放射性脑病学习笔记培训课件.ppt

1、放射性脑病学习笔记放射性脑病学习笔记病例回顾n 李某，女，61岁，主因“反复头晕1年余”于2016-03-08以“颅内病变、椎动脉”收入神内3组。n 现病史：1年多来反复出现头晕，头部昏蒙感，不伴视物旋转、耳鸣及听力下降、恶心呕吐、肢体麻木无力、视物成双或黑蒙、言语不清等。每日发作数次，持续数小时至数天。近1月头晕频繁，持续头部昏蒙感。n 既往史：2011年出现听力下降，2012年查明为鼻咽癌所致，2012年5月在中国科学院肿瘤医院行放疗术，诊断P鼻咽低分化鳞癌T3N0M0期侵犯左鼻腔、翼内板、翼突根部、翼腭窗、蝶窦底。2013年、2014年行双耳置管术。高脂血症6年。n 神经系统查体：神清，

2、精神好，高级皮层功能正常，粗测双耳听力下降，余颅神经正常。四肢肌张力正常，右上肢近端肌力5-级，余肢体肌力正常，四肢腱反射正常，左侧Russep征（+），右侧Babinski征（+），四肢针刺觉对称，共济检查正常。n 头颅MRI(仁博医院，2016-02-16）：左侧颞叶异常信号。n 入院诊断：颅内病变n 脑转移瘤？n 颅内原发肿瘤？n 放射性脑病？n 鼻咽癌放疗术后n 病例回顾n 脑脊液：清亮透明，压力145mmH2O 常规：细胞总数2*106/L,白细胞2*106/L（-）生化：蛋白，糖，氯（-）涂片：新型隐球菌、抗酸染色、革兰氏染色（-）免疫球蛋白：免疫球蛋白A0.42mg/dl TOR

3、CH：(-)Hu,Ri,Yo：(-)OB+24h IgG合成率：（-）MBP（协和）：(-)NMDA（协和）：(-)病理：镜下见少量淋巴细胞、单核细胞，个别红细胞。细胞学（协和）：未回n 头颅MRI+增强+DIW（我院，2016-03-10）：左侧颞叶异常信号；左侧咽隐窝变浅、两侧乳突炎。n PET-CT（我院，2016-03-18）:MRI所示左侧颞叶异常信号区葡萄糖代谢减低，放疗后改变可能头颅MRI+DWI+增强头颅MRI+DWI+增强n 片子片子T1,T2,FLAIR,DWI,增强，矢状位，冠增强，矢状位，冠NoImageNoImage头颅MRI+DWI+增强NoImage全身PET-C

4、TNoImage病例回顾 出院诊断：左颞叶病变 放射性脑病可能性大 鼻咽癌放疗后 文献学习Radiation encephalopathy内容概述12治疗3预后4诊断概述概念1放射性脑病(radiation encephalopathy REP)是指脑组织受到放射线照射，并在多种因素联合作用下导致神经元发生变性、坏死而引发的中枢神经系统疾病。脑部肿瘤所致的脑实质内局灶性损伤可与放射性坏死于脑水肿并存。放射性坏死有其独特的时间顺序和病理生理特点。概述分期及病理生理特点1n 急性期：n1月，放射线破坏血脑屏障n 早期延迟型：n1月-6月，白质损伤为特征，伴脱髓鞘和血管炎性水肿n 晚期延迟型：n6月

5、-2年，放射性坏死和弥漫性脑萎缩n放射性坏死主要在白质，病理表现为凝固性坏死（小动脉损伤和血栓形成造成血管闭塞）颞叶型颞叶型脑干型脑干型小脑型小脑型混合型混合型REP发病部位发病部位概述分型1概述病因1 REP的发生与放射源、单次剂量、总剂量的分割和总的治疗时间有密切关系。放射剂量越大，照射面积越广，越易发病。目前认为，常规分割照射：全脑TD5/5 5500cGY，25%脑TD5/5 6500cGY，超过此限值可能引发REP。REP 发生尚与年龄、身体状况、血管硬化程度、多程放疗、机体免疫状况、个体差异、是否联合应用化疗等多因素有关。概述发病机制1、放射线直接损伤。、脑血管系统的继发损伤。、免

6、疫损伤机制。由症状及临床表现分析，急性期REP、早期延迟型REP 的发生可能与放射线直接损伤、免疫损伤关联更密切；对晚期延迟型REP 而言，血管因素可能是其发生的首要机制。n 放射性脑病可以是致命的，它可引起占位效应，出现癫痫、局灶性神经功能缺损、颅内压增高和脑疝等综合征。n 急性期：以急性颅高压表现为主：头痛、头晕，严重时有恶心、呕吐、视乳头水肿等。n 早期：（儿童）嗜睡综合症、学习、记忆力下降，部分患者可以出现烦躁、不自主哭闹等精神异常症状。n 晚期：放射性坏死-局灶性病变 弥漫性脑萎缩-认知下降、人格改变、步态不穏2诊断临床表现额、颞叶受损患者可出现定时、定向力障碍，甚至出现痴呆、癫痫发

7、作；脑功能区损伤可造成相应的神经功能缺失，如偏瘫、失语、失认等。脑干损伤可有颅神经和锥体束损害症状，如复视、呛咳等；小脑受损导致共济失调、肌张力异常。2诊断晚期临床表现n 精神状况：颅内压增高者、幕上损伤者n 皮层功能：失语、失用、注意力、忽视、空间视觉、计算力、记忆力等n 颅内压增高者：眼底n 放射性坏死往往是局灶性病变，因此应仔细检查有无局部、单侧或不对称的感觉、运动、共济障碍。2诊断体征2诊断检查首选MRI检查，早期表现为脑水肿，T1w1上呈低信号，T2W1和质子密度加权像时呈高信号，可无或有轻度占位效应，晚期形成液化坏死时，则会出现清楚的T1w1上呈低信号，T2W1高信号。尽管如此，放

8、射性脑坏死与肿瘤复发及感染性病变在传统性MRI上常不能区别。灌注加权成像、MRS、MRP等方法可进一步确诊。PET 在鉴别脑肿瘤复发和放射性脑坏死方面也优于CT和MRI。2诊断MR检查n CT 对诊断放射性坏死并没有太大的帮助。只是在放射性脑病的急性期用于鉴别脑出血、梗阻性脑积水等病变时有用.n 常规的MRI、CT、ECT和PETFDG、SPECT对鉴别放射性脑病和肿瘤复发还有一定的困难。n MRT1,T1增强,T2,T2FLAIR,质子密度相都没有足够的证据鉴别放射性坏死和肿瘤复发PET-FDGn PET-FDG/SPECT:肿瘤代谢较正常脑实质和放射性坏死代谢快。n PET-FDG鉴别肿瘤

9、与卒中、脱髓鞘、脑脓肿等疾病；但对于肿瘤复发与放射性脑病的鉴别仍然有一定的困难。n PET-FDG的缺点：在鉴别放射性脑病时，它的特异性和敏感性与多种不同因素相关。n 颞叶和脑干部位的分辨率下降。n 放射性脑病区的炎细胞可显示代谢活动增强，误将此改变认为是瘤复发，瘤细胞也可表现为低代谢活动。磁共振波谱分析（MRS）n MRS为鉴别放射性脑病和肿瘤复发提供了一个新的、定量检测手段。组织学检查证实了这一点。n MRS 可测量脑部不同的代谢值：n肌酸表示细胞生物学能量n胆碱(Cho)复合物反映膜代谢状况。nN-乙酰天冬胺酸是神经元氨基酸代谢的标记。n乳酸(Lac)反映无氧代谢 NoImage磁共振波

10、谱分析（MRS）n 胶质瘤时，波谱峰值位于 Cho处，与正常脑组织比较，肌酸波谱峰值更高。n 放射性坏死时，Cho,NAA,and creatine 处波谱较正常脑组织峰值下降。n 综上所述，影像学为临床提供了更多的信息，但并不能最终确诊，活检和手术从某种意义上讲是不可替代的。文献回顾-鼻咽癌放疗后放射性脑病的MRI表现谢艺才，李耀志，高健全.鼻咽癌放射性脑病57例的MRI诊断.广西医学杂志，2009,(31):50n 回顾57例，共79个病灶（2009年）n REP部位：颞叶底部（81%），脑干（11.4%），小脑（1.3%），多叶（6.3%）n 信号：T1低，T2高（89.9%），T1等，

11、T2等（3.8%），T1T2与脑脊液相仿完全囊变（6.3%）n 强化：无强化（19%），脑回强化（25.3%），花环（26.5%），环状（22.8%），结节团块（6.3%）n 随访31例（随访时间不详）：6例水肿吸收，强化灶缩小；9例无改变；8例增大；4例原病灶缩小但出现新病灶，强化病灶消失而出现囊性病灶（21-32个月）NoImageNoImageNoImageNoImageNoImageNoImage2诊断MR检查2诊断诊断标准有头颈部放射治疗史，TD50GY；临床表现早期多可见较典型的嗜睡综合症，晚期主要为放射性脑坏死及严重的神经功能障碍；影像学检查显示病变部位与照射野的范围基本一致，病

12、灶主要分布在颞叶、脑干、小脑；有典型的影像学(CT、MRI、PET)或MRS 表现；除外新生肿瘤或肿瘤复发。一般而言，明显的影像学异常和较轻的临床表现常是早期REP 最突出的特征。2诊断鉴别诊断脑转移瘤鼻咽癌颅内侵犯颅内胶质瘤脑脓肿(5)病毒性脑炎(6)变态反应性脑炎药物药物高压氧高压氧三氧三氧其他其他手术手术3-D Pie Chart治疗治疗3Block Diagram治疗治疗药物药物3Diagram稳定细胞膜、溶酶体膜稳定细胞膜、溶酶体膜，抑制变态反应抑制变态反应改善与维护血脑屏障完整的功能改善与维护血脑屏障完整的功能稳定脑血管壁的通透性稳定脑血管壁的通透性，改善水肿，改善水肿治疗治疗激素

13、激素3Diagram提高组织的氧合能力提高组织的氧合能力加速侧支循环的建立加速侧支循环的建立降低血管通透性降低血管通透性治疗治疗高压氧高压氧3Diagram手术治疗手术治疗治疗治疗手术手术3指征：指征：1、进行性神经功能进行性神经功能障碍障碍。2、颅内压增高颅内压增高。3、长期依赖激素长期依赖激素。4、影像学提示广泛影像学提示广泛脑水肿和占位效应脑水肿和占位效应、病灶已液化坏死病灶已液化坏死 囊囊性变者。性变者。术式：术式：1、病灶局部切除病灶局部切除术。术。2、去骨瓣外减压去骨瓣外减压术。术。Block Diagram痊愈痊愈显效显效有效有效无效无效症状完全消症状完全消失，生活完失，生活完全

14、自理，全自理，CT或或MR1复查病灶基复查病灶基本消失本消失。症状大部分症状大部分消失，肢体消失，肢体肌力提高肌力提高级或以上，级或以上，生活基本自生活基本自理，理，CT或或MRI复查病灶复查病灶明显缩小明显缩小。病情有一定病情有一定改善，肢体改善，肢体肌力提高肌力提高I级，级，CT或或MRI复查病灶复查病灶较治疗前缩较治疗前缩小小。症状和体征症状和体征无变化或加无变化或加重重。治疗疗效标准3 REP 虽经系统治疗，多数患者仍会后遗认知、定向力、智能及记忆力障碍，并因此丧失劳动能力和社会交往能力。因此，一定要重视REP 的预防，正确使用TDF(时间、剂量、分割)，注重CRE(累积放射效应)是预

15、防REP 的关键。放射治疗前正确射野，治疗时正确摆位、保证摆位的重复性是预防REP 的基础。预后4转移瘤和胶质瘤转移瘤转移瘤胶质瘤胶质瘤病史急、亚急、慢，病史短病史长特点肿瘤不大症状重肿瘤大而症状轻病灶皮质下，圆形类圆形脑内任何部位MRI强化明显水肿，环形强化脑水肿轻，很少强化学习体会n 有放疗病史不能武断诊断放射性脑病，一定要仔细排除其他疾病。同时还应观察有无放射性脊髓病、周围神经病。n 脑脊液检查不具有特异性，一般作为除外其他疾病的检查。此患者CSF中蛋白不高。CSF所检测的蛋白为血脑屏障破坏后血浆蛋白及脱髓鞘的免疫球蛋白。推测该患者放射性损伤未破坏血脑屏障以及引起大量髓鞘的脱失。n 应查眼底、脑电图、头颅MRS。n 应随访，观察症状及影像学变化。LOGO43