新一代口服避孕药临床应用进修讲课课件.ppt
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- 新一代 口服避孕药 临床 应用 进修 讲课 课件
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1、北京协和医院北京协和医院 妇产科妇产科 邓成艳邓成艳 OCOC的评价的评价v2020世纪最重要的发明之一世纪最重要的发明之一v控制生育方法的突破(有效的、可逆的)控制生育方法的突破(有效的、可逆的)v保护女性生殖健康的一大贡献保护女性生殖健康的一大贡献v应用最广泛研究最深入的药物应用最广泛研究最深入的药物雌激素的分类雌激素的分类v自然雌激素自然雌激素:雌二醇,雌三醇,雌酮:雌二醇,雌三醇,雌酮 制剂制剂:苯甲酸雌二醇:苯甲酸雌二醇 1 1 双丙酸雌二醇双丙酸雌二醇 1/2 1/2 17B 17B雌二醇雌二醇 戊酸雌二醇戊酸雌二醇 雌酮雌酮 雌三醇雌三醇自然雌激素自然雌激素合成雌激素合成雌激素雌
2、激素的分类雌激素的分类合成雌激素合成雌激素半合成雌激素:炔雌醇半合成雌激素:炔雌醇 20 炔雌醇环戊醚炔雌醇环戊醚 全合成雌激素:己烯雌酚全合成雌激素:己烯雌酚 1 己烷雌酚己烷雌酚 1/5各种雌激素的生物活性比较各种雌激素的生物活性比较炔雌醇炔雌醇 5g 5g 雌酮雌酮 24 2428mg28mg1717雌二醇(口服)雌二醇(口服)2mg 2mg1717雌二醇(经皮)雌二醇(经皮)75g 75g 结合雌激素结合雌激素 孕激素分类孕激素分类黄体酮黄体酮甲羟孕酮甲羟孕酮Medroxyprogesteroneacetate(MPA)甲地孕酮甲地孕酮megestrol acetate醋酸氯地孕酮醋酸
3、氯地孕酮chlormadinone acetate醋酸环丙孕酮醋酸环丙孕酮cyproterone acetate炔诺酮(雌烷)炔诺酮(雌烷)1 Norethindrone(estranes)醋酸炔诺酮醋酸炔诺酮 2Norethindrone acetate(NETA)异炔诺酮异炔诺酮norethynodrel去氧炔诺酮去氧炔诺酮lynestrenol双醋炔诺酮双醋炔诺酮ethynodiol diacetate左炔诺孕酮左炔诺孕酮Levonorgestrel(gonanes)去氧孕烯去氧孕烯desogestrel炔诺炔诺肟肟脂脂norgestimate孕二烯酮孕二烯酮gestodene19去甲睾
4、酮去甲睾酮19-nortestosterone17 -羟孕酮羟孕酮17-hydroxy progesterone天然天然合成合成孕激素的药理孕激素的药理(转变内膜为分泌期所需剂量转变内膜为分泌期所需剂量mg/周期周期)v炔诺酮炔诺酮 (妇康片)(妇康片)100-150 Po 100-150 Pov醋酸炔诺酮醋酸炔诺酮 50-60 Po 50-60 Pov1818左炔诺孕酮左炔诺孕酮 6 Po 6 Pov醋甲孕酮(安宫黄体酮醋甲孕酮(安宫黄体酮)40-70 Po)40-70 Pov醋甲地孕酮醋甲地孕酮(妇宁片妇宁片)35-50 Po)35-50 Pov孕酮孕酮 200?(60)im 200?(6
5、0)im抑制排卵抑制排卵抑制下丘脑抑制下丘脑GnRH,FSHGnRH,FSH和和LHLH合成和分泌合成和分泌直接影响垂体对直接影响垂体对GnRHGnRH的反应的反应改变宫颈粘液性状,阻止精子穿过改变宫颈粘液性状,阻止精子穿过改变子宫内膜组织形态,不利于孕卵着床改变子宫内膜组织形态,不利于孕卵着床v雌激素剂量的减少:雌激素剂量的减少:5757年年 临床试验临床试验 COC COC中炔雌醇甲醚中炔雌醇甲醚150 150 g g 60 607070年代炔雌醇年代炔雌醇5050100 100 g g 68 68年英国炔雌醇年英国炔雌醇50 50 g g 73 73年年COCCOC含炔雌醇含炔雌醇303
6、0 g g 88 88年年COCCOC含炔雌醇含炔雌醇2020 g g150150757550503030202001020304050607080901001101201301401501965196519701970197519751980198019881988乙乙炔炔雌雌二二醇醇微克时间(年时间(年雌激素剂量的减少雌激素剂量的减少_ 过去过去3030多年来口服避孕药中雌激素含量的趋势多年来口服避孕药中雌激素含量的趋势v发展多相型发展多相型 COC COC78788080年代年代 双相片或三相片双相片或三相片v孕激素剂量的减少,开发应用新型孕激素剂量的减少,开发应用新型P P炔诺酮炔诺酮
7、10mg10mg降至降至左炔诺酮左炔诺酮地索高诺酮、孕二烯酮、炔诺酮胯地索高诺酮、孕二烯酮、炔诺酮胯 英国德国意大利瑞典 1992199319921994口服避孕药 39 53 30 38针剂避孕药 0.4 0.2 0 2宫内节育器 7 12 8 21障碍法 21 13 30 23绝育 26 10 1 5安全期法 1.5 7 6 6性交中断法 1 1 18 3不采取任何方法 4 3 5 2口服避孕药,被全世界妇女所接受口服避孕药,被全世界妇女所接受90年代欧洲年代欧洲1545岁妇女使用各种避孕方法的比例岁妇女使用各种避孕方法的比例()参考文献:International Health Foun
8、dation,1996The Reproductive Revolution,1994,38-55COCCOC使用与人流之间的关系使用与人流之间的关系15154444岁妇女使用岁妇女使用复合型复合型OC(%)OC(%)15154444岁妇女人岁妇女人流率流率()()荷兰荷兰法国法国澳大利亚澳大利亚英国英国瑞典瑞典美国美国日本日本363028282391v乳房胀痛:乳房胀痛:开始服用时常有,多在开始服用时常有,多在2 23 3周时消失周时消失v不增加乳腺囊肿和纤维腺瘤的发生不增加乳腺囊肿和纤维腺瘤的发生vOCOC模拟妊娠期的内分泌变化,长期模拟妊娠期的内分泌变化,长期服用可能使机体产生自身保护服
9、用可能使机体产生自身保护v可以出现在乳汁中,哺乳期不用可以出现在乳汁中,哺乳期不用乳腺癌乳腺癌高风险因素高风险因素(RR4RR4)女性、年老、北美北欧地区、女性、年老、北美北欧地区、BRCA1BRCA1和和BRCA2BRCA2基因变异者、一级亲属中发现乳腺基因变异者、一级亲属中发现乳腺癌癌2 2名、单侧乳腺癌患者、绝经后乳腺密名、单侧乳腺癌患者、绝经后乳腺密度达度达7575乳腺癌乳腺癌中风险因素中风险因素()()一级亲属中发现乳腺癌一级亲属中发现乳腺癌1 1名、乳腺名、乳腺活组织检查是不典型增生者、胸部活组织检查是不典型增生者、胸部高剂量放射史,绝经后骨密度高高剂量放射史,绝经后骨密度高乳腺癌
10、乳腺癌一般风险因素一般风险因素(RRRR)初产年龄初产年龄3030岁、初潮年龄岁、初潮年龄125555岁、未产妇、未哺乳、岁、未产妇、未哺乳、肥胖、口服避孕药、肥胖、口服避孕药、HRTHRT1.0(0.8 1.3)172200当前使用当前使用例数例数1.0(0.8 1.3)202234 15年年0.8(0.7 1.0)*466426 10年年 15年年0.9(0.8 1.0)882848 5年年 10 年年0.9(0.8 1.0)12801200 1年年 5年年0.9(0.8 1.1)822782 1年年持续使用时间持续使用时间0.9(0.8 1.0)34813289从前使用从前使用0.9(0
11、.8 1.0)36583497任何使用任何使用1.09801032不使用不使用RR(95%C I)对照者对照者(N=4682)研究病例研究病例(N=4575)变量变量参考文献参考文献:Polly et al.The New England Journal of Medicine 20020.9(0.7 1.0)717650 15年年 20年年0.9(0.8 1.1)418426 10年年 15年年1.0(0.8 1.3)239244 5年年 10 年年自最后一次使用以来时间自最后一次使用以来时间 例数例数0.9(0.8 1.0)13981267 当前使用当前使用1.0(0.8 1.3)1601
12、83 当前使用当前使用0.9(0.8 1.0)15601460 任何使用任何使用低剂量雌激素低剂量雌激素0.9(0.8 1.0)18991803 20 年年0.9(0.8 1.0)207165 7个月个月 5年年1.0(0.8 1.3)172200 当前使用当前使用RR(95%C I)对照者对照者(N=4682)研究病例研究病例(N=4575)变量变量参考文献参考文献:Polly et al.The New England Journal of Medicine 2002参考文献参考文献:American Cancer Society,1997:8-9 Contraception 1996;5
13、4:1S-106Sn服口服避孕药对乳腺癌的发生率没有影响服口服避孕药对乳腺癌的发生率没有影响n服避孕药者和未服避孕药者之间乳腺癌发生的可能服避孕药者和未服避孕药者之间乳腺癌发生的可能性无差别性无差别n乳腺癌发生的可能性也与服避孕药的时间长短无关;乳腺癌发生的可能性也与服避孕药的时间长短无关;n有乳腺癌家族史用口服避孕药并不与乳腺癌危险增有乳腺癌家族史用口服避孕药并不与乳腺癌危险增加相关加相关,年轻时开始口服避孕药与乳腺癌增加不相关年轻时开始口服避孕药与乳腺癌增加不相关参考文献:Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer Co
14、ntacept 54:1S,1996Polly et al.The New England Journal of Medicine 2002v雌激素对肝脏的雌激素对肝脏的DNADNA与与RNARNA的合成,肝细的合成,肝细胞酶活力和肝脏形成的血清酶有影响胞酶活力和肝脏形成的血清酶有影响v长期服用有时发生肝肿大长期服用有时发生肝肿大v胆石症发病率增加胆石症发病率增加v原有胆汁排泄不良者,可能发生黄胆原有胆汁排泄不良者,可能发生黄胆v可能刺激肝肿瘤生长的潜力可能刺激肝肿瘤生长的潜力v血栓、栓塞:与雌激素剂量有重要关系血栓、栓塞:与雌激素剂量有重要关系v卒中:与大剂量雌激素和吸烟有关卒中:与大剂量雌
15、激素和吸烟有关v心肌梗塞:心肌梗塞:TGTG增高、年龄大和吸烟人群增高、年龄大和吸烟人群v高血压:不多见、可逆性,年龄大高血压:不多见、可逆性,年龄大炔雌醇以炔雌醇以30 g 30 g 为最合适为最合适静脉栓塞的高危因素(静脉栓塞的高危因素(RRRR)RR RR 发生率发生率年轻妇女人群年轻妇女人群 1 4-5/10 1 4-5/10万人年万人年LeidenLeiden突变携带突变携带 6-8 24-4/10 6-8 24-4/10万人年万人年突变携带突变携带+避孕药避孕药 30 120-150/10 30 120-150/10万人年万人年纯合子纯合子 Leiden Leiden突变突变 80
16、 20-400/10 80 20-400/10万人年万人年V V 因子上核苷酸鸟嘌呤(因子上核苷酸鸟嘌呤(guanine)guanine)被腺嘌呤被腺嘌呤(adenine)adenine)代替造成基因突变代替造成基因突变Factor v LeidenFactor v Leiden白人中发生率为白人中发生率为5%5%亚洲、非洲人中未发现。亚洲、非洲人中未发现。FV Leiden FV Leiden 杂合子杂合子VTEVTE,RR=4-10RR=4-10纯合子,纯合子,RRRR 参考文献:Dahlback et al,1993COC COC 与与 静脉血栓静脉血栓VTEVTE COC COC 与与
17、 VTE VTE相关相关EE EE 剂量与剂量与VTE VTE 相关相关VTE VTE 发生率发生率 发生率发生率 RR RR未服药年轻妇女未服药年轻妇女 4-5/10 4-5/10万人年万人年 1 1孕妇孕妇 46-60/10 46-60/10万人年万人年 12 12高剂量高剂量EE 24-50/10EE 24-50/10万人年万人年 6-10 6-10低剂量低剂量EE 12-20/10EE 12-20/10万人年万人年 3-4 3-4COCCOC与心肌梗塞(育龄)的关系与心肌梗塞(育龄)的关系n 一般人群一般人群 5/105/10万人年万人年n 3535岁以上不吸烟者岁以上不吸烟者 10/
18、1010/10万人年万人年n口服避孕药口服避孕药 40/1040/10万人年万人年n 吸烟吸烟 88/1088/10万人年万人年 COCCOC与缺血性脑卒中的关系与缺血性脑卒中的关系n一般人群一般人群 5/105/10万人年万人年n 3535岁以下岁以下 1-3/101-3/10万人年万人年n 3535岁以上岁以上 10/1010/10万人年万人年n(出血型脑卒中)(出血型脑卒中)6/106/10万人年万人年n 服低剂量避孕药服低剂量避孕药 增加增加2/102/10万人年万人年n 低剂量低剂量3535岁以下岁以下 增加增加1/101/10万人年万人年n 服高剂量避孕药服高剂量避孕药 增加增加8
19、/108/10万人年万人年参考文献:IPPF Medical Bulletin 1994;29(4)Contraception 1996;54:125-129v宫颈癌:无增加宫颈癌:无增加v卵巢癌:降低发生率卵巢癌:降低发生率v子宫内膜癌:降低发生率子宫内膜癌:降低发生率v子宫内膜异位症:缓解症状子宫内膜异位症:缓解症状COCCOC降低子宫内膜癌的发生率降低子宫内膜癌的发生率Horwitz et al,1979Weiss et al,1980Kaufman et al,1980Kelsey et al,1980Hulka et al,1982Henderson et al,1983La Vec
20、chia et al,1986Pettersson et al,1986CASH,1987Koumantaki et al,1989WHO,1991Brinton et al,1983Jick et al,1993Ramcharan et al,1981Trapido,1983Beral et al,1988CohortCase ControlGrimes DA et al.Am J Obster Gynecol.1995;172:227-235Relative Riskv在在USUS:19981998年有年有36,00036,000人诊断为子宫内膜癌人诊断为子宫内膜癌v8080年代以来流调证
21、实年代以来流调证实OCOC可降低可降低50%50%子宫内膜癌子宫内膜癌v用用OCOC时间长:至少时间长:至少2020年更有益年更有益COCCOC与卵巢癌的发生率与卵巢癌的发生率 Community-Based Hospital-BasedCohort Case-Control Case-ControlHildreth et al,1981Rosenberg er al,1982La Vecchia et al,1984Tzonou et al,1984Booth et al,1989Hartge et al,1989WHO,1989Wu et al,1988Prazzini et al,199
22、1Newhouse et al,1977Casagrande et al,1979Cramer et al,1982Willet et al,1981Weiss,1981Risch et al,1983CASH,1987Harlow et al,1989Shu et al,1989Walnut Creek,1981Vessey et al,1987Beral et al,1988Hankinson SE et al.Obstet Gynecol.1992;80:708-714Summary of RR withever-use of OC:.73)Relative Risk参考文献:Stanf
23、ord JL.Oral contraceptives andneoplasia of the ovaries.Contraception 1991;43:543-56v英国的研究对英国的研究对46004600妇女妇女2525年随访,年随访,用用OCOC者卵巢癌危险减少者卵巢癌危险减少5 5卵巢癌高危人群卵巢癌高危人群:未产妇未产妇 有卵巢癌家族史有卵巢癌家族史 BRCaI BRCaI 基因突变基因突变OC prevents cancerWomens Health Initiative Study,n=161,809Breast CaOvarian CaEndometrial CaAny can
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