放射性肺炎全面版课件.pptx

1、1放射性肺炎放射性肺炎第1页/共49页 病例介绍病例介绍第1页/共49页第2页/共49页 病史简述：病史简述：患者，男患者，男，67岁，岁，“咳嗽咳嗽3月，诊断月，诊断肺癌肺癌20天。天。”于入院。于入院。患者于患者于3月前出现咳嗽，无痰，夜间月前出现咳嗽，无痰，夜间咳嗽较重。伴有胸闷、呼吸困难。外院咳嗽较重。伴有胸闷、呼吸困难。外院行胸部行胸部CT提示右肺下叶占位伴有右侧胸提示右肺下叶占位伴有右侧胸腔积液，肺穿刺活检病理示右肺中分化腔积液，肺穿刺活检病理示右肺中分化腺癌。腺癌。第2页/共49页第3页/共49页入院时胸部X片：右肺炎症、胸腔积液、肺不张，左肺未见明显异常。第3页/共49页第4页

2、/共49页入院后胸部CT提示：右肺多发占位性病变，胸腔积液。第4页/共49页第5页/共49页胸腔闭式引流术后右肺下叶占位，胸膜增厚，少量胸水。第5页/共49页第6页/共49页 诊断：右肺腺癌（诊断：右肺腺癌（T4N0M0）IIIB期期治疗：治疗：NCCN 指南对于指南对于B期期PS评分评分0的的患者建议同期放化疗，疗效优于单纯放化患者建议同期放化疗，疗效优于单纯放化疗。疗。入院一个月内，给予右肺部肿瘤调入院一个月内，给予右肺部肿瘤调强放疗，累积剂量强放疗，累积剂量DT4200cGy/21F，同时，同时行增敏化疗行增敏化疗3次，方案为：吉西他滨次，方案为：吉西他滨1g，1/周。周。第6页/共49

3、页第7页/共49页第7页/共49页第8页/共49页9天后复查仍有少量胸水，右下肺纹理重。仍间断咳嗽，少痰，呼吸音右下肺弱。第8页/共49页第9页/共49页20天后患者咳嗽加重，少量白痰，憋喘，上感表现，出汗量大，尤以活动后明显。听诊双肺呼吸音清，右下肺呼吸音弱。未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。予停放疗，抗炎，止咳等对症治疗。第9页/共49页第10页/共49页此后一周咳喘症状加重，听诊较前无明显变化。血象正常。为防止放射性肺炎，给予地塞米松5mg，1/日，头孢替安1g，bid，湿化气道、止咳化痰，增强免疫力。第10页/共49页第11页/共49页大叶性肺炎（灰白色区）大叶性肺炎（灰白色区）咳喘症状进

4、行性加重，胸部X片左下肺纹理增重甚于右侧，测血氧94%。给予甲强龙40mg，bid激素冲击；抗生素头孢曲松针2g，qd；左氧氟沙星注射，bid。低分子肝素针等治疗。第11页/共49页第12页/共49页 大叶性肺炎，肺大叶性肺炎，肺实变实变病情恶化，复查CT如图第12页/共49页第13页/共49页 此时咳嗽加重，咳白色粘痰，稍活动即憋喘。听诊：左下肺出现少量湿罗音。化验痰涂片：白色念珠菌+，血常规WBC19.22109/L，NEUT%90.2%，肝功ALT125.9U/L，AST 106U/L，GGT121U/L。D-2聚体 1.8mg/L。血氧94-98%。给予氟康唑氯化钠针、舒普深针、左氧氟

5、沙星针抗感染以及持续吸氧等支持治疗。甲强龙40mg，qd治疗。第13页/共49页第14页/共49页级为轻度干咳或用力时呼吸困难；法 解毒散结润肺法等 所用方剂有：百合固金汤;清燥救肺汤,参芪补肺汤,桃红四物汤等。2%，肝功ALT125.化验痰涂片：白色念珠菌+，血常规WBC19.低肺实质细胞和微血管的损害程度,减轻肺组织渗出及水肿，单日甲强龙40mg-80mg，或等量泼尼松。2%，肝功ALT125.22109/L，NEUT%90.大环内脂类抗生素外院行胸部CT提示右肺下叶占位伴有右侧胸腔积液，肺穿刺活检病理示右肺中分化腺癌。秋水仙碱是治疗肺纤维化有效药物，但因其副反应大，广泛应用受到限制。数天

6、后病情恶化呼吸衰竭死亡。建议 25%指肺组织受到放射性照射后,小血管及肺泡 II型细胞损伤和表面活性物质变性导致其分泌功能丧失及成纤维细胞异常增生，表现为毛细血管损伤，产生充血、水肿、细胞浸润，肺泡型细胞再生能力降低,减弱了对成纤维细胞生长的抑制作用,使成纤维细胞增生，使肺组织产生损伤，最终导致肺纤维化。指肺组织受到放射性照射后,小血管及肺泡 II型细胞损伤和表面活性物质变性导致其分泌功能丧失及成纤维细胞异常增生，表现为毛细血管损伤，产生充血、水肿、细胞浸润，肺泡型细胞再生能力降低,减弱了对成纤维细胞生长的抑制作用,使成纤维细胞增生，使肺组织产生损伤，最终导致肺纤维化。大叶性肺炎（灰白色区）秋

7、水仙碱是治疗肺纤维化有效药物，但因其副反应大，广泛应用受到限制。此后一周咳喘症状加重，听诊较前无明显变化。第14页/共49页第15页/共49页再次复查CT第15页/共49页第16页/共49页 病毒全项中单纯疱疹病毒IgM高于正常1.83AU/mL，巨细胞病毒IgM高于正常70.1AU/mL。提示细菌合并病毒感染。继续甲强龙40mg，bid，bid，继续氟康唑针抗真菌，间断给予丙种球蛋白、人血白蛋白、新鲜血浆增强机体免疫力。数天后病情恶化呼吸衰竭死亡。第16页/共49页第17页/共49页思思 考：考：1、照射靶区位于右肺下叶，左肺受照射剂量不足1000cGy，为何出现左侧放射性肺炎？2、患者行调

8、强放疗，较好保护正常肺组织，为何受照剂量4200cGy即出现放射性肺炎，增敏化疗起到多大作用?3、放射性肺炎一般出现于放疗后6月左右，为何放疗不到1月即迅速出现?4、对于肺功能较差，年龄较大，或一侧肺切除患者放疗前，肺功能评价是否有必要？5、放射性肺炎激素治疗剂量如何调整?第17页/共49页第18页/共49页第18页/共49页第19页/共49页第19页/共49页第20页/共49页第20页/共49页第21页/共49页第21页/共49页第22页/共49页第22页/共49页第23页/共49页第23页/共49页第24页/共49页第24页/共49页第25页/共49页第25页/共49页第26页/共49页第

9、26页/共49页第27页/共49页第27页/共49页第28页/共49页第28页/共49页第29页/共49页放射性肺炎相关因素第29页/共49页第30页/共49页第30页/共49页第31页/共49页第31页/共49页第32页/共49页第32页/共49页第33页/共49页数天后病情恶化呼吸衰竭死亡。当双肺 V20分别为 40%时,其2年 RP发生率分别为 0、7%、13%和 36%。患者病情继续恶化，胸闷气促，稍活动即明显，咳白色粘痰。另一类参与组织修复和器官纤维化的因子,有转化生长因子、成纤维细胞生长因子、血小板源性生长因子 及肿瘤坏死因子。早期表现为照射野内肺纹理增粗、模糊,肺纹理间伴有散在小

10、斑片状密度增高影,边界模糊。症患者可用地塞米松静脉滴注1015mg。数天后病情恶化呼吸衰竭死亡。V20(正常肺受照射 20 Gy及以上剂量的体积占全肺体积的百分率)是发生 RP最重要的预测因素。治疗：NCCN 指南对于B期PS评分0的患者建议同期放化疗，疗效优于单纯放化疗。秋水仙碱是治疗肺纤维化有效药物，但因其副反应大，广泛应用受到限制。第33页/共49页第34页/共49页1、激素治疗 及时应用糖皮质激素:糖皮质激素是目前治疗该病常用而有效的药物,特别是早期使用更有效,能降低肺实质细胞和微血管的损害程度,减轻肺组织渗出及水肿，单日甲强龙40mg-80mg，或等量泼尼松。重症患者可用地塞米松静脉

11、滴注1015mg。症状缓解后改为口服,每次15mg,亦可用地塞米松雾化吸入,对减轻全身反应有效。第34页/共49页第35页/共49页第35页/共49页第36页/共49页第36页/共49页第37页/共49页前列腺素 E1：可以选择性地扩张肺血管。中医药：养阴清肺法,活血化瘀法 清肺化痰法 解毒散结润肺法等 所用方剂有：百合固金汤;清燥救肺汤,参芪补肺汤,桃红四物汤等。干扰素：有抗肺纤维化作用基因治疗第37页/共49页第38页/共49页第38页/共49页第39页/共49页第39页/共49页第40页/共49页第40页/共49页第41页/共49页胸腔闭式引流术后右肺下叶占位，胸膜增厚，少量胸水。第41

12、页/共49页第42页/共49页 此时咳嗽加重，咳白色粘痰，稍活动即憋喘。听诊：左下肺出现少量湿罗音。化验痰涂片：白色念珠菌+，血常规WBC19.22109/L，NEUT%90.2%，肝功ALT125.9U/L，AST 106U/L，GGT121U/L。D-2聚体 1.8mg/L。血氧94-98%。给予氟康唑氯化钠针、舒普深针、左氧氟沙星针抗感染以及持续吸氧等支持治疗。甲强龙40mg，qd治疗。第42页/共49页第43页/共49页 病毒全项中单纯疱疹病毒IgM高于正常1.83AU/mL，巨细胞病毒IgM高于正常70.1AU/mL。提示细菌合并病毒感染。继续甲强龙40mg，bid，bid，继续氟康

13、唑针抗真菌，间断给予丙种球蛋白、人血白蛋白、新鲜血浆增强机体免疫力。数天后病情恶化呼吸衰竭死亡。第43页/共49页第44页/共49页第44页/共49页第45页/共49页第45页/共49页第46页/共49页第46页/共49页第47页/共49页1、激素治疗 及时应用糖皮质激素:糖皮质激素是目前治疗该病常用而有效的药物,特别是早期使用更有效,能降低肺实质细胞和微血管的损害程度,减轻肺组织渗出及水肿，单日甲强龙40mg-80mg，或等量泼尼松。重症患者可用地塞米松静脉滴注1015mg。症状缓解后改为口服,每次15mg,亦可用地塞米松雾化吸入,对减轻全身反应有效。第47页/共49页第48页/共49页第48页/共49页第49页/共49页