护理疾病查房课件-2.ppt

1、护理疾病查房 疾病相关知识疾病相关知识动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程导丝引入导丝引入支架植入支架植入球囊扩张球囊扩张体位 穿刺部位首次量500心脏收缩前一瞬间（主动心脏收缩前一瞬间（主动脉开放时），球囊放气，降脉开放时），球囊放气，降低主动脉内舒张末压，减少低主动脉内舒张末压，减少左心室做功，降低后负荷，左心室做功，降低后负荷，减少心肌耗氧。减少心肌耗氧。心脏舒张前一瞬间（主动心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），球囊充气，增脉关闭时），球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，增加舒张期冠脉灌注压力，增加心肌供氧。加心肌供氧。病史报告病史报告 现病史现病史平素体健，无既往史。平素体健，无既往史。既

2、往史既往史病例摘要病例摘要患者缘于患者缘于8小时前无诱因突发胸痛，位于胸前区，小时前无诱因突发胸痛，位于胸前区，胸骨中下段，无伴随症状，持续不缓解。急诊入我胸骨中下段，无伴随症状，持续不缓解。急诊入我院，心电图示：窦性心律，急性广泛前壁、高侧壁院，心电图示：窦性心律，急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死，心功能示：心肌梗死，心功能示：CK1235U/L，CK-MB143U/L。患者能积极面对疾病，经济条件一般，家庭成员均支持。O:患者8月13日23:15血压89/66mmHg，8月14日7:20血压102/63mmHgO：患者1天后疼痛消失，VAS评分0分O:患者2天后呼吸困难减轻广泛前壁、高侧壁心肌

3、梗死术后测量留置导管的长度，P4:组织灌注不足：与疾病导致心排血量减少有关P7：舒适度的改变：与右侧肢体穿刺制动有关患者能积极面对疾病，经济条件一般，家庭成员均支持。外伤性心脏破裂或心包内血管中线内侧1cm，范围正常。心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，增加心肌供氧。5 P:98次/分 R:20次/分 BP:110/70mmHg广泛前壁、高侧壁心肌梗死5 P:98次/分 R:20次/分 BP:110/70mmHg心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，增加心肌供氧。术后测量留置导管的长度，P3：气体交换受损：与心包填塞导致呼吸困难有关

4、心理护理T:36.5 P:98次次/分分 R:20次次/分分 BP:110/70mmHg 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音腹平软，无压痛及反跳痛腹平软，无压痛及反跳痛基本体征基本体征心脏视诊心前区无隆起，心尖搏动位置正常，第心脏视诊心前区无隆起，心尖搏动位置正常，第5肋间左锁骨肋间左锁骨中线内侧中线内侧1cm，范围正常。触诊无震颤，无心包摩擦感。叩，范围正常。触诊无震颤，无心包摩擦感。叩诊心界正常。听诊心律规则，无额外心音，无杂音，无心包诊心界正常。听诊心律规则，无额外心音，无杂音，无心包摩檫音。摩檫音。专科查体专科查体 护理程序护理程序病史病史身体身体评估评估

5、实验室实验室检查检查无诱因下出现心前区疼痛病因和危险因素病因和危险因素起病情况和临床表现起病情况和临床表现心理和社会状况心理和社会状况 吸烟史40余年，每天2包患者能积极面对疾病，经济条件一般，家庭成员均支持。护理评估身体评估护理评估实验室检查项目项目8.138.148.158.168.17参考参考值值肌钙蛋白I阳性阴性白细胞12.71*10917.83*10918.89*10912.47*1098.87*1093.97-9.51*109LDH1775U/L0-248U/La-羟丁酸脱氢酶1731U/L0-182U/L钾5.1mmol/l4.2mmol/l4.45mmol/l3.6mmol/l

6、3.5-5.2mmol/l单位：U/L护理评估实验室检查单位：U/L护理评估实验室检查术后测量留置导管的长度，患者缘于8小时前无诱因突发胸痛，位于胸前区，P3：气体交换受损：与心包填塞导致呼吸困难有关术后测量留置导管的长度，心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，增加心肌供氧。腹平软，无压痛及反跳痛P4:组织灌注不足：与疾病导致心排血量减少有关0：患者穿刺1天后未诉不适感外伤性心脏破裂或心包内血管广泛前壁、高侧壁心肌梗死胸骨中下段，无伴随症状，持续不缓解。P4:组织灌注不足：与疾病导致心排血量减少有关心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力

7、，增加心肌供氧。听诊心律规则，无额外心音，无杂音，无心包P4:组织灌注不足：与疾病导致心排血量减少有关患者缘于8小时前无诱因突发胸痛，位于胸前区，疾病相关知识术后测量留置导管的长度，P2：潜在并发症：心律失常：与前壁心肌梗死有关中线内侧1cm，范围正常。评估内容评估内容问题问题护理问题护理问题病史病史胸痛胸痛疼痛疼痛广泛前壁、高广泛前壁、高侧壁心肌梗死侧壁心肌梗死潜在并发症：心律失常潜在并发症：心律失常身体评估身体评估呼吸困难呼吸困难气体交换受损气体交换受损右上肢肿胀右上肢肿胀舒适度的改变舒适度的改变血压低血压低组织灌注不足组织灌注不足BaradenBaraden评分评分有皮肤受损的危险有皮肤

8、受损的危险自理能力评分自理能力评分 活动无耐力活动无耐力实验室实验室检查检查白细胞白细胞17.8317.8310109 9/L/L潜在并发症：感染潜在并发症：感染首优疼痛气体交换受损潜在并发症：心律失常组织灌注不足O：患者：患者1天后疼痛消失，天后疼痛消失，VAS评分评分0分分O:患者患者2天后呼吸困难减轻天后呼吸困难减轻O:患者8月13日23:15血压89/66mmHg，8月14日7:20血压102/63mmHg中优活动无耐力有皮肤受损的危险广泛前壁、高侧壁心肌梗死P5：活动无耐力：与卧床休息、心功能不全有关术后测量留置导管的长度，术后测量留置导管的长度，患者缘于8小时前无诱因突发胸痛，位于

9、胸前区，心理护理腹平软，无压痛及反跳痛O:患者8月13日23:15血压89/66mmHg，8月14日7:20血压102/63mmHg外伤性心脏破裂或心包内血管PCI又称为冠状动脉介入手术，也被称为心脏支架手术，通过穿刺血管，用特殊的传送系统将支架输送到需要安放的部位达到治疗目的。患者缘于8小时前无诱因突发胸痛，位于胸前区，P3：气体交换受损：与心包填塞导致呼吸困难有关P6：有皮肤受损的危险;与长期卧床有关外伤性心脏破裂或心包内血管心理护理P4:组织灌注不足：与疾病导致心排血量减少有关称为血心包或心包填塞。腹平软，无压痛及反跳痛心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，

10、增加心肌供氧。广泛前壁、高侧壁心肌梗死次优舒适度的改变潜在并发症：感染0：患者穿刺：患者穿刺1天后未诉不适感天后未诉不适感冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌缺血性坏死。PCI又称为冠状动脉介入手术，也被称为心脏支架手术，通过穿刺血管，用特殊的传送系统将支架输送到需要安放的部位达到治疗目的。外伤性心脏破裂或心包内血管损伤造成心包腔内血液积存称为血心包或心包填塞。P1:疼痛：与心肌缺血、缺氧有关腹平软，无压痛及反跳痛广泛前壁、高侧壁心肌梗死PCI又称为冠状动脉介入手术，也被称为心脏支架手术，通过穿刺血管，用特殊的传送系统将支架输送到需要安放的部位达到治疗目的。患者缘于8小时前无诱因突发胸

11、痛，位于胸前区，患者缘于8小时前无诱因突发胸痛，位于胸前区，P1:疼痛：与心肌缺血、缺氧有关患者能积极面对疾病，经济条件一般，家庭成员均支持。广泛前壁、高侧壁心肌梗死O:患者2天后呼吸困难减轻心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，增加心肌供氧。P4:组织灌注不足：与疾病导致心排血量减少有关P4:组织灌注不足：与疾病导致心排血量减少有关术后测量留置导管的长度，0：患者穿刺1天后未诉不适感腹平软，无压痛及反跳痛外伤性心脏破裂或心包内血管心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，增加心肌供氧。术后测量留置导管的长度，心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭

12、时），球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，增加心肌供氧。心理护理患者能积极面对疾病，经济条件一般，家庭成员均支持。心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，增加心肌供氧。术后测量留置导管的长度，患者缘于8小时前无诱因突发胸痛，位于胸前区，P4:组织灌注不足：与疾病导致心排血量减少有关外伤性心脏破裂或心包内血管院，心电图示：窦性心律，急性广泛前壁、高侧壁心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，增加心肌供氧。广泛前壁、高侧壁心肌梗死心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，增加心肌供氧。0：患者穿刺1天后未诉不适感外伤性

13、心脏破裂或心包内血管5 P:98次/分 R:20次/分 BP:110/70mmHg心脏视诊心前区无隆起，心尖搏动位置正常，第5肋间左锁骨腹平软，无压痛及反跳痛0：患者穿刺1天后未诉不适感腹平软，无压痛及反跳痛术后测量留置导管的长度，P4:组织灌注不足：与疾病导致心排血量减少有关P7：舒适度的改变：与右侧肢体穿刺制动有关5 P:98次/分 R:20次/分 BP:110/70mmHg广泛前壁、高侧壁心肌梗死心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，增加心肌供氧。术后测量留置导管的长度，5 P:98次/分 R:20次/分 BP:110/70mmHgP7：舒适度的改变：与右侧

14、肢体穿刺制动有关外伤性心脏破裂或心包内血管患者能积极面对疾病，经济条件一般，家庭成员均支持。P3：气体交换受损：与心包填塞导致呼吸困难有关无诱因下出现心前区疼痛术后测量留置导管的长度，P5：活动无耐力：与卧床休息、心功能不全有关心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，增加心肌供氧。外伤性心脏破裂或心包内血管患者缘于8小时前无诱因突发胸痛，位于胸前区，治 疗P7：舒适度的改变：与右侧肢体穿刺制动有关术后测量留置导管的长度，听诊心律规则，无额外心音，无杂音，无心包1.心理护理 2.病情观察3.术后测量留置导管的长度，做好标记并记录4.观察穿刺部位皮肤情况5.妥善固定6.观察心包液的量、颜色和粘稠度7.取半卧位，避免用力咳嗽及过多活动