护理评估工具的临床应用医学课件.ppt

1、*1一、护理风险与风险管理三、我院常用评估工具的应用二、评估工具内内 容容234护理风险是医院内患者在护理过程中有可能发生的不安全事件。有研究显示，对护理风险意识不足是导致不良事件发生的重要直接因素13550的不良事件是可以预防的2-7对护理风险进行有效管理，保障患者安全是护理管理的重要课题护理风险与风险管理护理风险与风险管理风险管理是指在项目或者一个肯定有风险的环境里把风险减至最低的管理过程。包括风险的量度、评估和应变策略5常用护理评估工具入院评估表ADL自理能力评估水肿、肿胀分度失禁性皮炎量表 格拉斯哥评分 吞咽评估 跌倒评估量表Braden量表疼痛评估量表 量表 6 入院入院评估表评估表

2、 24小时内完成小时内完成 72小时护士长完成审核小时护士长完成审核7表1 Barthel指数评定量表（BI）8表2 自理能力分级9 评定睁眼、语言及运动反应评定睁眼、语言及运动反应 睁眼反应计分值睁眼反应计分值 +言语反应计分言语反应计分+运动反应计分值运动反应计分值 GCSGCS的最高总分为的最高总分为1515分，最低分为分，最低分为3 3分。分。10格拉斯哥评分通常GCS分值在1315分为轻度颅脑损伤、912分为中度颅脑损伤、等于和小于8分为重度颅脑损伤。11临床护理用吞咽功能评估工具临床护理用吞咽功能评估工具CNSATCNSAT多伦多床旁吞咽筛查多伦多床旁吞咽筛查TORBSSTTORB

3、SST包括包括KiddKidd饮水试验、吞咽功能评估量饮水试验、吞咽功能评估量表表GUSS)GUSS)。洼田氏饮水试验洼田氏饮水试验 I 可一口喝完，无噎呛 II 分两次以上喝完，无噎呛 III 能一次喝完，但有噎呛 IV 分两次以上喝完，且有噎呛 V 常常呛住，难以全部喝完 结果I若5秒内喝完，为正常；超过5秒，则可疑有吞咽障碍；情况II也为可疑；情况III、IV、V则确定有吞咽障碍12饮水试验注意事项饮水试验注意事项 专人负责，不要提前告诉患者做测试，以免紧张影专人负责，不要提前告诉患者做测试，以免紧张影响测试结果。响测试结果。入院后入院后2 2小时内（当班完成评估）。小时内（当班完成评估

4、）。饮水试验用痰培养的小杯子（正好饮水试验用痰培养的小杯子（正好3030毫升）。毫升）。判断有无吞咽困难：判断有无吞咽困难：（1 1）有无与吞咽有关的呛咳（）有无与吞咽有关的呛咳（2 2）有无喘息和憋喘）有无喘息和憋喘 (3)(3)有无声音改变（有无声音改变（4 4）有无湿性、嘶哑发音）有无湿性、嘶哑发音 (5)(5)有无吞咽启动慢（有无吞咽启动慢（6 6）有无吞咽不能启动（）有无吞咽不能启动（7 7）有无）有无血氧饱和度下降。血氧饱和度下降。其中一项或多项存在就判定患者有吞咽困难。其中一项或多项存在就判定患者有吞咽困难。1314DVTDVT风险评分风险评分15AutarAutar评估评估的临

5、床应用的临床应用 高危因素：高危因素：骨科手术（手术方式和手术部位有关）骨科手术（手术方式和手术部位有关）护理措施：护理措施：术后及时评估患者手术的种类、手术时间和活动能术后及时评估患者手术的种类、手术时间和活动能力，提高风险级别，力，提高风险级别，加强对加强对DVT中、高风险患者的管理，积极采取有效中、高风险患者的管理，积极采取有效的干预措施，尽可能降低的干预措施，尽可能降低DVT的发生率，促进患者的发生率，促进患者康复。康复。1617跌倒评分跌倒评分 危险度危险度：1-51-5分分 有可能有可能 蓝色标示蓝色标示 病情变化病情变化时再次评分，记录在护理单上时再次评分，记录在护理单上 危险度

6、危险度：6-156-15分分 容易发生容易发生 黄色标示黄色标示 每周每周评分一次，记录在护理单上评分一次，记录在护理单上 危险度危险度：1616分以上分以上 经常发生经常发生 红色标示红色标示 每日每日评分一次，记录在护理单上评分一次，记录在护理单上 有跌倒危险者均需加强交接班及安全告知并定有跌倒危险者均需加强交接班及安全告知并定期做好护理记录期做好护理记录18六、六、疼痛疼痛评估工具评估工具基于个体需求在整个住院过程中使用同一种工具 具有交流能力的患者 适用于 原则原则VAS,NRS,Faces,DPIS19tool 1:Visual Analogue Scale tool 1:Visua

7、l Analogue Scale，VASVAS 视觉模拟评分法视觉模拟评分法 要求病人在横线上做记号或在标尺上定位要求病人在横线上做记号或在标尺上定位 记录记录 W o rs t P a inIm a g in a b leN o P a inW o rs t P a inIm a g in a b leN o P a in20tool 2:Numerical Rating Scaletool 2:Numerical Rating Scale，NRSNRS 数字评分法数字评分法 水平标尺和垂直标尺水平标尺和垂直标尺 21Tool 3Tool 3：Faces Pain ScaleFaces Pa

8、in Scale 脸谱法脸谱法 -Wong&Baker -很愉快的笑脸；微微笑的脸；有些不舒服；更多很愉快的笑脸；微微笑的脸；有些不舒服；更多些不舒服；想哭；痛到想流眼泪大哭。些不舒服；想哭；痛到想流眼泪大哭。22Tool 4Tool 4：Descriptive pain intensity scaleDescriptive pain intensity scale 语言描述法语言描述法 没有疼痛没有疼痛微痛微痛中度疼痛中度疼痛中重度疼痛中重度疼痛严重程严重程度的痛度的痛想象中最剧烈的疼痛想象中最剧烈的疼痛 0 2 4 6 8 10 无痛轻微疼痛中度疼痛中重度痛想像中最剧烈的疼痛重度疼痛232

9、4BradenBraden评分的评分的临床应用临床应用重点环节：重点环节：围术期围术期4 4个时段个时段重点人群：重点人群：手术病人手术病人护理重点：护理重点：及时评估压疮的风险、准确识别压疮危险因素及时评估压疮的风险、准确识别压疮危险因素具体内容：具体内容：术前术前Braden得分提示无压疮危险，但是术后得分提示无压疮危险，但是术后3个时间段个时间段Braden得分均提示有得分均提示有高度或中度的压疮危险高度或中度的压疮危险术后术后24 h内：内：压疮危险因素最高，潮湿、感觉知觉和移动是影响最大的因子。压疮危险因素最高，潮湿、感觉知觉和移动是影响最大的因子。术后术后48 h48 h内内：重点

10、评估病人移动度、摩擦力和剪切力，注意感觉知觉恢复情重点评估病人移动度、摩擦力和剪切力，注意感觉知觉恢复情况。术后感觉知觉的变化可能与术中麻醉药的用量、术后镇痛泵的使用以及况。术后感觉知觉的变化可能与术中麻醉药的用量、术后镇痛泵的使用以及气管插管有关。加强病人活动的意识，至少气管插管有关。加强病人活动的意识，至少2 h2 h协助病人翻身协助病人翻身1 1次。次。术后术后3 d3 d：是压疮的高发时段，临床护士应立足于整体预防、重点关注高危是压疮的高发时段，临床护士应立足于整体预防、重点关注高危因素。因素。25 IADIAD是一种潮湿相关性皮是一种潮湿相关性皮肤损伤。主要肤损伤。主要发生于发生于会

11、阴会阴部、骶尾部、臀部、腹股部、骶尾部、臀部、腹股沟、男性的阴囊，女性的沟、男性的阴囊，女性的阴唇、大腿的内侧及后部。阴唇、大腿的内侧及后部。其其主要表现主要表现为红斑、红疹、为红斑、红疹、浸渍、糜烂，甚至皮肤剥浸渍、糜烂，甚至皮肤剥脱，伴或不伴有感染。脱，伴或不伴有感染。26总分12分，7-12属于高危，4-6属于低危27中度 重度轻度红斑不伴有炎性反应红斑伴炎性反应红斑伴有水疱、溃疡IAD分度28应用量表应用量表 29失禁性皮炎与压疮的区分失禁性皮炎与压疮的区分30 IAD评估的重点步骤确定评估的患者1.皮肤无红斑或局部温度不高于周围皮肤，曾患失禁性皮炎或压疮所留下的痕迹或颜色改变且无法恰

12、当地护理或无法自我照顾及沟通者。2.24h内3次以上无法控制水样便的排泄患者3.出现尿失禁和（或）大便失禁的患者。选择合适的失禁性皮炎风险评估工具推荐使用由美国国家压疮顾问小组颁布的实用性诊断工具失禁性皮炎干预工具选择合适的评估时机和频率高危患者在入院2h内进行初次评估，之后每班进行评估通过视诊、触诊确定评估部位及分级情况尿失禁引起的失禁性皮炎常发生于大阴唇、阴囊皱褶；大便失禁引起的失禁性皮炎常发生于肛门周围 高危（high-Risk）31水肿分度水肿分度（+）轻度水肿，凹陷）轻度水肿，凹陷2mm,2mm,并且迅速恢复并且迅速恢复（+）中度水肿，凹陷中度水肿，凹陷2-4mm2-4mm，在，在10-1510-15秒钟内恢秒钟内恢复复（+）中重度水肿）中重度水肿 ，凹陷，凹陷4-6mm4-6mm，需要，需要1 1分钟才分钟才能恢复能恢复（+）重度水肿，凹陷重度水肿，凹陷6-8mm6-8mm，2-52-5分钟恢复分钟恢复32 肿胀分度肿胀分度1度 患肢较正常皮肤紧张，但皮纹存在2度 患肢较正常皮肤紧张，且皮纹消失，皮温稍高，但无张力性水疱出现3度 患肢皮肤紧张发亮，皮纹消失，皮温明显增高，且出现张力性水疱333434