支气管哮喘解析课件.ppt

1、支气管哮喘支气管哮喘温州医科大学附属眼视光医院温州医科大学附属眼视光医院薛迪凯薛迪凯一代歌后邓丽君，因过分注意维护自己的完美形象，而没有遵循哮喘的规范治疗，终因哮喘急性发作又正巧用完了急性缓解药物于1995年5月8日猝逝于泰国清迈。我们真心的希望邓丽君的悲剧不再重演。邓丽君1953.1.291995.5.8柯受良1953年2003年由于由于因酒后哮喘在上海第六人民医院逝世 谢霆锋谢霆锋舒利迭舒利迭“紫色飞碟”是预防用的 本次复习的主要内容本次复习的主要内容n支气管哮喘的定义、本质支气管哮喘的定义、本质n哮喘的病因及发病机制哮喘的病因及发病机制n哮喘的临床表现哮喘的临床表现n哮喘的治疗哮喘的治疗

2、定义定义最新定义：最新定义：支气管哮喘是由多种细胞包支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞（如嗜酸括气道的炎症细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分和细胞组分(cellular elements)参与参与的的气道慢性炎症气道慢性炎症性疾病。性疾病。定义这种这种慢性炎症慢性炎症导致导致气道高反应性气道高反应性，通常出现广，通常出现广泛多变的泛多变的可逆性可逆性气流受限，并引起反复发作性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状常在夜间和的喘

3、息、气急、胸闷或咳嗽等症状常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。或经治疗缓解。（中华医学会呼吸病分会（中华医学会呼吸病分会 支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南 2002.102002.10）特征特征可逆性气道阻塞可逆性气道阻塞、气道反应性增高气道反应性增高和和支支气管黏膜的慢性变应性炎症气管黏膜的慢性变应性炎症是哮喘的病是哮喘的病理学基础理学基础气道高反应性气道高反应性和和气道阻塞气道阻塞的主要原因是的主要原因是气道炎症气道炎症由于哮喘的本质为由于哮喘的本质为气道炎症气道炎症因而最根本的治疗是抗炎因而最根本的治疗是抗炎而且应当

4、贯彻在哮喘治疗的全过而且应当贯彻在哮喘治疗的全过程程特征特征 病理病理早期表现早期表现n支气管黏膜肿胀、充血、分泌物支气管黏膜肿胀、充血、分泌物增多增多n气道内炎症细胞浸润气道内炎症细胞浸润n气道平滑肌痉挛等气道平滑肌痉挛等后期表现后期表现气道重塑气道重塑 基底膜增厚基底膜增厚 支气管平滑肌增生支气管平滑肌增生 血管增生血管增生 病理病理哮喘病人哮喘病人正常人正常人气道炎症气道炎症病因和发病机制病因和发病机制易感者易感者环境危险因素环境危险因素诱因诱因气道炎症气道炎症气道高反气道高反应性应性气道阻塞气道阻塞气道症状气道症状激发因子激发因子诱因（一）诱因（一）室尘螨（成虫、分泌物、尸体）室尘螨（

5、成虫、分泌物、尸体）恒温动物，如猫、狗、鸟恒温动物，如猫、狗、鸟 （皮屑、毛发、羽毛、羽绒制（皮屑、毛发、羽毛、羽绒制品）品）蟑螂蟑螂蚕丝蚕丝诱因（二）诱因（二）风媒花粉风媒花粉 真菌真菌诱因（三）诱因（三）香烟烟雾、燃煤、烧柴、煤油炉烟、烹饪香烟烟雾、燃煤、烧柴、煤油炉烟、烹饪油烟油烟二氧化硫、氨气二氧化硫、氨气涂料、汽油、油漆涂料、汽油、油漆灭虫药气雾（灭虫药气雾（DDVDDV）、蚊香、来苏水）、蚊香、来苏水化妆品（香水、发胶、爽身粉）化妆品（香水、发胶、爽身粉）诱因（四）诱因（四）冷空气冷空气 气候骤然变化气候骤然变化诱因（五）诱因（五）病毒性上呼吸道感染（如感冒）病毒性上呼吸道感染（如

6、感冒）胃食管反流胃食管反流月经期、月经期前、妊娠月经期、月经期前、妊娠极度的精神波动（大哭、大笑）极度的精神波动（大哭、大笑）心理因素（不良心理精神刺激）心理因素（不良心理精神刺激）剧烈运动（打球、跑步）、过度通气剧烈运动（打球、跑步）、过度通气诱因（六）诱因（六）阿司匹林或含有阿司匹林的复方制阿司匹林或含有阿司匹林的复方制剂（剂（APC、克感敏、速效感冒胶囊）、克感敏、速效感冒胶囊）消炎痛、布洛芬、芬必得消炎痛、布洛芬、芬必得心得安、氨酰心安、倍他乐克心得安、氨酰心安、倍他乐克诱因（七）诱因（七）鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶、腰果、鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶、腰果、芝麻、桃子芝麻、桃子食品添加剂：酒石

7、黄食品添加剂：酒石黄 亚硝酸盐亚硝酸盐哮喘哮喘的病理生理的病理生理 气道慢性炎症气道慢性炎症 气道高反应性（气道高反应性（AHRAHR）气流受限的可逆性气流受限的可逆性 气道重构气道重构临床表现临床表现临床表现临床表现外源性过敏性哮喘外源性过敏性哮喘 发作先兆发作先兆 喷嚏、流清鼻涕、眼痒、干咳喷嚏、流清鼻涕、眼痒、干咳 典型哮喘发作症状典型哮喘发作症状 呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽 有时咳痰有时咳痰症状症状双肺弥漫性呼气相哮鸣音双肺弥漫性呼气相哮鸣音呼吸频数呼吸频数严重者张口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、严重者张口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、发绀、奇脉发绀、奇脉昼夜节律：部

8、分患者在夜间、清晨发作或昼夜节律：部分患者在夜间、清晨发作或加重加重临床表现临床表现体征体征诊断诊断诊断标准诊断标准1.1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激物多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激物有关有关2.2.发作时，双肺可闻及散在，或弥漫性，以发作时，双肺可闻及散在，或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音呼气相为主的哮鸣音3.3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.排除其他疾病引起的喘息或呼吸困排除其他疾病引起的喘息或呼吸困难、咳嗽难、咳嗽诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准5.症状不典型者

9、（如无明显喘息或体症状不典型者（如无明显喘息或体征）征）至少具备以下一项试验结果阳性至少具备以下一项试验结果阳性基础基础FEV1(PEFR)80%预计值预计值支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性PEFR日变率日变率20%支气管激发试验或运动激发试验阳支气管激发试验或运动激发试验阳性性诊断标准诊断标准n符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。支气管哮喘分期支气管哮喘分期急性发作期急性发作期n患者出现以喘息为主的各种症状患者出现以喘息为主的各种症状n其发作持续时间及程度各异其发作持续时间及程度各异支气管哮喘分期支气管哮喘分期慢性持续期慢性持续期在相当长一段时间内不同频率、在相当长一段时间内

10、不同频率、不同程度地出现哮喘发作不同程度地出现哮喘发作经治疗或未经治疗症状、体征经治疗或未经治疗症状、体征消失后消失后至少维持至少维持4 4周周并且肺功能恢复到发作前水平并且肺功能恢复到发作前水平支气管哮喘分期支气管哮喘分期缓解期缓解期哮喘病情评估哮喘病情评估治疗前哮喘病情严重度的分级治疗前哮喘病情严重度的分级间歇发作间歇发作轻度持续轻度持续间歇出现症状，间歇出现症状，80%个人最佳个人最佳值，值，PEF或或FEV1 变异率变异率20%病情分级病情分级 临床特点临床特点症状症状每周每周1次，但次，但每月每月2次，但次，但30%病情分级病情分级 临床特点临床特点每日有症状，症状频繁发作，经常出现

11、夜间每日有症状，症状频繁发作，经常出现夜间哮喘发作，影响睡眠，体力活动受限，哮喘发作，影响睡眠，体力活动受限，FEV160%预计值或预计值或PEF30%哮喘急性发作期病情严重程度分级哮喘急性发作期病情严重程度分级 临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重气短气短体位体位讲话方式讲话方式精神状态精神状态出汗出汗呼吸频率呼吸频率步行、上楼时步行、上楼时可平卧可平卧连续成句连续成句可有焦虑可有焦虑尚安静尚安静无无轻度增加轻度增加稍事活动稍事活动喜坐位喜坐位常有中断或单词常有中断或单词时有焦虑时有焦虑或烦躁或烦躁有有增加增加休息时休息时端坐呼吸端坐呼吸单字单字常有焦虑常有焦虑、烦躁、烦躁大汗淋

12、漓大汗淋漓常常3030次次/分分哮喘急性发作期病情严重程度分级哮喘急性发作期病情严重程度分级 临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重辅助呼吸肌辅助呼吸肌活动及三凹征活动及三凹征哮鸣音哮鸣音脉率脉率奇脉奇脉常无常无 散在呼吸散在呼吸末期末期100100次次/分分无无10mmHg120120次次/分分常有常有25mmHg25mmHg减弱减弱乃至无乃至无变慢变慢治治 疗疗治疗目标治疗目标哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病显影响的慢性疾病 气道炎症是所有类型哮喘的共同病理特征，气道炎症是所有类型哮喘的共同病理特征，是临床症状和气道高反应性

13、的基础是临床症状和气道高反应性的基础 存在于哮喘的所有时段存在于哮喘的所有时段 虽然目前尚无根治办法虽然目前尚无根治办法 以抑制气道炎症为主的适当治疗通常可以抑制气道炎症为主的适当治疗通常可以使病情得到控制以使病情得到控制治疗目标治疗目标1有效控制急性发作症状并维持最轻的症有效控制急性发作症状并维持最轻的症 状，甚至无任何症状状，甚至无任何症状2防止哮喘的加重防止哮喘的加重3尽可能使肺功能维持在接近正常水平尽可能使肺功能维持在接近正常水平4保持正常活动（包括运动）的能力保持正常活动（包括运动）的能力5避免哮喘药物的不良反应避免哮喘药物的不良反应6防止发生不可逆的气流受限防止发生不可逆的气流受限

14、7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率 哮喘控制的标准哮喘控制的标准 1.最少（最好没有）慢性症状，包括夜间最少（最好没有）慢性症状，包括夜间2哮喘发作次数减至最少哮喘发作次数减至最少3无需因哮喘而急诊无需因哮喘而急诊4最少（或最好不）按需使用最少（或最好不）按需使用 2激动剂激动剂5没有活动没有活动(包括运动包括运动)限制限制6PEF昼夜变异率昼夜变异率1000布地奈德布地奈德200400400800800丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松100250250500500常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系 n吸入糖皮质激素是治疗中度以上慢性哮

15、喘的首要治疗措施。n吸入性糖皮质激素的共同特点：脂溶性高、吸入后局部作用大、肝脏首过效应强，即使经吞咽也可迅速灭活、全身副作用少等。吸入性糖皮质激素（吸入性糖皮质激素（ICS）n肝脏首过效应：肝脏是人体内药物代谢的重要场所,经胃肠道吸收的药物,都要经过门静脉进入肝脏,因此某些在肝脏代谢或在肠壁代谢的药物经胃肠吸收而进入体循环的有效药量就将减少,药效降低,这种现象称为首过效应。n如果静脉或舌下给药则可避免 吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素n代表药物：二丙酸倍氯米松（必可酮气雾剂）、地丁去炎松（普米克）、丙酸氟替卡松（辅舒酮）、布地奈德等。吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素n丙酸氟替卡松是目前已知抗

16、炎强度最大的吸入性糖皮质激素，且具较高的脂溶性，其脂溶性是布地奈德的300倍，而水溶性仅仅是布地奈德的1/350，这些特性决定了丙酸氟替卡松具有很强的局部抗炎活性吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素n丙酸氟替卡松对人类肺和支气管内的糖皮质激素受体具有高度选择性并有很强的亲和力，其亲和强度时地塞米松的12-20倍，地丁去炎松的2.6倍，二丙酸倍氯米松的45倍。吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素n局部抗炎强度比较n丙酸氟替卡松：是地丁去炎松的2倍、二丙酸倍氯米松的4倍；n二丙酸倍氯米松：是地塞米松的500倍、氢化可的松的300倍、强的松的75倍；抗抗 炎炎 药物药物糖皮质激素的使用原则糖皮质激素的使用原

17、则n早早 期期 用用 药药 n长长 期期 用用 药药 阻阻 断断 气气 道道 炎炎 症症 的的 发发 展展n 控控 制制 症症 状状n 改改 善善 肺肺 功功 能能n 降降 低低 气气 道道 的的 反反 应应 性性n 联联 合合 用用 药药治疗治疗全身用肾上腺糖皮质激素全身用肾上腺糖皮质激素（GRC）口服剂口服剂 强的松（强的松（5mg)强的松龙（强的松龙（5mg)甲强龙甲强龙(4mg)治疗治疗肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素静脉用针剂静脉用针剂 甲基强的松龙甲基强的松龙(40mg)氢化可的松氢化可的松(20mg)地塞米松（地塞米松（0.75mg）治疗治疗 2受体激动剂受体激动剂 舒张气道平滑

18、肌，增加粘液纤毛清除功能舒张气道平滑肌，增加粘液纤毛清除功能减少血管通透性，调节肥大细胞和嗜碱性粒减少血管通透性，调节肥大细胞和嗜碱性粒细胞介质释放细胞介质释放治疗治疗 2受体激动剂受体激动剂吸入吸入2受体激动剂的分类受体激动剂的分类 起效时间起效时间作用维持时间作用维持时间短短 效效46h长长 效效12h速效速效510min沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特罗班布特罗丙卡特罗丙卡特罗福莫特罗福莫特罗慢效慢效34h沙美特罗沙美特罗治疗治疗 2 2受体激动剂受体激动剂 口服：舒喘灵口服：舒喘灵 博利康尼博利康尼 美喘清美喘清口服缓释剂：全特宁口服缓释剂：全特宁不良反应不良反应 肌颤、头痛、恶

19、心、心悸肌颤、头痛、恶心、心悸 2 2受体数量下调受体数量下调复合型制剂复合型制剂舒利迭舒利迭 沙美特罗氟地卡松沙美特罗氟地卡松 50/100 50/250 50/500信必可信必可 福莫特罗布地奈得福莫特罗布地奈得4.5/80治疗治疗茶碱类茶碱类n具有舒张支气管平滑肌作用具有舒张支气管平滑肌作用n具有强心、利尿具有强心、利尿 和扩张冠状动脉作用和扩张冠状动脉作用n兴奋呼吸中枢和呼吸肌兴奋呼吸中枢和呼吸肌 为常用为常用 平喘平喘 药药 物物 抑制磷酸二酯酶，刺激肾上腺素分泌n小剂量茶碱具有抗炎和免疫调节小剂量茶碱具有抗炎和免疫调节 作用。作用。n常用剂型氨茶碱和控释型茶碱，用于常用剂型氨茶碱和

20、控释型茶碱，用于轻中度哮喘，用量通常在轻中度哮喘，用量通常在510m。n控释型茶碱昼夜血浓度稳定，作用持控释型茶碱昼夜血浓度稳定，作用持久，适用于久，适用于 控制夜控制夜 间哮喘发作间哮喘发作治疗治疗茶碱类茶碱类片剂：氨茶碱片剂：氨茶碱 舒氟美舒氟美 葆乐辉葆乐辉静脉用针剂：静脉用针剂：46mg/kg0.60.8mg/kgh血药浓度检测：血药浓度检测：510ug/ml不良反应：消化系不良反应：消化系 心血管心血管 CNS治疗治疗茶碱类茶碱类不良反应不良反应n胃肠道症状（呕吐）、心血管胃肠道症状（呕吐）、心血管 系统症状系统症状心动过速、心律紊乱、血压下降）偶可心动过速、心律紊乱、血压下降）偶可

21、兴奋兴奋 呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡死亡n有效血药浓度与中毒血药浓度十分接近有效血药浓度与中毒血药浓度十分接近n个体差异个体差异 较大，须仔细询问近期是否用较大，须仔细询问近期是否用过茶碱，有过茶碱，有 效安全血浓度应在效安全血浓度应在u/ml，如，如u，则不良反应明，则不良反应明显增多显增多治疗治疗茶碱类茶碱类不良反应不良反应n监测监测 血药浓度，常规剂量治疗血药浓度，常规剂量治疗有不良反应，疗效不明显，其他有不良反应，疗效不明显，其他因素影响茶碱代谢时（如发热、因素影响茶碱代谢时（如发热、妊妊 娠、肝脏疾患、合用氰咪娠、肝脏疾患、合用氰咪胍、喹胍、喹

22、诺酮诺酮 类、大环内酯类药类、大环内酯类药物）更应监测血药浓度。物）更应监测血药浓度。治疗治疗M胆碱受体阻断剂胆碱受体阻断剂溴化异丙托品（爱喘乐）（溴化异丙托品（爱喘乐）（M1 M2 M3)思利华思利华(M3)主要用于夜间哮喘和多痰者主要用于夜间哮喘和多痰者治疗治疗白三烯调节剂白三烯调节剂分为半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和分为半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5 5脂氧脂氧化酶抑制剂化酶抑制剂白三烯受体拮抗剂已用于临床，如扎鲁司白三烯受体拮抗剂已用于临床，如扎鲁司特（特（20mg,Bid20mg,Bid），孟鲁司特），孟鲁司特(10mg,Qd(10mg,Qd）对于运动性哮喘有保护作用对于运动性哮喘有保护作

23、用过敏性鼻炎过敏性鼻炎治疗治疗白三烯调节剂白三烯调节剂可减轻过敏原导致的早期及迟发性哮喘可减轻过敏原导致的早期及迟发性哮喘有效地抑制有效地抑制LTD4诱发的支气管收缩（阿诱发的支气管收缩（阿司匹林哮喘）司匹林哮喘）对轻中度哮喘有良好疗效（联合用药）对轻中度哮喘有良好疗效（联合用药）合用白三烯调节剂可减少合用白三烯调节剂可减少ICSICS用量用量口服口服2 2小时后起效，一周内症状改善小时后起效，一周内症状改善治疗治疗其他抗炎剂其他抗炎剂 色甘酸钠：抑制肥大细胞释放色甘酸钠：抑制肥大细胞释放介质介质抗组织胺类抗组织胺类 酮替芬酮替芬 曲尼司特曲尼司特哮喘的吸入疗法哮喘的吸入疗法优点优点 吸入剂量小吸入剂量小 全身不良反应少全身不良反应少 药物直接到达靶位药物直接到达靶位 起效快起效快哮喘的吸入疗法哮喘的吸入疗法n对策：家中用储雾罐对策：家中用储雾罐哮喘的吸入疗法哮喘的吸入疗法n 谢 谢