报困难的；v（8）其他违反合作医疗管理规定的。）其他违反合作医疗管理规定的。43奖罚措施v4、参合农民有下列情况之一者，乡镇合管站应责令其退回补偿费用，报请卫生局暂停全家享受新农合待遇、参合农民有下列情况之一者，乡镇合管站应责令其退回补偿费用，报请卫生局暂停全家享受新农合待遇6个个月（包括住院、门诊、慢病等）。月（包括住院、门诊、慢病等）。v（1）将本人合作医疗证（卡）借给他人使用；）将本人合作医疗证（卡）借给他人使用；v（2）违反新农合管理规定。）违反新农合管理规定。44v八、其它v1、本方案自2011年6月1日起试行。v2、本方案由

23、正定县新型农村合作医疗管理委员会负责解释。45控制指标v一、强制性指标v1、总额预算v2、次均门诊费用v3、封顶线、补偿比v4、严禁骗取新农合基金行为46v二、监控指标v1、门诊就诊率（门诊补偿工作量）v增长过快、门诊就诊率过高预示：分解处方 有骗取基金嫌疑 门诊服务利用需求高。运行经验和规律，第一年门诊率在220%左右。门诊率达到440%将出现基金透支风险。47v2、合理用药合理检查v3、不得分解处方。根据病程一般急性病人单处方3日用量药品，慢性病一般7日用量。v运行指标异常，必须调整服务提供，提供服务水平与新农合补偿方案和基金利用相匹配。48v三、门诊统筹总额预算v1、县管理中心先按人均门

24、诊统筹筹资额50%进行分配，按月向各乡镇下达基金指标。结余的滚存下月使用，不影响下月预算额。v2、乡、村定点医疗机构按2:8或1:9进行分配使用。v3、乡经办机构要考虑各村门诊服务利用的差异，在分配基金时进行平衡。49v（六）不予补偿的情形（六）不予补偿的情形v1、工（公）伤，打架斗殴，交通事故，医疗事故，刑事犯罪，自伤、自残、自杀，吸毒、酗酒，戒烟、戒毒等；v2、计划外生育（包括自然和病理分娩）；v3、出国和赴港、澳、台地区发生的医疗费用；v4、各种医疗技术鉴定，司法鉴定，工伤、伤残鉴定，计划生育病残儿鉴定等。50v（二）非疾病诊疗项目（二）非疾病诊疗项目v1、各种健美、美容、美发、美体、减

25、肥、增胖、增高等；v2、非功能性整容、矫形等；v3、镶牙（包括种植牙）、洁齿、牙齿畸形矫治及其并发症；v4、装配义眼、假发、假肢等；v5、验光配镜（包括隐形眼镜）等。51v（三）预防保健项目（三）预防保健项目v1、预防接种、预防用药、预防注射、疾病普查普治及其并发症的诊疗费用；v2、妇女、儿童保健及其并发症的诊疗费用；v3、婚前检查、妊娠遗传病诊断；52v4、保健按摩、足疗、水疗、体疗、食疗、气功医疗等；v5、利用新农合统筹基金进行的各种健康体检（包括出国、出境健康体检），健康咨询等；v6、有专项经费支持的各种疾病防治项目，如结核病防治、艾滋病防治、血吸虫防治、地方病防治等；v7、国家实行免费

26、治疗的疾病治疗费用，医疗机构实行减免费用治疗的减免医疗费用。53v安平县新型农村合作医疗门诊统筹报账程序安平县新型农村合作医疗门诊统筹报账程序54一、就医与补偿v参合农民因病到户口所在地：1、村卫生室。2、乡级定点医疗机构。就诊的可得到新农合门诊统筹基金补偿。55v二、参合患者在指定新农合定点医疗机构门诊就诊时，先出示合作医疗证、身份证明，医生核实患者身份，无误后再为患者开具新农合专用处方（一式两份）。参合患者持处方和合作医疗证到医院新农合门诊即报窗口结算。56v三、医院新农合门诊即报账窗口工作人员办理报销结算时，首先核实病人身份，对符合新农合补偿标准的将有关信息录入微机，通过新农合管理系统办

27、理补偿结算，根据结算结果填写新型农村合作医疗参合人员门诊补偿登记表（账户余额一项填写家庭成员门诊统筹累计补偿额），并履行签字手续，同时将门诊补偿情况记入参合农民新型农村合作医疗证“普通门诊费用补偿记录”一页（先从“普通门诊费用补偿记录”最后一页填写，从后往前翻来使用，账户余额一项填写家庭成员门诊统筹累计补偿额），并经患者确认。（定点医疗机构不得扣留合作医疗证）57v定点医疗机构要认真做好门诊登记和补偿工作，家庭账户补偿和门诊统筹补偿必须要分开登记。做到就诊一次、信息录入一次、登记一次、补偿一次，门诊数据统计真实、准确。（填写：字迹清楚，信息准确）v实现网络报账后门诊家庭账户补偿信息由村卫生室录

28、入，乡级定点医疗机构不再录入村卫生室门诊家庭账户补偿信息。58v四、医院新农合门诊报账窗口将报销后的门诊发票和处方第二联按报账的顺序分别装订整理，每月连通新型农村合作医疗参合人员门诊补偿登记表和汇总表（乡级汇总）逐级上报经办机构审核（处方交乡级经办机构留存建台账）；新农合管理中心每月1-3日受理上月门诊统筹补偿申请一次，审核无误后通过县财政每月拨付定点医疗机构垫付的补偿金一次。乡级医疗机构收到补偿金后5个工作内将村卫生室垫付的补偿金发放到村卫生室。59新农合门诊统筹补偿台账乡级1、新型农村合作医疗参合人员门诊补偿登记表2、新型农村合作医疗参合人员门诊补偿汇总表3、处方村级新型农村合作医疗参合人

29、员门诊补偿登记表60新型农村合作医疗参合人员门诊补偿登记表新型农村合作医疗参合人员门诊补偿登记表序号就诊日期合作医疗证号姓名性别诊断门诊补偿形式门诊总费用（元）补偿范围内费用（元）补偿金额（元）家庭账户余额（核销后）（元）领款人经办人药费门诊统筹诊疗药费分开门诊统筹累计补偿金额必须履行签字按手印补偿经办人61普通门诊费用补偿记录单据号患者姓名门诊日期就诊医疗机构门诊费用补偿金额报销日期账户余额经办人填写家庭 累计补偿额补偿经办人签字62新农合门诊统筹补偿汇总表乡（镇）医疗机构：序号定点医疗机构门诊人次医疗费用总额补偿额乡级经办机构审核意见合管中心审核意见财政局审核意见63v门诊统筹的监督管理门

30、诊统筹的监督管理64加强监管 规范行为v门诊统筹监管对象，包括对供方（定点医疗机构）、需方（参合农民）、管方（经办机构）三个方面。65对定点医疗机构的监管v严格执行国家基本药物目录、省制定的新农合药品报销目录和新农合基本诊疗项目目录。v严格规范医疗机构服务行为，做到因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。66河北省新农合用药目录（2010版）v县级以上：化学和生物制品药物585种，中成药367种，合计952种；v乡级：化学和生物制品药物295种，中成药189种，合计484种；v村级：化学和生物制品药物173种，中成药114种，合计287种。67v严厉打击采取编造假处方、假单据，虚报门

31、诊人次、虚报医药费用、虚报补偿费用等各种非法手段骗取、套取新农合基金等违法违规行为。v实行乡村卫生管理一体化，强化乡镇卫生院对乡村医生的监管和指导。68v实行药品集中采购、统一定价、统一配送，采取有效措施，控制药品价格。v由乡镇卫生院实行对村卫生室药品出入库的严格管理，杜绝乡村医生从其他渠道采购药品。要使乡镇卫生院和村卫生室的新农合报销药物目录使用率达到100。v控制药品价格可有效降低医疗费用，对减轻参合农民医药费用负担，合理有效使用新农合基金具有重要作用。69对参合对象的监管v加强对就诊病人的身份核查，严防农民借用参合农民“合作医疗证（卡）”，冒名顶替，就医看病，骗取新农合基金。v严格医药费

32、用审核制度和补偿报销程序，严厉打击和防范极少数参合农民，持假病历、假处方、假医疗收费凭证到新农合经办机构申请报销医药费用诈骗新农合基金的行为。70对新农合经办人员的监管v严格执行新农合基金财务制度、会计制度，严格医药费用审核制度和报销程序，建立基金管理的内控制度和机制，严格基金管理和会计核算，严防违规补偿、编造虚假基金支付凭证、作假账、与医疗机构或患者勾结，套取、骗取新农合基金，截留、挤占、挪用、贪污新农合基金的违法违规行为。71违反新农合管理规定处理方式违反新农合管理规定造成新农合基金浪费、流失或损失的给予：v一、行政责任v1、行政处分：警告、记过、记大过、降级、撤职、开除等。v2、行政处罚

33、：警告、责令改正、罚款、没收违法所得、暂停或取消定点医疗机构资格、暂停执业活动、吊销医师执业证书、吊销医疗机构许可证等。v二、刑事责任v1、非刑罚处理方法：训诫、具结悔过、收容教养、责令退赔、追缴违法所得、没收违禁品和犯罪工具等。v2、刑罚处理：管制、拘役、有期、无期、死刑。72建立医药费用控制机制73供方控制（定点医疗机构）v 门诊统筹主要指标补偿总额预算分指标次均门诊费用可补偿费用占比例完成的人次定额74 一、实行补偿总额预算 补偿总额预算由定点医疗机构包干使用，超支不补，由定点医疗机构承担。v1、县卫生局根据各乡镇人口数和筹资额度计算向各乡（镇）卫生院下达年补偿费用预算总额指标。v2、乡

34、镇卫生院向各村卫生室下达分指标。v乡、村两级定点医疗机构补偿基金按2：8（1:9）进行分配。75v（二）实行次均门诊费用控制。v乡、村次均门诊费用分别为30元、20元。按月统计各定点医疗机构次均门诊费用水平。对没有超过次均门诊费用控制标准的，按实际发生的门诊补偿费用兑现拨付补偿资金；对超过次均费用控制标准的，超限额的补偿费用由定点医疗机构承担。v为防止分解处方，对处方开药量作出规定：急性病不少于3天，慢性病治疗不少于7天，抗生素原则上不超过2种等。76v（三）实行年门诊人次控制。一是规定应完成门诊人次，对完不成门诊工作量的，按比例削减预算总额；二是、实行门诊人次最高限额控制，超限额发生的门诊补

35、偿费用，由医疗机构承担。一般年门诊率控制在200%左右比较适宜。v（四）药品集中采购、统一定价、统一配送，对村卫生室药品实行出入库管理。77需方控制（参合农民）v（一）设定每人每年门诊补偿封顶线。可以实行单人封顶，也可以家庭成员可以共用，实行家庭累计封顶。v（二）设定村、乡、县单次门诊费用补偿最高限额。限额内的补偿资金全额补偿，超限额的“补偿资金”由病人自负。v注意：最高补偿限额一定要大于次均门诊费用补偿比的金额78（三）设定每人每年门诊最高补偿次数。规定补偿次数之内的门诊医药费用按规定补偿；超过补偿次数的门诊医药费用自负。后两种办法，不提倡实行！79v门诊统筹运行中注意的问题门诊统筹运行中注

36、意的问题80v个人支付金额较少的门诊，参合农民往往不持证就诊，或记帐累计付费和补偿，这样做就不能客观反映参合农民实际门诊就诊次数和次均门诊费用，造成门诊受益人次统计不全，门诊次均费用统计失真。v对策：v宣传参合农民持证就诊；乡村医生克服怕麻烦思想，认真做好门诊登记和补偿工作，做到就诊一次登记一次、做到就诊一次登记一次、微机录入一次、补偿一次，实现随诊即报，门诊数据统计真实、准确。微机录入一次、补偿一次，实现随诊即报，门诊数据统计真实、准确。v如参合农民欠帐另外记录。81v门诊就诊率大幅度增加。某地2009年1月6月，门诊就诊率达到324，最低的乡镇为150，最高的达到480，门诊就诊率比200

37、8年翻了一番！其中村级门诊占98.9%，乡级占1.1%，提示我们必须加强对村级门诊的管理和监督。82实行门诊统筹模式存在的主要问题83831、对农民吸引力不大。目前，门诊统筹基金总量少，报销比例低，封顶线也较低，特别是乡、村医疗卫生机构药品加成率过高，价格居高不下，门诊患者受益不明显。随着筹资水平的提高，门诊统筹更具吸引力2、管理工作量大、成本高。实行门诊统筹，门诊病人大幅度增加，乡村医生和经办机构管理工作量大，管理成本增加。3、监管难度大。8484绝大多数乡村医生个体开业政府财政补助不到位开大方、用贵药、滥用药、乱收费开假处方、假收费凭证，套取新农合基金监管难度大，很难遏制违规、违纪行为趋利

38、行为85v4、正确处理大病统筹与兼顾门诊的关系。合理分配基金，科学制定统筹补偿方案，做到重点补大，兼顾补小，统筹兼顾。v5、注意发挥乡村两级积极性。有的地方规定只对乡级门诊给予补偿，将乡村医生排斥在门诊统筹制度之外；制定的方案门诊补偿比乡级等于或高于村级，影响了乡村医生积极性发挥，同时给参合农民就医带来不便。v6、新农合计算机信息化建设滞后。在没有计算机管理条件下，实施门诊统筹的难度较大。86 7、加强门诊统筹宣传，提高思想认识。报道显示：部分地区农民对实行门诊统筹的目的、意义不了解，认为门诊统筹不如家庭账户实惠。操作程序复杂，乡村医生嫌麻烦。有的地方干部和管理人员对实行门诊统筹有畏难情绪，怕

39、群众工作难做，参合农民不接受，影响参合率；怕监管工作不到位，基金透支，影响新农合制度正常运行。87 8、门诊统筹基金运行存在风险。一方面容易诱发过度利用门诊服务现象发生，造成基金不合理使用；另一方面如监管不到位，可能会导致一些乡村医生开大方、用贵药、滥打针、滥输液等不规范医疗行为发生，甚至少数乡村医生受利益驱动，弄虚作假，开假处方、假收费单据，虚报门诊补偿人次、虚报门诊费用，虚报补偿费用，套取新农合资金，造成基金流失和浪费，甚至导致基金透支风险。如何建立医药费用控制和风险防范机制，加强监管，给管理者提出了更高的要求。9、家庭账户余额的使用需要有一个过渡期。8888推行门诊统筹的意义 1、有利于

40、扩大受益面、提高受益水平，改变家庭帐户基金利用不充分、结余多弊端，使更多的农民受益，增强新农合制度吸引力，促进新农合制度可持续发展。2、有利于提高门诊服务利用率，使病人能够早就医、早诊断、早治疗，防止小病酿成大病，减轻农民疾病痛苦，减轻农民医药费用负担。3、有利于村级医疗机构发展。村卫生得到了新农合支持，随着筹资水平提高，用于门诊补偿费用增加，农民医疗服务需求将得到释放。89 住院统筹门诊统筹补偿模式将成为新农合的主导补偿模式 90v新农合制度是参合农民的生命线v新农合制度也是我们定点医疗机构生命线v我们要像爱护自己眼睛一样爱护它v新农合健康发展定点医疗机构才能健康发展912011年新型农村合

41、作医疗重点工作 92一、提高筹资水平，增加财政补助 v1、2011年起，各级财政对新农合的补助标准从每人每年120元提高到每人每年200元。v2、原则上农民个人缴费提高到每人每年50元，困难地区可以分两年到位。93二、优化统筹补偿方案，提高保障水平 v1、进一步提高保障水平，将新农合政策范围内的住院费用报销比例提高到70%左右。v2、统筹基金最高支付限额提高到全国农村居民年人均纯收入的6倍以上，且不低于5万元 。v3、扩大门诊统筹实施范围，普遍开展新农合门诊统筹。人均门诊统筹基金不低于35元，力争达到40元以上。v4、将重性精神疾病患者经常服药费用纳入门诊统筹或门诊特殊病种费用支付范围。将9类

42、残疾人康复项目纳入新农合支付的诊疗项目范围。94三、扩大重大疾病保障试点工作，缓解农村居民重大疾病费用负担 v1、提高儿童白血病、先天性心脏病保障水平。v2、选择疗效确切、费用较高、社会广泛关注的病种，逐步扩大重大疾病救治试点的病种范围（可优先考虑妇女宫颈癌、乳腺癌、重性精神疾病等病种）。95四、加快推进支付制度改革，控制医药费用不合理增长 v1、在门诊费用控制方面，各地要在开展门诊统筹的同时推行门诊总额付费制度。原则上门诊统筹基金支付范围仅限于乡、村两级医疗卫生机构。v2、在住院费用控制方面，要积极推进按病种付费方式，扩大开展按病种付费试点县的范围，同时努力扩大按病种付费的病种数量并增加其对

43、住院患者的覆盖面。v3、对于未纳入按病种付费范围的病种，探索按项目付费与按床日付费相结合的混合支付方式。96v4、有条件的地区，在混合支付方式的基础上，探索建立住院费用总额控制的机制，在基金预算上对定点医疗机构实施支付总量的控制。医疗机构要配合支付方式改革，完善各项内部管理制度，建立自我约束机制。各级卫生行政部门特别是县级卫生行政部门要进一步强化对定点医疗机构服务行为的监管，特别是对乡镇卫生院和民营医疗机构的管理，要建立起有效的制约机制，使新农合的管理经办与乡镇卫生院的医疗服务相分离。要从卫生行政管理、第三方付费管控和医疗机构内部业务管理等方面，加大监管工作力度。97五、强化基金监管，确保基金

44、平稳运行 v一是严格执行新农合基金财务会计制度，加强基金监督管理，规范监管措施，健全监管机制，杜绝挪用和违规使用基金、骗取套取基金等行为。二是加强基金收支预算管理，建立基金运行分析和风险预警制度，防范基金风险，提高使用效率。既要避免部分地区统筹基金结余过多，又要防止部分地区收不抵支。98五、强化基金监管，确保基金平稳运行 v三是继续加强对新农合基金的监督检查，并将新农合基金列入各地的审计计划，定期予以专项审计并公开审计结果。四是严格执行新农合三级定期公示制度，并纳入村务公开内容。进一步完善监督举报制度，建立信访内容核查、反馈机制，充分发挥社会和舆论的监督作用。99v五是加大对违反各项基金政策行

45、为的查处力度。对有组织进行骗取、套取基金的行为要依法依规严厉查处，违规的医疗机构要取消定点资格，对医疗机构主要负责人要追究责任，重大案件要予以通报。100六、配合国家基本药物制度实施，促进农村基层医疗卫生机构运行机制改革 v国家基本药物全部纳入新农合报销药物目录，报销比例明显高于非基本药物，引导基层使用基本药物。v合理确定新农合基金对乡、村两级医疗卫生机构一般诊疗费的支付标准，101七、加快新农合信息系统建设，开展“一卡通”试点工作 v开展新农合“一卡通”试点，逐步达到农民持卡在省、市、县、乡、村五级医疗机构就医和结算的目标。同时，做好新农合“一卡通”与健康档案、公共卫生、医院管理等信息系统的

46、整合与衔接，使之成为涵盖农村居民参合、就医、结算、预防保健、健康信息的综合健康“一卡通”。102八、加强管理经办能力建设，创新经办模式 v继续加强管理经办人员队伍建设，定期开展政策和业务培训，提高经办服务水平，为参合农民提供高效便捷的服务。v鼓励各地在规范有序，强化监管的基础上采取政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构开展新农合经办服务，探索第三方经办的有效形式，但不得将基金用于支付商业保险机构的经办管理费用。v有条件的地区，可依托商业保险机构的统一经办平台，积极探索建立补充性医疗保险，加强与基本医疗保障制度的衔接，完善农村医疗保障体系建设。103v入户调查：两周门诊就诊人次数v注意：

47、要分别调查统计在乡、村各级医疗机构的门诊就诊人次数，计算年就诊率。v机构调查：乡、村各级医疗机构次均门诊费用。104农民门诊服务利用（入户）调查表农民门诊服务利用（入户）调查表注意：注意：1、调查对象为家庭内实际人口；、调查对象为家庭内实际人口；2、每家庭成员填写一列，请在相应位置填写编码或数字。、每家庭成员填写一列，请在相应位置填写编码或数字。县（市、区）县（市、区）乡（镇）乡（镇）村村 户主姓名户主姓名 1、家庭成员编码1 12 23 34 45 56 67 78 82、与户主的关系：1户主 2配偶 3子女 4孙子女 5父母 6祖父母 7兄弟姐妹 8其他3、性别：1男 2女4、年龄（实足年

48、龄）5、医疗费用负担：1自费 2合作医疗 3职工医疗保险 4城镇居民医疗保险 5商业医疗保险 8其他6、两周内门/急诊总次数其中：个体诊所 村卫生室 乡镇卫生院 县级医疗机构 县以上医疗机构 部队或厂矿医院 民营医院 其他7、所患慢性病（特殊病种）名称71 每年门诊就诊次数（次）72 就诊的主要医疗机构：1个体诊所 2村卫生室 3乡镇卫生院 4县级医疗机构 5县以上医疗机构 6部队或厂矿医院 7民营医院 8其他105医疗机构调查次均门诊医疗费用 乡、村级医疗机构（全部的乡、村级机构）抽查门诊处方：每乡、村级机构在每季度处方中，随机抽取2530张门诊处方进行调查统计，抽取的处方总量要在100张以

49、上。也可直接查阅年度工作报表进行统计。106v分别对抽取的乡、村级医疗机构上年度门诊处方进行统计，包括抽取处方的总数、总费用（注意去除其中不合理费用、新农合不予报销的费用），然后用总费用除以处方总数，计算各级医疗机构的次均门诊费用107科学设计门诊统筹补偿方案v门诊统筹补偿的医疗机构级别：一般应只限于乡、村两级（这两级门诊量大约占95左右）；v一般不设补偿起付线；v补偿比一般在2535之间。v乡、村的补偿比应当有所差别。村级可为3035，乡级可为2530，一般不要突破40。v因宣传不到位,补偿水平低等原因,目前参合农民门诊服务利用需求尚未完全释放，为防止基金超支，开始阶段应取较为慎重的态度为好

50、！108v门诊补偿封顶线：一般可为每人每年404060608080100100元，元，封顶线可以单人计算；也可家庭成员共用。v注意：v门诊统筹一定要发挥互助共济作用。v封顶线一般应明显高于参合农民缴费标准和门诊统筹人均筹资标准。参合农民缴费标准和门诊统筹人均筹资标准。v注意：不宜以门诊统筹基金人均筹资金额为标准设置封顶线，否则将成为变相的家庭账户。注意：不宜以门诊统筹基金人均筹资金额为标准设置封顶线，否则将成为变相的家庭账户。109门诊补偿费用计算公式 门诊补偿费用门诊次均费用年门诊就诊率参合农民数门诊补偿比门诊保险因子增加系数 乡、村门诊补偿费用分别计算后相加为门诊补偿总费用。门诊保险因子：