护理记录的质量管理培训课件.ppt
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1、护理记录的质量管理护理记录的质量管理医疗事故处理的法律证据医疗事故处理的法律证据具有举证责任具有举证责任衡量护理人员素质、技术水平衡量护理人员素质、技术水平衡量护理管理水平、工作效果衡量护理管理水平、工作效果说选题说选题护护理理记记录录规范护理行为、防范医疗事故规范护理行为、防范医疗事故 病历的重要组成部分病历的重要组成部分2护理记录的质量管理护理记录的质量管理说内容说内容主要内容主要内容相关概念相关概念护理记录的护理记录的重要性重要性护理记录的护理记录的全程全程质量管理质量管理有效的质量管理有效的质量管理措施措施3护理记录的质量管理护理记录的质量管理一、基本概念一、基本概念1 1、病历、病历
2、:指医务人员在医疗活动过程中形成指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门(急)诊病历和住院病历。包括门(急)诊病历和住院病历。4护理记录的质量管理护理记录的质量管理2 2、护理记录、护理记录v病历中所有有关护理文书资料病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录护理记录。v指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和、图表等资料的总和,包括体温单、医嘱单、医包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术护理记录单等嘱执行单、临床护理记录单、手术护理记录单
3、等。v是病历的重要组成部分,是医疗事故进行技术鉴是病历的重要组成部分,是医疗事故进行技术鉴定的重要依据定的重要依据。5护理记录的质量管理护理记录的质量管理3 3、护理记录质量、护理记录质量v指护理活动记录的客观性、真实性、指护理活动记录的客观性、真实性、及时性、准确性及完整性。及时性、准确性及完整性。6护理记录的质量管理护理记录的质量管理4 4、护理记录质量的全程管理护理记录质量的全程管理v运用运用PDCA管理方法,对病人从入院管理方法,对病人从入院出出院院全过程全过程的护理记录质量进行监控,保证的护理记录质量进行监控,保证为病人提供优质护理服务,满足病人在住为病人提供优质护理服务,满足病人在
4、住院期间的生理、心理、社会各方面的护理院期间的生理、心理、社会各方面的护理需求需求。7护理记录的质量管理护理记录的质量管理二、护理记录的重要性二、护理记录的重要性1、护理记录是法律证据,具有举证责任护理记录是法律证据,具有举证责任v举证举证:指对自己主张的事实提供证据指对自己主张的事实提供证据 v医疗事故的举证医疗事故的举证:举证倒置:举证倒置 因医疗行为引起的侵权诉讼,由于医疗机构就因医疗行为引起的侵权诉讼,由于医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。在医疗过错承担举证责任。8护理记录的质量管理护理记录的质量管理(
5、2)举证依据(拿什么举证)举证依据(拿什么举证)v病历的作用及分类病历的作用及分类 作用:作用:医疗活动的记录,法律依据,是解决医疗事故争议的重要证医疗活动的记录,法律依据,是解决医疗事故争议的重要证据据 分类:分类:主观性病历资料:主观性病历资料:指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料,多反疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料,多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。如病情逐日志、手术讨论记录、会诊记录、临床护理记录、重
6、症监护如病情逐日志、手术讨论记录、会诊记录、临床护理记录、重症监护记录单等。记录单等。客观性病历资料客观性病历资料:指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱、手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交待情况、患者或、医嘱、手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交待情况、患者或其近亲属签字的医学文书资料。其近亲属签字的医学文书资料。患者有权复印或复制客观性病历资料患者有权复印或复制客观性病历资料:护理记录中的客观资料护理记录中的客观资料(体温体温单、医嘱执行单、手术护理记录单)单、医嘱执行单、手术护理记录单)9护理记录的质量管理护理记录的质量管理护理记
7、录护理记录v护理记录分为客观资料和主观资料护理记录分为客观资料和主观资料 v病人可以复印、复制护理记录,可以作为护患双病人可以复印、复制护理记录,可以作为护患双方举证的依据方举证的依据 10护理记录的质量管理护理记录的质量管理护理记录护理记录v护理记录质量客观反映了一个医院的护理质量护理记录质量客观反映了一个医院的护理质量v 做和写是护理活动的两个方面,是有机的整体做和写是护理活动的两个方面,是有机的整体v护理记录质量是衡量护理人员素质、护理管理水护理记录质量是衡量护理人员素质、护理管理水平、护理技术水平和工作效果的重要标志之一平、护理技术水平和工作效果的重要标志之一 11护理记录的质量管理护
8、理记录的质量管理护理记录护理记录v规范护理行为,完善护理记录,防范医疗事故是规范护理行为,完善护理记录,防范医疗事故是每个护理执业人员的基本职责每个护理执业人员的基本职责v应引起每个护理执业人员的高度重视应引起每个护理执业人员的高度重视12护理记录的质量管理护理记录的质量管理护理记录护理记录v护理记录保护护士与病人的合法权益护理记录保护护士与病人的合法权益 v明确责任:医护之间、护护之间。明确责任:医护之间、护护之间。v护理记录是临床教学和护理研究的基本资料护理记录是临床教学和护理研究的基本资料13护理记录的质量管理护理记录的质量管理三、护理记录的全程质量管理三、护理记录的全程质量管理1、成立
9、护理质量管理组织成立护理质量管理组织v三级医院:护理部三级医院:护理部大内(外)科大内(外)科科室科室v科室:护士长科室:护士长质控护士质控护士责任责任护士护士14护理记录的质量管理护理记录的质量管理2、制定各级护理质控组织的职责制定各级护理质控组织的职责(1)护理部护理部v制定各级护理质控组织的职责制定各级护理质控组织的职责v设计各类护理记录表格设计各类护理记录表格v制定护理文件书写规范制定护理文件书写规范v制定护理记录质量标准制定护理记录质量标准v培训各级护理人员培训各级护理人员v检查、考核、评价全院护理记录质量检查、考核、评价全院护理记录质量v持续改进全院护理记录质量持续改进全院护理记录
10、质量15护理记录的质量管理护理记录的质量管理制定各级护理质控组织的职责制定各级护理质控组织的职责(2)科室)科室v执行护理文件书写规范及护理记录质量标准执行护理文件书写规范及护理记录质量标准v培训科内护理人员掌握护理文件书写规范及护理培训科内护理人员掌握护理文件书写规范及护理记录质量标准记录质量标准v检查、考核、评价科室护理记录质量检查、考核、评价科室护理记录质量 v上下反馈,持续改进护理记录质量上下反馈,持续改进护理记录质量16护理记录的质量管理护理记录的质量管理制定各级护理质控组织的职责制定各级护理质控组织的职责(3)质控护士)质控护士v执行护理文件书写规范及护理记录质量标准执行护理文件书
11、写规范及护理记录质量标准v检查、考核、评价科室护理记录质量检查、考核、评价科室护理记录质量v上下反馈,持续改进护理记录质量上下反馈,持续改进护理记录质量17护理记录的质量管理护理记录的质量管理制定各级护理质控组织的职责制定各级护理质控组织的职责(4)责任护士)责任护士v执行护理文件书写规范及护理记录质量标准执行护理文件书写规范及护理记录质量标准v自控护理记录质量,持续改进护理记录质量自控护理记录质量,持续改进护理记录质量18护理记录的质量管理护理记录的质量管理3、制定护理文件书写规范、制定护理文件书写规范(1)基本要求)基本要求v 护理记录应客观、真实、及时、完整。护理记录应客观、真实、及时、
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