护理记录书写规范培训课件.ppt

1、护理记录书写规范护理记录书写规范字迹书写工整，清洁无涂改，凡涉字迹书写工整，清洁无涂改，凡涉及到数字均需用阿拉伯数字记录及到数字均需用阿拉伯数字记录不缺项，不漏项不缺项，不漏项语言规范，使用医学术语语言规范，使用医学术语实事求是地反映病人的病情变化实事求是地反映病人的病情变化做什么，写什么，具有客观性、做什么，写什么，具有客观性、真实性真实性充分考虑到法律问题，对自己书写充分考虑到法律问题，对自己书写的内容负责的内容负责2护理记录书写规范意识障碍的病人：除记录瞳孔、意识的变化，还应意识障碍的病人：除记录瞳孔、意识的变化，还应记录皮肤、睡眠、口腔的记录皮肤、睡眠、口腔的 观察和护理措施观察和护理

2、措施1术后病人：除常规观察生命体征、刀口敷料情况外术后病人：除常规观察生命体征、刀口敷料情况外，还应观察记录睡眠、疼痛等情况，还应观察记录睡眠、疼痛等情况23护理记录书写规范主观资料主观资料客观资料客观资料是医护人员对患者病情发展、治疗过程的是医护人员对患者病情发展、治疗过程的观察、分析、讨论，提出的评价和判断观察、分析、讨论，提出的评价和判断是患者存在的与疾病相关的主诉、症状、是患者存在的与疾病相关的主诉、症状、体征、病史、辅助检查、医嘱、知情同体征、病史、辅助检查、医嘱、知情同意书等资料意书等资料主观记录主观记录客观记录客观记录记录者对观察到的患者有关资料、信息，记录者对观察到的患者有关资

3、料、信息，综合分析、判断得出的结论性描述综合分析、判断得出的结论性描述对患者存在的与疾病相关的主诉、症状、对患者存在的与疾病相关的主诉、症状、生命体征的实际状况及数据的记录生命体征的实际状况及数据的记录何谓客观记录、何谓客观记录、何谓主观记录？何谓主观记录？4护理记录书写规范5护理记录书写规范6护理记录书写规范12能反映能反映护理人护理人员病情员病情观察的观察的客观资客观资料料能反映能反映出患者出患者病情变病情变化与治化与治疗护理疗护理过程过程5能反映出能反映出实施的医实施的医疗护理措疗护理措施的效果施的效果3反映针对反映针对病情、患病情、患者状况、者状况、采取修正采取修正护理措施护理措施的过

4、程的过程4能反映能反映护理人护理人员准确员准确及时执及时执行医嘱行医嘱的过程的过程8护理记录书写规范9护理记录书写规范10护理记录书写规范11护理记录书写规范首次护理记录应在本班内完成首次护理记录应在本班内完成12护理记录书写规范饮食如有异常，应记录在患者自诉中饮食如有异常，应记录在患者自诉中治疗饮食，应记录给予的饮食指导治疗饮食，应记录给予的饮食指导，如为普食，则不必记录，如为普食，则不必记录13护理记录书写规范有异常心理状况、有异常心理状况、与病情发展相关与病情发展相关的心理状况应记录的心理状况应记录如：情绪特别不如：情绪特别不稳定、焦虑不安、稳定、焦虑不安、过度沮丧过度沮丧心理状况心理状

5、况记录否记录否?客观记录为主，记录客观记录为主，记录应侧重患者的自诉、应侧重患者的自诉、观察到的异常情绪和观察到的异常情绪和心理反应的表现，而心理反应的表现，而不可做心理状况的主不可做心理状况的主观评估和记录观评估和记录14护理记录书写规范15护理记录书写规范16护理记录书写规范 住院过程记录包括的内容住院过程记录包括的内容添添针对病情变化采取的治疗、针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果护理措施及效果主诉、发生变化的生命体征主诉、发生变化的生命体征重要操作的告知，健康教育重要操作的告知，健康教育项目、效果项目、效果17护理记录书写规范18护理记录书写规范19护理记录书写规范20护理记录书写规范21护理记录书写规范应记录执行的时间及采取的措施应记录执行的时间及采取的措施应继续观察，记录观察到的症状、问应继续观察，记录观察到的症状、问题，而不可写题，而不可写“报告医师，未给处置报告医师，未给处置”有医嘱有医嘱无医嘱无医嘱22护理记录书写规范23护理记录书写规范24护理记录书写规范