护理行业新标准解读课件.pptx

1、 一、护理分级标准解读 二、规范静脉治疗 一、护理分级标准解读（一）护理级别背景（二）标准解读 背景 1982年4月7日卫生部下发了医字第10号医院工作制度，其中在护理工作制度中做出了患者入院后，应根据病情决定护理分级，特级护理、一级、二级、三级护理四个级别，并对每个级别的护理内容作了明确的规定。（一）一）护护理理2009年卫生部印发的综合医院分级护理指导原则(试行),在4个护理级别的确定标准中提了依据疾病的轻、重、缓、急和患者的自理能力作为分级护理依据之一，使护理级别的确定依据更加完善，自2009年7月1日起实施。卫医政发2010108号医院实施优质护理服务工作标准（试行）细化护理标准、服务

2、内涵和服务项目。如如何何理理解解p一条主线：一条主线：以病人为中心以病人为中心p二个立足点：二个立足点：现有政策规定、行业可执行能力现有政策规定、行业可执行能力p三点注意：三点注意：医护合作医护合作 结合实际不等于降低标准，要高于标准结合实际不等于降低标准，要高于标准 应遵循应遵循循证和科学循证和科学的原则的原则任何护理方案、措施的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据，从而制订出科学的预防对策和措施，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。完善患者自理能力的量化评估完善患者自理能力的量化评估重点补充了自理能力分级的技术依据重点补充了自理能力分级的技术依据工具：工具：用用测量日常生活

3、活动能力（测量日常生活活动能力（ADLADL）的的BarthesBarthes指数指数得分，确定自理能力等级，将病情和自理能力共同作为判得分，确定自理能力等级，将病情和自理能力共同作为判断病人护理级别的依据。断病人护理级别的依据。本标准解决的主要问题本标准解决的主要问题主主要要问问1 1、为什么定义、为什么定义“护理分级护理分级”而不是而不是“分级护理分级护理”p护理分级护理分级重点规定的是病人需要提供护理服务的等级标准，重点规定的是病人需要提供护理服务的等级标准，所以规定的所以规定的如何进行分级如何进行分级。p分级护理分级护理重点是规定了临床护士要根据病人的护理级别重点是规定了临床护士要根据

4、病人的护理级别为病为病人提供相应级别的护理人提供相应级别的护理。主主要要问问2 2、谁来下护理级别的诊断谁来下护理级别的诊断（是管理方式的问题）掌握判断护理分级的维度和标准掌握判断护理分级的维度和标准 2 2个维度（病情个维度（病情病人自理能力）；病人自理能力）；关键是医护沟通，护理要逐渐建立起专业影响；关键是医护沟通，护理要逐渐建立起专业影响；方式：医生下达方式：医生下达护理下达护理下达沟通产生沟通产生 关键点：综合评估关键点：综合评估主主要要问问3 3、是划分病人需要照护程度的类别，具体提供的护、是划分病人需要照护程度的类别，具体提供的护理服务要依据评估情况。理服务要依据评估情况。病人病人

5、A A：ICUICU转出转出 一级护理（全面关注）一级护理（全面关注）病人病人B B：病情稳定，但重度依赖：病情稳定，但重度依赖 一级护理（生活照顾）一级护理（生活照顾）病人病人C C：手术后：手术后 一级护理（麻醉恢复期、术后护理常规等）一级护理（麻醉恢复期、术后护理常规等）p护理内容完全一样吗？护理内容完全一样吗？p需要根据每个病人具体情况，提供个性化护理！需要根据每个病人具体情况，提供个性化护理！实实施施过过程程中中需需p执行和落实层面执行和落实层面 管理层的沟通和制度保障管理层的沟通和制度保障 护理人员的评估和判断能力护理人员的评估和判断能力p护理人员观念的转变护理人员观念的转变 护理

6、的角色护理的角色 责任与专业担当责任与专业担当1 1、范围、范围 本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。要求。本标准适用于本标准适用于各级综合医院各级综合医院。其他类别医疗机构其他类别医疗机构可参照执可参照执行。行。解释：解释：1 1）各级医院各级医院-包括了一、二、三级综合医院包括了一、二、三级综合医院2 2）其他医疗机构其他医疗机构-包括各专科医院（在无专科医院护理分级标准的前包括各专科医院（在无专科医院护理分级标准的前提下参照执行。类同综合医院中妇、儿、五官科）；提下参照执行。类同综合医院中妇、儿、五官科）；“老年护理院

7、老年护理院”等机构因部分收治的老人不是等机构因部分收治的老人不是“患者患者”，则可视护理院的性质或老人，则可视护理院的性质或老人身体状况参照执行身体状况参照执行（二）解读护理分级标准（二）解读护理分级标准 2 2、术语和定义、术语和定义（下列术语和定义适用于本文件）（下列术语和定义适用于本文件）2.1 2.1 护理分级护理分级 nursing classificationnursing classification 患者在住院期间，医护人员根据患者病情患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）和（或）自理能力进行评自理能力进行评定而确定的护理级别。定而确定的护理级别。解释：解释：1 1）“和

8、和”即二者均考虑：病情即二者均考虑：病情+自理能力自理能力2 2）“或或”即在特定情况下考虑其中的某一方面即在特定情况下考虑其中的某一方面 如：病情危重、处于抢救的如：病情危重、处于抢救的“中毒性休克中毒性休克”患者，仅病情一项可患者，仅病情一项可确定为特级护理确定为特级护理 如：患者老年痴呆、各项生命指征均平稳、但无正常意识及行为如：患者老年痴呆、各项生命指征均平稳、但无正常意识及行为能力，瘫痪在床，仅自理能力一项可确定为一级护理能力，瘫痪在床，仅自理能力一项可确定为一级护理 2.2 2.2 自理能力自理能力 ability of self-careability of self-care

9、在日常生活中个体照顾自己的行为能力在日常生活中个体照顾自己的行为能力2.3 2.3 日常生活活动日常生活活动 activities of daily living,ADLactivities of daily living,ADL 人们为了维持生存及适应人们为了维持生存及适应生存环境生存环境而每天反复进行的、最基本的、具而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。有共性的活动。解释：解释：1 1）强调的是自我照护）强调的是自我照护2 2）“生存环境生存环境”疾病对患者日常自理活动能力的限制：疾病对患者日常自理活动能力的限制：如大手术如大手术7272小时内的患者，在进小时内的患者，在进食、穿衣、

10、洗漱等多方面活动受限，如无他人照护则难以维持生存。食、穿衣、洗漱等多方面活动受限，如无他人照护则难以维持生存。“医院医院”为住院患者特定环境：为住院患者特定环境：如如“失明失明”患者等待甲状腺手术，长期在患者等待甲状腺手术，长期在家中熟悉的环境能进行自理日常生活活动；因住院环境的改变，在如厕家中熟悉的环境能进行自理日常生活活动；因住院环境的改变，在如厕、走楼梯、洗澡等日常生活活动方面受到限制，在无他人协助下适应生、走楼梯、洗澡等日常生活活动方面受到限制，在无他人协助下适应生存环境有一定困难。存环境有一定困难。3 3、护理分级、护理分级3.1 3.1 护理级别护理级别 依据患者病情和自理能力分：

11、特级护理、一级护理、二级护理和三依据患者病情和自理能力分：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理级护理解释：解释：此级别与原护理级别相同，共四个等级，确定级别可以理解为必须此级别与原护理级别相同，共四个等级，确定级别可以理解为必须综合病情和综合病情和/或自理能力或自理能力2.4 Barthel2.4 Barthel指数指数 Barthel IndexBarthel Index，BIBI 对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在独立行为的测量，总分范围在0 0100100。3.2 3.2 分

12、级方法分级方法3.2.1 3.2.1 患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级解释解释:1 1）以特定的时间界定了）以特定的时间界定了“住院患者住院患者”，不包括门诊、急症急救及留观、不包括门诊、急症急救及留观、门诊血透等患者门诊血透等患者2 2）“应应”应该，必须做出的确定，并在医嘱中呈现应该，必须做出的确定，并在医嘱中呈现3 3）“住院患者住院患者”即因病而入院，故护理级别制订首先由医生确定病情等即因病而入院，故护理级别制订首先由医生确定病情等级；无级；无“病危、或病重病危、或病重”等级描述的患者，可根据患者实际情况视其等级描述的患者，可根据

13、患者实际情况视其为为“病情趋向稳定的病重或病情稳定、康复者病情趋向稳定的病重或病情稳定、康复者”3.2.2 3.2.2 根据患者根据患者BarthelBarthel指数总分，确定自理能力等级指数总分，确定自理能力等级3.2.3 3.2.3 根据病情等级和（或）自理能力等级确定患者护理分级根据病情等级和（或）自理能力等级确定患者护理分级，临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化，临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调动态调整整患者护理分级患者护理分级解释解释:“动态调整动态调整”1 1）前提是必须结合患者病情和）前提是必须结合患者病情和/或自理能力综合考虑或自理能力综合考虑 2

14、2）因）因“变化变化”而调整，体现而调整，体现“动态动态”无时间、频率的限定（贯穿于住院期间）无时间、频率的限定（贯穿于住院期间）病情和（或）自理能力的任意一项变化均需重新评估后及时调整至符合病情和（或）自理能力的任意一项变化均需重新评估后及时调整至符合患者病情和（或）自理能力相对应的护理级别患者病情和（或）自理能力相对应的护理级别 如：消化道大量出血患者，经对症治疗后，临床征象及实验室检查均无如：消化道大量出血患者，经对症治疗后，临床征象及实验室检查均无活动性出血时；活动性出血时；如：乳房肿块择期手术患者入院时如：乳房肿块择期手术患者入院时手术后手术后3.3 3.3 分级依据分级依据3.3.

15、1 3.3.1 符合以下情况之一，可确定为特级护理符合以下情况之一，可确定为特级护理：a)a)维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；b)b)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；c)c)各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。解释解释:该条款均以患者疾病的严重程度（危重、抢救、监护）来确定对护理级该条款均以患者疾病的严重程度（危重、抢救、监护）来确定对护理级别的需求别的需求如：案例如：案例1 1 患者刘患者刘XX XX 男男

16、 6969岁岁 入院日期入院日期2012016 6-5-9-5-9 1111：3030【主诉】胸痛【主诉】胸痛4 4小时小时【现病史】患者上午起（约【现病史】患者上午起（约8am8am）无明显诱因下出现心前区疼痛，伴胸闷、）无明显诱因下出现心前区疼痛，伴胸闷、恶心呕吐、出汗。无放射痛，无头晕黑朦自服消心痛无效。恶心呕吐、出汗。无放射痛，无头晕黑朦自服消心痛无效。9 9：3030至院急至院急症。心电图（症。心电图（S-TS-T段在段在、aVFaVF导联轻度抬高，在导联轻度抬高，在V5-V6V5-V6轻度压低）轻度压低）1010：0000心肌酶谱结果示心肌酶谱结果示cTnT1.07ng/ml,CK

17、-MBmass37.2ng/mlcTnT1.07ng/ml,CK-MBmass37.2ng/ml，经急症紧，经急症紧急对症处理疼痛无明显好转急对症处理疼痛无明显好转，为进一步诊治而收治心脏监护病房，为进一步诊治而收治心脏监护病房【诊断】患者【诊断】患者“急性下壁心肌梗塞急性下壁心肌梗塞”医嘱：病危；继续给予扩冠、减轻心肌耗氧、抗血小板凝医嘱：病危；继续给予扩冠、减轻心肌耗氧、抗血小板凝集集、吸氧、心电、吸氧、心电监护等治疗。病历记载密切观察病情、监测随时可能因病情加剧而导致监护等治疗。病历记载密切观察病情、监测随时可能因病情加剧而导致的心脏破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并嘱加强护理、保持大

18、便的心脏破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并嘱加强护理、保持大便通畅及通畅及情绪情绪稳定等稳定等根据患者病情根据患者病情：1 1）“病危病危”2 2）随时突变）随时突变3 3）急救治疗及监护）急救治疗及监护“特级护理特级护理”自理能力自理能力“重度依赖重度依赖”病情等级和（或）自理病情等级和（或）自理能力等级确定患者能力等级确定患者护理分级护理分级3.3.2 3.3.2 符合以下情况之一，可确定为一级护理：符合以下情况之一，可确定为一级护理：a)a)病情趋向稳定的重症患者；病情趋向稳定的重症患者；b)b)病情不稳定或随时可能发生变化的患者；病情不稳定或随时可能发生变化的患者；c)c)手术后或者

19、治疗期间需要严格卧床的患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；d)d)自理能力重度依赖的患者。自理能力重度依赖的患者。解释：解释：1 1）该条款中对病情等级程度的描述是相对于特级护理范畴之后（）该条款中对病情等级程度的描述是相对于特级护理范畴之后（特级：特级：维维持生命、持生命、随时随时抢救抢救，危重危重、随时、随时变化并变化并进行进行监护监护，大或复杂大或复杂、严重严重的患的患者者）；此条款关键界定于此条款关键界定于“急救急救”之后的重症患者之后的重症患者2 2）此阶段疾病刚由危重急救转归）此阶段疾病刚由危重急救转归平稳平稳，严重程度及变化还存在一定的风险严重程度及变化还存在一定的风险及

20、不可测性及不可测性。故。故a a）b b）c c）还是以病情危重度来确定对护理级别的需求）还是以病情危重度来确定对护理级别的需求3 3）d d）在无病情影响下）在无病情影响下，自理能力等级自理能力等级重度重度依赖依赖成成为确定护理级别为确定护理级别的的依据依据案例案例2 2 患者陶患者陶XX XX 男男 9393岁岁 入院日期入院日期2016-4-27 2016-4-27 9 9：1515【主诉】记忆力下降【主诉】记忆力下降3 3年，进食后反复呛咳年，进食后反复呛咳1 1月，呼吸困难月，呼吸困难1 1小时小时【现病史】患者于【现病史】患者于3 3年前开始记忆力逐渐减退，初期近事记忆障碍为主，之

21、年前开始记忆力逐渐减退，初期近事记忆障碍为主，之后远期记忆也逐渐受损，计算力时间空间定向力下降，与人交流反应迟钝后远期记忆也逐渐受损，计算力时间空间定向力下降，与人交流反应迟钝。1 1月前上述症状较前进一步加重，对答等反应更加迟钝，且进食后出现月前上述症状较前进一步加重，对答等反应更加迟钝，且进食后出现反复呛咳，今晨进食稀饭后出现面部青紫，呼吸困难、大小便失禁遂来我反复呛咳，今晨进食稀饭后出现面部青紫，呼吸困难、大小便失禁遂来我院急诊。急诊予以盲插吸痰，吸出少许米粒，并以吸氧等对症处理后症状院急诊。急诊予以盲插吸痰，吸出少许米粒，并以吸氧等对症处理后症状缓解，为进一步治疗收治我科。入院后行胸片

22、示：两肺散在不规则片状边缓解，为进一步治疗收治我科。入院后行胸片示：两肺散在不规则片状边缘模糊阴影缘模糊阴影【诊断】吸入性肺炎【诊断】吸入性肺炎 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 患者无疑入院时患者无疑入院时病情等级病情等级和和/或或自理能力自理能力均符合均符合一级护理一级护理 。2016-5-92016-5-9（入院后（入院后1313天）天）n患者经予以抗感染、患者经予以抗感染、禁食禁食、留置、留置尿管尿管、吸氧、静脉营养等综合治、吸氧、静脉营养等综合治疗后肺炎明显吸收。体温正常，疗后肺炎明显吸收。体温正常，停静脉补液、吸氧等治疗。目前停静脉补液、吸氧等治疗。目前患者病情较稳定，生命体征平稳患者病情

23、较稳定，生命体征平稳。因考虑患者吞咽功能较差给予。因考虑患者吞咽功能较差给予留置胃管鼻饲营养液支持治疗留置胃管鼻饲营养液支持治疗。n患者病情稳定但自理能力等级患者病情稳定但自理能力等级0 0分分n符合符合“一级标准一级标准”中中d)d)自理能力自理能力重度依赖的患重度依赖的患者者。案例案例3 3 患者林患者林XX XX 女女 5858岁岁 入院日期入院日期2016-5-26 2016-5-26 1414：2020【主诉】约【主诉】约7 7小时前跌倒后，右下肢剧烈疼痛小时前跌倒后，右下肢剧烈疼痛【现病史】【现病史】患者患者早晨早晨7am7am出门买菜，刚走出小区时不慎脚踩瓜皮仰面摔倒，出门买菜，

24、刚走出小区时不慎脚踩瓜皮仰面摔倒，欲想爬起站立不能，右侧下肢剧烈疼痛。家人护送至院急诊。经欲想爬起站立不能，右侧下肢剧烈疼痛。家人护送至院急诊。经CTCT检查检查确诊确诊为为“右下肢股骨颈粗隆骨折右下肢股骨颈粗隆骨折”。1111：3030分急诊分急诊全麻下全麻下行行“股骨颈内股骨颈内固定术固定术”（PFNAPFNA）【诊断】患者【诊断】患者“右下肢股骨颈粗隆骨折右下肢股骨颈粗隆骨折”患者患者1414：2020由手术室送入病房。神志清、血压由手术室送入病房。神志清、血压116/70mmhg116/70mmhg、心率、心率7878次次/分、心律齐、呼吸分、心律齐、呼吸2121次次/分。伤口无渗血。

25、负压引流少量血性液体。患分。伤口无渗血。负压引流少量血性液体。患者无明确既往疾病史，体检除目前术后伤口外，无其它阳性体征者无明确既往疾病史，体检除目前术后伤口外，无其它阳性体征。综合病人状况综合病人状况（术后术后8 8天）：天）：1 1）术后生命体征平稳，伤口无渗术后生命体征平稳，伤口无渗出、无感染出、无感染 符合一级护理标准中的符合一级护理标准中的c)c)手术后或者治疗期间需要严格手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者卧床的患者d)d)自理能力重度依赖自理能力重度依赖者者2 2）自理能力重度依赖自理能力重度依赖从上述案例不难看出从上述案例不难看出，患者病情几乎都处于危重状态，患者病情几乎都处于

26、危重状态,因病情因病情导致患者导致患者日常生活自理能力几乎都是日常生活自理能力几乎都是“重度依赖重度依赖”，但此时护理不仅仅是提供日，但此时护理不仅仅是提供日常照护，常照护，而更需要是而更需要是提供符合疾病现状的、个体需求的、有针对性的、提供符合疾病现状的、个体需求的、有针对性的、不同的护理服务全过程。不同的护理服务全过程。因此，在不同疾病、不同个体、因此，在不同疾病、不同个体、不同诊疗阶段不同诊疗阶段、不同方法都会在不同患、不同方法都会在不同患者身上呈现出不同的问题者身上呈现出不同的问题。所以实施对患者的护理，离不开适时的对患所以实施对患者的护理，离不开适时的对患者疾病者疾病、诊疗及个体每一

27、个变化过程的客观评估诊疗及个体每一个变化过程的客观评估，从而采取不同的护理，从而采取不同的护理。这也进一步说明新标准为何确立以患者病情和（或）自理能力的综合。这也进一步说明新标准为何确立以患者病情和（或）自理能力的综合评估作为分级的依据评估作为分级的依据。3.3.3 3.3.3 符合以下情况之一，可确定为二级护理：符合以下情况之一，可确定为二级护理：a)a)病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且且自理能力轻度依赖的自理能力轻度依赖的患者；患者；b)b)病情稳定，仍需卧床，病情稳定，仍需卧床，且且自理能力轻度依赖的患者；自理能力轻度依赖的患者；c)c)病情

28、稳定或处于康复期，病情稳定或处于康复期，且且自理能力中度依赖的患者自理能力中度依赖的患者解释：解释：1 1）条款对病情等级程度的描述是相对于）条款对病情等级程度的描述是相对于“一级一级”范畴之后转归状态（一范畴之后转归状态（一级：趋于稳定的重症；病情不稳随时变化）级：趋于稳定的重症；病情不稳随时变化）2 2）此处）此处“未明确诊断未明确诊断”应与仍需观察、且轻度依赖并存（不明原因的持应与仍需观察、且轻度依赖并存（不明原因的持续发热或非体表的疼痛、不明原因反复腹泻等）续发热或非体表的疼痛、不明原因反复腹泻等）3 3）a a）b b）“仍需仍需”指指“继续继续”继一级继一级护理护理后病情转归的程度

29、需求后病情转归的程度需求4 4）“且且”指指“同时同时”，所以条款所以条款a a）b b）c c）明确了在患者病情好转）明确了在患者病情好转的的前前提下提下，须同时参考患者自理能力等级作为定级依据须同时参考患者自理能力等级作为定级依据5 5）在无病情影响状况下，自理能力）在无病情影响状况下，自理能力中度依赖中度依赖作为定级依据作为定级依据案例案例11再再续续 2016-5-142016-5-14入院第入院第6 6天，患者无胸闷、胸痛及其他等不适主诉，即刻心电天，患者无胸闷、胸痛及其他等不适主诉，即刻心电监护监护显示显示BP116/76mmBP116/76mmH Hg g、心率、心率69/69/

30、分、分、偶发房早偶发房早。相应的血清酶检查。相应的血清酶检查：CK110U/LCK110U/L（34-17034-170）CK-MB 15U/L CK-MB 15U/L（1010）医嘱：患者转出监护室至普通病房继续治疗、病历记载要求注意随访心医嘱：患者转出监护室至普通病房继续治疗、病历记载要求注意随访心电图及心肌酶动态变化，同时医生也向患者家属交代病情电图及心肌酶动态变化，同时医生也向患者家属交代病情：“近期内患近期内患者仍需加强观察，注意休息、切忌大喜大怒、多纤维低脂饮食、保持大者仍需加强观察，注意休息、切忌大喜大怒、多纤维低脂饮食、保持大便通畅，预防有再次心梗、突发心律失常、泵衰竭等风险。

31、便通畅，预防有再次心梗、突发心律失常、泵衰竭等风险。综合患者情况综合患者情况：1 1）趋于稳定但部分疾病指标）趋于稳定但部分疾病指标尚未完全正常需继续观察尚未完全正常需继续观察2 2）因疾病性质不易过渡活动）因疾病性质不易过渡活动及劳累需继续休息及劳累需继续休息3 3）自理能力总分自理能力总分7575分分“轻度轻度依赖依赖”变更为变更为“二级护理二级护理”符合二级标准中符合二级标准中a a）、b b）病情稳定、仍需观察、仍病情稳定、仍需观察、仍需卧床，且自理能力轻度需卧床，且自理能力轻度依赖依赖3.3.4 3.3.4 病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需病情稳定或处于康复期，且自理能

32、力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理依赖的患者，可确定为三级护理解释：解释：1 1）此级别条款明确了疾病的等级程度）此级别条款明确了疾病的等级程度“稳定、康复稳定、康复”2 2）“且且”“同时同时”或或“包括包括”，即在明确病情稳定或康复基础上，允即在明确病情稳定或康复基础上，允许自理能力存在轻度依赖（如待甲状腺手术患者许自理能力存在轻度依赖（如待甲状腺手术患者盲人患者，可能盲人患者，可能存在部分日常活动的依赖）存在部分日常活动的依赖）总结：总结：护护 理理 分分 级级 2009版与版与2013版对比版对比 卫生部于2009年颁布了综合医院分级护理指导原则(试行),自2009年7月1日

33、起实施。2009版版由卫计委2013年11月14日发布，自2014年5月1日起实施。2013版版护护理理分分级级 患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。20092009版版 患者在住院期间，医护人员根据患者病情和/或自理能力进行评定，而确定的护理级别。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。20132013版版自理能力：在生活中个体照料自己的行为能力。1.患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。2.根据患者Barthel指数（见表1）总分，确定自理能力的等级（见表2）。3.根

34、据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。4.临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护理分级20132013版版 确定患者的，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整护理级别。20092009版版明确自理能力等级明确自理能力等级的分级方法的分级方法对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0100。表表1B Ba ar rt th he e 表表A.1 BarthelA.1 Barthel指数（指数（BIBI）评定量表）评定量表理）理）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：1.病情危重，随

35、时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7.20092009版版 符合以下情况之一，可确定为特级护理：1.维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；2.病情危重、随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者3.各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者20201313版版四条删除四条删除理）理）符合以下情况之一，可确定为一级护理：1.病情趋向稳定的重症患者；2.病情不稳定或随时可能发生变化的患者

36、；3.手术后或者治疗时期需要严格卧床的病人；4.自理能力重度依赖的患者20201313版版具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。20092009版版明确指出自理明确指出自理能力重度能力重度依赖依赖理）理）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。20092009版版 符合以下情况之一，可确定为二级护理：1.病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；2.病情稳

37、定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；3.病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。20201313版版明确指出自理能力明确指出自理能力中度、轻度中度、轻度依赖依赖理）理）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：1.生活完全自理且病情稳定的患者；2.生活完全自理且处于康复期的患者。20092009版版 病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理20201313版版明确指出自理能力明确指出自理能力轻度、无需轻度、无需依赖依赖 二、规范静脉治疗二、规范静脉治疗 范围 规范性引用文件 术语和定义 缩略语 基本要求 操作程序 静脉治疗相关并发症处理原则 职业

38、防护要要内内容容 本标准规定了静脉治疗护理技术操作的要求。本标准规定了静脉治疗护理技术操作的要求。本标准适用于本标准适用于全国各级各类全国各级各类医疗机构从事静脉治医疗机构从事静脉治疗护理技术操作的疗护理技术操作的医务人员医务人员。下列文件对于本文件的应用的必不可少的。凡是下列文件对于本文件的应用的必不可少的。凡是注日期的注日期的引用文件，引用文件，仅仅注日期的版本适用注日期的版本适用于本文件。凡是于本文件。凡是不注日期不注日期的引用文件，其的引用文件，其最新版本最新版本（包括所有的修改版）（包括所有的修改版）适用适用于文件。于文件。GBZ/T213 血源性病原体职业接触防护导则血源性病原体职

39、业接触防护导则WS/T313 医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范规规范性引用文件范性引用文件1静脉治疗 infusion therapy2中心静脉导管 central venous catheter3经外周静脉置入中心静脉导管 peripherally inserted central catheter 4输液港 implantable venous access port5无菌技术aseptic technique6导管相关性血流感染 catheter related blood stream infection7药物渗出infiltration of drug8药物外渗 extravas

40、ation of drug9药物外溢出下列缩略语适用于本文件CVC:中心静脉导管（central venous catheter）PICC:经外周静脉置人中心静脉导管（peripherally inserted central catheter）PN:肠外营养（parenteal nutrition）PORT：输液港（implantable venous access port）PVC:外周静脉导管（peripheral venons catheter）1.静脉药物的配置和使用应在洁净的环境中完成。2.实施静脉治疗护理技术操作的医务人员应为注册护士、医师和乡村医生，并应定期进行静脉治疗所必需的

41、专业知识及技能培训。3.PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有5年及以上临床工作经验的操作完成。4.应对患者和照顾者进行静脉治疗、导管使用及维护等相关知识的教育。1基本原则：查对制度、无菌原则、手卫生、皮肤消毒2操作前评估3穿刺4应用5静脉导管的维护6输液（血）器及输液附加装置的使用7输液（血）器及输液附加装置的更换8导管的拔除 评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输液途径和静脉治疗工具。评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况，尽量选择较细、较短的导管。一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液

42、钢针。外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输液。PICC 宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）。CVC可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测，不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。PORT可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。PVC穿刺穿刺 包括一次性静脉输液钢针穿刺和外周静脉留置针穿刺。包括一次性静脉输液钢针穿刺和外周静脉留置针穿刺。PVC穿刺应按以下步骤进行：穿刺应按以下步骤进行：取舒适体位，解释说明穿刺目的及注意事项；选择穿刺脉，皮肤

43、消毒;穿刺点上方扎止血带，绷紧皮肤穿刺进针，见回血后可再进入少许；如为外周静脉留置针则固定穿刺针芯，送外套管入静脉，退出针芯，松止血带；选择透明或纱布类型无菌敷料固定穿刺针，敷料外应注明日期、操作者签名。PVC穿刺穿刺 PVC穿刺时应注意以下事项：穿刺时应注意以下事项：宜选择上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有伤疤、炎症、硬结等处的静脉；成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺；小儿不宜首选头皮静脉；接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺，有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管；一次性静脉输液钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应5cm，外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应8

44、cm，应待消毒液自然干燥后再进行穿刺；应告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务人员。PICC穿刺穿刺 PICC穿刺应按以下步骤进行；穿刺应按以下步骤进行；核对确定认置管医嘱，查看相关化验报告；确认已签署置管知情同意书；取舒适体位，测量置管侧的臂围和预置管长度，手臂外展与躯干成4590，对患者需要配合的动作进行指导；以穿刺点为中心消毒皮肤，直径20cm，铺巾，建立最大化无菌屏障；用生理盐水预冲导管，检查导管完整性；在穿刺点上方扎止血带，按需要进行穿刺点局部浸润麻醉，实施静脉穿刺，见回血后降低角度进针少许，固定针芯，送入外套管、退出针芯，将导管均匀缓慢送入至预测量的刻度；抽回血，

45、确认导管位于静脉内，冲封管后应选择透明或纱布类无菌敷料固定导管，敷料外应注明日期、操作者签名：通过X线片确定导管尖端位置；应记录穿刺静脉，穿刺日期，导管刻度、导管尖端位置等、测量双侧上臂臂围并与置管前对照。PICC穿刺穿刺 PICC穿刺时应注意以下事项：穿刺时应注意以下事项：接受乳房根治术或腋下淋巴清扫的术侧肢体、锁骨下淋巴洁肿大或有肿块侧、安装起搏器侧不宜进行同侧置管，患有上腔静脉压迫综合症的患者不宜进行置管；宜选择肘部或上臂静脉作为穿刺部位，避开肘窝、感染及损伤的部位；新生儿还可以选择下肢静脉、头部静脉和颈部静脉；有血栓史、血管手术史的静脉不应进行置管；放疗部位不宜进行置管。静脉注射静脉注

46、射应根据药物及病情选择适当推注速度。注射过程中，应注意患者的用药反应。推注刺激性、腐蚀药物过程中，应注意观察回血状况，确保导管在静脉管腔内。静脉输液静脉输液应根据药物及病情调节滴速。输液过程中，应固定时巡视，观察患者有无输液反应，穿刺部位有无红、肿、热、痛、渗出等表现。输入刺激性、腐蚀药物过程中，应注意观察回血状况，确保导管在静脉管腔内。PN（肠外营养）（肠外营养）宜由经培训的医护人员在层流室或超净台内进行配制。配好的PN标签上应注明科室、病案号、床号、姓名、药物的名称、剂量、配制日期和时间。宜现用现配，应在24h输液完毕。如需存放，应置于4 C冰箱内，并应放置常温中复温后再输注。禁用热水或加

47、热复温。注射前应检查有无悬浮物或沉淀物，并注明开始输注的日期及时间。应使用单独输液器匀速输注（固定一个官腔输注PN）。单独输注脂肪乳剂时，输注时间（6-8小时）应严格遵照药物说明书。在输注的PN中不应添加任何药物。应注意观察患者对PN的反应，及时处理并发症并记录。密封式输血密封式输血输液前应了解患者血型、输血史及不良反应史。输血前和床旁输血时应分别双人核对输血信息、无误后才可输注。输血起始速度宜慢，应观察15min无不适后在根据患者病情、年龄及输注血液制品的成分调节滴速（不良反应通常发生在输血开始的15min内，最初15min内输血速度不超过20滴/分）。血液制品不应加热，不应随意加入其他药物

48、，大量输血时要使用专用的输血加温装置，把血液适当升温后使用，微波炉、热水浴不可应用。全血、成分血或其它血液制品应从血库取出后30min内输注，1个单位的全血或成分血应在4h内输完。输血过程中应对患者进行监测。输血完毕应记录，空血袋应低温保存24h。冲管及封管冲管及封管经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内。PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用10ml及以上注射器或一次性专用冲洗装置。（小于10ml注射器可以产生较大的压力，易损伤导管）给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一

49、步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管。（NS：PVC 35ml/次，PICC、CVC、PORT 520ml/次l）输液完毕应用导管容积加延迟容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管。封管液量：外周静脉留置针23ml;PICC、CVC、PORT25ml正压封管可减少导管发堵塞的危险。肝素盐水的浓度：PORT可用100U/mL-注：1支肝素加入到125ml生理盐水或0.8支（1.6ml）肝素加入到100ml生理盐水；PICC及CVC可用010U/mL-0.1支（0.2ml）肝素加入到125ml生理盐水或0.2支（0.4ml）肝素加入到250ml生理盐水。连接PORT时应使用专用的无损伤针穿刺，持续输液

50、时无损伤针应每7d更换一次。PORT在治疗间歇期应至少每 4周维护一次。PICC导管在治疗间歇期间应至少每周维护一次。敷料的更换敷料的更换 应每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性。无菌透明敷料应至少每7d更换一次，无菌纱布敷料应至少每2d更换一次，若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换。输注药品说明书所规定的避光药物时，应使用避光输液器。输注脂肪乳剂、化疗药物以及中药制剂是宜使用精密过滤输液器。输注二种不同药物间有配伍禁忌时在前一种药物输注结束后，应冲洗和更换输液器，并冲洗导管，再接下一种药物继续输注。使用输血器时，输血前后应用无菌生理盐水冲