支气管哮喘药物治疗课件.ppt

1、支气管哮喘的药物治疗支气管哮喘的药物治疗1一、定义一、定义 哮喘是由哮喘是由多种细胞多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和等）和细胞组分细胞组分参参及及的气道慢性炎症性疾患。这的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道反应性的增高，通常出现广种慢性炎症导致气道反应性的增高，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或（或）清

2、晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。经治疗缓解。2二、诊断要点二、诊断要点1.1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多及及接触接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。性上呼吸道感染、运动等有关。2.2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。为主的哮鸣音，呼气相延长。3.3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳除外其他疾病所引起的喘息、气急、

3、胸闷和咳嗽。嗽。3二、诊断要点二、诊断要点5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：应至少具备以下一项试验阳性：支气管激支气管激发试验或运动试验阳性；发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验支气管舒张试验阳性；阳性；最大呼气流量（最大呼气流量（PEF）日内变异率）日内变异率20%。符合符合1-41-4条条或或4 4、5 5条条者，可以诊断为支气管哮者，可以诊断为支气管哮喘。喘。4三、分型分期分度三、分型分期分度 （一）急性发作期（一）急性发作期 指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以

4、呼气流量降低或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征。分为轻度、中度、重度及危重度为特征。分为轻度、中度、重度及危重度急性发作（表急性发作（表-1）。）。5三、分型分期分度三、分型分期分度 （二）慢性持续期（二）慢性持续期 指在相当长的时间内，每周均有不同指在相当长的时间内，每周均有不同程度和（或）不同频度的症状出现。分为程度和（或）不同频度的症状出现。分为间歇状态、轻度持续、中度持续及重度持间歇状态、轻度持续、中度持续及重度持续四期（表续四期（表-2）。）。6三、分型分期分度三、分型分期分度 （三）临床缓解期（三）临床缓解期 指经过治疗或未经治疗，症状、体征指经过治疗或未经治疗，症状、体征

5、消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持维持3个月以上个月以上。7表表-1-1 哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点 轻度 中度 重度 危重 气短 步行、上楼时 稍事活动 休息时 体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 讲话方式 连续成句 单词 单字 不能讲话 精神状态 可有焦虑，尚安静 时有焦虑或烦躁 常有焦虑、烦躁 嗜睡或意识模糊 出汗 无 有 大汗淋漓 呼吸频率 轻度增加 增加 常30 次/min 辅助呼吸肌活动及三凹征 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动 哮鸣音 散在，呼吸末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无 脉率（次/

6、min）120 脉率变慢或不规则 奇脉 无，25mmHg 无，提示呼吸肌疲劳 使用2受体激动剂后 PEF 预计值或个人最佳值百分比 80%60%80%60%或 100L/min或作用时间2h PaO2(吸空气)正常 60 mmHg 60 mmHg PaCO2 45 mmHg SaO2(吸空气)95%9195%90%PH 降低 注：PaO2：动脉血氧分压；PaCO2：动脉二氧化碳分压；SaO2：动脉血氧饱和度；1mmHg=0.133kPa 8表表-2-2 哮喘病情严重程度的分级哮喘病情严重程度的分级 症状 夜间症状 FEV1和PEF 间歇状态（第1级）1次/周，短暂出现 2次/月 FEV1 占预

7、计值的百分比80或 PEF80个人最佳值，变异率 20。轻度持续（第2级）1 次/周，2次/月，30。重度持续（第4级）每天有症状，频繁出现，体力活动受限 经常出现 FEV1 占预计值的百分比为60或 PEF30。9四、控制标准四、控制标准 完全控制完全控制 部分控制部分控制 未控制未控制 (满足以下所有条件满足以下所有条件)(在任何在任何 1 1 周内出现周内出现以下以下 1 1-2 2 项特征项特征)（在任何（在任何 1 1 周内）周内）白天症状白天症状 无（或无（或2 2 次次/周）周）22 次次/周周 活动受限活动受限 无无 有有 夜间症状夜间症状/憋憋醒醒 无无 有有 需使用缓解需使

8、用缓解药的次数药的次数 无（或无（或2 2 次次/周）周）22 次次/周周 肺功能（肺功能（PEFPEF或或 FEVFEV1 1）正常或正常预计值正常或正常预计值/本人最佳值的本人最佳值的 80%80%8 80 00 0g g/d d 需需要要时时可可再再增增加加 1 1 种种或或多多种种药药物物，如如缓缓释释茶茶碱碱、白白三三烯烯调调节节剂剂、口口服服长长效效 2 2受受体体激激动动剂剂、口口服服激激素素 注：每日吸入激素用量参照布地奈德。注：每日吸入激素用量参照布地奈德。50 分分级级 长长期期控控制制用用药药 其其他他治治疗疗选选择择 一一级级 轻轻度度间间歇歇 部部分分患患儿儿可可吸吸

9、入入低低剂剂量量激激素素 1 10 00 02 20 00 0g g/d d 按按需需口口服服支支气气管管舒舒张张剂剂 或或吸吸入入 S SA AB BA A 或或白白三三烯烯调调节节剂剂 二二级级 轻轻度度持持续续 吸吸入入激激素素 1 10 00 04 40 00 0g g/d d 缓缓释释茶茶碱碱 或或白白三三烯烯调调节节剂剂 或或吸吸入入色色甘甘酸酸钠钠 p pM MD DI I 1 10 0m mg g，每每日日 2 23 3 次次 三三级级 中中度度持持续续 吸吸入入激激素素 4 40 00 06 60 00 0g g/d d 吸吸入入激激素素 4 40 00 06 60 00 0

10、g g/d d+缓缓释释茶茶碱碱 或或吸吸入入激激素素4 40 00 06 60 00 0g g/d d+口口服服长长效效2 2受受体体激激动动剂剂 或或吸吸入入激激素素 4 40 00 06 60 00 0g g/d d+白白三三烯烯调调节节剂剂 四四级级 重重度度持持续续 吸吸入入激激素素 6 60 00 08 80 00 0g g/d d 或或雾雾化化吸吸入入布布地地奈奈德德混混悬悬液液 0 0.5 5m mg g/d d，每每日日 2 2 次次 如如需需要要时时可可再再增增加加 1 1 种种或或多多种种药药物物：缓缓释释茶茶碱碱、白白三三烯烯调调节节剂剂、口口服服长长效效 2 2受受体

11、体激激动动剂剂、口口服服激激素素 表表-10 5-10 5岁以下的长期治疗方案岁以下的长期治疗方案注：每日吸入激素用量参照布地奈德。注：每日吸入激素用量参照布地奈德。51十一、特殊类型哮喘的用药十一、特殊类型哮喘的用药（一）职业性哮喘（一）职业性哮喘（二）运动型哮喘（二）运动型哮喘（三）药物性哮喘（三）药物性哮喘（四）妊娠合并哮喘（四）妊娠合并哮喘（五）月经性哮喘（五）月经性哮喘（六）咳嗽变异性哮喘（六）咳嗽变异性哮喘（七）激素抵抗性哮喘（七）激素抵抗性哮喘52（一）职业性哮喘（一）职业性哮喘处理原则：处理原则：首先是脱离工作岗位，停止首先是脱离工作岗位，停止及及变应原的变应原的接触。药物治疗

12、与其它非职业性哮喘相同。接触。药物治疗与其它非职业性哮喘相同。用药原则：用药原则：参照指南规范用药，每天规律吸入糖皮参照指南规范用药，每天规律吸入糖皮质激素，必要时吸入短效质激素，必要时吸入短效2受体激动剂。受体激动剂。53（二）运动性哮喘（二）运动性哮喘（EIA）处理原则：处理原则：首先首先非药物治疗非药物治疗(改善运动环境或改变改善运动环境或改变运动项目运动项目)，不能预防哮喘发作，则进行，不能预防哮喘发作，则进行药物治疗药物治疗。用药原则：用药原则：吸入吸入2受体激动剂是首选预防药物。受体激动剂是首选预防药物。白三烯受体拮抗剂也可以预防白三烯受体拮抗剂也可以预防EIA。但对但对2受体激动

13、剂过敏的轻度受体激动剂过敏的轻度EIA患者可考虑使患者可考虑使用色甘酸钠。用色甘酸钠。吸入激素可用于上述药物无效的中、重度吸入激素可用于上述药物无效的中、重度EIA患患者的防治。者的防治。54（三）药物性哮喘（三）药物性哮喘处理原则：处理原则：立即立即停用停用诱发哮喘的药物，并配合药物诱发哮喘的药物，并配合药物治疗。治疗。用药原则：用药原则：药物变态反应所致药物变态反应所致抗过敏治疗抗过敏治疗（青霉素类抗生素、血清制剂、蛋白制剂、碘剂等）（青霉素类抗生素、血清制剂、蛋白制剂、碘剂等）阿司匹林类药物诱发阿司匹林类药物诱发大剂量激素突击疗法大剂量激素突击疗法 药物药理作用所致药物药理作用所致预防为

14、主，避免使用预防为主，避免使用（受体阻滞剂等）受体阻滞剂等）55（四）妊娠合并哮喘（四）妊娠合并哮喘处理原则：处理原则：既要有效控制，又要尽可能避免对胎儿既要有效控制，又要尽可能避免对胎儿的不良影响。的不良影响。用药原则：用药原则：尽可能通过非药物方法；尽可能通过非药物方法；避免使用对孕妇、胎儿有害或安全性尚不确定的避免使用对孕妇、胎儿有害或安全性尚不确定的药物；药物；如果病情需要用药，应将剂量控制在最低水平；如果病情需要用药，应将剂量控制在最低水平；尽可能通过吸入方式给药。尽可能通过吸入方式给药。56（五）月经性哮喘（五）月经性哮喘处理原则：处理原则：发作前、发作期采用发作前、发作期采用及及

15、普通哮喘相同的阶梯治疗普通哮喘相同的阶梯治疗方案；方案；同时可采用针对促发因素的治疗措施同时可采用针对促发因素的治疗措施黄体酮黄体酮替代治疗；替代治疗；胸腺肽胸腺肽提高免疫功能；提高免疫功能；内科治疗效果不佳，可手术治疗。内科治疗效果不佳，可手术治疗。57（六）咳嗽变异性哮喘（六）咳嗽变异性哮喘处理原则：处理原则：避免接触过敏原、治疗同典型哮喘；避免接触过敏原、治疗同典型哮喘；停药后反复发作，应查清过敏原，有效预防。停药后反复发作，应查清过敏原，有效预防。用药原则：用药原则：参考轻度持续性哮喘的治疗方案；参考轻度持续性哮喘的治疗方案；吸入激素至少持续吸入激素至少持续3 3个月，以免复发；个月，

16、以免复发；抗变态反应药物和肥大细胞稳定剂也有良好效抗变态反应药物和肥大细胞稳定剂也有良好效果，应持续用药果，应持续用药2 2周以上；周以上；58（七）激素抵抗性哮喘（七）激素抵抗性哮喘处理原则：处理原则：采取全面、综合、系统及个体化治疗。采取全面、综合、系统及个体化治疗。处理步骤：处理步骤：确诊；确诊；考察患者依从性；考察患者依从性；避避免环境中的过敏因素；免环境中的过敏因素；控制夜间哮喘发作；控制夜间哮喘发作；对吸入激素治疗方案进行调整，进一步增强对吸入激素治疗方案进行调整，进一步增强吸入激素效果，并减少全身激素用量；吸入激素效果，并减少全身激素用量；全身全身激素用药方案的评价和调整；激素用

17、药方案的评价和调整；替代性治疗替代性治疗（白三烯受体拮抗剂、抗（白三烯受体拮抗剂、抗IgEIgE抗体等）抗体等）59不 合 理 处 方 分 析不 合 理 处 方 分 析60 B1-病史摘要：病史摘要：患者男性，51岁，行政干部。4年前患者食用海鲜后出现气喘，此后经常发作，一般冬春季出现。实验室检查：支气管激发试验阳性。诊断为支气管哮喘。近3个月来，患者症状有所加重，每周都有气喘发作，活动后明显，偶尔有夜间发作，对活动和睡眠产生一定影响。听诊：双肺可闻及散在哮鸣音。肺功能示：FEV1为预计值的82%。诊断：诊断：支气管哮喘级（轻度持续）61 处方：处方：沙丁胺醇气雾剂（100g）1瓶sig 2揿

18、 prn博利康尼 2.5mg30#sig 2.5mg tid p.o.用药后1个月，门诊复诊，患者诉气喘症状仍然存在。听诊：肺部散在哮鸣音。62 分析：分析：患者支气管哮喘轻度持续，药物治疗后症状不能控制的原因可能为处方不全面。治疗哮喘的药物可分为控制药物和缓解症状药物。631控制药物：指需要长期使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用减少或防止哮喘发作。包括吸入糖皮质激素、长效2受体激动剂、全身用糖皮质激素、缓释茶碱、肥大细胞稳定剂、白三烯调节剂等。2缓解症状药物：指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除气道痉挛从而缓解哮喘症状，包括吸入性短效2受体激动剂、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱、全身用糖皮

19、质激素等。64 该患者处于哮喘第级（轻度持续），按照我国支气管哮喘防治指南，该级哮喘长期治疗方案首选为：每天规则吸入糖皮质激素(500g倍氯米松或相当剂量其他吸入激素)，必要时吸入短效2受体激动剂以缓解症状。而该患者所用药物为吸入性短效2受体激动剂和口服2受体激动剂。两者都为缓解症状药物，没有使用长期控制药物。65 结果：结果：给予布地奈德吸入剂每次200g，每天2次吸入，必要时吸入沙丁胺醇气雾剂以缓解症状，哮喘控制满意。66 B2-病史摘要病史摘要1：患者男性，67岁。5年前，患者受凉后出现气喘，此后每年都有发作23次，冬春季常见，一般能自行缓解或吸入沙丁胺醇气雾剂缓解。支气管激发试验阳性。

20、诊断为支气管哮喘。2天前，因洗澡受凉，出现胸闷、气喘，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，无发热。遂于当地医院就诊。查体：呼吸急促，25次/分，双肺可闻及散在哮鸣音。67 B2-病史摘要病史摘要2：肺功能：FEV1为预计值的89%。SaO2%（吸空气）为94%。动脉血气（未吸氧）：PH 7.37，PCO2 42mmHg，PO2 81mmHg。患者无其它基础疾病，无药物过敏史及烟酒等不良嗜好。诊断：诊断：支气管哮喘急性发作（轻度）68 处方：处方：布地奈德吸入剂（100g）1瓶sig 3吸 Bid沙丁胺醇气雾剂（100g）1瓶sig 2揿 prn沐舒坦 30mg 20#sig 30mg tid p.o.用药后

21、，患者症状无缓解，于次日晚上憋醒而入急诊室。69 分析：根据GINA和我国支气管哮喘防治指南，该患者为支气管哮喘轻度急性发作。哮喘急性发作的治疗在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，初始治疗首选吸入速效2受体激动剂。如无效可联合吸入抗胆碱能药，也可射流雾化吸入。追问病史，该患者并不明确布地奈德吸入剂和沙丁胺醇气雾剂作用的区别，患者随意使用两者中任意一种吸入。糖皮质激素为哮喘的控制发作用药，能有效控制气道炎症。但其无直接舒张支气管的作用，对于哮喘急性发作，单吸入糖皮质激素不能缓解症状。70 指导：指导：气喘时吸入沙丁胺醇气雾剂，坚持规 则吸入布地奈德吸入剂。结果：结果：患者按指导用药，气喘症

22、状缓解。71 B3-病史摘要：病史摘要：患者女性，31岁。2年前感冒后出现气喘症状，之后常有发作，一般在后半夜至清晨发作，日间极少发作。2周前患者受凉，气喘发作，以夜间发作明显，每周至少34次，常有清晨憋醒。支气管激发试验（+）。肺功能：FEV1为预计值的82%；患者无其它基础疾病。无烟酒等不良嗜好。对花粉及酒精过敏，注射青霉素过敏。诊断：诊断：支气管哮喘、夜间哮喘72 处方：处方：沙丁胺醇气雾剂（100g）1瓶sig 2揿 prn氨茶碱片 100mg 40#sig 200mg tid p.o.用药后患者白天气喘症状有所缓解，但是夜间仍然发作，常在清晨出现憋醒。73 分析：分析：患者哮喘以夜间

23、发作为主，常清晨憋醒，为夜间哮喘。控制夜间哮喘发作及慢性哮喘的处理方式相近,但由于发作时间的差异，在药物选择上也有所不同。1改善周围环境（尤其是卧室的环境）部分哮喘患者夜间发作与接触室内过敏原有关。常见的室内过敏原有尘螨、动物皮毛及分泌物、香水、空气清新剂等。改善居住环境。清除已确定或可疑的致敏因素是首要措施。74 2减轻气道炎症，降低气道反应性 糖皮质激素是最主要的抗变态反应炎症的药物。它能干扰花生四烯酸代谢，减少白三烯和前列腺素合成，抑制嗜酸性粒细胞的趋化及活化，抑制细胞因子合成，减少微血管渗漏，增加细胞上的2受体数量。75 根据GINA和我国支气管哮喘防治指南，夜间哮喘发作频繁，该患者可

24、定为第级。需每日吸入糖皮质激素，联合吸入长效2受体激动剂。必要时还需口服糖皮质激素。另外，白三烯受体拮抗剂可竞争性地及白三烯受体结合，阻断白三烯的作用。可显著降低日夜间症状评分，减少夜间发作，与吸入激素合用起互补作用并减少激素用量。76 3使用长效、缓释或控释支气管扩张剂 支气管扩张剂是控制夜间哮喘发作的有效手段。应选择长效2受体激动剂（如沙美特罗、福莫特罗），它们的作用都能持续12小时，利于夜间哮喘的控制。同时吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂联合应用，既能改善气道阻塞，又能减轻气道炎症。另外，联合吸入糖皮质激素能增加2受体密度，且可以防止长期应用2受体激动剂后出现的2受体下调。而2受体激动剂

25、又能激活激素受体而加强激素作用，两者起到协同效应。77 上述处方没有应用控制药物，而常规制剂短效茶碱半衰期短，夜间血药浓度较低，不足以控制夜间哮喘症状。故应选择控缓释茶碱，可以较长时间保持稳定的（尤其夜间）血药浓度，适用于夜间哮喘。78 建议：建议：沙美特罗/氟替卡松吸入剂(250g)1瓶 sig 1吸 Bid 茶碱缓释片 0.1 24#sig 0.2 Bid p.o.沙丁胺醇气雾剂（100g）1瓶 sig 2揿 prn 结果：结果：用药1天，患者夜间哮喘便不再发作，睡眠良好，清晨也未出现憋醒。用药2周复诊，夜间哮喘未发过。79 B4-病史摘要：病史摘要：患儿男性，3岁。反复气喘3个月。3天前

26、，患儿受凉后出现喘息，夜间明显。听诊：双肺散在呼气相哮鸣音，呼气相延长。患儿自幼皮肤湿疹。对花粉过敏，无药物过敏史。母亲有哮喘病史，父亲有吸烟史。诊断：诊断：支气管哮喘80 处方：处方：布地奈德干粉吸入剂（100g）1支sig 2吸 Bid沙丁胺醇气雾剂（100g）1支sig 1揿 prn 3周后门诊复诊，家长诉患儿喘息症状无明显缓解。81 分析：分析：该干粉吸入剂（tuberhaler）所需的理想吸气流速为60L/min，年幼患儿吸力不够，吸气流速较小，达不到吸气流速。推荐4岁以下患儿采用有活瓣的带面罩的储雾器（spacer）吸入压力定量气雾剂（pMDI）喷出的药物，或用气流量6L/min的

27、氧气或压缩空气做动力，通过射流雾化器吸入药物。使用spacer+pMDI时先把药物喷入spacer中，随后患儿吸入spacer内的空气和药物，该装置不要求喷药和吸气同步，容易掌握，而且只需要较小的吸气流速，适合年幼患儿使用。射流雾化吸入只需潮气量呼吸，无特殊吸药动作要求，适用于吸气流速不够的老年患者或儿童患者。82 建议：建议：布地奈德气雾剂（200g）1支 sig 1揿 Bid 沙丁胺醇气雾剂（100g）1支 sig 1揿 prn 经带面罩的储雾器吸入。结果：结果：2周后门诊复诊，家长诉患儿哮喘控制良好。83 B5-病史摘要：病史摘要：患者男性，65岁，反复气喘55年，再发2天。患者10岁时

28、诊断为支气管哮喘。2天前，因洗澡受凉，出现气喘，伴咳嗽、无痰，无发热。查体：呼吸稍促，22次/分，双肺可闻及散在哮鸣音。患者有高血压史5年，一直服用氨氯地平片，血压控制良好。无其它基础疾病，无药物过敏史及烟酒等不良嗜好。诊断：诊断：支气管哮喘轻度发作84 处方：处方：沙美特罗/氟替卡松（250g）1瓶sig 1揿 Bid沙丁胺醇气雾剂（100g）1瓶sig 2揿 prn奥亭止咳露（150ml）1瓶sig 10ml tid p.o.用药后患者哮喘症状有所好转，但测血压发现血压为150/90mmHg，较平时的130/80mmHg有所升高。85 分析：分析：用药后血压升高，可能为奥亭止咳露的不良反应

29、。奥亭止咳露为复方制剂，含磷酸可待因（0.9mg/mL）、愈创木酚甘油醚（20mg/mL）、马来酸溴苯那敏（0.4mg/mL）、盐酸麻黄碱（0.6mg/mL）。盐酸麻黄碱为非选择性肾上腺素能受体激动剂，对和受体均有激动作用，因此在治疗哮喘的同时，还有对心血管的不良反应，可以导致血压升高。对于有高血压的患者应慎用奥亭止咳露。86 可停用奥亭止咳露，换用复方甘草合剂，10ml/次，1天3次口服。复方甘草合剂中含复方樟脑酊(0.18ml/ml)、甘草流浸膏(0.12ml/ml)、愈创木酚甘油醚(5mg/ml)三成分，分别为中枢镇咳药、外周镇咳药、祛痰药。对血压没有影响，适合高血压患者的止咳。87 结

30、果：结果：换药后血压控制满意。88 B6-病史摘要：病史摘要：患者女性，35岁。20年前，患者受凉后出现气喘症状，之后反复发生，冬春季常见。当时支气管扩张试验阳性。诊断为支气管哮喘。每次哮喘发作，经MDI吸入沙丁胺醇后迅速缓解。2天前，无明显诱因出现气喘症状，夜间明显，影响睡眠。患者在家中反复吸入沙丁胺醇未缓解，来院就诊。听诊：呼吸稍促，24次/分，双肺弥漫哮鸣音。SaO2（吸空气）：92%。患者无其它基础疾病。对青霉素过敏。无烟酒等不良嗜好。诊断：诊断：支气管哮喘急性发作（中度）89 急诊留观处理：急诊留观处理：1.甲泼尼龙40mg+NS 250ml ivgtt Bid2.沙丁胺醇溶液5mg

31、+异丙托溴铵溶液0.5mg+NS 2mL 射流雾化吸入 Bid用药后气喘治疗不满意。90 分析：分析：追问病史，得知患者于1周前因窦性心动过速就诊，口服普奈洛尔10mg，tid。普奈洛尔为非选择性肾上腺素受体阻滞剂，可阻滞1和2受体，引起支气管收缩，诱发或加重哮喘。91 结果：结果：停用普奈洛尔后继续治疗，哮喘症状缓解。92 B7-病史摘要：病史摘要：患者男性，64岁。反复气喘20年，再发3天。20年前患者受凉后出现气喘症状，之后经常发作，夜间明显。实验室检查：支气管激发试验阳性。诊断为支气管哮喘。3天前，患者食用海鲜后出现胸闷、气喘，夜间明显。遂于当地医院就诊。听诊：呼吸稍促，23次/分，双

32、肺散在哮鸣音。肺功能：FEV1为预计值的92%。患者有前列腺肥大史5年，无其它基础疾病。有吸烟史30年，半包/天，已戒烟10年。无药物过敏史。诊断：诊断：支气管哮喘急性发作（轻度）93 处方：处方：沙美特罗/氟替卡松吸入剂（250g）1瓶sig 1吸 Bid复方异丙托溴胺气雾剂 1瓶sig 2揿 prn 3天后，患者又到门诊，诉用药后气喘症状有所缓解，但出现排尿困难。94 分析：分析：复方异丙托溴胺每揿含异丙托溴胺21g和沙丁胺醇120g。异丙托溴胺为抗胆碱能药物，患者用药后出现排尿困难，考虑为异丙托溴胺的不良反应。95 异丙托溴胺对呼吸道M胆碱受体有一定的选择性阻断作用，对其它部位平滑肌的作

33、用较弱。对于无其它基础疾病的患者，使用后一般不会引起其它系统的不良反应。复方异丙托溴胺气雾剂为定量压力气雾剂，吸入肺部的药量少，更多的药物沉积在咽喉部再被吞下，最终全身吸收。而患者同时有前列腺肥大史，全身吸收的部分药物，可松弛膀胱逼尿肌，收缩膀胱括约肌，导致排尿困难，引起尿潴留。96 建议：建议：换用沙丁胺醇气雾剂代替复方异丙托溴胺气雾剂必要时吸入以缓解症状 结果：结果：患者停用复方异丙托溴胺气雾剂后，排尿困难现象逐渐好转，坚持每天两次吸入沙美特罗/氟替卡松吸入剂，必要时吸入沙丁胺醇气雾剂后，哮喘控制良好。97 B8-病史摘要病史摘要1：患者男性，67岁。10年前受凉后出现气喘，此后经常发作，

34、冬春两季多见。实验室检查：支气管激发试验阳性。诊断为支气管哮喘。一直使用布地奈德吸入剂300g，每天2次吸入，及沙丁胺醇气雾剂必要时吸入。2天前，患者食用海鲜后，出现胸闷、气喘，稍事活动即感气促，多次夜间憋醒。自行使用沙丁胺醇气雾剂后不能缓解，遂入当地医院急诊室。98 B8-病史摘要病史摘要2：听诊：呼吸稍促，25次/分，双肺弥漫哮鸣音。肺功能示：FEV1为预计值的70%。患者有青光眼史7年，无其它基础疾病。无烟酒等不良嗜好。对青霉素和磺胺类药物过敏，对海鲜过敏。诊断：诊断：支气管哮喘急性发作（中度）99 处方：处方：甲泼尼龙40mg+NS 100ml sig ivgtt Bid沙丁胺醇5mg

35、+异丙托溴铵0.5mg+NS 2mLsig 射流雾化吸入 tid 用药一天后，患者出现眼胀、眼痛、视物模糊现象。请眼科检查发现眼压升高，眼部充血。诊断为青光眼发作。100 分析：分析：患者用药后出现青光眼复发，考虑抗胆碱能药物的不良反应引起。异丙托溴胺为抗胆碱能药物，可阻断虹膜括约肌的M胆碱受体，使瞳孔扩大，虹膜退向外缘，因而前房角间隙变窄，阻碍房水回流入巩膜静脉窦，造成眼内压升高。雾化吸入给药，仅仅很小部分进入肺部，起局部作用。剩下大部分被吞下，最终可能被吸收，引起全身作用。异丙托溴胺对呼吸道M胆碱受体有一定的选择性阻断作用，对其它部位的作用较弱。对于无其它基础疾病的患者，使用后一般不会引起

36、其它系统的不良反应。但是该患者有青光眼病史，可能导致青光眼的加重。因此青光眼患者应避免使用抗胆碱能药物。101 建议：建议：立即停用异丙托溴胺。并教育患者：青光眼患者应避免使用抗胆碱能药物，每次就诊将青光眼病史告诉医师。结果：结果：患者停用异丙托溴胺后，眼胀、眼痛症状有所缓解。102B9-病史摘要：病史摘要：患者女性，23岁，公司职员。反复气喘2年，发作一周来院门诊。2年前因接触花粉后出现胸闷气喘症状，此后时有发生，一般春季出现。实验室检查：支气管激发试验阳性。过敏原皮试：对尘螨、花粉等多种过敏原过敏。近一周来气喘发作频繁且伴咳嗽、咳白粘痰、不易咳出。查体：双肺闻及散在呼气相为主的哮鸣音，呼气

37、延长。肺功能示：FEV1为预计值的93%。患者平素无烟酒嗜好，无其它基础疾病，对青霉素及磺胺类药物过敏。诊断：诊断：支气管哮喘级（轻度持续）103 处方：处方：二丙酸倍氯米松气雾剂（250g）1瓶sig 1揿 Bid沙丁胺醇气雾剂（100g）1瓶sig 2揿 prn复方甲氧那敏胶囊 40#sig 2#tid p.o.奥亭止咳露（150ml）1瓶sig 10ml tid p.o.富马酸酮替芬片 1mg 40#sig 1mg Bid p.o.3天后患者复诊，诉咳嗽、气喘有所好转，但口干明显，痰粘不易咳出，且明显咽痛。104 分析：分析：上述处方存在以下问题：1.重复用药问题 奥亭止咳露和阿斯美都为

38、复方制剂，其组成如下：奥亭止咳露：磷酸可待因(0.9mg/mL)、愈创木酚甘油醚(20mg/mL)、马来酸溴苯那敏(0.4mg/mL)、盐酸麻黄碱(0.6mg/mL)阿斯美(复方甲氧那敏胶囊)：那可丁(7mg/粒)、氨茶碱(25mg/粒)、马来酸氯苯那敏(2mg/粒)、盐酸甲氧那敏(12.5mg/粒)105 两者都含有抗组胺药溴苯那敏和氯苯那敏，抗组胺药有中枢抑制作用和抗胆碱作用。中枢抑制作用可导致嗜睡、疲劳、乏力等不良反应，抗胆碱作用可以导致口干、舌燥、使痰不易咳出等不良反应。患者按处方服药，相当于一天服了12mg溴苯那敏和12mg氯苯那敏，属重复用药，使不良反应加重，因此导致痰不易咳出，口

39、干、咽痛。酮替芬具有抗变态反应作用，但不直接舒张支气管，其在哮喘治疗中的作用较弱。而且酮替芬也有一定的中枢抑制和抗胆碱能作用，进一步加重了口干、咽痛等不良反应。106 2.对症治疗问题 该患者有粘痰，不易咳出，首先应当用祛痰药，促进痰液排出，保持呼吸道通畅，改善通气功能。若患者咳嗽剧烈，也可祛痰药联合使用止咳药。奥亭止咳露中有祛痰药愈创木酚甘油醚，还含中枢止咳药可待因，且联合应用复方甲氧那敏胶囊，后者含止咳药那可丁，使止咳作用进一步加强，影响痰液排出。107 建议：建议：二丙酸倍氯米松（250g）1瓶Sig 1揿 bid 沙丁胺醇气雾剂（100g）1瓶Sig 2揿 prn 盐酸氨溴索 30mg

40、 40#Sig 30mg tid p.o.108 推荐治疗方案合理性分析：推荐治疗方案合理性分析：该处方在应用吸入糖皮质激素抗炎症和应用吸入短效2受体激动剂平喘的同时，应用祛痰剂氨溴索，氨溴索能促进肺表面活性物质的分泌及气道液体分泌，使痰中的黏多糖蛋白纤维断裂，促进痰液溶解，显著降低痰黏度，并增强支气管黏膜纤毛运动，促进痰液排出。109 结果：结果：按照推荐的方案治疗一周后，患者咳嗽、气喘明显好转，痰易咳出且无口干、咽痛症状。110 B10-病史摘要：病史摘要：患者男性，21岁。10年前接触油漆后出现气喘，此后经常发作，一般冬春季出现。实验室检查：支气管激发试验阳性。近一年来，患者症状加重，几

41、乎每天都有气喘，常有夜间发作，影响睡眠。肺功能示：FEV1为预计值的65%。诊断为支气管哮喘中度持续。给予沙美特罗/氟替卡松吸入剂（250g），每天2次吸入，但气喘症状仍不能控制。每月有34次夜间发作，几乎每天都要使用沙丁胺醇气雾剂缓解症状。至门诊复诊，诊断支气管哮喘中度持续，医师给予更换治疗方案。111 处方：处方：沙美特罗/氟替卡松吸入剂（250g）1支sig 1吸 Bid沙丁胺醇气雾剂（100g）1支sig 2揿 prn富马酸福莫特罗吸入剂（4.5g）1支sig 1吸 Bid用药后，患者气喘症状仍不能完全缓解。112 分析：分析：患者为中度持续哮喘，经规范治疗后，控制不佳。根据GINA和

42、我国支气管哮喘防治指南，应给予升级治疗，按重度持续哮喘治疗。重度持续哮喘的每天控制药物为吸入激素（1000g倍氯米松或相当剂量其他吸入激素），联合吸入长效2受体激动剂，必要时可增加缓释茶碱或白三烯调节剂。按需吸入短效2受体激动剂以缓解症状。113 该患者处方存在两个方面的问题：1患者几乎每天都要吸入沙丁胺醇气雾剂，提示气道炎症没有得到有效控制。应增加每日糖皮质激素吸入剂量，或加用白三烯调节剂或缓释茶碱。但处方中没有增加吸入激素的剂量或者加用白三烯调节剂或缓释茶碱。2每天吸入沙美特罗100g和福莫特罗9g，为两个长效2受体激动剂（LABA）重复使用。重复用药会增加不良反应的发生，长期使用LABA

43、也会出现2受体低调节现象，其安全性也存在一定问题。114 建议治疗方案：建议治疗方案：沙美特罗/氟替卡松吸入剂（500g）1支sig 1吸 Bid沙丁胺醇气雾剂（100g）1支sig 2揿 prn茶碱缓释片（0.1）24#sig 0.2 Bid 结果：结果：一个月后，患者门诊复诊，诉气喘症状基本控制。115 B11-病史摘要：病史摘要：患者女性，33岁，一年来反复气喘，夜间为重。既往曾患小儿湿疹，有过敏性鼻炎。母亲患有哮喘。一个月来经常出现咳嗽、气喘，一个月中曾3次夜间因气喘而憋醒。2周前当地医院查肺功能FEV1为预计值90%。诊断：诊断：支气管哮喘级（轻度持续）116 处方：处方：硫酸沙丁胺

44、醇缓释片 20#sig 2 bid p.o.特布他林片 20#sig 1 tid p.o.用药1周来我院复诊，诉气喘症状稍有好转，但发作次数未有减少。而且心跳过速，手抖。117 分析：分析：该患者处理有以下几点不妥：1缓释沙丁胺醇的服用剂量过大 患者以往经常用缓释沙丁胺醇每次2粒，每日2次。以前服用的时候没有发生过心动过速、手抖之类的现象。查看本次沙丁胺醇缓释片发现规格为每粒8mg。沙丁胺醇缓释片的规格有4mg和8mg两种，以往患者长期用每粒4mg的规格，因此并未出现不良反应。而本次服用剂量是常规剂量的2倍。118 2重复用药问题 沙丁胺醇和特布他林都为2肾上腺素受体激动剂，都有手抖、心跳加速

45、等的不良反应，处方中应用两种2肾上腺素受体激动剂，使不良反应加重。119 3剂型和给药途径 2肾上腺素受体激动剂首选吸入给药。吸入给药直接作用于呼吸道，起效快，局部扩张支气管作用强，所需剂量较小。通过消化道和呼吸道进入血液的药物大部分被肝脏灭活，因此全身不良反应较少。而口服给药起效较慢，不良反应比吸入给药明显。120 4控制药物 治疗哮喘的药物分为控制药物和缓解症状药物两类。沙丁胺醇和特布他林都是缓解症状用药，处方中未使用控制哮喘发作的药物，因此用药之后虽然症状会有所缓解，但是气道炎症仍然存在，哮喘仍然反复发作。121 建议：建议：二丙酸倍氯米松气雾剂（250g）1瓶sig 1揿 bid 沙丁

46、胺醇气雾剂（100g）1瓶sig 2揿 prn茶碱缓释片 0.1g 24#sig 0.2g bid p.o.122 推荐治疗方案合理性分析：推荐治疗方案合理性分析：1.GINA和我国支气管哮喘防治指南建议，哮喘的轻度持续状态需每天规范吸入糖皮质激素(500g 倍氯米松或相当剂量其他吸入激素)。1232.患者出现心动过速、手抖考虑2肾上腺素受体激动剂的不良反应，故暂时停用特布他林，沙丁胺醇，改为吸入给药以减轻不良反应。3.吸入2肾上腺素受体激动剂合并使用茶碱类药物，可加强松弛支气管平滑肌的作用。且缓释型茶碱口服后昼夜血药浓度平稳，平喘作用可维持1224h，适用于夜间哮喘治疗，缓解晨起气喘。124

47、 结果：结果：按上述方案治疗，手抖、心慌消失，气喘也减轻。125 B12-病史摘要：病史摘要：患者女性，66岁。1个月前，患者受凉后出现气喘症状，反复发作，影响日常活动，1个月来多次夜间憋醒。听诊：双肺散在哮鸣音。肺功能：FEV1为预计值75%。患者无其它基础疾病。对尘螨及海鲜过敏。无烟酒等不良嗜好。诊断：诊断：支气管哮喘级（中度持续）126 处方：处方：二丙酸倍氯米松气雾剂（250g）1瓶sig 1揿 Bid沙丁胺醇气雾剂（100g）1瓶sig 2揿 prn茶碱缓释片 0.1g 24#sig 0.2g bid p.o.127 2周后，患者门诊复诊，诉气喘症状好转，夜间不再发作，但是出现咽喉不

48、适，且声音嘶哑。医师让患者演示一遍吸入剂使用方法，吸药方法正确，而且每次吸药后漱口。咽喉检查未见充血和白斑。建议患者使用储雾器，配合倍氯米松气雾剂一起使用。128 分析：分析：患者出现咽喉不适、声音嘶哑，可能是吸入糖皮质激素的局部不良反应。使用MDI吸入，药物在咽喉部沉积较多，如果不能同步地完成吸气和喷药动作，咽喉部的沉积更多。该患者吸药动作比较规范，故建议使用储雾器。储雾器是一个带单向活瓣的圆筒形的罐（有面罩式和口含式两种）。使用时先把药物喷入其中，随后患者吸入储雾器内的空气和药物，不要求喷药和吸气同步，而且降低了药物流速，故可降低咽喉部药物的沉积，减少气雾剂对咽喉部的刺激作用。129 结果

49、：结果：1个月后，患者门诊复诊，诉使用储雾器后，咽喉不适、声音嘶哑症状已消失，且哮喘控制良好。130 B13-病史摘要：病史摘要：患者女性，45岁，反复气喘半年。半年前患者食用海鲜后出现气喘症状，反复发生，每周23次，夜间发作每月23次。实验室检查：支气管激发试验阳性。肺功能示：FEV1为预计值的90%。患者无其它基础疾病，无药物过敏史。无烟酒等不良嗜好。诊断：诊断：支气管哮喘级（轻度持续）131 处方：处方：布地奈德吸入剂（100g）1瓶sig 2吸 Bid沙丁胺醇气雾剂（100g）1瓶sig 2揿 prn 132 用药1个月，患者气喘症状无明显缓解，发作次数没有明显减少。医师观察患者吸药方

50、法正确，且按医嘱每天规律用药。遂将布地奈德吸入剂改为沙美特罗/氟替卡松气雾剂(250g)，1吸，Bid。用药后气喘症状仍然不能控制，每周发作12次，夜间发作每月23次。133 分析：分析：患者为支气管哮喘级（轻度持续），按照GINA和我国支气管哮喘防治指南，其治疗方案应为吸入激素（每天500g倍氯米松或相当剂量其他激素），必要时吸入短效2受体激动剂以缓解症状。该患者的控制药物已达到中度持续哮喘的水平，但哮喘控制不满意。且患者吸药方法正确，按时规范用药。因此可排除用药依从性问题。134 诱因的存在也是哮喘治疗失败的可能原因。经询问知患者居室陈设很多，如地上羊毛地毯、半张床上堆放羊毛毯、羊毛大衣、